Professional Documents
Culture Documents
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
Presidente
José Maria da Costa Orlando (SP)
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal (MG)
1º Secretário
Marcelo Moock (SP)
2º Secretário
Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
1º Tesoureiro
Rosa Goldstein Alheira Rocha (SP)
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares (RJ)
Presidente
Plínio Trabasso (SP)
ABIH Vice-Presidente
Silma Pinheiro (MG)
1º Secretário
Marta Francisca Fátima Fragoso (PR)
1º Tesoureiro
Carlos Emílio Levy (SP)
2º Secretário
Maria Clara Padoveze (SP)
2º Tesoureiro
Marcia Vasques (RJ)
SI
A
LEIR DE Presidente
RA
F
ECTOLO
DAD
Vice-Presidente
IE
C IA
SO
-1980 -
1° Secretário
Juvencio José Dualilibe Furtado (SP)
2° Secretário
Érico Antônio Gomes de Arruda (CE)
1° Tesoureiro
Roberto Márcio da Costa Florim (SP)
2° Tesoureiro
Flávio de Queiroz Telles Filho (PR)
O Curso sobre Infecção no Paciente Grave foi elaborado com o patrocínio de AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme,
Pfizer, United Medical e Wyeth, com operacionalização da Limay.
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 6
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
PREFÁCIO
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
APRESENTAÇÃO
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
COORDENADORES
RELATORES
Alexandre R. Marra
Médico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Albert Einstein
Médico infectologista do Grupo de Transplante de Órgãos Sólidos da Disciplina de Infectologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Público Estadual
Hospital da Beneficência Portuguesa
Comitê de Antimicrobianos da SBI
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
ÍNDICE
9
As principais espécies de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, número
progressivo de casos de doenças superficiais e invasivas relacionadas e espécies
emergentes de Candida tem sido descrito, envolvendo isolamentos de C.
dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis entre
outras. A identificação correta da levedura ao nível de espécie tem grande
relevância clínica e epidemiológica
A Candida tropicalis tem sido relatada como agente etiológico comum de
candidemia em pacientes com neoplasias malignas. Entretanto, nos países da
América Latina, é a primeira ou segunda espécie de Candida não-albicans mais
frequentemente isolada, sendo frequentemente encontrada mesmo em pacientes
não neutropênicos. Alguns isolados podem apresentar resistência “in vitro” a
fluconazol, mas a maioria das cepas isoladas em nosso meio permanece sensível a
este triazólico.
Candida glabrata surge como um importante patógeno hospitalar,
constituindo-se na segunda ou terceira espécie mais comum na maioria das séries
de candidemia relatadas nos EUA e Europa, onde responde por cerca de 8 a 18%
dos episódios de fungemia. Wingard (1993) relatou um aumento na colonização por
C. glabrata em pacientes submetidos a transplante de medula óssea que tinham
recebido fluconazol profilático. A resistência da C. glabrata a esta droga e a outros
azólicos contribui para o aumento da colonização e infecção por este
microorganismo em centros onde os azólicos têm uso profilático
Candida parapsilosis aparece, desde os anos 80, como um importante
patógeno hospitalar em fungemias, sendo responsável por 7% a 10% das
candidemias nos EUA. Caracteristicamente, a C. parapsilosis prolifera-se em
soluções contendo glicose e freqüentemente coloniza a pele, sendo, portanto causa
comum de fungemias em pacientes submetidos à cateterização venosa central e uso
de alimentação parenteral. Interessante observar que em contraste às fungemias
causadas por outras espécies de Candida, aquelas causadas por C. parapsilosis são
menos freqüentemente associadas com colonização prévia corroborando o conceito
de que esta infecção é de origem exógena.
Candida krusei tem-se mostrado como um patógeno hospitalar ocasional,
particularmente em pacientes portadores de doenças hematológicas malignas ou
expostas a transplante de medula óssea. Alguns autores relataram aumento das
fungemias causadas por C. krusei, principalmente em pacientes granulocitopênicos
com câncer usando fluconazol profilaticamente. Esta levedura é naturalmente
resistente ao fluconazol e talvez isso explique o aumento das infecções por C. krusei
nas unidades onde há amplo uso deste agente antifúngico.
Candida lusitaniae é uma levedura raramente isolada, provavelmente de
aquisição endógena, que tem sido relatada como agente de candidemia em
pacientes imunocomprometidos ou admititos em unidades de terapia intensiva com
múltiplos procedimentos invasivos. Muitos isoldados apresentam resistência natural
à anfotericina B ou a desenvolve ao longo do tratamento.
Concluindo, sob o ponto de vista clínico, espécies diferentes de Candida
apresentam peculiaridades de evolução clínica e de resposta terapêutica a
antifúngicos. Isolados de Candida krusei e C. glabrata apresentam valores de MICs
para fluconazol bem superiores àqueles observados com C. albicans. Da mesma
forma, acredita-se que doses maiores de anfotericina B devam ser utilizadas na
terapêutica de infecções invasivas por C. krusei e C. glabrata. Isolados de C.
lusitaniae costumam ser resistentes a anfotericina B. Em relação aos aspectos
10
epidemiológicos, a identificação de leveduras ao nível de espécie é etapa
fundamental para monitorização das taxas de infecção hospitalar bem como para a
identificação precoce de surtos de infecções por Candida.
11
tratamento antifúngico pode levar as sérias conseqüências. Infelizmente, o laboratório
oferece poucos recursos para o clínico discriminar casos de colonização versus
infecção fúngica em pacientes que apresentam candidúria. Na prática clínica, este
julgamento depende de considerações de ordem epidemiológica e clínica que serão
apresentadas a seguir.
Etiologia
AUTOR Ang et. al. Yee-Chun Richards et. Kauffman et. al.
Chen et. al. al.
ANO 1993 1997 2000 2000
73% 31,3% 15% 52%
C. albicans
C. glabrata 19% 34,8% 3,5% 16%
C. tropicalis 4% 30,8% - 8%
C. parapsilosis 4% 20% - 4%
C. krusei - - - 1%
Outras - - 6% 1,7%
não-albicans
Outros fungos - 7,1% 6,4% 0,6%
12
Fatores de Risco
13
Diagnóstico
14
Terapêutica. Considerações gerais
15
3) Havendo indicação de terapêutica antifúngica, qual esquema terapêutico a
ser indicado?
Infecções urinárias causadas por leveduras sensíveis ao fluconazol devem
ser tratadas com este triazólico. O fluconazol tem boa penetração no trato urinário,
sendo que sua eficácia e tolerabilidade foram demonstradas em diferentes estudos.
A dose recomendada varia de 100 a 400mg/dia (a maioria dos autores preconiza
200mg/dia), na dependência do agente envolvido, sua sensibilidade à droga e
estado clínico do doente. Há esquemas diversos para utilização de fluconazol, sendo
que o tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias.
Infecções urinárias por agentes resistentes ao fluconazol devem ser tratadas
com anfotericina B. O uso sistêmico deste poliênico é preconizado nos casos de
suspeita de pielonefrite ou candidíase sistêmica, sendo recomendadas doses de 0,7
a 1 mg/kg dia, por ao menos 2 semanas, na dependência da doença de base do
paciente, situação clínica e agente envolvido. Casos de cistite fúngica por espécies
ou isolados resistentes ao fluconazol podem ser tratados com irrigação vesical de
anfotericina B, através da infusão diária de 50mg de anfotericina B diluídas em água
destilada, por período de 48 à 72hs.
Apesar de caspofungina e voriconazol apresentarem boa atividade antifúngica
em infecções por Candida spp, a experiência clínica documentada no uso de ambos
os medicamentos em infecção do trato urinário é ainda muito limitada. Em relação às
equinocandinas, as concentrações urinárias de droga ativa são muito baixas, aspecto
que pode reduzir sua atividade antifúngica em infecções do trato urinário baixo.
O uso isolado de 5-fluorocitosina no tratamento de cistite fúngica é pouco
recomendado pela possibilidade de surgimento de resistência durante a terapêutica.
A experiência limitada do itraconazol na abordagem de pacientes com infecções
invasivas por Candida, bem como os problemas de biodisponibilidade da sua
formulação em cápsula, não permitem sua inclusão como opção terapêutica destes
pacientes.
Na suspeita de candidíase hematogênica, onde a candidúria representaria o
envolvimento renal por esta levedura, o paciente deverá ser tratado por período
mínimo de 14 dias após melhora clínica e negativação das culturas, conforme
esquemas terapêuticos estabelecidos para esta condição clínica.
16
B. Infecções hematogênicas por Candida
17
O conhecimento do perfil epidemiológico dos pacientes que desenvolvem
candidemia deve ser de domínio dos profissionais de saúde que trabalham com
pacientes críticos. Trata-se de complicação infecciosa geralmente documentada
após período prolongado de exposição a diversos fatores de risco, particularmente
uso de antibióticos de amplo espectro, corticoterapia, cateter vascular em posição
central, cirurgias de grande porte, quimioterapia, diálise, alimentação parenteral,
entre outros. De forma geral, na maioria das séries publicadas na literatura, 30 a
50% dos pacientes com candidemia encontram-se internados em unidades
de terapia intensiva no momento do diagnóstico, sendo que 36 a 50% deles
apresentam antecedente de cirurgia de grande porte .
Apesar de todo conhecimento acumulado sobre a epidemiologia de
candidíase hematogênica e sua importância em hospitais terciários do mundo todo,
esta complicação infecciosa continua apresentando índices de mortalidade geral do
ordem de 60% e mortalidade atribuída de cerca de 40%. Os custos decorrentes do
atendimento a estes pacientes foi avaliado em US$ 44.536,00 nos Estados Unidos
da América, sendo que a maior parte destes gastos referem-se ao aumento no
tempo de internação em serviços privados para atendimento destes pacientes.
Este panorama justifica a importância da discussão com os profissionais de
saúde que trabalham em hospitais terciários das medidas necessárias para o
diagnóstico, controle e tratamento de infecções invasivas por Candida spp.
Fatores de Risco
Acredita-se que a maioria dos casos de candidemia sejam adquiridos por via
endógena, através do trato gastrointestinal, sistema que apresenta colonização por
Candida spp em até 70% da população normal. Entretanto, infecções por este
gênero de leveduras também podem ser adquiridas por via exógena, através do
contato com indivíduos colonizados, por implante de próteses, sondas, cateteres ou
drenos, bem como pela administração parenteral de soluções contaminadas.
Estudos caso-controle conduzidos durante os anos 80 identificaram inúmeros
fatores de risco associados com a ocorrência de candidemia em pacientes
hospitalizados (ver tabela 3). Entre os trabalhos realizados para a avaliar fatores de
risco para o advento de candidemia, vale mencionar aquele conduzido por Wey e
cols, o mais citado em toda literatura de língua inglesa. Neste estudo, realizado na
Universidade de Iowa, Wey e cols identificaram os seguintes fatores de risco para
candidemia: uso de antibióticos, colonização por Candida spp em diferentes sítios,
hemodiálise e uso de cateter venoso central. Sendo assim e considerando os fatores
de risco mencionados, é possível prever porque a maior casuística de candidemia
encontra-se em indivíduos portadores de câncer, submetidos a transplante de
órgãos ou procedimentos cirúrgicos de grande porte, crianças prematuras e
pacientes críticos admitidos em unidades de terapia intensiva com falência de
diferentes órgãos.
18
Tabela 3: Fatores de risco para candidemia identificados em estudos caso-
controle com análise multivariada (Verduyn Lunel, 1999).
Idade Hiperglicemia
Azotemia Uso de antibióticos de amplo espectro
Cateter venoso central Neutropenia
Quimioterapia Nutrição parenteral
Colonização por Candida spp Uso de esteróides
Alteração de mucosas Cirurgia de grande porte
Reação enxerto versus hospedeiro Hemodiálise
Diagnóstico
19
metabolismo de microorganismos, são os métodos de escolha para o
processamento de hemoculturas.
Alem das hemoculturas no diagnóstico de candidemia, métodos não
dependentes de cultura foram desenvolvidos para a detecção de anticorpos e/ou
antígenos circulantes específicos. Entre estes testes sorológicos podemos citar:
teste da detecção de Manana e β 1-3-glucana (componentes da parede celular),
D-arabinitol (metabólito da membrana celular) e Enolase (componente do citoplasma
celular). Da mesma forma, há inúmeros protocolos de PCR para diagnóstico de
fungemia, mas nenhum destes métodos tem padronização e aceitação internacional
ou é disponível comercialmente. Todos estes métodos apresentam resultados de
sensibilidade e especificidade muito variáveis, sendo que na prática clínica ainda
são de difícil acesso, alto custo e polêmico valor diagnóstico.
Diante destas dificuldades diagnósticas, acredita-se que cerca de 30 a 50% dos
pacientes com candidemia não sejam identificados na rotina laboratorial da maioria dos
serviços. Na prática clínica, a possibilidade de candidíase hematogênica deve sempre ser
lembrada em casos de pacientes com internação superior a 10 dias (eventualmente
menos em pacientes neutropênicos ou cirúrgicos), expostos a múltiplos fatores de risco
para esta condição, colonizados por Candida spp e que apresentem evidências clínicas de
sepse sem resposta adequada a antibióticos pertinentes à condição clínica do paciente.
Complicações
20
O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é raro sendo mais
comum em crianças e entre elas em prematuros que desenvolvem candidemia,
sendo mandatória nesta população a investigação de meningite. Em adultos, a
meningite por Candida ocorre geralmente por contaminação durante procedimentos
neurocirúrgicos, sendo poucas vezes documentada como complicação de
candidemia. Entretanto, dados de necropsia de pacientes com candidíase
hematogênica que evoluem a óbito apresentam lesões fúngicas no sistema nervoso
central em até 20% dos casos.
Quanto ao comprometimento do sistema cardiovascular, a endocardite por
Candida ocorre principalmente como complicação de cirurgias de troca valvar e em
usuários de drogas ilícitas endovenosas. Os fungos de uma forma geral são
responsáveis por 2% a 4% da etiologia das endocardite, com o gênero Candida
respondendo por 65% das mesmas. Nesta população alguns factores de risco para
endocardite devem ser mencionados, entre eles cirurgias maiores (cardíacas e
outras), endocardite bacteriana previa ou doença valvar, alem de uso marcapaso ou
CVC de longa permanência. O quadro clinico é muito semelhante ao da endocardite
bacteriana, comprometendo frequentemente válvulas aortica e mitral, associado a
alto risco de embolização de artérias maiores.
O envolvimento osteo-articular como consequencia de candidíase
heamtogênica é infrequente, mas pode aparecer como complicação tardia, inclusive
até 16 meses após o episódio de candidemia. Do ponto de vista clínico o
envolvimento ósseo se manifesta por dor local, febre e alterações radiologicas
compativeis com osteomielite. Quando as articulações são acometidas envolve
particularmente grandes articulações, sendo esta complicação mais frequente em
crianças que em adultos.
Por outro lado devemos mencionar a candidíase disseminada crónica
(previamente conhecida como candidíase hepatoesplenica), menos comum e quase
sempre associado à recuperação da neutropenia em pacientes com neoplasias
hematologicas podendo acontecer subsequente a um episódio de candidíase
disseminada aguda. Este quadro ocorre principalmente em pacientes com leucemia
aguda submetidas a quimioterapia e esta caracterizada por febre persistente não
responsiva a antibióticos de largo espectro, hemoculturas negativas, dor abdominal,
elevação de enzimas hepáticas e múltiplos abscessos no fígado, baço e rins.
Acredita-se que a incidência destas complicações sejam raras, mas não
há dados disponíveis sobre o acompanhamento longitudinal destes pacientes.
Considerando a alta mortalidade atribuída a candidemia bem como as inúmeras
complicações a ela associadas é fundamental que o clínico trate todos os casos de
candidemia em pacientes de risco.
Tratamento
21
Tabela 4: Lista de estudos comparativos e randomizados já publicados ilustrando a
validação clínica de novas estratégias terapêuticas em candidmia/candidíase invasiva.
22
De forma geral, analisando-se o resultado dos principais estudos clínicos em
candidíase hematogênica bem como o perfil farmacológico das drogas, a definição
da melhor estratégia terapêutica a ser instituída em pacientes com candidíase
hematogênica deve considerar os seguintes aspectos:
1. Identificar doença de base do paciente: pacientes persistentemente
neutropênicos requerem terapêutica mais agressiva e por períodos de
tempo mais prolongados. Nestas condições, a maior experiência clínica é
com o uso de anfotericina B e suas formulações lipídicas, havendo
evidências clínicas de que acetato de caspofungina pode ser uma alternativa.
2. Presença de complicações infecciosas em vísceras: a ocorrência de
endoftalmite, osteomielite, meningite, endocardite, candidíase hepatoesplênica
são exemplos de condições clínicas onde a terapêutica antifúngica deve
ser prolongada por períodos de 4 semanas a mais de 6 meses. Havendo
terapêutica prolongada, dá-se preferência a consolidar o tratamento
utilizando-se droga de uso oral (fluconazol, se possível). Vale mencionar
que a maior experiência na literatura no tratamento de candiíase de SNC,
endocardite e candidíase hepatoesplência ainda é com anfotericina B ou
suas formulações lipidicas.
3. Gravidade da apresentação clínica do caso: este tema é controverso.
Entretanto, muitos autores sugerem que pacientes críticos e/ou
neutropênicos devam ser tratados inicialmente com equinocandinas
(caspofungina e ainda a única disponível no Brasil) ou uma das formulações
lipídicas de anfotericina B, sendo o uso de fluconazol guardado para um
segundo momento, após estabilização clínica do paciente e identificação da
levedura ao nível de espécie. Voriconazol também pode ser considerada
uma alternativa, com algumas reservas em relação a seu uso parenteral em
pacientes com clearence de creatinina abiaxo de 50ml/min (maior risco de
toxicidade por cilodextrina) e da possibilidade de resistência cruzada com
fluconazol em cepas de C glabrata.
4. Determinação da espécie de fungo relacionada ao episódio infeccioso:
espécies não-albicans de Candida podem apresentar menor
susceptibilidade a anfotericina B ou fluconazol, requerendo ajuste de dose
ou mesmo mudança de medicamento.
5. Risco de toxicidade renal mediante uso de anfotericina B convencional: a
ocorrência de insuficiência renal aguda em pacientes com sepse aumenta
muito o risco de óbito. Pacientes com alto risco de IRA em associação a
anfotericina B devem evitar o uso deste medicamento. Nesta condição, a
gravidade do caso e agentes isolados devem ser fatores determinantes na
escolha da terapêutica alternativa. Pacientes com uso de drogas vaso-
ativas devem ser tratados inicialmente com equinocandinas, sendo uma
alternativa o uso de anfotericina B liposomal. Pacientes clinicamente
estáveis e com menor risco de infecção por Candida Fluconazol-
resistente, podem ser tratados com fluconazol.
6. Custo do medicamento: anfotericina B é o medicamento de menor preço,
apresentando alta eficácia clínica em candidíase invasiva mas excelente
relação custo-benefício apenas nos pacientes que toleram este
medicamento. Sendo assim, pacientes que desenvolvem toxicidade renal
podem apresentar complicações que acarretam prolongamento da
internação e maior risco de óbito. Estes pacientes devem ser tratados
com drogas alternativas.
23
7. Presença de cateter intravascular em posição central: apesar de tema
controverso, discute-se a retirada de CVC em situações clínicas
específicas. No ambiente de terapia intensiva e portador de CVC de curta
permanência recomenda-se retirar o CVC sempre que possível.
8. Necessidade de remoção cirúrgica de foco infeccioso: casos de
osteomielite e endocardite são exemplos de situações clínicas onde a
limpeza cirúrgica (ou troca de válvula) devem ser considerados na
abordagem terapêutica.
24
Uso de fluconazol
25
Acetato de caspofungina: uma nova opção na terapêutica de candidíase invasiva
26
A formulação oral tem boa biodisponibilidade, permitindo terapêutica
seqüencial segura, e níveis terapêuticos em diferentes tecidos, incluindo o sistema
nervoso central. Este antifúngico é metabolizado no fígado, através de enzimas
dependentes do citocromo P 450. É necessário ajuste da dose em casos de
insuficiência hepática moderada e deve ser medido o risco beneficio nas formas
graves de insuficiência hepática. A eliminação da forma ativa por via renal é mínima,
não havendo necessidade de ajuste da dose quando utilizada a apresentação via
oral. Já a apresentação endovenosa, tendo em vista o acúmulo potencial de
excipiente (ciclodextrina) em pacientes com falência renal, deve ser evitada em
pacientes com clearence de creatinina inferior a 50ml/min.
Recentemente, estudo randomizado mostrou semelhança de eficácia de
voriconazol no tratamento de pacientes com candidemia, quando comparado a
grupo de doentes tratados seqüencialmente com anfotericina B e fluconazol. A partir
destes dados, a ANVISA aprovou as indicações de voriconazol para candidemia e
candidíase invasiva.
C. Peritonite
A peritonite por Candida inclui duas situações clínicas bem diversas: peritonite
pós-cirurgia do trato gastrointestinal e peritonite em pacientes em diálise peritoneal
contínua ambulatorial (CAPD).
Nos pacientes submetidos à cirurgia do trato gastrointestinal, a interpretação
do isolamento de Candida spp. no fluido cavitário é controversa. Se o paciente com
isolamento de Candida spp. no fluido peritoneal estiver clinicamente estável, sem
evidências de infecção na cavidade abdominal ou disseminação sistêmica, este
achado pode ser resultado da manipulação cirúrgica de órgão colonizado, que
não trará conseqüências para o paciente. Por outro lado, nos pacientes cirúrgicos
a peritonite por Candida é usualmente secundaria a perfuração do trato
gastrointestinal e tem sido reconhecida cada vez mais como uma causa de morte
tardia no curso da sepse intra-abdominal, podendo apresentar-se como único agente
da peritonite ou como agente de uma peritonite polimicrobiana. As cirurgias de
cólon, intestino delgado, pâncreas e fígado são as mais comumente envolvidas nas
infecções peritoneais por fungos. Nesta população, terapia antimicrobiana previa,
assim como diabetes, desnutrição, insuficiência renal crônica, alimentação
parenteral, neoplasias e múltiplas cirurgias abdominais com grande contaminação
fecal da cavidade, constituem fatores de risco para ocorrência desta complicação.
Estudo recente sobre a etiologia das peritonites secundárias documentadas
em pacientes graves durante o período pós-operatório, realizado no serviço de
cirurgia do University of Virginia Hospital, no período de Outubro de 1989 a
Setembro de 1990, mostraram que as peritonites ocorridas em 29 casos tinham
características polimicrobianas, envolvendo os seguintes agentes: Candida spp.
(41%), Enterococcus spp. (31%), Enterobacter spp. (21%), S. epidermidis (21%),
E. coli (17%) e Bacteróides spp. (7%). É surpreendente a alta incidência de Candida
spp. obtida neste estudo, sendo às vezes difícil interpretar o papel patogênico deste
achado microbiológico.
27
Nos pacientes em diálise peritoneal, o isolamento de Candida no fluido
dialítico na presença de dor e distensão abdominal, acompanhados de líquido
dialítico turvo e aumento do número de leucócitos (geralmente > 250 cels/ml) com
predomínio de neutrófilos, é indicativo de peritonite fúngica. Candida spp. responde
por cerca de 3 a 5% dos casos de peritonite em pacientes em diálise peritoneal
continua ambulatorial (CAPD). De forma geral, a peritonite fúngica ocorre
concomitantemente ou após um o mais episódios de peritonite bacteriana.
Diagnóstico de peritonite
Tratamento da peritonite
28
Referências Bibliográficas:
3. Banerjee SN, Emori TG, Culver DH et al. Secular trends in nosocomial primary
bloodstream infections in the United States, 1980-1989. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:86S-9S.
9. Colombo AL, Nucci M, Park BJ, Nouer SA, Arthington-Skaggs B, da Matta DA,
Warnock D, Morgan J for the Brazilian Network Candidemia Study. J Clin
Microbiol 44(8):2816-2823, 2006.
11. Diekema DJ, Messer SA, Brueggemann AB, Coffman SL, Doern GV, Herwaldt
LA, Pfaller MA. Epidemiology of candidemia: 3 year results from the emerging
infections and the epidemiology of Iowa organisms study. Journal of Clinical
Microbiology 40: 1298-302, 2002.
12. Edmond MB, Wallace SE, Mc Clish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel RP.
Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year
analysis. Clinical Infectious Diseases 29:239-44, 1999.
29
13. Eggimann P, Garbino J, Pittet D.Epidemiology of Candida species infections in
critically ill non-immunosuppressed patients. The Lancet Infectious Diseases 3:
685-702, 2003.
15. Fidel Jr PL, Vazquez JA, Sobel JD. Candida glabrata: review of epidemiology,
pathogenesis, and clinical disease with comparison to C. albicans. Clin Microb
Rev 12(1):80-96, 1999.
17. Godoy P, Tiraboschi IN, Severo LC, Bustamante B, Calvo B, Da Matta DA,
Colombo AL. Species distribution and antifungal susceptibility profile of Candida
spp. bloodstream isolates from Latin American hospitals. Memórias do Instituto
Oswaldo Cruz 98(3):401-5, 2003.
18. Goldani, LZ; Mario, PS. Candida tropicalis fungemia in a tertiary care hospital.
Journal of Infection 46: 155-60, 2003.
20. Hazen KC. New and emerging yeast pathogens. Clin Microbiol Rev 8(4):462-478. 1995.
21. Hobson RP. The global epidemiology of invasive Candida infections: is the tide
turning? Journal of Hospital Infection 55:159-168, 2003.
22. Johson BL & Kauffman CA. Voriconazole a new triazole antifungal agent. Clin
Infect Dis 630-637, 2003.
23. Kao AS, Brandt ME, Pruitt WR, Conn LA, Perkins BA, Stephens DS, Baughman
WS, Reingold AL, Rothrock GA, Pfaller MA, Pinner RW, Hajjeh RA. The
epidemiology of candidemia in two United States cities: results of population
based active surveillance. Clinical Infectious Diseases 29:1164-70, 1999.
24. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance
study of funguria in hospitalized patients. Clin Infect Dis 30:14-18, 2000.
26. Krcmery V, Barnes AJ. Non-albicans Candida spp. causing fungemia: pathogenicity
and antifungal resistance. Journal of Hospital Infection 50: 243-60, 2002.
27. Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, Pappas PG, Viscoli C, Rex JH et al.
Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for
candidemia in non-neutropenic patients: a randomized non-inferiority trial.
Lancet 366:1435-1442, 2005.
30
28. Lunel FMV, Meis JFGM, Voss A. Nosocomial fungal infections: candidemia.
Diagn Microbiol Infect Dis 34:213-220, 1999.
29. Lundstrom T & Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 32:
1602-7, 2001.
33. Morgan J, Meltzer MI, Plikaytis BD et al. Excess mortality, hospital stay, and
cost due to candidemia: a case-control study using data from population-based
candidemia surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol; 26:540-7, 2005.
34. Morgan J. Global trends in candidemia: review of reports from 1995-2005. Curr
Infect Dis Rep;7:429-39, 2005.
37. Pappas PG, Rex JH, Lee J et al. A prospective observational study of
candidemia: epidemiology, therapy, and influences on mortality in hospitalized
adult and pediatric patients. Clin Infect Dis 2003;37:634-43.
38. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ et al.
Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis;38:161-89,2004.
39. Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of
hospital stay, outcome and overall cost of illness. Clinical Infectious Diseases
27:781-8, 1998.
40. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG, Dismukes WE, Edwards
JE. Practice guidelines for treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society
of America. Clinical Infectious Diseases 30: 662-78, 2000.
41. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, Pappas PG, van der Horst CM, Edwards Jejr, et
al. A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the
treatment of candidemia in patients without neutropenia. N Engl J Med
331 :1325-30, 1994.
31
42. Sandven P, Bevanger L, Digranes A, Gaustad P, Haukland HH, Steinbakk M.
Constant low rate of fungemia in Norway, 1991 to 1996. The Norwegian Yeast
Study Group. J Clin Microbiol; 36:3455-9. 1998.
44. Speelberg BJ, Filler SG, Edwards JE. Current treatment strategies for
disseminated candidiasis. Clin Infect Dis 42:244-51, 2006.
47. Trick WE, Fridkin SK, Edwards JR, Hajjeh RA, Gaynes RP. Secular trend of
hospital-acquired candidemia among intensive care unit patients in the United
States during 1989-1999. Clin Infect Dis;35:627-30, 2002.
49. Wenzel RP. Nosocomial candidemia: risk factors and attributable mortality. Clin
Infect Dis;20:1531-1534, 1995.
50. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Hospital-acquired
candidemia. The attributable mortality and excess length of stay. Archives of
Internal Medicine 148: 2642-2645, 1988.
51. Wey SB, Colombo AL. Fungal infections of catheters. In: Catheter Related
Infections. Seifert H, Jansen B, Farr BM (Eds), Marcel Decker, Inc, New York,
pgs:139-156, 1997.
52. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB.
Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases
from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004;39:309-17.
32
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DAS PNEUMONIAS
ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
(PNEUMONIAS HOSPITALARES)
1. Introdução e epidemiologia
33
compreensão do fenômeno, passo primordial para qualquer ação preventiva. Vários
estudos sobre fatores de risco e de incidência de PAAS foram conduzidos e
publicados em nosso meio (quadro 1).
Quadro 1. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades
de terapia intensiva de acordo com estudos brasileiros publicados.
Pneumonia
Autores,
Local e Período de hospitalar por 1000
periódico, ano de Pacientes
estudo pacientes-dia sob
publicação
ventilação mecânica
UTI de 22 leitos,
Starling et al. Adultos medico-
BH - MG, 6,5 a 18,8
(1997) cirúrgicos
1991-1995
UTI médico-cirúrgica
Velasco et al. oncológica de 6 leitos
623 pacientes 41,7
(1997) RJ, RJ
1993-1995
Fernandes 15 UTIs
16,8
www.ccih.med. São Paulo, Adultos em UTI
(mediana)
com.br (2001) 2000
BH - MG
Lopes et al. Crianças em
Janeiro de 1993 a 0 a 42,0
(2 002) UTI-escola
Dezembro 1997,
São Paulo – SP
Abramczyk et al. 515 crianças de
Abril 1996 a outubro 18,7
(2003) UTI-escola,
1997
4,878 recém- 7,0 (PN ≤ 1.000 g;)
Pessoa-Silva et al.
3 cidades brasileiras nascidos 9.2 (PN 1.001 to
(2004)
(7 UTI) 1.500 g)
34
Os estudos epidemiológicos envolvendo pneumonias apresentam limitações
relacionadas à dificuldade de realização do diagnóstico de certeza, ausência
freqüente de distinção entre pneumonia nosocomial e pneumonia associada à
ventilação mecânica definidos nos trabalhos e dificuldades de análise de fatores de
risco e de mortalidade atribuída.
As pneumonias que ocorrem em pacientes internados nas unidades de
terapia intensiva determinam altas taxas de letalidade quando comparadas à de
pacientes também com pneumonia, mas hospitalizados em outras unidades do
hospital. Craig & Connelly realizaram um estudo caso-controle com 54 pacientes
internados em unidade de terapia intensiva. O tempo médio de permanência dos
casos foi de 12 dias e a taxa de letalidade de 20,3% comparados aos controles, que
apresentavam tempo médio de permanência de 4,3 dias e taxa de letalidade de 5,6%.
A magnitude da PAAS não deve ser avaliada apenas pela morbidade e
letalidade dos pacientes, mas também pelo aumento dos custos hospitalares. Pinner
et al. estimaram que o excedente de gastos para um paciente com pneumonia
hospitalar seria de US$ 1.255. Em outro estudo semelhante, Beyt et al encontraram
um custo extra de US$2.863.
Segundo revisão dos CDC, análises da morbidade da PAV mostraram que a
pneumonia associada à admissão a serviço de saúde pode prolongar a permanência
em UTI por uma média de 4,3 a 6,1 dias e no hospital de 4-9 dias.
2. Fisiopatogenia
35
infecção com exagerada agressão tissular e resposta imune sistêmica ou reduzida
resposta do hospedeiro.
A aspiração de bactérias que colonizam o trato respiratório superior e
orofaringe representa a principal via de infecção. Embora aspiração de orofaringe
seja comum em indivíduos saudáveis durante o sono, podendo chegar a 46% e
eventualmente até 100% em sono profundo, indivíduos com reduzido nível de
consciência, submetidos à intubação endotraqueal ou alimentação por sonda
nasogástrica e colocados em posição supina podem apresentar maiores taxas de
aspiração subclínica e eventualmente aspirações massivas.
A colonização da orofaringe por bacilos Gram-negativos entéricos não ocorre
em indivíduos hígidos, porém em situações patológicas como pode ocorrer na maior
parte dos pacientes com poucos dias de admissão hospitalar. Alterações nas células
do epitélio respiratório que favorecem a aderência bacteriana como a perda de
fibronectina de superfície celular, alterações de carboidratos da superfície celular ou
de receptores de células epiteliais bacterianas são influenciadas pelo status
nutricional do hospedeiro. A fibronectina é uma glicoproteína capaz de inibir a
aderência de bacilos Gram-negativos à orofaringe e a sua redução pode favorecer a
adesão destas bactérias, substituindo a flora normal previamente existente. Fatores
bacterianos também ocorrem, com presença de cílios, cápsula ou produção de
elastase ou mucinase que podem degradar a IgA e favorecer colonização por
bacilos Gram-negativos. A alta incidência de pneumonia de pneumonia Gram-
negativa parece resultar de fatores que promovem a colonização da faringe e
subseqüente entrada destes microrganismos no trato respiratório inferior. Embora os
bacilos Gram-negativos não sejam freqüentemente recuperados em pequenos
números em culturas de swabs faríngeos de indivíduos saudáveis, a colonização
cresce dramaticamente em pacientes com acidose, alcoolismo, uremia, diabetes
mellitus, hipotensão, leucocitose e leucopenia.
Outros potenciais reservatórios que contribuem para colonização de
orofaringe incluem estômago, seios da face, mucosa nasal e placa dentária.
Alterações concomitantes destes ambientes com concorrente sinusite, aumento do
pH gástrico e uso de antimicrobianos podem aumentar colonização microbiana e/ou
alterar a flora original presente no local.
A transmissão cruzada de patógenos através dos profissionais de saúde
representa um dos principais mecanismos exógenos de colonização e eventual
infecção, podendo ocorrer precocemente em pacientes sob cuidados intensivos.
Mecanismo menos comum de colonização e infecção pode ocorrer através de
penetração direta de bactérias no trato respiratório decorrente de patógenos
aerossolizados de equipamentos respiratórios, do ambiente ou da utilização de
materiais contaminados.
Disseminação hematogênica de sítios distantes como endocardites, flebites
e translocação bacteriana de trato gastrintestinal (TGI) muito raramente têm
sido implicadas.
Vários estudos têm utilizado técnicas estatísticas sensíveis para identificar
fatores de risco na patogênese das PAAS. Os fatores intrínsecos relacionados ao
hospedeiro incluem situações clínicas favorecedoras de aspiração, refluxo gastro-
esofágico ou redução do reflexo de tosse e alterações locais ou sistêmicas
favorecedoras de crescimento, adesão e modificação da flora bacteriana em vias
aéreas superiores e TGI ocasionadas por hábitos ou patologias agudas e crônicas.
Todos estes fatores intrínsecos do hospedeiro podem predispor à colonização,
tais como: gravidade da doença de base, coma, tabagismo, patologias com
36
comprometimento muscular, traumas múltiplos e extensos, queimaduras graves,
DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, alcoolismo, insuficiência
renal, hepatopatias crônicas e agudas severas, imunodepressão (aids, doença
neoplásica avançada, lúpus eritematoso sistêmico, transplante de órgãos,
portadores de imunodeficiências congênitas), idade avançada, doença gastrintestinal
alta (acloridria, alterações no esvaziamento gástrico).
A colonização por bacilos Gram-negativos, passo importante na patogênese
da pneumonia ocorre fundamentalmente em pacientes com doenças graves,
residentes em instituições asilares, casas de apoio e hospitalizados. Estas bactérias,
com maior potencial de virulência, aumentam o risco de desenvolvimento de PAAS.
Às características dos pacientes que podem ser favorecedoras de pneumonia,
somam-se procedimentos invasivos ou terapias medicamentosas que também
podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar capacidade de resposta local
ou sistêmica aos agentes infecciosos.
Uso de antimicrobianos é um dos fatores que favorece a colonização de vias
aéreas superiores e TGI com bacilos Gram-negativos e outros microorganismos
com potencial de maior virulência e resistência.
Medicamentos imunodepressores e quimioterápicos antineoplásicos podem
afetar resposta do hospedeiro aos agentes infecciosos por diversos mecanismos.
Medicamentos que atuam na prevenção de úlceras de stress, muito utilizados em
UTIs, que têm potencial de aumentar o pH gástrico podem favorecer a
multiplicação bacteriana no estômago que, por diversos mecanismos, podem
atingir o tecido pulmonar.
Dispositivos invasivos utilizados nos pacientes podem favorecer a adesão,
proliferação e migração de microorganismos para as vias aéreas inferiores.
• Sondas nasogástricas de alimentação levam ao refluxo gastroesofágico e
permitem a migração bacteriana pela luz da sonda ou por capilaridade. Além
disto, estas sondas podem levar a distensão do estômago, propiciando
retorno do conteúdo gástrico à orofaringe.
• Os equipamentos respiratórios utilizados nos pacientes têm grande
importância na gênese da pneumonia nosocomial, tendo a ventilação
mecânica invasiva impacto fundamental no problema.
• A intubação das vias aéreas representa o principal fator de risco para
pneumonia nosocomial. A presença do tubo endotraqueal elimina o sistema
de filtração do nariz e vias aéreas de condução, assim como diminui a
retirada dos patógenos pelo sistema mucociliar. A irritação mecânica e a
injúria vascular causada pelo tubo endotraqueal propiciam maior colonização
microbiana e menor capacidade de defesa mucosa local contra os agentes
microbianos. Há também relatos de presença de bactérias que permanecem
presentes em biofilme formado na parte interna da cânula endotraqueal. Este
biofilme pode ser fragmentado pelo fluxo de gás e ser introduzido na parte
mais íntima das vias aéreas, podendo resultar em infecção pulmonar.
A proliferação microbiana sobre o balonete (“cuff”) do tubo orotraqueal
também é importante na gênese da pneumonia nosocomial em pacientes intubados.
Os circuitos de ventilação mecânica se tornam freqüentemente colonizados por
bactérias oriundas da cavidade oral dos pacientes que proliferam nos condensados
que se formam nestes materiais.
Equipamentos que aumentam formação destes condensados podem ter impacto
na proliferação microbiana nos circuitos e serem favorecedoras de pneumonias.
37
Procedimentos que levem ao derramamento ou aspiração deste líquido para dentro
da via respiratória do paciente podem promover a ocorrência da pneumonia.
Além dos mecanismos intrínsecos de risco favorecidos por estes
procedimentos invasivos, procedimentos inadequados de desinfecção ou
esterilização dos materiais de assistência ventilatória podem propiciar infecções,
bem como utilização de líquidos não estéreis para procedimentos de nebulização ou
de aspiração de vias aéreas pode ser fonte adicional de contaminação.
Uso de sedativos ou narcóticos podem também favorecer ocorrência de
pneumonias, já que a sedação altera a capacidade respiratória e aumenta a possibilidade
de aspiração de conteúdo de vias aéreas superiores e de conteúdo gástrico.
Contribuindo para os fenômenos aspirativos alguns trabalhos mostra como
fator de risco para pneumonias, trocas freqüentes de circuitos, posição supina da
cabeça e transporte de pacientes em ventilação mecânica para fora da UTI.
A importância da aspiração de bactérias encontradas em placas dentais tem
sido invocada na aquisição de pneumonia uma vez que culturas de placas dentárias
revelaram microrganismos patogênicos que são causa comum de pneumonia.
Além da via aspirativa, as bactérias podem atingir as vias aéreas inferiores
por via inalatória, oriunda de aerossóis gerados por equipamentos de terapia
respiratória ou por outros mecanismos. Nebulizadores ultra-sônicos ou por efeito
Venturi ou com disco espiculado podem ocasionar surtos em razão de produzirem
aerossóis <4µm, que podem ser introduzidos profundamente na via respiratória.
Cirurgias também podem ser fatores de risco para pneumonias,
principalmente as torácicas ou abdominais. Os mecanismos geradores de risco
incluem desde a intubação e sedação a qual os pacientes são submetidos, assim
como a disfunção diafragmática pela dor, a capacidade pulmonar residual reduzida e
as atelectasias.
A virulência do microorganismo pode ser um adicional fator de risco para
pneumonia nosocomial, assim como fator prognóstico. Existe bastante confusão
entre maior resistência e virulência, que são propriedades essencialmente distintas e
não correlacionadas. Independente, porém dos aspectos relacionados à virulência,
pneumonias ocasionadas por patógenos mais resistentes como Acinetobacter e
Pseudomonas tem sido associadas a piores prognósticos em alguns estudos.
Finalmente, o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de
saúde envolvidos nos cuidados (médicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas)
pode também ser fonte adicional de risco para pneumonia, tendo destaque à falta de
adesão à adequada lavagem de mãos que podem propiciar colonização com
microorganismos multirresistentes.
Diversas publicações têm ressaltado a redução nos níveis de pneumonia
nosocomial com medidas de orientação e educação nos cuidados com pacientes
sob ventilação mecânica com fluxo correto de higiene de mãos e uso correto de
luvas, adequado manuseio de circuitos evitando refluxo do condensado, adequada
esterilização dos circuitos e trocas menos freqüentes, técnicas de aspiração
adequadas, incentivo a exercícios respiratórios.
Cabe lembrar que na disseminação de patógenos multirresistentes entre os
pacientes também tem importância o número de profissionais em nossas UTI, que
muitas vezes são disponíveis em número inferior ao necessário para adequada
prestação de atendimentos aos pacientes, gerando, juntamente com falhas técnicas,
agravamento nas quebras de assepsia e menos aderência à lavagem de mãos.
38
Quadro 2: Patogênese da pneumonia bacteriana associada à assistência à saúde:
os fatores relacionados à pneumonia incluem fatores referentes ao hospedeiro, que
se inter-relacionam com inúmeros procedimentos terapêuticos e manuseio realizado
pela equipe hospitalar.
Esterilização/desinfecção
inadequadas de
dispositivos
ASPIRAÇÃO INALAÇÃO
PNEUMONIA
39
3. Diagnóstico
40
sendo que 1.885 (6,7%) apresentaram bacteremia secundária a pneumonia. Celis et
al. estudaram 120 episódios consecutivos de PAAS, entre os quais 15 (12,5%)
desenvolveram bacteremia. Embora infreqüente, a identificação de um microorganismo
através de hemocultura, durante o diagnóstico inicial da PAAS, é um dado altamente
específico para o diagnóstico etiológico da infecção pulmonar.
Recentemente foram publicados novos critérios diagnósticos das pneumonias
relacionadas à assistência à saúde pelo Centers for Disease Control and Prevention.
Apresentamos a seguir uma versão modificada:
41
CRITÉRIO PARA < 1 ANO
42
4. Etiologia
A etiologia das PAAS tem sido objeto de estudo constante, não só para
permitir maior acurácia no diagnóstico como tratamento adequado. Os achados
microbiológicos nas pneumonias idealmente deveriam definir o tratamento
antimicrobiano e não apenas definir a presença da pneumonia. Há diferença na
distribuição de agentes entre serviços, principalmente por diferenças nas populações
de pacientes, métodos diagnósticos empregados e definições usadas. Os agentes
etiológicos das pneumonias são fortemente relacionados ao tempo de hospitalização,
unidade onde o paciente se encontra internado, hospitalização prévia, procedimentos
invasivos, incluindo ventilação mecânica, uso prévio de antimicrobianos e
características específicas do paciente. Grande parte dos estudos sobre etiologia
das PAAS é realizado em UTIs e freqüentemente em populações submetidas à
ventilação mecânica. População de pacientes adultos em UTIs e predominantemente
sem imunodeficiências mais graves como AIDS ou transplantados em uso de drogas
imunossupressoras, representa o principal grupo identificado nos estudos.
A American Thoracic Society (ATS) elaborou um algoritmo para avaliar
potenciais agentes conforme a época de instalação da pneumonia, definindo como
mais freqüentes nos primeiros 4 dias de internação agentes comumente isolados em
infecções comunitárias como Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus sensível a oxacilina, Escherichia coli e
outras enterobactérias sensíveis a múltiplos antimicrobianos. Já em pneumonia de
ocorrência tardia (após 4 dias de internação) nota-se maior participação de bacilos
Gram-negativos, incluindo não fermentadores como Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae com potencial resistência a
diversos antimicrobianos e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
Os principais agentes isolados em PAAS em UTIs são os bacilos Gram-
negativos, porém mais recentemente vem sendo notado aumento expressivo de
Staphylococcus aureus.
Dados do programa Sentry que avaliou 525 amostras bacterianas isoladas em
trato respiratório inferior de pacientes com pneumonia em 11 hospitais brasileiros
mostraram os seguintes resultados: Pseudomonas aeruginosa (30,1%),
Staphylococcus aureus (19,6%), Acinetobacter spp. (13%), Klebsiella spp. (9,5%) e
Enterobacter spp. (8,4%). Esses cinco gêneros isolados representaram mais de 80%
de toda a amostragem.
A análise de 24 estudos envolvendo 1689 episódios de pneumonia associadas à
VM com isolamento de 2490 patógenos coletados por técnicas broncoscópicas mostrou
predomínio de bacilos Gram-negativos, representando 58% dos microorganismos
isolados. Dentre os Gram-negativos isolados a Pseudomonas aeruginosa foi a mais
prevalente com freqüência de 24,4%, seguida por enterobactérias (Klebsiella spp.,
Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.) com
14,1%, Haemophylus spp. com 9,8%, Acinetobacter baumannii com 7,9% e
Stenotrophomonas maltophilia com 1,7%. Entre os cocos Gram-positivos, o
Staphylococcus aureus representou 20,4%, seguido por Streptococcus spp. com 8%,
Streptococcus pneumoniae com 4,1% e Staphylococcus coagulase negativo com 1,4%.
Houve participação de anaeróbios e fungos em 0,9% dos casos em ambos. Outros
agentes isolados como Moraxella spp., Corynebacteryum spp., Enterococcus spp. e
Neisseria spp. representaram 6,4%.
43
Os anaeróbios têm participação variável nos estudos, podendo ocorrer entre
0 a 35% dos casos, sendo muitas vezes não identificados devido às falhas em seu
cultivo. Publicações mostram alta prevalência de etiologia polimicrobiana com
relatos de prevalência de 10 a 40%.
Tempo de ventilação mecânica e uso prévio de antimicrobianos têm forte
impacto no tipo de microorganismo isolado e no grau de resistência, bem como
características específicas dos pacientes que podem aumentar a predisposição a
determinados agentes. Vários estudos com métodos estatísticos adequados têm
tentado estabelecer relação entre o agente isolado e as características dos pacientes.
Análises identificaram patologias neurológicas, neurocirurgia e trauma de crânio
como fatores de risco para S. aureus. Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina também é mais comum em pacientes que utilizaram corticosteróides e
antibioticoterapia prévia.
Outros agentes como Pneumocystis carinii e espécies de Legionella
raramente ocorrem em pneumonia nosocomiais em UTI. Os fungos, tendo a
Candida spp. como principal representante são eventualmente isolados de
espécimes do trato respiratório inferior. Em muitas ocasiões este achado representa
apenas colonização do trato respiratório, porém excepcionalmente estes agentes
podem ser causa de pneumonias inclusive em população não neutropênica. Maiores
avaliações sobre o papel dos fungos nas pneumonias de UTIs precisam ser
realizadas. Infecções pulmonares de fato somente ocorrem na vigência de sepse por
Candida. Aspergillus spp têm sido identificados em pacientes expostos a longos
períodos de uso de corticóide e doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
Surtos de influenza em hospitais têm sido relatados, porém as dificuldades no
diagnóstico de patologias virais podem ser responsáveis pelo pouco diagnóstico
destas infecções hospitalares. No contexto de pneumonia hospitalar em pacientes
sob ventilação mecânica é pouco provável sua participação. Vírus sincicial
respiratório também é envolvido em surtos de pneumonia, principalmente associado
à ventilação mecânica, sendo identificado através de biópsia pulmonar em
indivíduos sem patologias de base que levassem a grave imunodepressão como
aids, leucemias ou terapia imunossupressiva.
Outros agentes etiológicos de pneumonia nosocomial que podem ocorrer em
populações específicas, como em portadores de neoplasias hematológicas,
transplantados, portadores de Aids ou em uso de medicamentos de grande potência
imunossupressora, apresentam múltiplas e diferentes possibilidades que fogem do
tema deste capítulo.
44
3) Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica
com exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos
contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde;
4) fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de
bases graves, incluindo imunossupressão.
As recomendações a seguir foram recentemente discutidas por um grupo de
especialistas da Sociedade Paulista de Infectologia e será objeto de uma publicação
futura. Estas diretrizes foram baseadas em normas do Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta (Tablan et al., 2004) e no consenso de pneumonia
associada à ventilação mecânica (PAV) publicado conjuntamente pela Sociedade
Torácica Americana (ATS) e Sociedade Americana e Doenças Infecciosas (IDSA)
em 2005 (American Thoracic Society, 2005).
45
III. Prevenção de fatores de risco associados ao tratamento
46
Não há recomendação em termos de prevenção de PAV a escolha do uso de
luvas estéreis ou não para realizar a aspiração endotraqueal.
4. Traqueostomia
5. Cabeceira elevada
6. Nutrição enteral
47
7. Modulação da colonização
A profilaxia de úlcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com
alto risco de sangramento: úlcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento
digestivo prévio, traumatismo cranioencefálico, uso de ventilação mecânica,
politrauma, coagulopatia, uso de corticosteróides.
Não há consenso na literatura sobre a indicação de bloqueadores de receptores
H2 ou sucralfato na redução da incidência de pneumonia.
O sucralfato por sua vez, tem sido associado com maior taxa de sangramento digestivo.
9. Transfusão sanguínea
48
IV. Prevenção da transmissão de microorganismos
1. Higiene de mãos
Realizar higiene de mãos com água e sabão (se as mãos estiverem visivelmente
sujas) ou realizar fricção das mesmas com o uso de agente anti-séptico à base de
álcool (se as mãos estiverem previamente limpas) após o contato com mucosas,
secreções respiratórias ou objetos contaminados, independente do uso de luvas, no
mesmo paciente ou em paciente diferentes.
Ventiladores mecânicos
Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinário interno dos ventiladores
mecânicos.
Umidificadores de oxigênio
Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxágüe com água
estéril (se o enxágüe é necessário) e realize a secagem.
Tendas de nebulização
Entre o uso em diferentes pacientes, troque as tendas e os nebulizadores,
reservatórios e circuitos após a desinfecção de alto nível ou esterilização.
Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou pasteurização seguido de
secagem com ar comprimido das tendas e os nebulizadores, reservatórios e circuitos.
49
Ambu
Entre o uso em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfecção de alto
nível em ambus reutilizáveis.
Não há recomendação em relação à freqüência de troca de filtros hidrofóbicos
colocados na conexão com o ambu.
50
Referências bibliográficas:
1. Abramczyk ML; Carvalho WB; Carvalho ES; Medeiros EA. Nosocomial infection
in a pediatric intensive care unit in a developing country. Braz Infect Dis J 2003;
7 (6): 375-80.
2. Allaouchiche, B.; Jaumain, H.; Dumontet, C.; Motin, J. Early diagnosis of
ventilator-associated pneumonia: Is it possible to define a cutoff value of infected
cells in BAL fluid? Chest .1996; 110: 1558 – 1565.
3. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
4. Antonelli M; Conti G; Rocco M; Bufi M; De Blasi RA; Vivino G; Gasparetto A;
Meduri GU. A comparison on noninvasive positive-pressure ventilation and
conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N
Engl J Med 1998; 339: 429-35.
5. APECIH. Prevenção das infecções hospitalares do trato respiratório. 2ª ed 2005.
6. Aucar, J. A.; Bongera, M, Phillips, J. O.; et al. Quantitative tracheal lavage
versus bronchoscopic protected specimen brush for the diagnosis of nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients. Am. J. Surg. 186(6): 591 – 6, 2003.
7. Babcock HM; Zack JE; Garrison T ; Trovillion E ; Jones M ; Fraser VJ ; Kolle
MH. An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an
integrated health system : a comparison of effects. Chest 2004; 125 (6):2224-31.
8. Brook AD; Ahrens TS; Schaiff R; Prentice D; Sherman G; Shannon W; Kollef
MH. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of
mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15.
9. Carlucci A; Richard JC; Wysocki M; Lepage E; Brochard L. Noninvasive versus
conventional mechanical ventilation: an epidemiologic survey. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 874-80.
10. Cavalcante, N.J.F.; Sandeville, M.L.; Medeiros, EA. Incidence of and risk factors for
nosocomial pneumonia in patients with Tetanus. Clin.Infect.Dis. 2001; 33: 1842 – 46.
11. Cook D; Guyatt G; Marshal J; Leasa D; Fuller H; Hall R; Peters S; Rutledge F;
Griffith L; McLellan A et al., Canadian Critical Care Trials Group. A comparison
of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding
in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998a; 338: 791-97.
12. Cook DJ; De Jonte B; Brochard L; Brun-Buisson C. Influence of airway
management on ventilator-associated pneumonia: evidence of randomized trials.
JAMA 1998b; 279: 781-87.
13. Cook DJ; Walter SD; Cook RJ; Griffith LE; Guyatt GH; Leasa D; Jacschke RZ;
Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated
pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998c; 129: 440-
14. Craven DE; Steger KA. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult
patients: epidemiology and prevention in 1996. Semin Respir Infect 1996; 11: 2-53.
15. Daumal F; Colpart E; Manoury B; Mariani M; Daumal M. Changing heat and
moisture exchangers every 48 hours does not increase the incidence of
nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (5): 347-9.
51
16. De Jonte E; Schultz MJ; SpanjaardL; Bossuyt PM; Vroom MB; Dankert J;
Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality
and acquisition of resistant bacteria in intensive car: a randomized controlled
trial. Lancet 2003; 362: 1011-16.
17. De Riso AJ; Ladowski JS; Dillon TA; Justice JW; Peterson AC. Chlorhidine
gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory
infection and nonprophylatic systemic antibiotic use in patients undergoing heart
surgery. Chest 1996; 109: 1556-61.
18. Drakulovic MB; Torres A; Bauer TT; Nicolas JM; Nogue S; Ferrer M. Supine
body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically
ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 1851-58.
19. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gozalez M;
Epstein SK; HillNS; Nava S; Soares MA et al. Nonivasive positive-pressure ventilation
for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60.
20. Fernandes, AT. Amostra de 15 UTI participantes do Programa NNISS /
NACIH/CQH (Estado de SP), dados de 2000. www.ccih.med.com.br, 2001.
21. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals: the Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: 53-80.
22. Gastinne H; Wolff M; Delatour F; Faurisson F; Chevret S. A controlled trial in
intensive care units of seletive decontamination of the digestive tract with
nonabsorbable antibiotics. N Engl J Med1992; 326: 594-99.
23. Hess D. Prolonged use of heat and moisture exchangers: why do we keep
changing things? Crit Care Med 2000; 28: 1667-68.
24. Heyland DK; Drover GW; MacDonald S; Novak F; Lam M. Effect of postpyloric
feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration:
results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001; 29: 1495-1501.
25. Holzapfel L; Chastang C; Demington G; Bohe J; Piralla B; Coupry A. A
randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in
nasotracheally mechanically ventilated patients. Influence of nosocomial
maxillary sinusitis on the occurrence of ventilator- associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 159: 695-701.
26. Johnson KL; Kearney PA; Johnson SB; Niblett JB; Macillan NL; McClain RE.
Closed versus open endootracheal suctioning: costs and physiologic
consequences. Crit Care Med 1994; 22(4): 658-66.
27. Kolef MH; Shapiro SD; Boyd V; Silver P; Von Harz B; trovillion E; Prentice D. A
randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condenser
humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patients.
Chest 1998; 113: 759-67.
28. Kolef MH; Skubas NJ; Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous
aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116:
1339-46.
29. Kollef MH. Prentice D; Shapiro SD et al. Mechanical ventilation with or without
daily changes of in-line suction catheters. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:
466-72.
30. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med
1999; 340: 627-34.
52
31. Kollef MH; Shapiro SD; Fraser VJ; Silver P; Murphy DM; Trovillion E; Hearns ML;
Richards RD; Cracchilo L. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit
changes: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 168-74.
32. Kress JP; Pohlman AS; O´Connor MF; Hall JB. Daily interruptionof sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med
2000; 342: 1471-77.
33. Krueger WA; Lenhart FP; Neeser G; Ruckdeschel G; Schreckhase H;issner HJ
Forst H; Eckart J; Peter K; Unertl KE. Influence of combined intravenous and
topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfucntions,
and mortality in critically ill surgical patients: a rospective, stratified, randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;
166: 1029-37.
34. LopesJM; Tonelli E; Lamounier JA; Couto BR; Siqueira AL; Komatsuzaki F;
Champs AP; Starling CE. Prospective surveillance applying the national
nosocomial infection surveillance methods in a Brazilian pediatric public hospital.
Am J Infect Control 2002; 30 (1): 1-7.
35. Lorente L; Lecuona M; Martin MM; Garcia C; Mora ML; Sierra A. Ventilator-
associated pneumonia using a closed versus open tracheal suction system. Crit
Care Med 2005; 33: 115-9.
36. Marelich GP; Murin S; Battistella F; Inciardi J; Vierra T; Roby M. Protocol
weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory
care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-
associated pneumonia. Chest 2000; 118: 459-67.
37. Martins, S. T.; et al. Application of Control Measures for infections caused by
multi-resistant gram-negative bactéria in intensive care unit patients.
Mem.Inst.Oswaldo Cruz. 2004; 99 (3): 331 – 334.
38. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) - National Nosocomial
Infections Surveillance ( NNIS) System Report, data Summary from January
1992-june 2001, issued August 2001 Am J Infect Control 2001; 29: 404-421.
39. Nava S; Ambrosino N; Clini E; Prato M; Orlando G; Vitacca M; Brigada P;
Fracchia C; Rubini F. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of
patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized controlled trial. Ann Intern med 1998; 128: 721-28.
40. Nourdine K; Combes P; Carton MJ; Beuret P; Cannamela A; Ducreux JC. Does
noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? Intensive Care
Med1999; 25: 567-73.
41. Pannuti, C.S.; Gingrich, R.D.; Pfaller, M.A.; et al. Nosocomial pneumonia in adult
patients undergoing bone marrow transplantation: or 9 – year study. Clin. Oncol.
9: 77-84, 1991.
42. Pessoa-Silva CL; Richtmann R; Calil R; Santos RM; Costa ML; Frota AC; Wey
SB. Healthcare associated infections among neonates in Brazil. Infect Control
Hosp Eidemiol 2004; 25 (9): 772-7.
43. Prade SS, Oliveira ST, Rodriguez R et al. Estudo Brasileiro da magnitude das
infecções hospitalares em hospitais terciários. Rev Controle Inf Hosp 1995; 2: 11-25.
53
44. Pro´Hom G; Leuenberger P; Koerfer J; Blum A; Chiolero R; Schaller MD; Peret
C; Spinnler O; Blondel J; Siegrist H. Nosocomial pneumonia in mechanically
ventilated patientsreceiving antiacid, ranitidine, or sucralfateas prophylaxis for
stress ulcer: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994; 120: 653-62.
45. Rello J; Sonora R; Jubert P; Artigas A; Rue M; Valles J. Pneumonia in intubated
patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:
111-115.
46. Salahuddin N; Zafart A; SuKyani L; Rahim S; Noor MF; Hussain K; Siddiqui S;
Husain SJ. Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff
education programme. J Hosp Infect 2004; 57: 223-7.
47. Salord F; Gaussorgues P; Marti-Flich J; Sirodot M; Allimant C; Lyonnet D;
Robert D. Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation: a
prospective comparison of orotracheal versus nasotracheal route for intubation.
Intensive Care Med 1990; 16 (6): 390-3.
48. Smulders K; van der Hoeven H; Weers-Pothoff I; Vanderbroucke-Grauls C. A
randomized clinical trial of intermittent subglotic secretiondrainage in patients
receiving mechanical vetilation. Chest 2002; 121: 858-62.
49. Starling CE; Couto BR; Pinheiro SM. Appying the Centers for Disease Control
an Prevention and National Nosocomial Surveillance system methods in
Brazilian hospitals. Am J Infect Control 1997; 25b (4): 303-11.
50. Tablan OC; Anderson LJ; Besser R; Bridges C; Hajjeh R. Guidelines for
preventing healthcare-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR
2004; 53 (RR-3): 1-36.
51. Thomachot L; Boisson C; Arnaud S; Michelet P; Cambon S; Martin C. Changing
heat and moisture exchangers after 96 hours rather after 24 hours: a clinical and
microbiological evaluation. Crit Care med 2000; 28 (3): 714-20.
52. Velasco E; Thuler LC; Martins CA; Dias LM; Gonçalves VM. Nosocomial
infections in an oncology intensive care unit. Am J Infect Control 1997; 25 (6):
458-62.
53. Vincent, J.L. Ventilator-associated pneumonia. J. Hosp. Infect. 57(4): 272-80, 2004.
54. Zack JE; Garrison T; Trovillion E; Clinkscale D; Coopersmith CM; Fraser VJ;
Kollef MH. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002; 30 (11): 2407-12.
54
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA
Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Público Estadual
Hospital da Beneficência Portuguesa
Comitê de Antimicrobianos da SBI
Critérios Clínicos
A) Colonização:
Presença significativa de microorganismos no lúmen ou na porção externa do
cateter. A confirmação se faz pela técnica de cultura semiquantitativa (Técnica de
Maki ou de rolamento) com presença de ≥ 15 UFCs (unidades formadoras de
colônia) ou cultura quantitativa de pelo menos ≥ 100 UFCs. Para a realização destas
técnicas, devem-se coletar os 5 cm distais do cateter. Aproximadamente 93% das
culturas coletadas representam colonização. Esta cifra se eleva consideravelmente
quando o cateter apresenta sinais de infecção. Por esta razão, a cultura do cateter
somente deve ser solicitada na suspeita clínica de infecção.
55
D) Infecção primária de corrente sangüínea:
Presença de hemocultura positiva na presença de CVC com sinais clínicos de
infecção como febre e calafrios, na ausência de outro foco infeccioso, por exemplo,
pneumonia, infecção urinária, infecção intra-abdominal, etc.
A hemocultura positiva não garante o diagnóstico de infecção ou bacteremia.
Admite-se que cerca 5% das hemoculturas representem contaminação da coleta ou
processamento. Alguns microorganismos estão mais associados à contaminação, ou
pseudobacteremia: difteróides, estafilococos coagulase negativa (Ex.: S. epidermidis,
mas principalmente S. hominis, S. simulans e outras espécies menos freqüentes) e
Bacillus sp. A valorização destes agentes depende de dados clínicos, em especial
febre que não pode ser atribuídas à outra causa, imunodepressão e presença de
próteses ou implantes. Diversos critérios foram propostos para valorização de
hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativa, mas nenhum é
uniformemente aceito.
Há grande confusão entre os dois termos (Infecção primária de corrente
sangüínea e infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter), uma vez que
em grande parte das situações é muito difícil atribuir a origem da infecção ao cateter
que está inserido no paciente. Freqüentemente, na ausência de outro foco, estas
duas condições são classificadas sem distinção.
56
Quando a bacteremia ou sepse pode ser atribuída ao cateter?
Há grande dificuldade na diferenciação da fonte infecção da corrente
sangüínea. Quando o cateter está envolvido, é preferida a sua retirada ou
tratamento com selo de antimicrobianos, em alguns tipos de cateter de longa
permanência. Diversas técnicas laboratoriais foram desenvolvidas na tentativa de se
estabelecer esta diferenciação.
57
c. A cultura quantitativa do cateter apresenta as mesmas limitações da técnica
semiquantitativa, e é de realização mais difícil. A principal vantagem é a avaliação
da via ultra-luminal, uma vez que o cateter é submetido a um “flush” interno ou a
ultra-som, que descola microrganismos da superfície interna. São considerados
positivos cateteres com >1000 UFC. Na meta-análise citada, a sensibilidade
encontrada foi de 83% e a especificidade de 87%, um pouco aquém do desejado.
58
e. Diferença do tempo de positivação, ou DTP. Este teste tem sido bastante
discutido devido à facilidade de sua realização. Basta a comparação dos registros
do tempo de crescimento das hemoculturas periféricas e do cateter, quando feito
por método automático. Se a cultura através do cateter positivou duas horas ou
mais antes da periférica, o exame é considerado positivo. Originalmente estudado
por Blot (J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105), foi bastante avaliado em pacientes
imunodeprimidos, e com cateteres de longa permanência. Apesar do ponto de
corte ser bastante nítido, a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado
porque somente um dos pares é positivo. Quando o exame é conclusivo, a
sensibilidade é de 81% e a especificidade de 87%. No estudo de Raad (Ann
Intern Med. 2004;140:18), o uso recente de antibióticos reduz a especificidade
para 29%, mostrando que o exame deve ser coletado na ausência de
antibioticoterapia. É interessante observar que Rijnders (Crit Care Med 2001;
29(7): 1399) estudou cateteres de curta permanência, especificamente. Seus
resultados mostram um desempenho bastante fraco do método, sensibilidade = 25%
e especificidade = 33%.
f. Hemoculturas pareadas quantitativas – O melhor exame para diagnóstico de
infecção relacionada ao cateter, prioritariamente em cateteres de longa
permanência, é a coleta simultânea de hemoculturas quantitativas periféricas e
através do cateter. Se a quantidade de microorganismos isolados na via do
acesso for 3 a 5 vezes maior que a isolada na amostra periférica, o exame é
considerado positivo. Assim como no DTP, há um grande número de resultados
inconclusivos. De um modo geral a especificidade chega a 98% e a sensibilidade a 87%.
59
Referências Bibliográficas:
8. Safdar, Nasia MD, MS; Fine, Jason P. PhD; Maki, Dennis G. MD - Meta-
Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream
Infection. Annals of Internal Medicine 142(6):451-466.
60
EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DOS MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES EM TERAPIA INTENSIVA
61
Em contraste com os outros setores de internação do hospital, as unidades de
terapia intensiva concentram pacientes mais debilitados, com maior número de
insuficiências orgânicas e ampla quebra de barreiras de defesa (barreira cutâneo-
mucosa, cateteres intravasculares e outros procedimentos invasivos). Além disto,
pela maior necessidade de utilização de antimicrobianos, é o local onde a pressão
seletiva destas drogas exerce sua influência na indução de resistência de forma
mais incisiva.
Considerando pacientes gravemente doentes; quanto mais disseminada for à
resistência bacteriana em um determinado ambiente, menores serão as
possibilidades de sucesso do tratamento antimicrobiano introduzido empiricamente;
portanto, maior a letalidade decorrente, mesmo que ajustes sejam realizados
posteriormente. Kollef et al. (1999) demonstraram a forte relação entre o tratamento
inapropriado e mortalidade em pacientes de UTI com infecção associada à
ventilação mecânica: 42% de mortalidade entre os pacientes que receberam
tratamento antimicrobiano inapropriado, e 17,7% de mortalidade entre aqueles que
receberam tratamento apropriado. Outras conseqüências das infecções causadas
por microorganismos resistentes são: prolongamento da internação, necessidade de
utilização de antimicrobianos mais tóxicos e mais dispendiosos com elevação de
morbidade e custos.
Em paciente com infecção suspeita ou diagnosticada, a história recente de
internação, principalmente quando tiver ocorrido procedimento invasivo, continua
sendo um fator de risco amplamente considerado para predizer infecção por
microorganismos resistentes. Esta informação tem sido e deve continuar sendo
utilizada para uma melhor escolha do tratamento antimicrobiano empírico. Por outro
lado, a ocorrência de infecções causadas por microorganismos resistentes não deve
ser considerada característica exclusiva de pacientes previamente internados.
Algumas bactérias resistentes estão largamente distribuídas na comunidade, entre
elas: pneumococos resistentes à penicilina, gonococos produtores de penicilinases,
bacilos Gram-negativos resistentes à sulfatemoxazol / trimetoprim (SMX-TMP) e
quinolonas e, mais recentemente, S. aureus resistentes à oxacilina procedentes da
comunidade (CA-MRSA). Os CA-MRSA, ainda com distribuição irregular, ocorrem na
forma de surtos em indivíduos sem outros fatores de risco e com amplo contato
físico (esportistas ou indivíduos internalizados). Os CA-MRSA possuem destacada
infectividade e virulência, causando geralmente infecções cutâneas ou pulmonares.
Diferem daqueles MRSA adquiridos predominantemente no ambiente hospitalar já
que embora sejam igualmente resistentes à oxacilina, continuam sensíveis a outros
grupos de antimicrobianos, como o SMX-TMP e as fluorquinolonas. (Ellis MW et al.
CID 39:971-979, 2004).
Vários são os mecanismos de resistência, sendo que a importância e
prevalência deles variam de acordo com a bactéria:
Alteração do sítio de ação do antimicrobiano;
Degradação do antimicrobiano (beta-lactamases);
Diminuição da permeabilidade ao antimicrobiano;
Efluxo ativo do antimicrobiano.
Os mecanismos de resistência mais importantes entre os Gram-positivos são
as alterações dos sítios de ação (ou seja, alteração das PBP) e a capacidade da
bactéria degradar o antimicrobiano. Enquanto que para os Gram-negativos, a
degradação dos antimicrobianos através da produção das beta-lactamases e a
62
diminuição da permeabilidade ao antimicrobiano nas estruturas bacterianas são os
principais mecanismos.
A seguir, serão descritas algumas das bactérias resistentes mais difundidas
em nosso meio.
Bactérias Gram-Positivas
2. S. epidermidis
Está, via de regra, associados os cateteres intravasculares e próteses ósseas
ou intravasculares. São geralmente resistentes à oxacilina e têm reduzida
resistência aos glicopeptídeos, que constituem opções terapêuticas válidas,
juntamente com o linezolide. Nas infecções graves associadas a cateteres ou outros
materiais implantáveis, é necessário encarar com ceticismo o resultado do
antibiograma que aponta a sensibilidade à oxacilina ou às cefalosporinas de primeira
geração, já que a resistência desta bactéria a estas drogas pode se manifestar
mais tardiamente, a partir do desenvolvimento de subpopulações inicialmente
minoritárias, mas já resistentes.
63
Bactérias Gram-negativas
64
Estima-se que a participação na produção de ESBL por Klebsiella sp em
UTI´s brasileiras esteja entre 40 a 60% destas bactérias. (Mendes et al.
(2005) e Kiffer et al, (2005)).
Os mesmos autores reportaram participações menores de produção de ESBL
para E. coli, Citrobacter freundii, E. aerogenes entre outros.
Não são normalmente detectadas pelos testes comuns de sensibilidade.
A emergência de multirresistência (resistência concomitante a SMX-TMP,
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas) entre as E. coli e K. pneumoniae
produtoras de ESBL é fenômeno cada vez mais freqüente (Hyle et al. – Risk
factors for increasing multidrug resistance among extended-spectrum beta-
lactamase-producing E. coli and Klebsiella species. CID 40:1317, 2005).
As opções terapêuticas para os bacilos Gram-negativos produtores de ESBL
são: as associações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamases,
aminoglicosídeos, fluorquinolonas e carbapenens. Para as bactérias produtoras
de ESBL que se tornaram multirresistentes, poucas são as opções de
tratamento, dependentes dos resultados de sensibilidade antimicrobiana.
65
5. Bacilos Gram-negativos não-fermentadores
66
CONTROLE E PREVENÇÃO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
NO AMBIENTE HOSPITALAR
Plínio Trabasso
Médico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
Presidente da Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de
Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
Introdução
67
Principais mecanismos de resistência
a) Clivagem enzimática
Diversas bactérias produzem enzimas capazes de inativar antimicrobianos.
As mais conhecidas são as beta-lactamases. Essas enzimas clivam o anel beta-
lactâmico presente em penicilinas, cefalosporinas ou carbapenêmicos. Elas estão
presentes em bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Podem ter origem
cromossômica ou plasmidial.
Classificações com base estrutural ou funcional foram propostas para beta-
lactamases (tabelas 1 e 2). O substrato preferencial e a suscetibilidade a inibidores
(como o ácido clavulânico) formam as bases da classificação funcional.
68
Tabela 2. Classificação funcional de Bush-Jacoby-Medeiros para beta-
lactamases.
69
b) Alteração do alvo
A ação dos antibióticos beta-lactâmicos é mediada por ligação covalente
com PBPs (“Penicillin-binding proteins”, proteínas ligantes da penicilina). PBPs são
enzimas que catalizam reações essenciais para a formação da parede bacteriana.
A redução numérica e a perda de afinidade com beta-lactâmicos determinam
resistência. Por exemplo, a produção de PBP 2a de baixíssima afinidade é
responsável pela multirresistência em Staphylococus aureus. Mecanismo análogo
ocorre em pneumococos resistentes à penicilina. O acúmulo de mutações e a
incorporação de material genético estranho no cromossomo são responsáveis pelas
alterações em PBPs. Com menos freqüência, a produção de PBPs ineficientes pode
ser induzida pelo uso de antimicrobianos.
Quinolonas e sulfonamidas são exemplos de antimicrobianos cujo mecanismo
de ação é diretamente relacionado à inibição de sítios catalíticos de enzimas
essenciais ao desenvolvimento bacteriano. Alterações conformacionais na DNA-
girase respondem pela resistência a múltiplas quinolonas em enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa. Mutações espontâneas e aquisição de plasmídios podem
determinar esse perfil. Plasmídios R (bastante disseminados entre bacilos Gram-
negativos) estão associados à produção de di-hidropteroato-sintetase resistente a
sulfas ou di-hidrofolato-redutase resistente ao trimetroprim.
Alterações em sítios-alvo no ribossomo são responsáveis por resistência a
aminoglicosídeos, macrolídeos e tetraciclinas. A resistência a macrolídeos e
tetracilinas é encontrada nos mais diversos microorganismos: S. aureus, Bacteróides
fragilis e Mycoplasma sp., entre outros. A resistência a aminoglicosídeos requer
múltiplas mutações nos genes que codificam as subunidades do ribossomo.
Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) agem ligando-se a precursores
da parede celular. Alterações nesses precursores estão por trás da resistência a
vancomicina em enterococcos (ver adiante).
c) Alterações na permeabilidade
Alterações nas proteínas bacterianas que se ligam aos antibióticos também
representam um mecanismo primordial para resistência bacteriana, pois alteram a
permeabilidade da bactéria ao antibiótico.
d) Promoção do efluxo
O principal mecanismo de resistência dos Gram negativos entéricos para a
tetraciclina resulta da diminuição da droga dentro das células, através de um
mecanismo de eliminação da droga. Tal mecanismo ocorre em algumas cepas de
pneumococos, Staphylococcus pyogenes e S. aureus conferindo resistência aos
macrolideos e estreptograminas. No caso dos Pseudomonas, tal mecanismo
contribui para a total expressão da resistência das beta-lactamases.
70
Microorganismos multirresistentes relevantes
71
4) Pneumococos resistentes à penicilina
Os pneumococos não são agentes comuns de infecções hospitalares, mas a
disseminação de cepas resistentes na comunidade tem óbvia implicação sobre o
uso de antimicrobianos em pacientes internados. A resistência a penicilina é
decorrente de alterações de PBPs, e manifesta-se em níveis: intermediária ou
completa. Aceitam-se os seguintes padrões de concentração inibitória mínima (CIM):
sensível: <0,1µg/mL; resistência intermediária: 0,1-1,0µg/mL; resistência completa:
>2,0µg/mL. Esses parâmetros foram validados para amostras em líquido
cefalorraquidiano (meningite pneumocócica) e, por este motivo, alguns autores
questionam sua validade para outros sítios de infecção. Casos de resistência
intermediária devem ser tratados com cefalosporinas de 3ª geração se o paciente
apresentar meniningite ou com combinações de penicilinas e inibidores de beta-
lactamase ou mesmo altas doses de penicilina se o paciente apresentar infecção em
outro sítio; casos de resistência completa devem ser tratados com vancomicina, com
a possível adição de rifampicina.
5) Acinetobacter baumannii
Responsável por grandes surtos de infecção hospitalar na Europa e Japão,
o gênero Acinetobacter representa, também no Brasil, um importante agente
etiológico das infecções hospitalares, principalmente em pacientes internados em
unidades de terapia intensiva. Mecanismos de resistência já documentados incluem:
enzimas modificadoras de aminoglicosideos, beta-lactamases de espectro
estendido, alterações quantitativas e qualitativas das porinas e das proteínas
ligadoras de penicilina. O uso do sulbactam para o tratamento das infecções
causadas pelo Acinetobacter foi documentado em dois trabalhos com ótimo sucesso
em casos de meningite, tornando a droga uma boa opção para o tratamento de
infecções hospitalares.
72
A maneira mais eficaz de prevenir a transmissão intra-hospitalar de
patógenos, incluindo os multirresistentes, é a higienização das mãos; as mãos
devem ser higienizadas antes e após contato com pacientes e após contato com
sangue, secreções e excreções, equipamentos ou artigos contaminados; ou
imediatamente após a retirada das luvas, pois podem ter sido contaminadas por
furos nas luvas ou durante a remoção destas. A higiene das mãos pode ser feita
com sabão comum, álcool glicerinado (álcool 70% + glicerina a 2%), álcool gel ou
sabão contendo anti-séptico, geralmente clorhexidina.
Luvas devem ser utilizadas para prevenir a transmissão de microorganismos
de um paciente ou fômite para outro; nessas ocasiões, devem ser trocadas entre
todos os procedimentos. É importante salientar que o uso das luvas não substitui a
higienização das mãos e que a falta de troca de luvas entre pacientes pode facilitar a
disseminação de microorganismos no hospital.
Outras barreiras podem ser necessárias, tais como avental, gorro ou
máscara. O avental deve sempre ser utilizado quando houver risco de contaminação
das roupas do profissional com secreções ou excreções do paciente colonizado /
infectado por patógeno multirresistente, o mesmo ocorrendo para óculos, gorro ou
máscara. Os profissionais envolvidos devem avaliar o risco e adotar as barreiras
necessárias conforme o tipo de procedimento a ser realizado.
Quarto privativo não é obrigatório, mas pode ser necessário para prevenir a
transmissão de patógenos multirresistentes, principalmente quando se tratar de
S. aureus; do mesmo modo que para quarto privativo, o serviço de epidemiologia
hospitalar de cada instituição é o responsável em definir em quais situações
clínico-epidemiológicas será estabelecida coorte de pacientes. Quando não for
possível estabelecer uma coorte, é ainda possível escolher cuidadosamente outro
companheiro de quarto com menor risco de aquisição de microorganismo
multirresistente, mas sempre sob supervisão do serviço de epidemiologia hospitalar.
O paciente portador de microorganismos multirresistentes deve deixar o
quarto apenas em situações essenciais ao seu tratamento. Devem ser usadas
barreiras apropriadas para cada situação, tais como proteger com curativos
impermeáveis as secreções que possam contaminar o ambiente, etc. Tanto o
paciente como os funcionários do local que o recebe devem ser adequadamente
informados sobre o tipo e necessidade das precauções.
Algumas perguntas relacionadas à colonização / infecção por patógenos
multirresistentes permanecem em aberto. Por exemplo:
73
Obs.: são exceções:
pacientes cujas secreções e/ou excreções sejam abundantes e não contidas;
situações epidemiológicas de risco aumentado de transmissão. Ex.: grande
número de pacientes no respirador na unidade, grande número de pacientes
dependentes na unidade, situações críticas na relação enfermagem: paciente,
situações de surto.
ocorrência de dois ou mais casos de microorganismos resistentes, num
mesmo período de tempo, em unidades de maior risco (UTIs, Emergência
Clínica e Cirúrgica, Neurologia, Moléstias Infecciosas).
4. Coletas de exames microbiológicos: em quais situações (quarentena, periódica,
surto) a coleta de espécimes microbiológicos para pesquisa de microorganismos
multirresistentes (“cultura de vigilância”) devem ser realizada? Com qual periodicidade?
Obs.: em qualquer uma das situações acima, os seguintes materiais não devem
ser coletados para este fim: secreção traqueal, esfregaço de feridas
(úlceras de pressão, feridas diabéticas, lesões traumáticas, etc.),
esfregaço nasal, esfregaço anal, esfregaço de orofaringe, ponta de drenos
e cateteres não vasculares.
5. Suspensão das precauções especiais para microorganismos MR: o paciente
deverá permanecer em precauções especiais até o final do tratamento e/ou
enquanto permanecer com qualquer solução de continuidade da pele (escaras,
feridas, cateteres, etc.)? Se não, quando suspender, então?
74
Referências Bibliográficas:
1. Garner JS. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals Infect Control Hosp
Epidemiol, 1996; 17:53-80.
2. LeClerq, R. et al. Resistance of enterococci to aminoglicosides and glicopeptides.
Clin Infect Dis, 1992; 15:495-501.
3. Lipsitch, M.; Samore, M.H. Antimicrobial use and antimicrobial resistance: a
population perspective. Emerg Infect Dis, 2002; 8: 347-354.
4. Livermore, D.M. Interplay of impermeability and chromosomal beta-lactamase
activity in imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents
Chemother, 1992; 26: 797-801.
5. Medeiros, A.A. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by
generations of beta-lactams antibiotics. Clin Infect Dis, 1997; 24: s19-s45.
6. Opal, S.M.; Mayer, K.H.; Medeiros, A.A. Mechanism of bacterial antibiotic
resistance. In: Mandell, G.L.; Bennet, J.E.; Dolin, R. PRINCIPLES AND
PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. 5a Ed. Churchill-Livingstone.
Philadelphia, 2000; 236-253.
7. Srikumar, R.; Li, X.Z.; Poole, K. Inner membrane efflux components are
responsable for beta-lactam specificity of multidrug efflux pumps in
Pseudomonas aeruginosa. J Bacteriol, 1997; 179:7875-7881.
8. Weinstein, R.A.; Hayden, M.K. Multiply drug-resistant pathogens: epidemiology
and control. In: Bennet, J.V; Brachman, P.S. HOSPITAL INFECTIONS. 4a. Ed.,
Lippincot-Raven. Philadelphia, 1998: 215-236.
9. Williams, J.B. Drug efflux as a mechanism of resistance. Br J Biomed Sci, 1996;
53: 290-293.
75
76
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS COM CATETERES
VASCULARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
PATOGÊNESE E EPIDEMIOLOGIA
77
As taxas de infecções hospitalares variam consideravelmente de acordo com o
tamanho do hospital e tipo de assistência prestada. Vários fatores de risco
interferem na possibilidade da colonização e posterior infecção relacionada ao
cateter. Estes fatores podem estar relacionados ao paciente ou ao próprio acesso
vascular. Dentre os fatores relacionados aos pacientes, as unidades de terapia
intensiva com pacientes queimados, traumatizados e neonatos são as que
apresentam maiores taxas de infecção relacionada a cateteres vasculares.(13)
O tempo de uso e o tipo são os principais fatores de risco relacionados ao
dispositivo vascular. Assim, para alguns tipos de cateter, a troca do dispositivo deve
ser realizada após certo tempo de uso. Porém, de uma maneira geral, eles devem
ser retirados assim que não forem mais necessários.(14) As taxas de infecção são
menores nos cateteres venosos periféricos (0,2 infecções por 100 cateteres / dia) e
maiores nos de hemodiálise (10 infecções por 100 cateteres / dias).(13) Com relação
ao local de inserção, o uso dos membros inferiores tem maior risco do que o uso dos
membros superiores, principalmente para os cateteres periféricos, e aqueles
inseridos através de punção percutânea (0,5%) têm menor risco do que aqueles
inseridos por dissecção (6,5%).
O acesso mais utilizado nas unidades de terapia intensiva é o venoso central,
responsável por cerca de 90% de todas as sepses relacionadas a dispositivos
vasculares. Quando estes cateteres centrais são inseridos perifericamente (PICC)
são associados a menor incidência de complicações mecânicas e infecciosas que os
inseridos por via central (0,8 versus 4,3 por 1.000 cateteres / dia), podendo ser
utilizados com segurança por tempo prolongado.(15)
Poucos estudos avaliaram o risco de infecção em cateteres arteriais. Os
arteriais periféricos têm risco baixo de infecção (0,62%), assim como os venosos
periféricos; a presença de inflamação no local da inserção e o uso de guia para
troca, destacaram-se como fatores relacionados com a infecção. Considerando o
cateter arterial central (Swan-Ganz), a incidência de infecção observada foi cerca de
3/1.000 cateteres / dia, e, um dos fatores associados ao aumento desta taxa foi o
tempo de cateterização [maior que 3-5 dias (razão de chance 14,4)].(13;16)
Os cateteres de hemodiálise e quimioterapia merecem atenção especial das
equipes. As infecções destes cateteres representam grande prejuízo ao paciente e
maior responsabilidade para o profissional de saúde, pois muitas vezes implica a
remoção de dispositivo quando sua permanência é fundamental para o tratamento da
doença de base. As equipes devem receber treinamentos específicos para
manipulação destes cateteres. Por outro lado, cateteres usados para quimioterapia
prolongada, geralmente, são de longa permanência (semi ou totalmente implantados)
e têm menor risco de complicações infecciosas do que os de curta permanência.(17)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO(18)
78
A apresentação das estratégias que segue abaixo considera discussão realizada
por várias sociedades, considerando o seu grau de evidência científica.(18)
Medida fortemente recomendada: estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos
bem desenhados ou com forte base teórica.
Medida sugerida para implementação, baseadas em forte base teórica, porém
não comprovadas ou por solicitação de legislação.
Medida não recomendada ou questão não-resolvida: práticas para as quais a
evidência é insuficiente ou não existe consenso entre os peritos.
79
5. Uso de profilático de antimicrobianos (fortemente recomendada) para inserção
do cateter:
O uso de antimicrobianos durante a inserção do cateter vascular central não
mostrou ter impacto na redução da incidência de infecções em adultos.
8. Troca de cateter:
É fortemente recomendada a troca na presença de secreção no óstio, em
cateter de curta permanência. Sempre que houver suspeita de infecção, o uso de fio
guia deve ser desencorajado.
A troca de cateteres instalados com técnica desconhecida (comum em
pacientes transferidos) ou com suspeita de infecção em paciente com febre e
hemodinamicamente instável, são medidas apenas sugeridas, até o momento.
Como tempo de troca de rotina, é fortemente recomendado:
cateter venoso profundo, arterial periférico, central de inserção periférica (PICC)
e hemodiálise: não trocar de rotina.
cateter arterial central (Swan-Ganz): não ultrapassar cinco dias (cateter
revestido com heparina pode permanecer até sete dias).
cateter venoso periférico: cada 72 a 96 horas.
80
Recentemente, curativos revestidos com anti-sépticos, principalmente à base
de clorexidina, têm sido avaliados, mas ainda não há recomendação para que esta
medida seja implantada (questão não resolvida).
É comum vermos os cateteres serem molhados durante o banho dos pacientes,
mas isto não deve ser realizado visto que favorece a introdução de microrganismos
pelo óstio (medida sugerida).
81
Referências Bibliográficas:
1. Widmer AF. Intravenous-related infections. In: Wenzel RP, editor. Prevention and
Control of Nosocomial Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997: 771-805.
2. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared
with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis.
Ann Intern Med 2002; 136(11):792-801.
3. Rosenthal VD, Guzman S, Pezzotto SM, Crnich CJ. Effect of an infection control
program using education and performance feedback on rates of intravascular
device-associated bloodstream infections in intensive care units in Argentina.
Am J Infect Control 2003; 31(7):405-409.
4. Lobo RD, Levin AS, Gomes LM et al. Impact of an educational program and
policy changes on decreasing catheter-associated bloodstream infections in a
medical intensive care unit in Brazil. Am J Infect Control 2005; 33(2):83-87.
5. Eggimann P, Hugonnet S, Sax H, Harbarth S, Chevrolet JC, Pittet D. Long-term
reduction of vascular access-associated bloodstream infection. Ann Intern Med
2005; 142(10):875-876.
6. Eggimann P, Pittet D. Overview of catheter-related infections with special
emphasis on prevention based on educational programs. Clin Microbiol Infect
2002; 8(5):295-309.
7. Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Considerations for a WHO European strategy
on health-care-associated infection, surveillance, and control. Lancet Infect Dis
2005; 5(4):242-250.
8. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous
catheterization. N Engl J Med 2003; 348(12):1123-1133.
9. Morales M, Mendez-Alvarez S, Martin-Lopez JV, Marrero C, Freytes CO.
Biofilm: the microbial "bunker" for intravascular catheter-related infection.
Support Care Cancer 2004; 12(10):701-707.
10. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections.
Part I. Intravascular device-related infections: an overview. The Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996;
24(4):262-277.
11. Pittet D, Donaldson L. Clean Care is Safer Care: a worldwide priority. Lancet
2005; 366(9493):1246-1247.
12. Pittet D. [The role of hospital hygiene in the reduction of antibiotic resistance].
Bull Acad Natl Med 2004; 188(8):1269-1280.
13. Sherertz RJ. Pathogenesis of vascular catheter-related infections. In: Seifer H,
editor. Catheter-related infections. New York: Marcel Dekker, 1997: 1-29.
14. Stephenson J. CDC campaign targets antimicrobial resistance in hospitals.
JAMA 2002; 287(18):2351-2352.
15. Mermel LA, Parenteau S, Tow SM. The risk of midline catheterization in
hospitalized patients. A prospective study. Ann Intern Med 1995; 123(11):841-844.
82
16. Singh S, Nelson N, Acosta I, Check FE, Puri VK. Catheter colonization and
bacteremia with pulmonary and arterial catheters. Crit Care Med 1982;
10(11):736-739.
17. Elishoov H, Or R, Strauss N, Engelhard D. Nosocomial colonization, septicemia,
and Hickman/Broviac catheter-related infections in bone marrow transplant
recipients. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1998; 77(2):83-101.
18. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23(12):759-769.
19. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with handwashing in a teaching
hospital. Infection Control Program. Ann Intern Med 1999; 130(2):126-130.
20. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ et al. Prevention of central venous catheter-
related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.
Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15(4 Pt 1):231-238.
21. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern
Med 2000; 132(5):391-402.
22. McConnell SA, Gubbins PO, Anaissie EJ. Do antimicrobial-impregnated central
venous catheters prevent catheter-related bloodstream infection? Clin Infect Dis
2003; 37(1):65-72.
23. Pittaway A, Ford S. Allergy to chlorhexidine-coated central venous catheters
revisited. Br J Anaesth 2002; 88(2):304-305.
24. Stephens R, Mythen M, Kallis P, Davies DW, Egner W, Rickards A. Two
episodes of life-threatening anaphylaxis in the same patient to a chlorhexidine-
sulphadiazine-coated central venous catheter. Br J Anaesth 2001; 87(2):306-308.
25. Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed
infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am
J Infect Control 2004; 32(3):135-141.
83
84
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DE CORRENTE SANGÜÍNEA
RELACIONADAS A CATETER INTRAVASCULAR
Manejo empírico
86
Bacilos gram-negativos: Para os bacilos gram-negativos entéricos pertencentes
ao grupo I de Bush (produtores de ß-lactamases cromossômico induzíveis) o uso de
cefalosporinas de terceira geração pode levar ao surgimento de resistência por
desreprimir o gene ampC e conseqüentemente induzir à produção de ß-lactamases
por estas bactérias. Por essa razão, o uso de cefalosporina de quarta geração
(cefepima), carbapenêmicos (ertapenem, meropenem e imipenem), além de
fluoroquinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino) seriam as opções mais recomendadas.
Os gêneros mais descritos como capazes de apresentar este mecanismo de
resistência são, em ordem alfabética: Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus
(vulgaris ou indol positivo), Providencia e Serratia. De todo este grupo, apenas as
bactérias do gênero Morganella parecem ter a piperacilina-tazobactam como outra
opção adequada, além das outras classes já mencionadas. Já para as bactérias
produtoras de ß-lactamase de espectro ampliado, conhecidas pela sigla ESBL
(extended spectrum beta-lactamase) representadas na sua maior parte pela
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae geralmente carbapenêmicos (ertapenem,
imipenem/cilastatina e meropenem) são os antibióticos preferidos. Em se tratando
de bacilos gram-negativos não fermentadores (da glicose), a ocorrência de
Pseudomonas aeruginosa deve ser tratada com antibióticos de acordo com o padrão
de sensibilidade da cepa em questão. Geralmente, a ceftazidima, cefepima,
penicilinas anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam), aztreonam, amicacina,
ciprofloxacino, carbapenêmicos (imipenem-cilastatina ou meropenem) são adequados
para o tratamento desta bactéria. É conveniente lembrar que nas infecções por este
germe, a dose máxima do antibiótico é sempre recomendada. Além disso, parece
que em bacteremia a associação de um ß-lactâmico com um aminoglicosídeo tem
melhores resultados. Em relação ao Acinetobacter sp. que ainda mantém
sensibilidade a carbapenêmicos, esta classe deve ser a escolha para a terapêutica,
desde que sensível. Em alguns hospitais, cepas de Acinetobacter sp.ainda
preservam sensibilidade à ampicilia-sulbactam, porém isto tem sido cada vez menos
observado nos diversos hospitais brasileiros. No outro extremo de multirresistência,
há cepas de bacilos gram-negativos não fermentadores, tanto Pseudomonas
aeruginosa como Acinetobacter sp, só sensíveis à polimixina B, sendo a única opção
terapêutica viável, apesar de sua nefro e neurotoxicidade.
Em relação ao tempo de terapia e decisão para retirada do cateter, quando se
trata de um dispositivo não-tunelizado, o mesmo deve ser removido e a terapia
antimicrobiana deve ser mantida por 10 a 14 dias. Já em pacientes que apresentam
cateter tunelizado que não pode ser removido e que não apresentam disfunção
grave de órgãos, a antibioticoterapia sistêmica deve ser mantida por 14 dias. Se
houver persistência da bacteremia a despeito de terapia adequada, o cateter deverá
ser removido. A infusão do antibiótico pelo cateter infectado, com fechamento do
mesmo por alguns minutos (“lock-therapy”) tem sido tentada, com sucessos variados
na literatura. A nossa experiência pessoal não tem sido alentadora.
87
caspofungina (classe das equinocandinas). A escolha terapêutica apropriada
depende da identificação da espécie, susceptibilidade documentada em alguns
casos (C. glabrata pode apresentar sensibilidade dose-dependente ao fluconazol) e
da presença ou não de contra-indicações específicas para cada droga.
Para as espécies de C. albicans, em pacientes gravemente doentes, a
anfotericina B deoxicolato continua sendo uma boa opção, desde que o paciente não
esteja apresentando insuficiência renal. As formulações lipídicas da anfotericina B
têm eficácia comparável e são um pouco menos nefrotóxicas, porém o custo é
elevado. Para aqueles não tão severamente enfermos, o fluconazol é preferido por
ter eficácia semelhante à anfotericina B, além de ter poucos efeitos colaterais e
custo aceitável. Já a caspofungina, um antifúngico da classe das equinocandinas
que atua na parede celular dos fungos, estrutura ausente nas células humanas
apresenta baixa toxicidade e excelente atividade. Em nosso meio, o seu custo ainda
é um fator limitante. Voriconazol, pertencente a uma nova geração de azólicos e
recentemente aprovado para o uso em candidemia, também seria boa opção.
Apresenta também custo elevado e maior número de interação medicamentosa, já
que é metabolizado no sistema enzimático hepático citocromo P450.
Para as espécies de Candida não-albicans, que por sinal vem aumentando
nos últimos anos, chegando a mais de 50% dos casos em alguns hospitais
brasileiros, algumas considerações devem ser feitas:
C. tropicalis e C. parapsilosis: as opções fluconazol ou anfotericina B são
adequadas. Capofungina e voriconazol são alternativas, porém com maior custo. É
descrito in vitro cerca de 5% de resistência das C. parapsilosis à caspofungina, mas
o significado deste achado in vivo não foi ainda confirmado, observando-se apenas
um tempo um pouco maior para esterilização das hemoculturas.
C. glabrata: É descrito um padrão de sensibilidade dose-dependente aos
azólicos de um modo geral, mais especificamente ao fluconazol. Por esta razão, o
uso de fluconazol estaria mais bem amparado, diante de um estudo de sensibilidade
(antifungigrama) demonstrando sensibilidade. Como este exame ainda não faz parte
da rotina de um modo geral, o uso deste azol para tratamento desta espécie deveria
ficar como segunda opção e neste caso, uma dose de 800mg/dia ao invés de
400mg/dia seria mais pertinente. Com relação ao voriconazol, a sensibilidade in vitro
pode estar diminuída, mas a princípio, este dado não se traduz na resposta clínica.
A anfotericina B é uma boa escolha desde que o paciente não apresente valores de
clearance de creatinina basais alterados, pela chance de desenvolver insuficiência
renal subseqüente. Neste cenário, a melhor escolha seria a caspofungina.
C. krusei: Esta espécie é intrinsecamente resistente ao fluconazol e tem
susceptibilidade in vitro diminuída ao voriconazol. Anfotericina B deoxicolato ou
caspofungina seriam as opções mais adequadas.
C. lusitaniae e C. guilliermondi: Estas espécies geralmente têm baixa
freqüência (<1%) e são resistentes à anfotericina B. Neste caso, o fluconazol seria
uma escolha adequada. A caspofungina e voriconazol seriam opções eficazes,
porém com maior custo.
88
Referências Bibliográficas:
89
90
TRATAMENTO DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS
MULTIRRESISTENTES EM UTI
Alexandre R. Marra
Médico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein
Médico infectologista do Grupo de Transplante de Órgãos Sólidos da Disciplina de
Infectologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Objetivos:
Bactérias multirresistentes
Bacilos Gram-negativos
Principal causa de resistência aos betalactâmicos: produção de betalactamases,
sendo as mais importantes descritas a seguir.
Betalactamases de espectro ampliado (ESBL / Extended-Spectrum
β -Lactamases): são produzidas principalmente por espécies de Klebsiella
pneumoniae e Escherichia coli.
São mediadas por plasmídeos e originaram-se através de mutações nas enzimas
TEM ou SHV.
As ESBL conferem resistência a betalactâmicos mais recentes, como as
cefalosporinas de amplo espectro (ceftriaxone, cefotaxima, ceftizoxima e
ceftazidima), e o aztreonam, com exceção das cefamicinas (cefoxitina). Os
carbapenens (imipenem e meropenem) apresentam-se como uma das poucas
drogas clinicamente efetivas.
No nosso meio, a prevalência de amostras de Klebsiella pneumoniae produtoras
de ESBL já chega a 52%.
Além dos beta-lactâmicos, também podem comum acumular resistência aos
aminoglicosideos, sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas e piperacilina-tazobactam.
Betalactamases do tipo Amp-C (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Providencia spp. e Pseudomonas aeruginosa).
Refere-se a um tipo de resistência associada à produção de betalactamases que
são codificadas pelo gene Amp-C, induzidas pelo uso de certos betalactâmicos.
Essas betalactamases agem em cefalosporinas de primeira, segunda e terceira
gerações, monobactâmicos e penicilinas de amplo espectro, inclusive quando
associadas a inibidores de betalactamases.
Trata-se de bactérias que já possuem o gen que codifica a produção dessa
enzima, mas que pode se encontrar reprimido por um gen repressor.
O uso do betalactâmico atuará no gen repressor, anulando a repressão do gen
responsável pela produção da enzima.
91
Essa resistência poderá se manifestar somente durante o tratamento, existindo
duas linhas de conduta:
• monitorar a terapêutica;
• usar outras opções terapêuticas, como as cefalosporinas de quarta geração,
ou carbapenens, como o imipenem ou meropenem, principalmente em
casos de pneumonia, sepse e em pacientes imunodeprimidos.
Metalobetalactamases: pertencem ao grupo 3 de betalactamases de espectro
ampliado, classe funcional das metaloenzimas, classificadas com base em sua
habilidade de hidrolizar o imipenem, e serem inibidas por íons de metal quelante,
tal como o EDTA.
Têm sido descritas principalmente nos bacilos Gram-negativos não-fermentadores
como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
As metalobetalactamases (MBL) são enzimas com atividade sobre vários
betalactâmicos, incluindo cefamicinas e carbapenens, ainda sobre os inibidores
de betalactamases, como ácido clavulânico e sulbactam. Não agem sobre os
monobactâmicos (aztreonam).
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiologia
Mecanismos de resistência
92
Antibioticoterapia empírica
93
Antibioticoterapia para bacilos Gram-negativos multirresistentes
Polimixina
Indicações • Tem como principal indicação o seu uso para infecções causadas
clínicas por bacilos Gram-negativos resistentes aos betalactâmicos,
aminoglicosídeos e fluorquinolonas, principalmente para
Pseudomonas aeruginosa
• Deve ser usado para infecções respiratórias, do trato urinário,
infecções de corrente sanguínea, infecções pós-operatórias, desde
que se respeite a indicação comentada acima
• Para as infecções comprometendo sistema nervoso central, cujo
agente etiológico é a Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
faz-se necessária a infusão dessa medicação tanto por via
endovenosa, quanto por via intratecal
• A adição de outros antimicrobianos não apresenta benefício clínico
• Não é indicado para o tratamento de infecções causadas por
Proteus mirabilis e algumas espécies de Serratia e de Providencia
Efeitos • É necessária a monitorização da função renal, bem como a
colaterais correção da dose de acordo com o clearance de creatinina
• A neurotoxicidade pode ocorrer em pacientes recebendo polimixina
com piora da função renal
• Evitar o uso de polimixina B em pacientes em pós-operatório que
receberam bloqueadores neuromusculares
Tigeciclina
94
Cocos Gram-positivos
MRSA/ORSA
VISA/GISA
VRSA
VRE
95
Antibioticoterapia para cocos Gram-positivos multirresistentes
Glicopeptídeos
Vancomicina
96
Teicoplanina
Pela sua farmacocinética não é bem absorvida por via oral, sendo administrada
pelas vias endovenosa e intramuscular, permitindo o tratamento ambulatorial de
alguns pacientes e naqueles que apresentam reação alérgica à vancomicina e
não apresentem reação alérgica cruzada. O alto custo desse medicamento
dificulta muito o uso na prática médica da maioria dos hospitais.
Oxazolidinonas: linezolida
97
Indicações • A linezolida está indicada nas infecções causadas por S. aureus
clínicas oxacilino-sensível ou resistente, assim como resistentes à
vancomicina. Também está indicada em infecções de pele e
tecidos moles determinadas por estafilococos, assim como em
infecções causadas por enterococos incluindo infecção urinária,
intra-abdominal, sepse e endocardites bacterianas.
• Foi empregada com sucesso em pacientes neutropênicos com
pneumonia, infecção urinária, infecções da pele e tecidos moles,
sepse e endocardites causadas por estafilococos e enterococos.
Índices de cura nas diversas infecções mencionadas acima
foram de 73,7% a 97,4%, dependendo do patógeno isolado, do
sítio anatômico da infecção e do estado clínico do paciente.
• Seu papel no tratamento de osteomielites e tuberculose ainda
não foi devidamente avaliado em seres humanos.
• Devido ao seu excelente perfil de ação contra Gram-positivos
resistentes à penicilina, à oxacilina e até mesmo aos resistentes
à vancomicina, deve-se utilizá-lo criteriosamente em pacientes com
infecções graves, preferindo os que não apresentam boa evolução
com a vancomicina ou que apresentem resistência a esse agente
antimicrobiano revelado no antibiograma.
• Em UTIs, há documentação de eficácia para tratamento de
pneumonia relacionada à ventilação mecânica por S. aureus em
estudo comparativo com a vancomicina (tanto cepas sensíveis
como resistentes à oxacilina).
• Em particular em pacientes em UTI, a grande vantagem é sua
excreção hepática, não necessidade de ajuste para função renal
e ausência de nefrotoxicidade.
Efeitos • A linezolida é usualmente bem tolerada quer quando
colaterais administrada por via endovenosa, quer por via oral.
• Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em até 33% dos pacientes, eles são de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e não foram
relacionados à dose. Os mais comuns foram: diarréia (8,3%),
cefaléia (6,5%), náuseas (6,2%), vômitos (3,7%), insônia (2,5%),
constipação (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos não foram significativamente maiores que os
observados com os antibióticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clínicos.
• Mais recentemente, relataram-se casos de depressão de
medula óssea com pancitopenia, reversível com a suspensão
da droga.
98
Estreptograminas: quinupristina / dalfopristina
99
Indicações • A quinupristina/dalfopristina está indicada nas infecções
clínicas causadas por bactérias Gram-positivas resistentes à meticilina e
à vancomicina. Dentre os Gram-positivos pode ser utilizada
contra os estafilococos resistentes aos glicopeptídeos e também
nas infecções causadas pelo Enterococcus faecium. Não é
recomendada para o tratamento de infecções causadas pelo
Enterococcus faecalis. Alternativamente, pode ser empregada
no tratamento de infecções causadas pelo Streptococcus
pneumoniae com elevada resistência à penicilina.
• Foi empregada com sucesso nas infecções de pele e tecidos
moles, bacteremia por Gram-positivos, infecções relacionadas a
cateter.
• Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de
pneumonias nosocomiais utilizando a quinupristina / dalfopristina
associada ao aztreonam versus vancomicina mais aztreonam
revelaram taxas de sucesso clínico e bacteriológico semelhantes
nos dois grupos para os pacientes com S. aureus como
patógeno principal.
• Especificamente em UTI, a quinupristina/dalfopristina deve ser
utilizada em UTI em casos de estafiloco ou enterococo com
comprovada resistência à vancomicina e que não se possa, por
algum motivo, fazer uso da linezolida. Relatos isolados de
resistência de enterococo à linezolida têm surgido na literatura
internacional e a quinupristina/dalfopristina deve ter seu uso
reservado a estas situações clínicas.
Efeitos • A linezolida é usualmente bem tolerada quer quando
colaterais administrada por via endovenosa, quer por via oral.
• Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em até 33% dos pacientes, eles são de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e não foram
relacionados à dose. Os mais comuns foram: diarréia (8,3%),
cefaléia (6,5%), náuseas (6,2%), vômitos (3,7%), insônia (2,5%),
constipação (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos não foram significativamente maiores que os
observados com os antibióticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clínicos.
• Mais recentemente, relataram-se casos de depressão de
medula óssea com pancitopenia, reversível com a suspensão
da droga.
100
Daptomicina
Conclusões
101
Referências Bibliográficas:
1. Bochud PY. Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with
severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med
2004;32:S495-512.
2. Drori-Zeides T, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Practical guidelines for
vancomycin usage, with prospective drug-utilization evaluation. Infection Control
Hospital Epidemiol 2000;21(1):45-7.
3. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP. Polymyxin B sulfate and colistin: old antibiotics for
emerging multiresistant Gram-negative bacteria. The Annals of Pharmacotherapy 1999;
33:960-67.
4. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial
infections in the intensive care unit. In: Infectious Disease Clinics of North America –
Nosocomial Infections 1997;11(2):479-96.
5. Hyle EP, Lipworth AD, Zaoutis TE, Nachamkin I, Fishman NO, Bilker WB, Mao X,
Lautenbach E. Risk factors for increasing multidrug resistance among extended-
spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species. Clin Infect
Dis 2005;40(9):1317-24.
6. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.
Chest 2000;118(1):146-55.
7. Mandell GL. Principles and practices of infectious diseases. 5. ed., pp. 199-410, 2000.
8. Marra AR, Pereira CA, Gales AC, Menezes LC, Cal RG, de Souza JM, Edmond MB,
Faro C, Wey SB. Bloodstream infections with metallo-beta-lactamase-producing
Pseudomonas aeruginosa: epidemiology, microbiology, and clinical outcomes.
Antimicrob Agents Chemother 2006;50(1):388-90.
9. Marra AR, Wey SB, Castelo A, Gales AC, Cal RG, do Carmo Filho JR, Edmond MB,
Pereira CA. Nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae:
impact of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) production on clinical outcome in a
hospital with high ESBL prevalence. BMC Infect Dis 2006;6(1):24.
10. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. ß-lactam monotherapy versus ß-
lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients:
systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;328(7444):668-72.
11. Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. In: A practical approach to infectious diseases.
4. ed., 1059-358, 1996.
12. Thompson RL, Wright AL. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clinic Proc
1998;73:995-1006.
102
TRATAMENTO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
103
Com estas considerações, os resultados de culturas devem sempre ser
utilizados, com amostras colhidas antes da administração dos antibióticos e
devem servir para ajuste de tratamento após uma escolha inicial empírica.
Há evidências indiretas de que o uso de resultados de culturas reduza a
utilização de antimicrobianos e estejam associados à redução de mortalidade
quando comparados a tratamentos empíricos com ajuste baseado na evolução
clínica dos pacientes.
Há diversas opções para o tratamento da VAP. Naquelas infecções que
ocorrem até 5 dias após a internação, a cobertura para S.pneumoniae, H.influenzae e
gram-negativos não multirresistentes pode ser feita com cefalosporinas de terceira
geração, quinolonas com espectro para S.pneumoniae, penicilinas com inibidores de
beta-lactamases. Quando da suspeita de infecções por S.aureus (em particular
pacientes neurocirúrgicos), a cobertura para S.aureus com oxacilina ou clindamicina é
preconizada. No outro polo do espectro de fatores de risco, pacientes com uso prévio
de antibióticos, internação e ventilação mecânica prolongados, espera-se agentes
multirresistentes, como por exemplo P.aeruginosa, Acinetobacter e S.aureus
resistente a oxacilina. Nestes casos, em geral usa-se a associação de drogas usando
um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) ou oxazolidinona (linezolida) associado
a potente droga para gram-negativos, usualmente um carbapenem (imipenem ou
meropenem) associado ou não a uma quinolona ou aminoglicosídeo. Entre estes dois
extremos, a terapia deve ser direcionada de acordo com a flora prevalente e o perfil
de sensibilidade de cada instituição (tabela 1).
104
Pneumonia Espectro Esquemas
Tardia, sem fatores de Amplo Cobertura para bacilos Cobertura para MRSA:
risco gram-negativo: Vancomicina ou
ceftazidima ou cefepima teicoplanina ou linezolida
ou piperacilina-tazobactam
ou ciprofloxacina
Tardia, com fatores de Máximo Cobertura para bacilos Cobertura para MRSA:
risco gram-negativo: um dos Vancomicina ou
acima ou imipenem ou teicoplanina ou linezolida
meropenem ou polimixina
105
A terapia para infecções por P.aeruginosa é controversa. Dados mostram
alto grau de resistência inclusive aos carbapenens, o que faz com que alguns
autores sugiram o uso de terapia combinada, usualmente um carbapenem
associado a quinolonas ou aminoglicosídeos. Este aspecto da terapia de
infecções por P.aeruginosa pode ser avaliada por dois aspectos. Primeiro,
quando a terapia é dirigida para uma infecção confirmada por P.aeruginosa.
Nestas situações, dados recentes sugerem não haver benefício clínico quando
adiciona-se um aminoglicosídeo a uma cefalosporina ou carbapenem, havendo
ainda adição de toxicidade, em particular nefrotoxicidade. Por outro lado, em
situações de terapia empírica, onde o agente é suspeito, a terapia combinada
pode ser empregada se, avaliando a flora local e seu perfil de sensibilidade, a
terapia com duas drogas aumenta o espectro e a possibilidade de cobertura
adequada para P.aeruginosa.
Outro ponto polêmico diz respeito a terapia de infecções por S.aureus
resistentes a oxacilina. A baixa concentração de vancomicina em fluido alveolar
levanta a hipótese de que o uso desta droga possa não ser ideal, corroborando
para tal altas taxas de mortalidade nas infecções pulmonares por este agente.
Supostamente, drogas de maior concentração poderiam ser mais efetivas.
Recente estudo comparando vancomicina a linezolide sugeriu redução de
mortalidade em VAP por S.aureus resistente a oxacilina (sem benefício para os
agentes sensíveis a oxacilina). Entretanto, o estudo era uma análise de
subgrupos, o que comprometeu a randomização. Estudo prospectivo em
andamento ajudará a abordar novamente a questão.
Como já comentado, o ajuste do tratamento deve ser feito com resultados
de culturas, na grande maioria das vezes aspirados traqueais ou material obtido
por broncoscopia. Embora o material obtido por broncoscopia esteja associado a
resultados mais confiáveis, principalmente com relação à especificidade, não se
observa redução de mortalidade quando estes materiais são usados em
comparação com o uso de aspirados traqueais. Sendo a terapia inicial
suficientemente ampla e otimizada, na maioria das vezes o ajuste da terapêutica
servirá para redução do espectro inicialmente empregado (também chamado de-
escalonamento). Quando da escolha do ajuste nestas situações, recomenda-se
aplicar a pacientes que estejam melhorando clinicamente. A análise da melhora
em pacientes em tratamento para VAP pode empregar parâmetros clínicos
laboratoriais simples. O uso sistemático e consecutivo do escore CPIS
simplificado (Clinical Pulmonary Infection Score), onde avaliam-se parâmetros
como contagem de leucócitos, temperatura, relação Pa02/Fi02, radiografia de
tórax e aspecto das secreções respiratório. A avaliação conjunta destes
parâmetros (com o uso do CPIS, cada parâmetro recebe uma pontuação, sendo
os escores mais altos associados a maior gravidade e maior probabilidade de
tratar-se de VAP) mostrou sua capacidade de discriminar os sobreviventes
daqueles que evoluem para o óbito, sendo o parâmetro mais fiel entre todos, a
relação Pa02/Fi02. Desta maneira, a redução do espectro da antibioticoterapia
deve ser aplicada àqueles com redução do escore do CPIS ou mais
simplificadamente aqueles com melhora de parâmetros ventilatórios e de oxigenação.
106
Como forma de ajuste do tratamento iniciado empiricamente (“de-
escalonamento”), pode-se optar pela redução do espectro para drogas de menor
espectro (por exemplo, de carbapenens para cefalosporinas, quinolonas ou
penicilinas/inibidores de beta-lactamases), embora os estudos abordando esta
estratégia sejam apenas observacionais. Pode-se alternativamente, suspender
drogas quando a terapia inicial é combinada e isola-se apenas um agente. Esta
estratégia mostrou-se segura, sem aumento de mortalidade. Por fim, pode-se
abreviar o tempo de tratamento para infecções com resolução rápida ou que
posteriormente mostraram baixa probabilidade de infiltrados de natureza
infecciosa (edemas pulmonares, atelectasias), prática esta que também mostrou
não aumentar mortalidade e inclusive reduzir risco de infecções secundárias.
O tempo de tratamento é outro aspecto controverso. Estudos recentes
mostram a possibilidade de realizar tratamentos mais curtos pelo menos em
pacientes menos graves. Estudo comparativo entre 8 e 15 dias, não mostrou
aumento de mortalidade quando se emprega tratamentos por 8 dias, sendo
consequentemente mais barato e associado a menor risco de seleção de cepas
resistentes. Neste estudo único, entretanto, a terapia mais curta para infecções por
P.aeruginosa e Acinetobacter estava associada a uma taxa maior de recorrência da
pneumonia, desaconselhando tratamentos curtos para VAP por estes agentes.
107
Referências Bibliográficas:
108
Capa_infeccao 6/6/07 2:04 PM Page 13
FUNDO AMIB
Fundo Brasileiro de Educação e Pesquisa em Medicina Intensiva
Missão da AMIB
“Desenvolver a Medicina Intensiva para cuidar da vida
com ciência, arte e amor”
Presidente
Cid Marcos Nascimento David (RJ)
Divisão de Pesquisas
Jorge Eduardo da S. Soares Pinto (RJ)
Divisão de Cursos
Paulo César D. Antoniazzi (SP)
Divisão de Publicação
José Otávio Auler Júnior (SP)
Divisão de Pós-graduação
Rosane Sônia Goldwasser (RJ)
Divisão de Consultoria
Odin Barbosa da Silva (PE)
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 1
Operacionalização:
Patrocínio: