CUADRO PÓLIZA RECIBO DE SEGURO DE

SALUD INDIVIDUAL
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el
Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N° 2135, Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero
de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N° 929. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N°12.
Domicilio, Av. Francisco de Miranda. Edificio Torre TFC. Piso 14. UrbanizaciónLa Castellana, Estado Miranda, Venezuela.
POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO VIGENCIA DESDE HASTA
4511819500215 0 22/02/2019 A LAS 12:00 HORAS 22/02/2020 A LAS 12:00 HORAS

TIPO, NRO. DE MOVIMIENTOY FECHA FECHA INICIAL DE POLIZA FORMA DE PAGO FRECUENCIADE PAGO TEMPORALIDAD TIPO DE MONEDA
Renovacion 2 22/02/2019 22/02/2018 70%1 Anual P BsS
DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO
9
198

NOMBRE DEL TOMADOR CIV

HA1 DENOVEMBREDE

Carmen Del Valle Villarreal 012917491

DIRECCIÓN DEL TOMADOR
I

Calle Principal Pacheco Casa No 1

NOMBRE DEL ASEGURADO CIV
Carmen Del Valle Villarreal 012917491
6

DIRECCIÓNDEL ASEGURADO
EC

Calle Principal Pacheco Casa No 1

DEF

DATOS DEL INTERMEDIARIO

10684

COBRADOR CODIGO INTERMEDIARIO CODIGO

°0

Noel Antonio Carvajal Garcia Noel Antonio Carvajal Garcia 5401

APROBADOPOR ASUPERNTENDENCADE AACTVDADASEGURADORASEGUNO CON

5401
II

INTERMEDIARIO CODIGO INTERMEDIARIO CODIGO

F

DATOS DE COBRO
DIRECCIONDE COBRO
Calle Principal Pacheco Casa No 1
Las siguientes personas quedan aseguradaspor esta Póliza de acuerdo con las CondicionesGenerales y la cobertura contratada.
II

ASEGURADOS SEXO PARENTESCO FECHA DE FECHA DE TIPO DE

C.I. NACIMIENTO INCLUSION COBERTURA
Carmen Del Valle Villarreal F 012917491 TITULAR 18/03/1977 22/02/2018 1
L I

COBERTURAS CONTRATADAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE % DE PRIMAS

INDEMNIZACION
ASEGURADO: DEL VALLE CARMEN
Basica Regulada 1,50 0,30 100
I

Bs.S 0,03
Exceso Basica Bs.S 9.999.998,50 1,50 100 1.807.216,00
Servicios Odontologicos Bs.S 100 546,40
L

Servicios Funerarios Bs.S 7.000.000,00 100 230.500,00

Servicios Atencion Primaria Bs.S 7.000.000,00 100 66.590,30
Servicios Atencion Domiciliaria Bs.S 100 30.375,38
Servicios Oftalmologicos Bs.S 100 1.833,40
TrasplanteDe Organos Bs.S INCLUIDA 100 0,02
Muerte Bs.S 7.000.000,00 100 44.380,00
Muerte Accidental Bs.S 7.000.000,00 100 13.160,00
Invalidez Permanente Bs.S 7.000.000,00 100 8.400,00
D03060030
-51
/4

Página: 1
 DECLARACIÓN DE SALUD
NÚMERO DE PÓLIZA Condición Nombre y Apellido Sexo Edad
4511819500215 TITULAR CARMEN DEL VALLE VILLARREAL Femenino 41
SECCION I
1. ¿HA PADECIDOO PADECE ENFERMEDADESNEUROLOGICAS,EJEMPLO: TUMORES, ANEURISMAS,
CONVULSIONES,PARALISIS, ACCIDENTE VASCULARCEREBRALES? SI NO X
2. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS,EJEMPLO: ASMA SINUSITIS,NEUMONIA, SI NO X
TUBERCULOSIS,ENFISEMA?
3. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES,EJEMPLO: VARICES, INFARTO, SI NO X
HIPERTENSIONARTERIAL,SOPLOS?
4. ¿HA PADECIDO O PADECE ALTERACIONESO ENFERMEDADESEN LAS GLANDULASMAMARIAS? SI NO X
5. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFEMEDADESGASTROINTESTINALES,EJEMPLO: GASTRITIS,ULCERAS,
HEPATITIS, LITIASIS VESICULAR, ENFERMEDAD INTESTINAL? SI NO X
6. ¿HA PADECIDOO PADECE ENFERMEDADESDEL SISTEMA GENITOURINARIO,EJEMPLO: CALCULOS X
RENALES, INFECCIONESURINARIAS,INCONTINENCIAURINARIA,VEGIGA NEUROGENICA? SI NO
7. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADESOSTEOMUSCULARES,EJEMPLO: ARTRITIS,REUMATISMO,
FRACTURAS, LUXACIONES? SI NO X
8. ¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADESENDROCRINAS,EJEMPLO: DIABETES, HIPERTIROIDISMO, SI NO X
HIPOTIROISDISMO,SINDROME METABOLICO,SINDROME RESISTENCIAALA INSULINA,SOBREPESO?
9. ¿HA PADECIDO O PADECE HERNIA INGINAL, UMBILICAL, EPIGASTRICA,DISCAL? SI NO X

SECCION II
10. ¿RECIBE TRATAMIENTOONCOLOGICO? SI NO X
11. ¿PADECE DE SIDA O TIENE PRUEBASPOSITIVAS DEL VIRUS? SI NO X
12. ¿RECIBE TRATAMIENTODE HEMODIALISISO RIÑON ARTIFICIAL? SI NO X
13. ¿PADECE O HA PADECIDO DE ALCOHOLISMO? SI NO X
14. ¿PADECE O HA PADECIDO DE TOXICOMANIA? SI NO X
15. ¿PADECE ALGUNA LIMITACIONFISICA?
SI NO X
16. ¿PADECE ALGUNA LIMITACION PSIQUICA? X
SI NO
17. ¿PADECE ALGUNA LIMITACIONFUNCIONAL?
SI NO X

SECCION III
18. ¿HA ESTADO EN OBSERVACIONEN ALGUN CENTRO DE SALUD? SI NO X
19. ¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE ALGUNA VEZ?
SI NO X
20. ¿TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCIONQUIRURGICA? SI NO X
21. ¿SE ENCUENTRAEN ESTADO DE GESTACION?
SI NO X
22. ¿PADECE DE ALERGIAS?
SI NO X
23. ¿HA SIDO SOMETIDO A ALGUN ESTUDIO DE ESTERILIDAD O ALGUNA INTERVENCION
QUIRURGICACONTRACEPTIVA, EJEMPLO: VASECTOMIA,LIGADURA DE TROMPAS? SI NO X
24. ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDADCRONICA (DE LARGA DATA)? SI NO X
R
25. ¿ ECIBETRATAMIENTO O CONTROL MEDICO DE ALGUN TIPO? SI NO X
26. ¿HA ESTADO O ESTA DE REPOSO, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO X

SECCION IV
27. ¿FUMA 10 O MAS CIGARRILLOSAL DIA? SI NO X
28. ¿CONSUME 5 O MAS TRAGOS POR OCASION AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA? SI NO X
29. ¿TIENE CONTRATADAALGUNA POLIZA DE SALUD EN LA ACTUALIDAD?
EN CASO AFIRMATIVOINDIQUE ASEGURADORA SI NO X

Esta Declaración de Salud refleja la información fiel y exacta suministrada por el Contratante / Asegurado en la
solicitud de seguros realizada, que da lugar a la emisión de la presente póliza, sus condiciones y coberturas.

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 POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO

4511819500215 0
VIGENCIA DESDE HASTA
22/02/2019 A LAS 12:00 HORAS 22/02/2020 A LAS 12:00 HORAS

ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJE TABLA DE BENEFICIOS

COBERTURASCONTRATADAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE

NOTA: En caso que la prima fuere pagada finalizado el plazo de Gracia, el

Asegurado perderá todos los derechos adquiridos por antigüedad quedando MONTOS / PRIMAS
MONTO DE PRIMA ANUAL MONTO A PAGAR
sujeto a plazos y condiciones establecidosen la Providencia Nº FSAA-003856
de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en la Gaceta Oficial N° 40.316 2.203.001,53
de fecha 16 de diciembre de 2013, mediante la cual la Superintendenciade la
Actividad Aseguradoraaprobó con carácter general y uniforme las
Condiciones Generales y Particulares,el Anexo de Maternidad y la tarifa de la
Póliza de seguro de Salud Individual.
NOTA: Este cuadro sustituye a los movimientosde numeracióny fecha anterior

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 POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO VIGENCIA DESDE HASTA
4511819500215 1 22/02/2019 A LAS 12:00 HORAS 22/02/2020 A LAS 12:00 HORAS

TIPO, NRO. DE MOVIMIENTOY FECHA FECHA INICIAL DE POLIZA FORMA DE PAGO FRECUENCIADE PAGO TIPO DE MONEDA
Renovacion 2 22/02/2019 22/02/2018 70%1 BsS

DESCRIPCIÓN DE ANEXOS CONTRATADOS CÓDIGO DE ANEXO

COBERTURA DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS O TEJIDOS ANTO-04
COBERTURA DE ATENCION MÉDICA DOMICILIARIA ANAD-06
COBERTURA DE ATENCION MÉDICA PRIMARIA ANAP-07
COBERTURA DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS, OFTALMOLÓGICOS,DERMATOLÓGICOS Y
OTORRINOLARINGOLÓGICOS. ANOD-08
COBERTURA DE EXCESO BÁSICA DE LA PÓLIZA DE SALUD INDIVIDUAL ANGM-02

Para consulta de los Anexos asociados a tu póliza de seguro; ingresa al portal MAPFRE SEGUROS, a través de la web: www.mapfre.com.ve
0
D3110560
-61
/4
 RECIBO DE PAGO N° RECIBO
10653483 22/02/2019
FECHA EMISIÓON

DE PRIMA ANUAL 70% / 1 FRACCION

CAPITAL Bs.S 159,86
N° P ÓLIZA TIPO Y N° DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR CIV
4511819500215 Renovacion 2 22/02/2019 Bss Del Valle Villarreal, Carmen 012917491
ASEGURADO CIV
Del Valle Villarreal, Carmen 012917491
COBRADOR CÓDIGO INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA
Carvajal Garcia, Noel Antonio 5401 Carvajal Garcia, Noel Antonio 5401 100
INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA INTERMEDIARIO CÓDIGO %DE PRIMA

DIRECCIÓNDE COBRO TELÉFONO

Calle Principal Pacheco Casa No 1 414 3218262
FIRMA AUTORIZADA TRÉBOLES DISPONIBLESAL 22/02/2019
0
ÓDIGO
CO PRODUCTO/ CONCEPTO MONTO
451 Poliza Dorada De Salud Prima 1.542.101,07
E020 040208
10- /

TOTAL 1.542.101,07
TRÉBOLESAPLICADOS 0
MONTO NETO A PAGAR 1.542.101,07
Aprobado por la Superintendenciade la actividad aseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007 Línea de Corte

CONTROL PAGO N° RECIBO

10653483
FECHA EMISIÓN
22/02/2019
DE PRIMA ANUAL 70% / 1 FRACCION
ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTEDE PAGO
CAPITAL Bs.S 159,86
N° PÓLIZA TIPO Y N° DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR
4511819500215 Renovacion 2 22/02/2019 Bss Del Valle Villarreal, Carmen
CIV ASEGURADO CIV
012917491 Del Valle Villarreal, Carmen 012917491
INTERMEDIARIO
CÓDIGO PRODUCTO/ CONCEPTO CÓDIGO % CONTROL
451 Poliza Dorada De Salud Prima 5401 100 220.300,15
1.542.101,07
E020040208
/

220.300,15
1 0-

DIRECCIÓNDE COBRO TRÉBOLES APLICADOS 0

Calle Principal Pacheco Casa No 1
TELÉFONO
414 3218262
MONTO NETO A PAGAR 1.542.101,07
Aprobado por la Superintendenciade la actividad aseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007 Línea de Corte

N° RECIBO FECHA EMISIÓON

AVISO DE COBRO 10653483 22/02/2019
ANUAL 70% / 1 FRACCION
ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTEDE PAGO
CAPITAL Bs.S 159,86
N° PÓLIZA TIPO Y N° DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR CIV
4511819500215 Renovacion 2 22/02/2019 Bss Del Valle Villarreal, Carmen 012917491
ASEGURADO CIV
Del Valle Villarreal, Carmen 012917491
COBRADOR CÓDIGO INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA
Carvajal Garcia, Noel Antonio 5401 Carvajal Garcia, Noel Antonio 5401 100
INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA INTERMEDIARIO CÓDIGO %DE PRIMA

DIRECCIÓNDE COBRO TELÉFONO

Calle Principal Pacheco Casa No 1 414 3218262
FIRMA AUTORIZADA TRÉBOLESDISPONIBLESAL 22/02/2019
0
ÓDIGO
CO PRODUCTO / CONCEPTO MONTO
451 Poliza Dorada De Salud Prima 1.542.101,07
0004
E 210 0
-20
/8

TOTAL 1.542.101,07
TRÉBOLES APLICADOS 0
MONTO NETO A PAGAR 1.542.101,07
Aprobado por la Superintendenciade la actividad aseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007
 CARTA DE PRESENTACIÓN DE TELEMEDICINA

Sr(a). ASEGURADO
Estimado(a), MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEGUROS siempre atento a la mejora en los servicios que brinda a
los asegurados, pone a tu disposición un novedoso servicio de "Médico online" que permitirá ampliar la gama de
cobertura de Asistencia Médica in situ.
Este te permite establecer una Video llamada y recibir atención médica online, al instante y donde quiera que estés.
Los requerimientos tecnológicos para acceder son: PC o Laptop, cámara Web, micrófono, audífonos o cornetas y
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1. Ingresar al Link: https://veneasistencia.mediconecta.com/validarc. y colocar la Cédula de Identidad (solo números) y
fecha de nacimiento. Darle clic al botón de Validar Datos.
2. En la siguiente pantalla ingresar el correo electrónico, el cual será tu usuario y colocar una clave. Luego siguiente.
3. Completar los datos: nombre, apellido y marcar la figura que corresponda al sexo del Asegurado. Para luego
presionar "Registrarme".
4. Al correo electrónico indicado en el registro te llegará un email de bienvenida, con un enlace al que debes hacer clic
para culminar el proceso de activación.
Nota: Una vez registrado también podrás iniciar sesión a través de www.mediconecta.compor el botón Ingresar, en la
esquina superior derecha.
Cualquier información adicional, estamos a sus órdenes.
Cordialmente,

MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEGUROS

www.mapfre.com.ve
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