REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

NÚCLEO COSTA ORIENTAL DEL LAGO
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

CSC-F-01
INSCRIPCIÓN DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO
PROGRAMA/CARRERA: FECHA DE CONSIGNACIÓN DE LA PLANILLA DE INSCRIPCIÓN:
(Dejar en blanco, solo para uso del autorizado por la coordinación)

SECCIÓN: PERIODO/ AÑO

I. IDENTIFICACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO

CÉDULA DE CONTACTO FIRMA
N° NOMBRES APELLIDOS (teléfono /e-mail) ESTUDIANTE
IDENTIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESOR TUTOR

CÉDULA DE DOCENTE CONTACTO FIRMA DEL
NOMBRE Y APELLIDO
IDENTIDAD (Activo /Jubilado) (teléfono /e-mail) PROFESOR

III. IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD

CÉDULA DE CARGO EN LA CONTACTO FIRMA/sello DEL
NOMBRE Y APELLIDO RESPONSABLE DE
IDENTIDAD COMUNIDAD (teléfono) LA COMUNIDAD

IV. DENOMINACIÒN DEL PROYECTO

(Sustantivo + acción a realizar+ nombre de la comunidad + sector + parroquia+ municipio+ estado)
TÍTULO
(Breve descripción del resultado general que se espera lograr al finalizar el proyecto con las actividades)

PROPOSITO DEL
PROYECTO:

Educación y Formación Técnica Infraestructura Comunitaria

AREA TEMATICA DE Apoyo Tecnológico Habilidades Empresariales
VINCULACION
Seguridad y Prevención Economía social y Desarrollo endógeno
(Marque con una X )
Ambiente, Ecología y Hábitat Salud
TIPO DE PROYECTO
(Continuo o nueva propuesta)

V. IDENTIFICACION DEL PROPONENTE DEL PROYECTO

Ministerio del Poder Popular Para la Estudiantes universitarios Instituciones privadas
Educación Universitaria , Ciencia y Tecnología
Instituciones de Educación Universitaria Asociaciones gremiales Comunidades organizadas

Profesores de Educación Universitaria Instituciones públicas Fundaciones, ONG

Nota: Mantener los márgenes establecidos en la planilla, utilizando el tipo de letra Arial Narrrow nro. 10 como máximo.

¡SEGUIMOS INNOVANDO CON RESPONSABILIDAD SOCIAL…!

Av. Universidad, frente a Diócesis de Cabimas, Edo. Zulia. Correo electrónico: scluzcol@gmail.com