LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN STROKE HEMORAGIK

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
Jl. TB Simatupang No.1, RT.1/RW.5, Ragunan, Kec. Ps. Minggu, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12550

Disusun Oleh :
Aggita Cahyani 1610711027

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

I. KONSEP DASAR
A. DEFENISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragik antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara
semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK

1) Susunan Saraf pusat
1. Medula Spinalis
a. Otak besar
b. Otak kecil
2. Otak
3. Batang otak

2) Susunan saraf perifer

1. Susunan saraf somatic
Susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot
sadar atau serat lintang.
2. Susunan saraf otonom
Susunan saraf yang mempunyai peranan penting memengaruhi pekerjaan otot
2
involunter (otot polos) seperti jantung, hati, pancreas, jalan pencernaan, kelenjar dan
lain-lain. Susunan saraf simpatis, Susunan saraf parasimpatis

a) Otak
Otak terletak dalam rongga kranium (tengkorak) berkembang dari sebuah
tabung yang mulanya memperhatikan tiga gejala pembesaran otak awal.
a. Otak depan menjadi hemisfer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hipotalamus.
b. Otak tengah, tegmentum, krus serebrium, korpus kuadrigeminus.
c. Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata, dan serebelum.
b) Serebrum
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu:
1. Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus
sentralis.
2. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh korako-
oksipitalis.
3. Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di depan
lobus oksipitalis.
4. Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum.

Korteks serebri selain dibagi dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan
banyaknya area. Campbel membagi bentuk korteks serebri menjadi 20 area. Secara
umum korteks serebri dibagi menjadi empat bagian:
1. Korteks sensoris. Pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang
mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat atau
bagian tubuh bergantung pada fungsi alat yang bersangkutan. Di samping itu
juga korteks sensoris bagian fisura lateralis menangani bagian tubuh bilateral
lebih dominan.
2. Korteks asosiasi. Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri merupakan
kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir,
rangsangan yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan daya
yang lain. Bagian anterior lobus temporalis mempunyai hubungan dengan
fungsi luhur dan disebut psikokorteks.

3
 3. Korteks motoris menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya
adalah kontribusi pada traktur piramidalis yang mengatur bagian tubuh
kontralateral. Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan
dengan sikap mental dan kepribadian.
Fungsi serebrum:
1. Mengingat pengalaman yang lalu.
2. Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal, intelegensi,
keinginan, dan memori. Pusat menangis, buang air besar, dan buang air
kecil.

c) Batang otak
Batang otak terdiri dari:
1. Diensefalon, ialah bagian otak yang paling rostral, dan tertanam di antara ke-dua
belahan otak besar (haemispherium cerebri). Diantara diensefalon dan
mesencephalon, batang otak membengkok hampir sembilah puluh derajat
kearah ventral. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan lobus
temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping. Fungsi
dari diensefalon:
a. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah
b. Respiratori, membantu proses persarafan.
c. Mengontrol kegiatan refleks.
d. Membantu kerja jantung.
2. Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol
ke atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua di
sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Serat saraf okulomotorius
berjalan ke ventral di bagian medial. Serat nervus troklearis berjalan ke arah
dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsinya:
a. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.
b. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.
3. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons
varoli dengan serebelum, terletak di depan serebelum di antara otak tengah dan
medula oblongata. Disini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan
pernapasan dan refleks. Fungsinya:

4
 a. Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula
oblongata dengan serebelum atau otak besar.
b. Pusat saraf nervus trigeminus.
4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang
menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medula
oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas, bagian atas
medula oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah
bagian ventral medula oblongata. Fungsi medula oblongata:
a. Mengontrol kerja jantung.
b. Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor).
c. Pusat pernapasan.
d. Mengontrol kegiatan refleks

d) Serebelum
Serebelum (otak kecil) terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak
dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli
dan di atas medula oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris,
merupakan pusat koordinasi dan integrasi.
Bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan bagian
yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan dengan batang
otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi) permukaan luar
serebelum berlipat-lipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih kecil dan
lebih teratur. Permukaan serebelum ini mengandung zat kelabu.
Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea, terdiri dari tiga lapisan
yaitu granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut saraf yang
masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum.
Fungsi serebelum :
1. Arkhioserebelum (vestibuloserebelum), serabut aferen berasal dari telinga dalam
yang diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan dan
rangsangan pendengaran ke otak.
2. Paleaserebelum (spinoserebelum. Sebagai pusat penerima impuls dari reseptor
sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (N. trigeminus) kelopak mata,
rahang atas, dan bawah serta otot pengunyah.

5
 3. Neoserebelum (pontoserebelum). Korteks serebelum menerima informasi
tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengaturgerakan
sisi badan

SARAF OTAK

NO. NERVUS ASALNYA SIFAT / FUNGSI

1. N. olfactorius Reseptor & bulbus Sensorik, membawa rangsangan bau ke
olfaktorius → korteks otak
olfaktorius
2. N. optikus Retina → klasma optikus Sensorik, mempersarafi bola mata,
→ korteks optikus membawa rangsang penglihatan
3. N. okulomotorius Midbrain Motorik, mempersarafi otot – otot bola
mata
4. N. troktearis Midbrain Motorik, mempersarafi otot bola mata
5. N. trigeminus Pons
5.1 N. oftalamikus Sensorik → kulit kepala bagian depan,
kelopak mata, selaput lender mata & bola
mata
5.2 N. maksilaris Sensorik → gigi atas, palatum, batang
hidung & rongga hidung, bibir atas
5.3 N. mandibularis Campuran → otoy pengunyah, gigi
bawah, kulit temporal & dagu
6 N. abducens Pons Motorik → otot orbita
7. N. facialis Pons Campuran → wajah, kulit kepala, otot
lidah & selaput lender
8. N. auditorius/ N. Batang otak Sensorik → telinga, rangsang
vestibulokoklear pendengaran
9. N. glossofaringeal Medulla spinalis ke Campiran → faring, produksi saliva,
tenggorokan rangsang kecap & lidah
10. N. vagus Medulla spinalis ke cavum Campuran → faring, laring, visera
toraks dan abdomen abdomen & torakal
11. N. assesorius Medulla ke otot leher & Motorik → M. sternocleidomastoideus
belakang badan & M. trapezius 6
12. N. hipoglosus Medulla spinalis Motorik → lidah, otot lidah, rasa kecap
C. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh
darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung
masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

7
C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat
pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan
ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5
hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri
di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan
lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme
otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.

8
D. PATHWAY STROKE HEMORAGIK

E. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
9
 b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

KOMPLIKASI
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan
untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi)
serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

10
 Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita
yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau
malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

11
12
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
1. Aktivitas dan istirahat
a. Data Subyektif:
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
b. Data obyektif:
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
3) Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
a. Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial), polisitemia.
b. Data obyektif:
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
a. Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
b. Data obyektif:
1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
2) Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
a. Data Subyektif:
1) Inkontinensia, anuria
2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus
paralitik)
5. Makan/ minum
a. Data Subyektif:
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
13
 4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
b. Data obyektif:
1) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
2) Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
a. Data Subyektif:
1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
b. Data obyektif:
1) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
a. Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b. Data Obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
a. Data Subyektif:
1) Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
14
 a) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
a. Data Obyektif:
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi sosial
a. Data Obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
a. Data Subjektif :
1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke
2) Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah

DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
15
16
J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
serebral b.d selama 3 x 24 jam, bentuk pupil
aliran darah ke diharapkan suplai 2. Monitor tingkat kesadaran klien
otak terhambat. aliran darah keotak 3. Monitir tanda-tanda vital
lancar dengan kriteria 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
hasil: muntah
- Nyeri kepala / 5. Monitor respon klien terhadap
vertigo berkurang pengobatan
sampai de-ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
- Berfungsinya 7. Observasi kondisi fisik klien
saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital Terapi oksigen
stabil 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi dari /
verbal b.d selama 3 x 24 jam, ke klien
penurunan diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan

17
 sirkulasi ke otak mampu untuk penuh perhatian
berkomunikasi lagi 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dengan kriteria hasil: dalam komunikasi dengan klien
- dapat menjawab 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pertanyaan yang 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana
diajukan perawat setiap interaksi dengan klien
- dapat mengerti 6. Programkan speech-language teraphy
dan memahami pesan- 7. Lakukan speech-language teraphy setiap
pesan melalui gambar interaksi dengan klien
- dapat
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri; tindakan keperawatan diri
mandi,berpakaian selama 3x 24 jam, 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
, makan, diharapkan kebutuhan bantu dalam makan, mandi, berpakaian
mandiri klien dan toileting
terpenuhi, dengan 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien
kriteria hasil: sepenuhnya bisa mandiri
- Klien dapat 4 Berikan dukungan pada klien untuk
makan dengan menunjukkan aktivitas normal sesuai
bantuan orang lain / kemampuannya
mandiri 5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan
- Klien dapat mandi kebutuhan perawatan diri klien
de-ngan bantuan
orang lain
- Klien dapat
memakai pakaian
dengan bantuan orang
lain / mandiri
- Klien dapat

18
 toileting dengan
bantuan alat
4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
fisik b.d tindakan keperawatan aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
kerusakan selama 3x24 jam, 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
neurovas-kuler diharapkan klien dapat ekstrimitas yang parese / plegi dalam
melakukan pergerakan toleransi nyeri
fisik dengan kriteria 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
hasil : mencegah atau mangurangi bengkak
- Tidak terjadi 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan
kontraktur otot dan dan kemampuan klien
footdrop 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan
- Pasien sendi seperti yang disarankan
berpartisipasi dalam 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien
program latihan latihan sendi
- Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d tindakan perawatan adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, tekan, tindakan pencegahan agar tidak
diharapkan pasien terjadi luka tekan)
mampu mengetahui 2 Berikan masase sederhana
dan mengontrol - Ciptakan lingkungan yang nyaman
resiko dengan kriteria - Gunakan lotion, minyak atau bedak
hasil : untuk pelicin
- Klien mampu - Lakukan masase secara teratur

19
 menge-nali tanda dan - Anjurkan klien untuk rileks selama
gejala adanya resiko masase
luka tekan - Jangan masase pada area kemerahan
- Klien mampu utk menghindari kerusakan kapiler
berpartisi-pasi dalam - Evaluasi respon klien terhadap masase
pencegahan resiko 3 Lakukan alih baring
luka tekan (masase - Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
sederhana, alih ba- jam
ring, manajemen - Pertahankan tempat tidur sedatar
nutrisi, manajemen mungkin untuk mengurangi kekuatan
tekanan). geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
- Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium,
skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
-

20
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control Management :
berhubungan tindakan perawatan - Monitor tingkat kesadaran, reflek
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, batuk dankemampuan menelan
tingkat kesadaran diharapkan tidak - Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi pada - Lakukan saction bila diperlukan
pasien dengan kriteria - Haluskan makanan yang akan
hasil : diberikan
- Dapat bernafas - Haluskan obat sebelum pemberian
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
- Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan tindakan perawatan - menyediakan lingkungan yang aman
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, bagi pasien
tingkat kesadaran diharapkan tidak - memberikan informasi mengenai cara
terjadi trauma pada mencegah cedera
pasien dengan kriteria - memberikan penerangan yang cukup
hasil: - menganjurkan keluarga untuk selalu
- bebas dari cedera menemani pasien
- mampu
menjelaskan factor
resiko dari lingkungan
dan cara untuk
mencegah cedera
- menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management
efektif tindakan perawatan - Pertahankan jalan nafas yang paten

21
 berhubungan selama 3 x 24 jam, - Observasi tanda-tanda hipoventilasi
dengan penurunan diharapkan pola nafas - Berikan terapi O2
kesadaran pasien efektif dengan - Dengarkan adanya kelainan suara
kriteria hasil : tambahan
- Menujukkan jalan nafas - Monitor vital sign
paten ( tidak merasa
tercekik, irama nafas
normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada
suara nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal

Discharge planning bagi pasien stroke

1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan
rumah oleh tim kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk
memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.

K. DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta :
Salemba Medika
Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 di
http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

22