IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA
(KNC)
No. : SOP/ /UKP /
Dokumen PKM-WU/I/
2017
No.
SOP Revisi :
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj. Arni Wahid, SKM.,M.Kes

WARA UTARA NIP: 19690506 198903 2 008

1. Pengertian a. Kesalahan pemberian obat (medication errors) adalah kejadian

yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) (Near Miss) adalah suatu kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang
dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan “(mis pasien menerima suatu obat yang
kontaindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan”(suatu obat dengan overdosis lethal akandiberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan )atau “peringanan”(suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotnya)
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : SK/ /UKP/PKM-
WU/I/2017 tentang Penanggung Jawab tindak lanjut Pelaporan
Kesalahan Pemberian Obat dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di
puskesmas.
b. Buku saku tanggung Jawab Apoteker terhadap keselamatan
Pasien (patient Safety) Ditjen Pelayanan kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Depkes RI, Jakarta 2008
5. Prosedur/ A. Penanganan Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi kepada
Langkah – Pasien Rawat Jalan.
langkah  Petugas Farmasi menginformasikan kepada Penanggung
Jawab Farmasi

1/3
  Petugas yang bersangkutan mencari alamat pasien pada
poliklinik asal resep atau pada rekam medis.
 Petugas yang bersangkutan / Koordinator /Penanggung
Jawab Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada dokter /
dokter gigi penulisan resep.
 Penanggung Jawab Farmasi / koordinator menunjuk petugas
Farmasi untuk menyelesaikan kesalahan tersebut.

 Petugas yang ditunjuk mendatangi rumah pasien yang salah

menerima perbekalan farmasi dengan membawa
penggantinya.
 Petugas tersebut menyampaikan penggantian perbekalan
farmasi dengan kata-kata yang asertif kepada pasien /
keluarganya.
 Petugas melapor kepada Kepala Instalasi farmasi.
 Kejadian tersebut ditulis pada buku catatan dan laporan KNC.

6. Bagan Alir A. Penanganan Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

kepada Pasien Rawat Jalan

Petugas menginformasikan ke
Penanggung Jawab Farmasi

Petugas mencari alamat pasien pada

resep atau rekam medis

Petugas yang bersangkutan menyampaikan

pada dokter/dokter gigi penulis resep

Petugas tersebut menunjuk anggotanya

untuk menyelesaikan kesalahan tersebut

Petugas yang ditunjuk mendatangi rumah

pasien dan membawakan penggantinya

Petugas menyampaikan penggantian

perbekalan dengan kata-kata yang aseratif
kepada pasien/keluarga pasien

Melaporkan Kembali pada

Penanggung Jawab Farmasi

2/3
 Menulis kejadiaan tersebut
pada buku catatan dan
laporan KNC

7. Unit Terkait Semua Unit pelayanan di Puskesmas Wara Utara

3/3