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Otitis media aguda


Fernando del Castillo Martín, Fernando Baquero Artigao,
Mª Jesús García Miguel, Ana Mendez Echevarría.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN considera como propensión o inclinación


(prone en la literatura inglesa) a la OMA.
Se define otitis media como la presencia de
exudado (seroso, mucoso, purulento o mix- Otitis media crónica (OMC). Se divide en
to) en la cavidad media del oído. La dura- dos grupos:
ción de este exudado, junto a la presencia o
OMC con exudado. Es una OME con una
no de síntomas agudos, permite la clasifica-
duración del exudado > 3 meses.
ción de cada una de las formas clínicas de la
otitis media1. OMC supurada. Es una supuración supe-
rior a 3 meses. Si el tiempo de supuración es
Otitis media con exudado (OME) u otitis inferior se denomina subaguda
media subaguda, también conocida en nues-
tro país con el concepto equívoco de otitis
media serosa. Es la presencia de exudado en
ETIOLOGÍA DE LA OMA.
la cavidad del oído medio de manera asinto-
mática o con síntomas muy leves. Si el exu- Los patógenos más frecuentes de la OMA
dado persiste más de 3 meses la enfermedad son Streptococcus pneumoniae, 30% de los
pasa a llamase otitis media crónica no supu- casos, Haemophilus influenzae, 20-25% y
rada (OMC). Moraxella catarrhalis 10-15 %, aunque en
nuestro país este patógeno se aisla entre el
Otitis media aguda (OMA). Se define 1-3%2,3. Otros patógenos menos habituales
como la presencia sintomática de exudado son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
(generalmente, pero no obligadamente, pu- aureus, y, más excepcionalmente, bacilos
rulento) en el oído medio. Existen dos for- anaerobios y Gram negativos como E. coli y
mas clínicas de OMA: OMA esporádica y Pseudomonas aeruginosa. Se acepta que la in-
OMA de repetición. Esta a su vez se divide fección vírica de vías respiratorias es un fac-
en OMA persistente, OMA recurrente e in- tor favorecedor de la OMA, aunque se dis-
clinación a OMA. OMA persistente es cute el papel etiológico de los virus,
cuando se presenta un nuevo episodio de considerandose a la OMA como un proceso
OMA antes de una semana de finalizado la fundamentalmente bacteriano.
curación de un episodio anterior, por lo que
se considera que ambos episodios son el mis- En el momento actual alrededor del 50% de
mo. OMA recurrente si el nuevo proceso las cepas de S. pneumoniae han perdido sen-
agudo ocurre después de una semana, por lo sibilidad a la penicilina, con una tercera
que se suponen como episodios diferencia- parte de los aislamientos con resistencia a
dos. A su vez, si hay 3 o más episodios de re- este microorganismo4. Esta alta frecuencia
currencia en 6 meses o 5 en 12 meses, se de aislamientos de neumococo con pérdida

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de sensibilidad a la penicilina es especial- dispone a padecer posteriormente de OMA.


mente significativo en el niño y más aún en Es lógico suponer que la infección de la
las infecciones de vías respiratorias altas, en trompa pueda producirse más lesión cuando
donde la frecuencia de estas cepas llega has- esta es muy pequeña y estrecha.
ta el 70%. Las cepas con resistencia a peni-
Alimentación con lactancia artificial en los pri-
cilina presentan una tasa superior de resis-
meros meses de vida. Se debe a que la presen-
tencia a otros antibióticos como
cia en la leche materna de agentes antiin-
cefalosporinas y macrólidos. No obstante,
fecciosos y, posiblemente, la menor
datos más recientes en nuestro país indican
asistencia a guardería de niños alimentados
un descenso de estas cepas resistentes, posi-
a pecho son factores protectores de la lac-
blemente en relación con un uso más racio-
tancia natural.
nal de la antibioterapia, aunque este dato
necesita ser confirmado5. La resistencia de Factores epidemiológicos externos. Los
H.influenzae es menos importante, ya que la más importantes son:
resistencia a amoxicilina, el antibiótico de
Asistencia a guardería. Es un factor de riesgo
elección, está entre el 20-25% y de manera
para contraer OMA y para contraer patóge-
estable desde hace 20 años.
nos resistentes. El contacto íntimo y mante-
nido entre los niños, más en niños peque-
ños, y la permanencia en lugar cerrado
EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE
facilitan esta predisposición.
RIESGO
Presencia de fumadores en el medio familiar. El
La OMA es una enfermedad propia de lac- humo del tabaco ambiental es factor predis-
tantes y niños pequeños. Se calcula que a la ponente para padecer todo tipo de infección
edad de 5 años más del 90% de los niños han respiratoria en la infancia.
sufrido algún episodio de OMA y un 30%
tiene OMA recurrente 6. Los factores epide- Clima. Como ya se ha señalado, en los me-
miológicos se pueden dividir en personales y ses fríos es más fácil contraer OMA.
externos.
Factores epidemiológicos personales. Los DIAGNÓSTICO DE LA OMA
más importantes y significativos son:
Se han producido importantes avances en
Antecedentes familiares: El antecedente de el conocimiento y diagnóstico de la OMA
tener un hermano con historia de OMA re- en los últimos años. Estudios recientes han
currente aumenta el riesgo de padecer la en- comenzado a poner alguna luz sobre el tema,
fermedad. Seguramente este factor está en evidenciando que el diagnóstico de OMA
relación a la constitución hereditaria de la debe pasar por considerar los signos y sínto-
trompa de Eustaquio. mas más específicos, como son la otalgia, la
Sexo: La OMA es más frecuente en niños otorrea aguda o la otoscopia con datos in-
que en niñas. Esto es propio de todas las en- equívocos de inflamación, suprimiendo
fermedades infecciosas durante la infancia. otros más inespecíficos como la fiebre, la ri-
nitis, los vómitos y la otoscopia poco signi-
Comienzo del primer episodio: El primer epi- ficativa 7,8. Lo que ocurre es que el dolor es
sodio de OMA antes del 6º mes de vida pre- difícil de evaluar en los niños más pequeños,

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precisamente aquellos en los que la OMA es dolor u otorrea no existe seguridad plena
más grave y más frecuente. Sin embargo, de que el exudado sea de una OMA y no
aunque no existan estudios científicos en de una otitis media secretora. Tampoco la
este sentido, es muy característico de la otal- otalgia tiene una sensibilidad absoluta de
gia del lactante el despertar brusco y el llan- OMA y además, como hemos señalado
to desconsolado varias horas después de un puede ser un síntoma difícil de reconocer
sueño profundo o la irritabilidad diurna in- en el niño pequeño.
justificada y prolongada9.
Para obviar esta dificultad el Consenso Na-
Muy recientemente se ha publicado una im- cional sobre OMA de la Asociación Espa-
portante guía de la Asociación Americana ñola de Pediatría y la Sociedad de ORL11
de Pediatría10. Los nuevos criterios diagnós- ofrecer al pediatra una solución aceptable
ticos que propone la guía americana son: 1. al llamar a esta situación B como OMA pro-
presentación aguda; 2. presencia de exuda- bable y considerarla como OMA confirma-
do en la cavidad media del oído demostrada da si se acompaña de un catarro de vías altas
por abombamiento timpánico, neumatosco- reciente, dada la fuerte asociación entre am-
pia patológica u otorrea; 3. signos y sínto- bos procesos (Tabla I). En cualquier caso el
mas inflamatorios como otalgia o evidente diagnóstico de OMA probable debe ser muy
enrojecimiento del tímpano. Sin embargo, ponderado, valorando el pediatra su propia
si realizamos una crítica razonada de esta experiencia y los riesgos de un diagnóstico
magnífica propuesta, nos encontramos que equivocado. También creemos que el pedia-
su aplicación estricta no incluye todos los tra debe tener en cuenta en caso de duda
casos posibles de OMA, por lo que no es una diagnóstica (OMA probable) la presencia
garantía de diagnóstico, ya que su traduc- de factores de mal pronóstico evolutivo (Ta-
ción a la realidad origina dos situaciones bla II), ya que son causas de OMA recurren-
diagnósticas diferentes. te, de sordera y de mayor número de inter-
venciones quirúrgicas.
– A. Una es aquella donde se cumplen los 3
criterios y que podríamos llamar OMA El diagnóstico diferencial más importante
confirmada, como ocurre en el caso de de la OMA se recoge en la Tabla III.
otorrea aguda (reciente + exudado + in-
flamación) o en la otalgia aguda con exu-
dado trans-timpánico demostrado (re- FORMAS CLÍNICAS DE OMA
ciente + exudado + inflamación).
OMA recurrente (OMAr). Se define como
– B. Otra en la que no se cumplen todos los otitis media aguda recurrente la presenta-
criterios, pero existe una alta posibilidad ción de OMA con una frecuencia mínima
de que el enfermo padezca una OMA: 1ª. de 1 episodio cada 2 meses y una historia
Otalgia con imposibilidad de confirma- mínima de 6 meses de evolución, es decir,
ción de exudado en oído medio (presen- un mínimo de 3 episodios durante los últi-
cia de cerumen no extraíble, conducto mos 6 meses 12. Entre los posibles factores
auditivo externo complicado, otoscopia de riesgo de padecer OMAr se pueden citar
de difícil interpretación); 2ª. Confirma- los siguientes: bajo nivel socio-económico,
ción de exudado en oído medio por otos- meses fríos, asistencia a guardería, sexo mas-
copia, pero sin otalgia. En ausencia de culino, historia familiar de OMAr, lactancia

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Tabla I. Criterios diagnósticos de OMA.

OMA confirmada:
• Otorrea de aparición en las últimas 24-48 horas, o
• Otalgia de aparición en las últimas 24-48 horas mas abombamiento timpánico con o sin
fuerte enrojecimiento

OMA probable*:
• Sin otalgia. Evidencia de exudado en oído medio con fuerte enrojecimiento
timpánico + catarro reciente
• Sin otoscopia. Otalgia explícita en el niño mayor o llanto injustificados de
presentación brusca, especialmente nocturno y después de varias horas de cama,
en el lactante + catarro reciente
* Este diagnóstico debe estar muy restringido e individualizado y valorado dentro de la presencia de factores de riesgo.

COMPLICACIONES DE LA OMA13
Tabla II. Factores de mal pronostico evolutivo
Mastoiditis aguda. La mastoiditis aguda se
• Inicio de la OMA antes de 6 meses de vida. divide en mastoiditis simple, mastoiditis
con periostitis y mastoiditis con osteitis (co-
• OMA recurrente (excluir las OMA
alescente en la literatura americana). El pri-
persistentes*)
mer proceso es muy frecuente, suele ser asin-
• Familiares de 1er grado con complicaciones tomático (solo diagnosticable por imagen) y
óticas por patología inflamatoria. evolucionar dentro del curso de una OMA.
La mastoiditis con periostitis u osteitis se
* OMA persistente es la recaída temprana (dentro de la 1ª
semana) postratamiento. Se debe considerar el mismo epi-
manifiesta con edema inflamatorio retroau-
sodio. ricular y ambas formas sólo se pueden iden-
tificar por imagen (TAC preferiblemente),
artificial, tabaquismo domiciliario, inicio distinción importante, ya que en la osteitis
precoz del primer episodio. es obligada la intervención quirúrgica.
OMA persistente o recaída verdadera Parálisis facial. La parálisis facial secunda-
(OMAp). La OMAp realmente es una reca- ria a OMA es la segunda complicación más
ída del mismo episodio anterior 9. A falta de frecuente, aunque también rara en la actua-
microbiología resulta difícil reconocer la re- lidad. Suele tener buen pronóstico y evolu-
caída verdadera de la reinfección, pero se ción con el tratamiento.
acepta que cualquier episodio antes de pasa-
Laberintitis. Complicación excepcional. Se
das 2 semanas del anterior se debe conside-
presenta con signos de vértigo de tipo peri-
rar como OMAp causada por el mismo mi-
férico y nistagmus en el contexto de una
croorganismo. Por el contrario, el episodio
OMA evidente.
es superior a ese tiempo debe considerarse
como otro distinto y entrar a ser evaluado Meningitis. Es una complicación excepcio-
para la OMAr. nal, aunque, sin duda es una de las más gra-

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Tabla III. diagnóstico diferencial de la OMA.

Diagnóstico diferencial Clínica diferencial


OMA con otorrea Otitis externa dolor y/o hipersensibilidad
del pabellón auricular
OMA con otalgia Otitis media serosa, rinitis y Evidente abombamiento y / o
obstrucción tubárica aguda enrojecimiento tmpánico
OMA con irritabilidad/ llanto Dolor de otro origen: Otoscopia patológica
no justificado en el niño traumatismo no visualizado,
pequeño invaginación intestinal,
síndrome del torniquete,
otros

ves. La vía de acceso puede ser hematógena todo esto es correcto, no debe preocupar de-
o por proximidad, siendo esta aún más rara. masiado la persistencia de OME.

Absceso cerebral. Se produce por extensión Otras complicaciones son la retracciones


de la infección local. Son extradurales o timpánicas (atelectasia), que si es importan-
subdurales y son muy graves. te puede causar adherencia timpánica con
perdida de la membrana, perforación timpá-
Complicaciones no graves. La más frecuen- nica seca, otorrea crónica (otitis media cró-
te es la OME14. Se calcula que después de nica supurada) y colesteatoma.
una OMA tratada el 50% de los niños pre-
sentan una OME, siendo esta más frecuente
cuanto más pequeño es el niño. Si la OME TRATAMIENTO.
persiste más de 3 meses se llama otitis media Sintomático. El tratamiento de elección en
crónica con exudado. La complicación más todos los casos es la analgesia, siendo sufi-
importante de esta es la hipoacusia perma- ciente en la mayoría de los casos ibuprofeno
nente. Esta puede ocasionar en el niño un o paracetamol. En caso de no respuesta debe
retraso del lenguaje y un retraso escolar. Si plantearse la timpanocentesis.
existe una hipoacusia permanente, están in-
dicados los tubos de timpanostomía, aunque Antibioterapia. La OMA presenta una cura-
en ciertas circunstancias pueden sustituirse ción espontánea entre alrededor del 80-
por miringotomías repetidas. La audiome- 90%, lo cual debe considerarse en la valora-
tría en el niño es difícil, cuando no imposi- ción del tratamiento15. No obstante, esta
ble, los potenciales evocados es una explo- curación espontánea no es igual para los di-
ración de técnica complicada y de ferentes patógenos causales, siendo superior
resultados inciertos y la timpanometría (im- en M. catarrhalis y H. influenzae y mucho
pedanciometría ) no define si existe o no hi- menor en S. pneumoniae. Igualmente es in-
poacusia. Una postura correcta puede ser la ferior en los niños menores de 2 años y en
vigilancia del lenguaje, la apreciación audi- OMA graves y en enfermos con historia fa-
tiva de los padres y el progreso escolar. Si miliar . Por todo esto, los niños pequeños

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con OMA, las OMA graves a cualquier edad tencia actual de neumococo a betalactámi-
y los enfermos con antecedentes familiares cos y macrólidos 5 limita el uso a amoxicili-
de secuelas óticas por OMA son los que más na a dosis elevadas de 80-90 mg/kg asociada
se beneficia de la antibioterapia. o no a ac.clavulánico. En la Tabla IV recoge
la propuesta de tratamiento de la Guía Na-
Aunque existen diversos antibióticos que
cional de la Asociación de Pediatría11.
pueden ser utilizados en la OMA16, la resis-

Tabla IV. Tratamiento antibiótico de la otitis media aguda

1. Niño con diagnóstico evidente y afectación leve o moderada:


– Amoxicilina, 80-90 mg/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-7 días
– si fracaso clínico a las 48-72 horas de tratamiento: cambiar a Amoxicilina-ácido clavulánico
8:1, 80 mg de amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-10 días.
– en los niños mayores de 2 años sin factores de mal pronóstico evolutivo, una alternativa a la
antibioticoterapia es el tratamiento analgésico con reevaluación al cabo de 48 horas.
2. Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa (fiebre ≥ 39ºC o importante otalgia) o menores de 6
meses :
– Amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg de amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas,
7-10 días
– si falta de respuesta clínica adecuada las 48-72 horas de tratamiento: timpanocentesis y
tratamiento según tinción de Gram, cultivo y antibiograma.
3. Niños con “posible” OMA
– procurar efectuar un diagnóstico de seguridad
– si cuadro leve o moderado: conducta expectante
– si cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a
ácido clavulánico según la edad del niño y los antecedentes
4. Fracaso del tratamiento anterior (falta de respuesta clínica)
– si tratamiento inicial con amoxicilina dar amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg/Kg/día
7-10 días
– si tratamiento inicial con amoxicilina-ácido clavulánico: ceftriaxona im 50 mg/kg/d 3 dias
– si tratamiento con ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento según tinción de Gram,
cultivo y antibiograma.
5. Niños con alergia a la penicilina
a. reacción no anafiláctica: cefpodoxima proxetilo o cefuroxima axetilo, 5-10 días
b. reacción anafiláctica (de tipo 1): azitromicina (o claritromicina). Tener en cuenta la
posible conveniencia de hacer una timpanocentesis si la afectación es importante o si hay
fracaso clínico.

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Hay controversias con respecto a la dura- OMA encuentran unos pobres resultados,
ción óptima del tratamiento. Al comparar 5 ya que la disminución de los casos causados
días de antibioticoterapia con 7-10 días, la por cepas vacunales se ve neutralizada por
pauta larga resultó discretamente más eficaz un incremento de casos de cepas no vacuna-
al final del tratamiento, pero a los 20-30 les, con un resultado final muy equilibra-
días ambos eran similares, de forma que ha- do18. Sin embargo, un hallazgo importante
bría que tratar 44 niños durante 7-10 días en es que estas cepas de reemplazo presentan
vez de 5 días para que uno se beneficiase. un menor nivel de resistencia, lo cual tiene
Por consiguiente, la duración del tratamien- repercusiones terapéuticas, aunque series re-
to debería contemplar la edad del niño, la cientes no corroboran esta información,
historia previa de OMA recurrente y la exis- presentando las cepas de reemplazo un nivel
tencia o no de fracaso previo. Se aconseja también alto de resistencia. En estas cir-
una duración de 10 días en niños de corta cunstancias, no existe actualmente una in-
edad, en OMA grave y OMA recurrente9. Si dicación científicamente aceptada para la
existe una recaída precoz (OMA persisten- vacunación anti-neumocócica en la
te) se repetirá la misma antibioterapia, pero OMA19. Sólo en casos muy recurrentes y an-
con una duración más prolongada en el se- tes de una cirugía correctora, podría haber
gundo ciclo. una posible indicación, aunque no hay estu-
dios de evidencia en este sentido. Nuevas
vacunas frente a S. pneumonia con mayor
PROFILAXIS número de cepas o asociadas a H.influenzae
no tipable podrían ser una alternativa.
Existen tres grandes líneas de profilaxis: an-
tibiótica, vacunal y quirúrgica. Otra buena alternativa preventiva frente a
la OMA es el uso de vacunas antigripales es-
La profilaxis antibiótica está indicada en la
pecialmente si se regulariza su uso intrana-
OMA recurrente, pero no en la persistente
sal, aunque estos datos necesitan una infor-
y se realiza con amoxicilina a 20 mg/kg/día
mación más exhaustiva que la actualmente
en una sola dosis durante los meses de in-
disponible.
vierno. Sin embargo, la profilaxis reduce en-
tre un 0,1-0,2 episodios de OMA al mes en La alternativa quirúrgica consiste en la im-
niños menores de 2 años17, al mismo tiempo plantación de tubos de timpanostomía. Su ac-
que facilita las resistencias bacterianas por tividad es sustituir a la trompa de Eustaquio y
la selección de cepas intermedias y resisten- facilitar la ventilación y presión positiva de la
tes. Por esto por lo que su uso es muy contro- cavidad del oído medio. La adenoidectomía
vertido. exclusiva no está indicada en la OMA recu-
rrente, aunque se valorara después de un estu-
Recientemente se ha introducido la vacu-
dio radiológico y en el caso de se vaya a reali-
nación conjugada frente a siete cepas de
zar implantación de tubos 20.
S.pneumoniae. Los primeros estudios en

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Figura 1. Algoritmo para el Diagnóstico y el Tratamiento antibiótico de la Otitis Media Aguda (OMA)

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