INTRODUCCIÓN - La colitis ulcerosa se caracteriza por episodios recurrentes de

inflamación limitada a la capa mucosa del colon. Por lo general, afecta al recto y puede
extenderse de manera proximal y continua para afectar otras partes del colon.
Este tema revisará las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la historia natural de la
colitis ulcerosa. La definición, la epidemiología, la patogenia y el tratamiento de la colitis
ulcerosa se tratan en detalle, por separado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Colitis - Los pacientes con colitis ulcerosa suelen presentar diarrea, que puede estar
asociada con la sangre. Los movimientos intestinales son frecuentes y pequeños en
volumen como resultado de la inflamación rectal. Los síntomas asociados incluyen
cólicos, dolor abdominal, urgencia , tenesmo e incontinencia. Los pacientes con
enfermedad principalmente distal pueden tener estreñimiento acompañado de
descargas frecuentes de sangre y moco.
El inicio de los síntomas suele ser gradual y los síntomas son progresivos durante varias
semanas. Los síntomas pueden estar precedidos por un episodio autolimitado de
sangrado rectal que ocurrió semanas o meses antes.
La gravedad de los síntomas puede variar desde una enfermedad leve con cuatro o
menos deposiciones por día con o sin sangre hasta una enfermedad grave con más de
10 deposiciones por día con cólicos severos y sangrado continuo
Los pacientes pueden tener síntomas sistémicos, como fiebre, fatiga y pérdida de
peso. Los pacientes también pueden tener disnea y palpitaciones debido a anemia
secundaria a deficiencia de hierro por pérdida de sangre, anemia por enfermedad
crónica o anemia hemolítica autoinmune. La presencia y la gravedad de los síntomas
sistémicos dependen de la gravedad clínica de la enfermedad intestinal .
El examen físico es a menudo normal, especialmente en pacientes con enfermedad
leve. Los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave pueden presentar
sensibilidad abdominal a la palpación, fiebre, hipotensión, taquicardia y palidez. El
examen rectal puede revelar evidencia de sangre. Los pacientes con síntomas de
diarrea prolongada pueden tener evidencia de pérdida muscular, pérdida de grasa
subcutánea y edema periférico debido a la pérdida de peso y la desnutrición.
Gravedad de la enfermedad - La gravedad de la enfermedad en pacientes con
colitis ulcerosa es importante para guiar el manejo clínico y puede predecir resultados
a largo plazo. La gravedad de la actividad de la enfermedad se puede medir
objetivamente utilizando un índice de actividad de la enfermedad clínica. La
clasificación de Montreal de la gravedad de la colitis ulcerosa es uno de esos índices
que estratifica la gravedad de la colitis ulcerosa en leve, moderada y grave según la
frecuencia y gravedad de la diarrea y la presencia de síntomas sistémicos y anomalías
de laboratorio.
● leve - Los pacientes con enfermedad clínica leve tienen cuatro o menos
deposiciones por día con o sin sangre, sin signos de toxicidad sistémica y una tasa
normal de sedimentación de eritrocitos (ESR). El dolor cólico leve , el tenesmo y
los períodos de estreñimiento también son comunes, pero el dolor abdominal
intenso, el sangrado profuso, la fiebre y la pérdida de peso no son parte del
espectro de la enfermedad leve.
● Moderado - Los pacientes con enfermedad clínica moderada tienen
deposiciones frecuentes y sueltas con sangre (> 4 por día), anemia leve que no
requiere transfusiones de sangre y dolor abdominal que no es grave. Los pacientes
tienen signos mínimos de toxicidad sistémica, incluida una fiebre de bajo grado. La
nutrición adecuada generalmente se mantiene y la pérdida de peso no se asocia
con una enfermedad clínica moderada.
● Severo - Los pacientes con una presentación clínica severa suelen tener
deposiciones frecuentes y con sangre (≥6 por día) con calambres severos y
evidencia de toxicidad sistémica como lo demuestra la fiebre (temperatura ≥37.5 °
C), taquicardia (HR ≥90 latidos / minuto), anemia (hemoglobina <10.5 g
/ dL ), o una ESR elevada (≥30 mm / hora). Los pacientes pueden tener una
rápida pérdida de peso.
La mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa presentan un ataque de gravedad leve
en la presentación, aproximadamente el 27 por ciento de los pacientes tienen una
enfermedad moderada y el 1 por ciento tiene una enfermedad grave en la presentación.
El sistema de puntuación de Mayo también se puede utilizar para evaluar la gravedad
de la enfermedad y monitorear a los pacientes durante la terapia . Los puntajes varían
de 0 a 12 y los puntajes más altos indican una enfermedad más grave.
Complicaciones agudas
● sangrado severo - El sangrado puede ser grave en hasta el 10 por ciento de
los pacientes. La hemorragia masiva ocurre en hasta el 3 por ciento de los
pacientes con colitis ulcerosa en algún momento de su curso de la enfermedad y
puede requerir una colectomía urgente [ 6 ].
● Colitis fulminante y megacolon tóxico. - Los pacientes con colitis ulcerosa
pueden desarrollar colitis fulminante con más de 10 deposiciones por día, sangrado
continuo, dolor abdominal, distensión y síntomas tóxicos agudos y graves, como
fiebre y anorexia. Los pacientes con colitis fulminante tienen un alto riesgo de
desarrollar megacolon tóxico ya que el proceso inflamatorio se extiende más allá
de la mucosa para afectar las capas musculares del colon.
 El megacolon tóxico se caracteriza por un diámetro del colon ≥ 6 cm o
un diámetro cecal > 9 cm y la presencia de toxicidad sistémica .
● Perforación - La perforación del colon ocurre más comúnmente
como consecuencia de un megacolon tóxico . Sin embargo, también puede ocurrir
en ausencia de megacolon tóxico en pacientes con el primer episodio de colitis
ulcerosa debido a la falta de cicatrización de ataques previos de colitis.La
perforación con peritonitis se ha asociado con una mortalidad del 50 por ciento en
pacientes con colitis ulcerosa .
Manifestaciones extraintestinales - Aunque la colitis ulcerosa afecta
principalmente al intestino, se asocia con manifestaciones en otros sistemas
orgánicos. Aunque menos del 10 por ciento de los pacientes con enfermedad intestinal
inflamatoria (EII) tienen una manifestación extraintestinal (EIM) en la presentación
inicial, el 25 por ciento de los pacientes tiene una EIM en su vida . Con la excepción de
la colangitis esclerosante primaria y la espondilitis anquilosante, las EIM tienden a
seguir el curso clínico de la colitis.
● musculoesquelético - La artritis es la EIM más frecuente de la EII. La EII se
asocia con una artritis periférica no destructiva, que involucra principalmente
articulaciones grandes y espondilitis anquilosante. Otras manifestaciones
musculoesqueléticas de la EII incluyen osteoporosis, osteopenia y
osteonecrosis. Las manifestaciones musculoesqueléticas de la EII se discuten en
detalle, por separado.
● Ojo - Las manifestaciones oculares más frecuentes de la EII incluyen la uveítis
y la episcleritis ( imagen 1A-B ). La escleritis , la iritis y la conjuntivitis también se
han asociado con la EII. Los pacientes afectados pueden ser asintomáticos o
quejarse de ardor, picazón o enrojecimiento de los ojos. Las manifestaciones
oculares de la EII y su manejo se discuten en detalle, por
separado. (Ver "Dermatología y manifestaciones oculares de la enfermedad
inflamatoria intestinal", sección "Enfermedad ocular" .
● piel - Las lesiones cutáneas más frecuentes asociadas con la EII incluyen
eritema nodoso y pioderma gangrenoso ( imagen 2A-C ). Las manifestaciones
cutáneas de la EII y su manejo se discuten en detalle, por
separado. (Ver "Dermatología y manifestaciones oculares de la enfermedad
inflamatoria intestinal", sección "Enfermedad dermatológica" .
● Hepatobiliar - La colangitis esclerosante primaria, el hígado graso y la
enfermedad hepática autoinmune se han asociado con la EII. Los pacientes
con colangitis esclerosante primaria suelen ser asintomáticos e identificados solo
debido a una elevación aislada de la concentración de fosfatasa alcalina
sérica. Los pacientes pueden presentar fatiga, prurito, fiebre, escalofríos, sudores
nocturnos y dolor en el cuadrante superior
 derecho. (Ver "Colangitis esclerosante primaria en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección "Manifestaciones clínicas" .
● Hematopoyética / coagulación. - Los pacientes con EII tienen un mayor
riesgo de tromboembolismo venoso y arterial ( tabla 2 ) [ 11-17 ]. En unestudio
de cohorte prospectivo , por ejemplo, el riesgo de desarrollo de tromboembolismo
venoso aumentó tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios con un brote
de EII en comparación con los controles (pacientes hospitalizados riesgo absoluto
37.5 / 1000 persona-año versus 13.9 / 1000 persona-año, pacientes ambulatorios
con brotes de EII 6.4 / 1000 persona-años versus 0.4 / 1000 persona-años) .
La anemia hemolítica autoinmune se ha asociado con la EII. Los pacientes con
anemia pueden ser asintomáticos o tener síntomas inespecíficos, como disnea,
fatiga y palpitaciones .
● pulmonar - Las complicaciones pulmonares de la EII, aunque raras, incluyen
inflamación de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar
parenquimatosa, serositis , enfermedad tromboembólica y toxicidad pulmonar
inducida por fármacos. Los síntomas varían en gravedad, desde disminuciones
asintomáticas en la capacidad de difusión hasta incapacitar las bronquiectasias
con tos y producción de esputo mucopurulento. Las manifestaciones pulmonares
de la EII y su manejo se discuten en detalle, por separado.
DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO - Los pacientes con colitis ulcerosa
severa pueden tener anemia, una tasa elevada de sedimentación de eritrocitos
(≥30 mm / hora ), baja albúmina y anomalías electrolíticas debidas a diarrea y
deshidratación .
Los pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria pueden tener una
elevación en la concentración de fosfatasa alcalina sérica .
La calprotectina fecal o la lactoferrina pueden estar elevadas debido a la inflamación
intestinal .
IMAGEN - Las imágenes abdominales no son necesarias para el diagnóstico de
colitis ulcerosa, pero pueden realizarse en pacientes que presentan síntomas de colitis.
La radiografía abdominal suele ser normal en pacientes con enfermedad leve a
moderada, pero puede identificar estreñimiento proximal, engrosamiento de la mucosa
o " huella dactilar " secundaria a edema y dilatación colónica en pacientes con
úlcera ativante severa o fulminante .
Doble contraste bario El enema puede ser normal en la colitis ulcerosa leve. Los
hallazgos sobre enema de bario pueden incluir un patrón reticuladodifuso con
colecciones punteadas superpuestas de bario en microulceraciones ( imagen 1 ). En la
enfermedad más grave, puede haber úlceras en el collarín espiculadas , acortamiento
del colon, pérdida de haustrae , estrechamiento del calibre luminal, pseudopolyps y
pólipos filiformes ( imagen 2A-C ). El enema de bario debe evitarse en pacientes que
están gravemente enfermos, ya que puede precipitar el íleo con megacolon tóxico .
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden mostrar un
engrosamiento marcado de la pared intestinal, pero este hallazgo no es específico. La
TC y la RM tienen menor sensibilidad que bario Enema para la detección de la
enfermedad de la mucosa temprana sutil, pero son equivalentes en pacientes con
enfermedad establecida y grave [ 23 ].
La ecografía con Doppler puede mostrar una capa mucosa hipoecoica engrosada en
pacientes con colitis ulcerosa activa. Los casos más graves se pueden asociar con
engrosamiento de la pared intestinal transmural ( imagen 4 ). Sin embargo, estos
hallazgos ecográficos no son específicos para la colitis ulcerosa y se pueden observar
en la colitis por otras causas.
EVALUACIÓN - La evaluación de un paciente con sospecha de colitis ulcerosa sirve
para excluir otras causas de colitis, establecer el diagnóstico de colitis ulcerosa y
determinar la extensión y la gravedad de la enfermedad.
Diagnóstico - El diagnóstico de colitis ulcerosa se basa en la presencia de diarrea
crónica durante más de cuatro semanas y la evidencia de inflamación activa en la
endoscopia y cambios crónicos en la biopsia. Dado que estas características no son
específicas para la colitis ulcerosa, establecer el diagnóstico también requiere la
exclusión de otras causas de colitis en la historia, los estudios de laboratorio y las
biopsias de colon obtenidas en la endoscopia.
Historia - Se debe buscar un historial de factores de riesgo para otras causas de
colitis. Esto incluye un historial de viajes recientes a áreas endémicas para infecciones
parasitarias, como amebiasis , uso reciente de antibióticos que podría predisponer a
una infección por Clostridium difficile , un historial o factores de riesgo de
enfermedades de transmisión sexual ( por ejemplo , Neisseria gonorrhoeae y el virus
del herpes simple [HSV]) que están asociados con la proctitis . La enfermedad
aterosclerótica o los episodios isquémicos anteriores sugieren una isquemia colónica
crónica. Una historia de abdominal / pelvico radiación y AINE / medicación Se
debe buscar la exposición ya que estos también pueden estar asociados con la
colitis. En un paciente inmunocomprometido, el citomegalovirus (CMV) puede simular
una colitis ulcerosa.
Estudios de laboratorio - Los estudios de heces deben incluir heces C.
difficile toxina, cultivos de heces de rutina
( Salmonella , Shigella, Campylobacter , Yersinia ), y pruebas específicas
para Escherichia coli O157: H7. Microscopía para óvulos y parásitos (tres muestras)
y un Giardia También se debe realizar una prueba de antígeno en las heces,
especialmente si el paciente tiene factores de riesgo como los viajes recientes a áreas
endémicas.
Además, las pruebas de infecciones de transmisión sexual, incluyendo C. trachomatis,
N. gonorrhoeae , HSV, y Treponema pallidum puede estar justificado, especialmente
en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o pacientes con síntomas
rectales graves, como urgencia y tenesmo .
Además, se debe obtener un hemograma completo, electrolitos, albúmina y marcadores
de la tasa de sedimentación de eritrocitos de la inflamación y la proteína C reactiva
(PCR) para evaluar la gravedad de la enfermedad.
Se han detectado varios autoanticuerpos en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII). El anticuerpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (pANCA ) puede
estar elevado en pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, la precisión de las
pruebas de anticuerpos para diferenciar la colitis ulcerativa de la enfermedad de Crohn
en pacientes con "colitis indeterminada" en la biopsia, es incierta [ 24-27 ]. Por lo tanto,
las pruebas de anticuerpos no forman parte de la evaluación diagnóstica de los
pacientes con sospecha de EII [ 28 ].
Endoscopia y biopsia - Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis
ulcerosa son inespecíficos. Las biopsias del colon obtenidas en la endoscopia son
necesarias para establecer la cronicidad de la inflamación y para excluir otras causas
de colitis. Una ileocolonoscopia permite evaluar el íleon terminal en busca de
inflamación que sugiera la enfermedad de Crohn y determinar la extensión endoscópica
y la gravedad de la enfermedad colónica [ 29,30 ]. Sin embargo, se debe evitar una
colonoscopia en pacientes hospitalizados con colitis severa debido a la posibilidad de
precipitar el megacolontóxico . En tales pacientes, se debe realizar una sigmoidoscopia
flexible y la evaluación debe limitarse al recto y al colon sigmoide distal.
Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerosa incluyen la pérdida de
marcas vasculares debido a la ingurgitación de la mucosa, lo que le da un aspecto
eritematoso. Además, puede haber granularidad de la mucosa, petequias , exudados,
edema, erosiones, friabilidad por contacto y sangrado espontáneo. Los casos más
graves pueden asociarse con macroulceraciones , sangrado profuso y exudados
abundantes ( imagen 3 ). No neoplásico Los pseudopolyps pueden estar presentes en
áreas de enfermedad involucrada debido a una inflamación previa.
Las características de la biopsia que sugieren una colitis ulcerosa incluyen abscesos de
la cripta, ramificación, acortamiento y desorden de la cripta y atrofia de la cripta. Se
pueden observar anormalidades en las células epiteliales, incluyendo el agotamiento
de la mucina y la metaplasia de las células de Paneth .Las características inflamatorias
de la colitis ulcerosa incluyen aumento de la celularidad de
la lámina propia , plasmocitosis basal, agregados linfoides basales y eosinófilos de
la lámina propia . Aunque ninguna de estas características es específica para la colitis
ulcerosa, la presencia de dos o más características histológicas es altamente sugestiva
de colitis ulcerosa [ 31,32 ]. La plasmocitosis basal también puede ser un predictor de
recaída en pacientes con colitis ulcerosa aparentemente bien controlada con curación
completa de la mucosa [ 33 ].
La inflamación generalmente afecta al recto y se extiende proximalmente en un patrón
continuo y circunferencial ( imagen 4 ). El episodio inicial de colitis ulcerosa se limita al
recto o colon sigmoide en 30 a 50 por ciento de los pacientes, 20 a 30 por ciento de los
pacientes tiene colitis del lado izquierdo y solo aproximadamente 20 por ciento de los
pacientes tiene pancolitis con enfermedad que se extiende proximal al esplénico
Flexión e implicación del ciego.Ocasionalmente, un subgrupo de pacientes con colitis
ulcerosa tiene una inflamación focal alrededor del orificio apendicular que no es
contiguo a la enfermedad en otras partes del colon (un " parche cecal ")
[ 20,34,35 ]. La inflamación ileal ( ileitis por "lavado a contracorriente") se puede
observar ocasionalmente en pacientes con colitis ulcerosa con colitis derecha
derecha. A diferencia de la ileítis asociada con la enfermedad de Crohn, que es
parcheada, la ileítis asociada con la colitis ulcerosa es difusa.
En los pacientes con colitis por CMV, las tinciones de hematoxilina y eosina
convencionales revelan células agrandadas (citomegálicas) que suelen ser de dos a
cuatro veces más grandes que las células circundantes, generalmente con
grandes inclusiones intranucleares eosinófilas , a veces rodeadas de un halo claro e
inclusiones citoplásmicas más pequeñas [ 36 ] . Se debe realizar una tinción
con inmunoperoxidasa para confirmar la sospecha de CMV.Culturas
para N. gonorrhoeae y HSV debe realizarse en pacientes con síntomas rectales
severos de urgencia y tenesmo .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial de la colitis ulcerosa
incluye otras causas de diarrea crónica.
● enfermedad de Crohn - La enfermedad de Crohn que afecta al colon puede
tener una presentación clínica similar a la colitis ulcerosa [ 35 ]. Sin embargo, las
características que sugieren enfermedad de Crohn incluyen ausencia de sangrado
abundante, presencia de enfermedad perianal ( p . Ej., Fisuras anales, absceso
anorrectal) y fístulas. La ausencia de inflamación rectal y la presencia de ileítis,
inflamación focal y granulomas en la endoscopia y biopsia también sugieren la
enfermedad de Crohn.
Aunque la inflamación ileal (ileitis por "lavado a contracorriente") se puede
observar ocasionalmente en la colitis ulcerosa, estos pacientes tienen una colitis
activa en el lado derecho. Además, la ileítis de retrolavado asociada con la colitis
ulcerosa es difusa y no presenta síntomas como se ve en la enfermedad de Crohn.
● colitis infecciosa - La colitis infecciosa puede tener una presentación clínica
similar y un aspecto endoscópico a la colitis ulcerosa ( tabla 3 ). La colitis
infecciosa debe excluirse con cultivos de heces y tejidos, estudios de heces y en
biopsias del colon.
● colitis por radiación - La colitis por radiación puede verse semanas o años
después de la irradiación abdominal o pélvica. La colitis por radiación que afecta
al recto o colon sigmoide tiene una apariencia similar a la colitis ulcerosa en la
endoscopia. Aunque no son específicos para la colitis por radiación, los hallazgos
histológicos que sugieren una colitis por radiación incluyen infiltrados eosinófilos,
atipia epitelial, fibrosis y telangiectasia capilar.● Colitis por desviación - Las
personas con colitis por desviación tienen antecedentes de un asa intestinal
excluida quirúrgicamente e hiperplasia linfoide prominente en la histología.
● Síndrome de úlcera rectal solitaria. - Los pacientes con síndrome de úlcera
rectal solitaria pueden presentar sangrado, dolor abdominal y hábitos intestinales
alterados. La ulceración de la mucosa se puede observar en una endoscopia
similar a la colitis ulcerosa, pero el síndrome de úlcera rectal solitaria tiene un
aspecto característico en la histología con una capa mucosa engrosada y
distorsión de la arquitectura de la cripta. La lámina propia se sustituye por músculo
liso y colágeno, lo que conduce a hipertrofia y desorganización de
la mucosa muscular .
● Enfermedad injerto contra huésped. - La enfermedad de injerto contra
huésped (GVHD) del colon puede causar diarrea crónica en pacientes con
antecedentes de trasplante de médula ósea. Los pacientes pueden tener síntomas
debido a la afectación del tracto gastrointestinal proximal ( p . Ej. , Disfagia, úlceras
dolorosas) u otros órganos ( p . Ej. , Afectación hepática como lo sugieren las
pruebas hepáticas elevadas, afectación de la piel que se parece al liquen plano o
esclerodermia). No hay características endoscópicas de la GVHD crónica del colon
que la distingan de la colitis ulcerosa.Sin embargo, el examen histológico en la
GVHD crónica se caracteriza por la presencia de necrosis de células de la cripta
con la acumulación de material degenerativo en las criptas muertas ( imagen 5 ) .
● Colitis diverticular - La colitis diverticular se caracteriza por una inflamación
en la mucosa interdiverticular sin afectación de los orificios diverticulares. Por el
contrario, en pacientes con EII y diverticulosis, la inflamación afecta al área
colónica que alberga divertículos, así como a los orificios diverticulares
[ 38 ]. Además, la distribución de la colitis en pacientes con colitis diverticular ( es
decir , la limitación a un segmento de enfermedad diverticular, preservando el
recto, el íleon terminal y otras partes del colon) también ayuda a diferenciarlo de la
colitis ulcerosa .
● Colitis asociada a la medicación - Los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE) pueden causar diarrea crónica y sangrado [ 40 ].Otros
 medicamentos que pueden causar una presentación clínica similar incluyen el
ácido retinoico, ipilimumab , micofenolato y oro. El diagnóstico se establece
mediante un historial de uso de medicamentos y la presencia de inflamación de la
mucosa inespecífica o erosiones de la mucosa en la biopsia que se asemejan a
cambios isquémicos.
HISTORIA NATURAL - Los pacientes con colitis ulcerosa generalmente presentan
ataques de diarrea con sangre que duran de semanas a meses. Con tratamiento, el
curso de la colitis ulcerosa consiste típicamente en exacerbaciones intermitentes que
alternan con largos períodos de remisión sintomática completa. Sin embargo, un
pequeño porcentaje de pacientes tiene síntomas crónicos y no puede lograr una
remisión completa [ 41,42 ]. En general, los pacientes que se presentan inicialmente
con proctitis tienen un curso de enfermedad más benigno y con frecuencia responden
a la terapia tópica, mientras que los que presentan una enfermedad más extensa
requieren terapia sistémica y tienen un mayor riesgo de colectomía.
Factores que afectan el curso de la enfermedad. - Los factores que pueden
afectar el curso de la enfermedad incluyen la edad en el momento del diagnóstico, el
grado y el curso de tiempo para la curación de la mucosa en respuesta al tratamiento,
la extensión y gravedad de la enfermedad y los antecedentes de apendicectomía.
Edad al momento del diagnóstico - Aproximadamente el 67 por ciento de los
pacientes tienen al menos una recaída dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico,
y el riesgo de recaída depende de la edad en el diagnóstico inicial [ 42-45 ]. En un
estudio observacional de 295 pacientes con colitis ulcerosa, los pacientes con colitis
ulcerosa de inicio tardío (diagnosticados a la edad de 50 años o más) tuvieron una
mayor probabilidad de remisión clínica sin esteroides (64 versus 49 por ciento) en un
año en comparación con aquellos con colitis ulcerosa de inicio temprano (diagnosticada
entre los 18 y los 30 años) [ 44 ]. Un brote de enfermedad dentro de los dos años
posteriores al diagnóstico, la presencia de fiebre o pérdida de peso en el momento del
diagnóstico y la enfermedad activa en el año anterior aumentan el riesgo de recaída
posterior [ 41 ].
Curación de la mucosa - La curación de la mucosa en respuesta al tratamiento
también es importante para predecir los resultados clínicos a largo plazo [ 46-48 ]. En
un análisis de dos ensayos controlados aleatorios multicéntricos (ACT-1 y ACT-2) en
los que los pacientes con colitis ulcerativa de moderada a grave fueron aleatorizados
para recibir infliximab o placebo, la cicatrización temprana de la mucosa según lo
define un subpuntuación de endoscopia Mayo de 0 o 1 en la semana 8 en pacientes
tratados con infliximab se asoció con un menor riesgo de colectomía a las 54 semanas
y tasas más altas de remisión sintomática, remisión sin esteroides y posterior Curación
de muco sal a las semanas 30 y 54.
Extensión de la colitis - La extensión de la enfermedad colónica se observa en
hasta el 20 por ciento de los pacientes dentro de los cinco años [ 42,49-51 ]. Los
pacientes con proctitis tienen una probabilidad del 50 por ciento de extensión, y los que
tienen una enfermedad proximal al colon sigmoide tienen una probabilidad del 9 por
ciento de progresión a pancolitis . Los pacientes con colitis ulcerosa del lado izquierdo
y un parche cecal tienen un curso de enfermedad similar al de los pacientes con colitis
ulcerosa del lado izquierdo aislada [ 52 ].
Riesgo de colectomia - Aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los pacientes
con colitis ulcerosa requerirán una colectomía por complicaciones agudas o por una
enfermedad médicamente intratable. La probabilidad y el momento de la colectomía
dependen de la extensión de la enfermedad y la gravedad de la presentación
[ 42,43,53 ]. Como ejemplo, para los pacientes con pancolitis , la tasa de colectomía es
de aproximadamente el 19 por ciento después de 10 años [ 42 ]. En contraste, el 5 por
ciento de los pacientes que presentan proctitis sola se han sometido a una colectomía
después de 10 años.
La apendicectomía a una edad más temprana y antes del diagnóstico de colitis ulcerosa
se asocia con un menor riesgo tanto de colectomía como de hospitalizaciones
relacionadas con CU, aunque no está claro si esto se debe a factores genéticos o
inmunológicos [ 54,55 ]. En un estudio de cohorte a nivel nacional de más de 63,000
pacientes con colitis ulcerosa, los pacientes con apendicitis que requirieron
apendicectomía antes de la edad de 20 años y antes de su diagnóstico de colitis
ulcerosa tuvieron menos probabilidades de someterse a una colectomía y menos
probabilidades de ser hospitalizados por colitis ulcerosa en comparación con Pacientes
con CU con un apéndice intacto (HR 0,44; IC del 95%: 0,27 a 0,72 y tasa de incidencia
[TIR] 0,68; IC del 95%: 0,64 a 0,73, respectivamente.
Complicaciones crónicas - Las complicaciones a largo plazo de la colitis ulcerosa
incluyen estenosis, displasia y cáncer colorrectal (CCR).
Constricción - Pueden producirse estenosis benignas debido a episodios repetidos
de inflamación e hipertrofia muscular en aproximadamente el 10 por ciento de los casos
de colitis ulcerosa [ 56 ]. Las estenosis se observan con mayor frecuencia en
el colon rectosigmoide y pueden causar síntomas de obstrucción. Las estenosis en la
colitis ulcerosa deben considerarse malignas hasta que se demuestre lo contrario
mediante una evaluación endoscópica con biopsia. La cirugía está indicada para las
estenosis que causan síntomas continuos de obstrucción o que no pueden evaluarse
completamente para excluir la malignidad.
Displasia o cáncer colorrectal. - Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor
riesgo de CCR ( imagen 5 ). La extensión de la colitis y la duración de la enfermedad
son los dos factores de riesgo más importantes para el CCR [ 57 ].
El riesgo de CCR parece ser mayor en pacientes con pancolitis , mientras que aquellos
con proctitis y proctosigmoiditis probablemente no tienen un mayor riesgo de CCR,
independientemente de la duración de la enfermedad [ 58 ]. El riesgo de CCR comienza
a aumentar de 8 a 10 años después del inicio de los síntomas en pacientes
con pancolitis [ 59-61 ]. En un estudio prospectivo, la incidencia acumulada de CCR fue
de 2.5 por ciento después de 20 años y de 7.6 por ciento después de 30 años de
enfermedad. Los pacientes con colitis del lado izquierdo tienen casi el mismo riesgo de
CCR y displasia que los que tienen pancolitis, pero el riesgo de CCR aumenta solo
después de 15 a 20 años.
Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de CCR incluyen la gravedad
endoscópica e histológica de la inflamación, antecedentes familiares positivos de
cáncer colorrectal esporádico (doble riesgo
aumentado), postinflamatorio pseudopolyps (riesgo aumentado dos veces), y la
presencia decolangitis esclerosante primaria (riesgo incrementado cuatro veces)
Mortalidad - Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tener una mortalidad general
ligeramente más alta en comparación con la población general (cociente de riesgo [HR]
1.2, IC del 95% 1.22-1.28). La mortalidad general parece ser más alta en el primer año
después del diagnóstico de colitis ulcerosa (HR 2.4, IC 95% 2.3-2.6). A largo plazo, la
mortalidad por causa específica también puede aumentar en pacientes con colitis
ulcerosa (enfermedad infecciosa HR 1.6, IC 95% 1.2-2.2; trastornos gastrointestinales
distintos a la colitis ulcerativa HR 1.3, IC 95% 1.1-1.5 y cáncer colorrectal HR 1.5, IC
95% 1.2-1.8). Sin embargo, las tasas de mortalidad parecen haber disminuido con el
tiempo
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La colitis ulcerativa se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación
limitada a la capa mucosa del colon. Comúnmente afecta al recto y puede
extenderse de manera proximal y continua para facturar otras partes del colon.
● Los pacientes con colitis ulcerosa suelen presentar diarrea, que se asocia
frecuentemente con la sangre. Los síntomas asociados incluyen cólicos, dolor
abdominal, urgencia y tenesmo. Los pacientes también pueden tener fiebre, fatiga
y pérdida de peso. La colitis ulcerosa afecta principalmente al intestino, pero puede
estar asociada con varias manifestaciones extraintestinales.
● La sospecha de colitis ulcerosa en pacientes con diarrea crónica durante más de
cuatro semanas. La presentación clínica, que incluye características de
laboratorio, aspecto endoscópico y hallazgos radiológicos, no es específica para la
colitis ulcerosa y puede observarse en otras causas de colitis, como la enfermedad
de Crohn, la colitis por radiación, la colitis isquémica, la colitis infecciosa y la colitis
relacionada. a los medicamentos ( tabla 3 ).
● El diagnóstico de colitis ulcerosa se basa en la presencia de diarrea crónica
durante más de cuatro semanas y la evidencia de colitis crónica en la endoscopia
y la biopsia. Dado que estas características no son específicas para la colitis
ulcerosa, establecer el diagnóstico también requiere la exclusión de otras causas
de colitis en la historia, los estudios de laboratorio y las biopsias de colon obtenidas
en la endoscopia.
● Los pacientes con colitis ulcerosa suelen presentar ataques de diarrea con
sangre que duran de semanas a meses. El curso de la colitis ulcerosa consiste
típicamente en exacerbaciones intermitentes que alternan con períodos de
remisión sintomática completa. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes
tienen síntomas continuos y no pueden lograr la remisión. En general, los
pacientes que se presentan inicialmente con proctitistienen un curso de la
enfermedad más benigno y responden con frecuencia a la terapia tópica, mientras
que los que presentan una enfermedad más extensa requieren una terapia
sistémica y tienen un mayor riesgo de colectomía.
● La extensión de la enfermedad colónica se observa en hasta el 20 por ciento de
los pacientes dentro de los cinco años. Aproximadamente el 67 por ciento de los
pacientes tienen al menos una recaída 10 años después del diagnóstico. El riesgo
de recaída depende de la edad en el diagnóstico inicial. La probabilidad y el
momento de la colectomía dependen de la extensión de la enfermedad y la
gravedad de la presentación. La curación de la mucosa en respuesta al tratamiento
es un predictor importante de los resultados clínicos a largo plazo.
● Las complicaciones asociadas con la colitis ulcerosa incluyen sangrado
severo, megacolon tóxico, perforación, estenosis y el desarrollo de displasia
y cáncer colorectal. Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tener una
mortalidad ligeramente mayor en comparación con la población general.