BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses

pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan

lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja

sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan

setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat

dipertanggung jawabkan.

Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan

di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan

rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas

pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter

atau paramedic lainya.

Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak

yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga

setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya

masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan

 Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat

pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di

Puskesmas

B. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :

a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien

umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana

proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum

pasien di lakukan tindakan

b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency /

kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien

dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan

dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan

terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis

setelah itu rekam medis akan mengikuti.

C. BATASAN OPERASIONAL

1. Unit Rekam Medis

 Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk

melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang

identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau

konsultasi

2. Rekam medis

Pengertian

Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen

keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamese, penentuan fisik

laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan

medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan

baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Tujuan

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukn didalam

upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas

4. Kegunaan

 Aspek administrasi
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi karena isinya menyangkut tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai

tenaga medis dan para medis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan

 Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

medik karena catatan tersebut dipergunakan

sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada

seorang pasien.

 Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

hukum karena isinya menyangkut masalah adanya

jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam

rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

 Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang

karena isinya mengandung data informasi yang

dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

 Aspek penelitian
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

penelitian karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembnagan ilmu

pengetahuan bidang kesehatan.

 Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

pendidikan karena isinya menyangkut data/

informasi tertang perkembnagan kronologis dan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd

pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan referensi pengajaran dibidang profesi si

pemakai.

 Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

dokumentasi karena isinya menyangkut sumber

ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di

Puskesmas

Sehingga kegunaan rekam medis secara umum :

 a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga

ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam

memberikan pelayanan kesehatan.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/

perawatan yang diberikan kepada pasien

c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan

perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien

d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan

e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas

dan tenaga ahli lainnya

f. Menyediakan data data khusus

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya

pembayaran pelayanan medik

D. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008

tentang Rekam Medis

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

No Kualifikasi
Nama Nama Jabatan Keterangan
. Formal

1 Administrator SLTA Tanpa

Pendaftaran sertifikat

ketrampilan

khusus

2 Koordinator DIII  Masa kerja

rekammedis Keperawatan minimal 2 th

mengelola

rekam medis

 Menjaga

rahasia

pelayanan

 Mampu

mengoperasi

onalkan

komputer
 A. Distribusi Ketenagaan

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket

harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan

kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap

kelancarannya.

2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator

rekam medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis.

3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim

tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima

kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit

pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status,

dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan

4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika

tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib

mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya

supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus
ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya
ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.

b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk

menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat
pelayanan.

c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan

besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih
mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak,
maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas
dan representative, demikian juga sebaliknya.

d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal

3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga
minimal 3M X 4 M

e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit

layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar
proses pengambilan rekam medis setiap saat
B. Standar Fasilitas

I. Fasilitas & Sarana

1. Fasilitas

Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep

5 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.

2. Sarana

Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi

standar :

1. Mudah diakses

2. Cukup cahaya

3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung

4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.

5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan

6. Aman (tidak ada sumber air dan api)

7. Sirkulasi udara cukup

8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II. Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan :

1. Di ruang rekam medis

1. Rak rekam medis kuat dan kokoh

 2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau

3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm

4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

2. Ruang pelayanan pendaftaran

1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien

2. Meja administrasi bersih dan rapi

3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien

4. Nomor urut antrian

5. Komputer pendukung

6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)

7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan

alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci,

cap, dsb.

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat

adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan,

tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku

kata dengan demikian nama pasien yang akan tercantum

dalam rekam medis akan menjadi satu diantara

kemungkinan ini :

1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari

satu atau lebih

2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala

keluarga(biasanya nama ayah/suami)

3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga,

maka nama keluarga marga atau surname didahulukan

dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti

Ejaan yang disempurnakan

2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri

dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan

status

3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah

nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya

karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan

seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas dengan

menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang

penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat

penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis

diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien

memakai ejaan baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama

keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga)

sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian

namanya sendiri

Contoh : Suwito Mangunku sastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusumo,Suwito

2. Nama orang Indonesia yang majemuk.

Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga

Diindeks : Sutopo yuwono

3. Nama Orang Indonesia yang mempunyai

suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga

tersebut

Contoh : Handam Harahap

Arnod Mononutu

Dirk Palekkshelu

Diindeks : Handam Harahap

Arnod Mononutu

Dirk Palekkshelu

4. Nama-nama wanita

1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya

diindeks dengan nama ayah.

Contoh : Anna Motovini

Heny Pusponegoro

Diindeks : Anna Motovini

Heny Pusponegoro

2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama

suaminya

Contoh : Aminah Sutrisno

Sutrisno,Aminah
 Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih

menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang

bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai

kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita

yang belum bersuami dengan wanita yang sudah

bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda

kurung.

Contoh : Ny Kartini Sukarno

Nn. Sutiah binti Muhaji

Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)

Muhaji,Sutiah Binti(Nn)

5. Nama bayi

Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat

pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya

adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila bayi lahir wanita dan

orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir

laki-laki dan orang tuanya beragama kristen

6. Petunjuk silang

Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang

tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau

petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks

lainnya yang juga dipakai petunjukan silang ada 2 macam

 yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan

tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang

langsung adalah penunjukan tentang seorang yang

memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang

mengandung lebih dari satu masalah (tentang dokumen

tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan

kata”lihat”atau tanda”X” alias samaran ditujukan kepada

nama yang sebenarnya.

Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari

nama tersebut

Contoh : Robbert kenndey

Albert vander moller

Diindeks :Kennedy, robbert

Moller, albert van der

Nama Orang arab

Contoh : Akhmad Albar

Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

 Gozalli, Muhammad bin

3. Nama India, jepang dan Thailand

Contoh : mahatma Gandhi

Saburo kabayashi

Charron rataranatsin

Diindeks menjadi :Gandhi, mahatma

Kabayshi, saburo

Rataranatsin, charon

4. Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga

cara penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami

perubahan

Contoh : Tan po Guan

Kim III sung

Tran van dang

Diindeks menjadi :Tan po Guan

Kim III sung

Tran van dang

Kadang kadang kita jumpai nama cina yang

digabungkan dengan nama eropa

Contoh : robbert liem

Sylvia tan
 Diindeks menjadi :liem, robbert

Tan, silvya

Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari

nama

Contoh :santa claus

Santo yoseph

FX. Suharjo

Mahmud, Haji Amir

Diindek menjadi : Calus, santa

Yoseph, santo

Suharjo, FX

Haji Mahmud amir

5. Gelar – gelar

1. Gelar bangasawan

Contoh :RA Kartini

Teuku umar

Andi lala

Diindeks menjadi :Kartini RA

Umar Teuku

Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

 Rusli datuk tumenggung

Diindeks menjadi syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

2. Gelar kesarjanaan

Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan

merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan

tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda

kurung

Contoh : sumarno notonrgoro, SH

KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks menjadi :notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri

( Msc)

3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal

tersebut benar – benar diperlukan dapat diindeks

sebagai berikut :

Contoh :mayor sutopo yuwono

Gubernur Ali sadikin

Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)

Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN

Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada

pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang

penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia

sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya

diberika satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk

kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN

Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis

Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama

semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas.

Informasi yang ada dalam kartu indeks penderita

Halaman depan : Nama Kepala Keluarga

Dan Nomor Rekam Medik

Tahun kunjungan

Halaman belakang :hanya Nomor rekam medis saja

1. Ukuran :

Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak

sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas

 Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm

Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat

jalanya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran

4,25 X 7,5 cm

Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat

menggunakan komputer

2. 2 Cara penyimpanan

a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata

kata dalam kamus

b. Jika seorang penderita datang kembali dengan

mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang

sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan

kartunya yang dulu dan sebaliknya

c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil

kartu indeks jika sewaktu-waktu dibutuhkan

penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan

dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya

diletakan 20 kartu saja

d. Pengecekan terhadap kartu. kartu harus dilakukan

secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang

terjadi
 e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat

menggunkan computer rekam medik

3. Lama penyimpanan :

Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya

penyimpanan kartu Alat penyimpanan

Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran

yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.

4. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila

dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan,

tertib dan penuh tanggungjawab

5. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien

poliklinik (pasien umum)

6. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan

katagori gawat darurat

7. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang

di Puskesmas untuk keperluan berobat

8. pasien lama adalah pasien yang pernah datang

sebelumnya untuk keperluan berobat

9. kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter

keluarga
D. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak

aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak

penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Menurut Permenkes No.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan

kesehatan non rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”.

Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.

b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif

sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah

dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan

ketentuan

d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku

ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip.

 Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai

kegunaan tersebut

e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia

yang terdiri unsur komite yang benar benar

menguasai tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik

arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai

gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total

dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur

ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun

bentuknya.

Ketentuan pemusnahan :

a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan

kepala Puskesmas yang beranggotakan sekurang

kurangnya ketata usahaan, unit rekam medis, unit

layanan

f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu

tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka

waktu tertentu
 g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif

yang telah dinilai

h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan

dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan

kepada kepala Dinas kesehatan

i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No.rekam Tahun Waktu Keterangan

medis jangka penyimpanan

1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :

No : nomor urut

No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang

akan dikirim

Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan

Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang

ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk

menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna

tertentu

Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

 ALUR REKAM MEDIS

BAB V

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi

yang ada dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak bertanggungjawab.

Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga

dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan
kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya

dimasa sekarang dan yang akan datang

- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari

segi hukum bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak
benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien,
puskesmas maupun dokter itu sendiri
 - Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun
administrasi personil rekam medis hanya dapat
menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila
diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks
penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini
berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi

kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi

dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil

rekam medis harus berpegang pada pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran

masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang

dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang

dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jangan

dipergunakan

- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan

pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan

yang ditulis oleh dokter lainnya

- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan

baik yang positif maupun yang negative

 - Catatan perkembangan memberikan

gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien,

frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta

ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas

rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga.

Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis

dapat berjalan secara efektif

d Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis

keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin

pimpinan dan dengan sepengetahuan koordinator rekam

medis

- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap

kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan

oleh pasien.
 - Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut

tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari

kemungkinan pencurian

d. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari

rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep

kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam

rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan

yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari

pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan

perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
 - Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci,

dimana ada 2 kunci satu dipegang koordinator rekam

medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa

dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut

- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen

menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu

dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas

Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke

unit yang lain

- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita

masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5

tahun dan terkunci

- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis

yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan

ke penyimpan rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara

baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam

medis.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja diupayakan dengan:

1. Penggunaan APD

2. Penggunaan alat yang sesuai prinsip ergonomis

3. Mengevaluasi kondisi alat dan lingtkungan kerja

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah

pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan

indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur

mutu pelayanan Puskesmas ........... yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu

indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk

bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif

tapi juga spesifik.

Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh

mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan

tingkat performance atau kondisi tersebut.

 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau

prestasi yang sangat baik.

 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,

berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka

harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian

 Efisiensi

 Keamanan pasien

 Kepuasan pasien

 Sarana dan lingkungan fisik

a. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada

input dan proses

 b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan

kelompok daripada untuk perorangan.

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan

antar Puskesmas

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek

yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada.

b. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk

dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang

memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

c. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Puskesmas yang setara

c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB IX

PENUTUP
 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas ........... ini

diharapkan dapat menjadi bahan penyusunan panduan dan

SOP sehingga mutu pelayanan dan keselamatan pasien

puskesmas ........... dapat terjamin.

Google Facebook Twitter