Historia clínica

“conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial” (Artículo
3 Ley 41/2002*).

Características.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de
mantener la confidencialidad.

Ventajas:

 Nos lleva directamente al diagnóstico o nos lo facilita enormemente.

 Diagnóstico aproximado sólo con la historia: 70% de los casos.
 Diagnóstico aproximado con historia y exploración: 85 % de los casos.
 Nos ayuda a ganar la confianza del enfermo por lo que facilita la relación médico-enfermo y el
tratamiento.

Finalidad de la historia clínica

La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de
todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud de una persona paciente.

Tipos de historia clínica

 H.C. Tradicional (hospitalaria)

 H.C. De urgencias
 H.C. de consultorio externo
 H.C. Orientada a problemas de salud: La historia clínica orientada por problemas es un método
lógico de documentar la atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor
comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus
procesos patológicos.

Partes de la historia clínica:

 Anamnesis:

La anamnesis incluye los datos generales: apellidos y nombre; fecha y lugar de nacimiento; edad
(en años y meses); grado de instrucción e informante(s). También tiene en cuenta los antecedentes
familiares. Los antecedentes personales. El motivo de la consulta.
Es la parte más difícil de la historia clínica

 Antecedentes Personales (resumen): se registraran todas las enfermedades que ha

padecido y padece el paciente, esto nos ayudara a corroborar la información e incluso
obtener nuevos datos. Igualmente se escribirá la enfermedad y la edad en que la padeció.
 Antecedentes Familiares (resumen): Escribir las enfermedades hereditarias que padecen o
han padecido los familiares, que pertenezcan a su primera línea de consanguinidad padres,
abuelos y hermanos, de igual forma deberá anotar los casos de exposición ante
enfermedades infecto contagiosas en el hogar.
 Historia medicamentosa Registro de la medicación que está tomando el paciente a su
ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año.
 Alergias a medicamentos y alimentos Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.

Datos Demográficos:

 Nombres y apellidos: Nombre y Apellido completos del paciente.

 Edad: Se refiere a la edad del paciente, esta se escribirá en un formato de años y meses.
 Lugar y Fecha de Nacimiento/Procedencia: Escribir la ciudad y Estado en donde nació el
paciente, se solicita el lugar exacto por fines de recolección de información epidemiológica,
así como el día y mes con dos dígitos y el año en cuatro dígitos.
 Nombre de los Padres, edades y profesiones: Se anotará el apellido y nombre de los
padres con sus respectivas edades en años y ocupación actual.
 Dirección de Habitación: Se escribirá según sea el caso: Avenida, calle, esquina, ruta,
carretera, , edificio, residencia, quinta, número de casa, piso, nivel, apartamento,
urbanización, parroquia, sector.
 Teléfono de Habitación / Familiar Cercano: En este renglón deberá escribir los números
telefónicos de contacto con los representantes del paciente. De igual forma se solicitará el
número de teléfono de un familiar cercano que no viva con el paciente como respaldo.

Datos biosociales: Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas, relación tanto con el
medio familiar como el medio extra familiar. Lo que incluye:

 Clasificación de ADLER: Escribirá la posición del individuo en el grupo familiar (hijo

menor, mayor, único en su sexo, etc.) en el espacio de la derecha colocará a los hermanos
del paciente en orden cronológico con su sexo correspondiente.
 Medio Ambiente Hogareño: Escribirá el tipo de medio ambiente familiar en donde el
paciente viva. Ejemplo:
 Desarrollo Sexual: Indagar las características sexuales primarias y secundarias del
paciente, incluyendo fecha de inicio y correlacionarlas con la edad.
 Adaptación Escolar: Registrar si hubo un rechazo inicial al estudio o si sucedió de manera
posterior
 Miedos Evidentes: Está relacionado con las fobias del paciente.
 Aficiones: Escribir las actividades ya sea culturales, deportivas o recreativas que el niño
acostumbra realizar.
  Hábitos: Escribir utilizando color rojo los hábitos sociales que presente el paciente.
 Valoración: Sus características se corresponden a su clasificación de Adler o sus
características no se corresponden a su clasificación de Adler.
 Motivo de consulta: Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la
duración del mismo.
 Historia de la enfermedad actual: Descripción por el propio paciente de su enfermedad
desde el principio.
 Examen físico: El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida
mediante la anamnesis. En el examen físico hay una parte general y una por sistemas. En la
parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose
peso, talla(altura), Pulso, Presión arterial, temperatura, tipología, segmento respiratorio(
Evaluamos la Nariz, el trayecto del dorso y la punta de la nariz )y segmento digestivo (
Distancia desde el punto sub nasal hasta el punto mentón)
Y en la parte sistémica, lo que concierne al ámbito odontológico como solo se anota y
describe lo que este alterado. Ejemplo: cicatrices, ojeras, lesiones, adenopatías, ruidos
articulares, desviaciones, etc.

 Examen intraoral: En general solo se anota y describe lo que este alterado. Lo que siempre
debe llenarse es: Rel.Oclusal, Overbite y Overjet, relación max/mand

Labios

a) Forma: Debe evaluarse la morfología, color, textura, estructura, humedad. Cualquier alteración
debe colocarse en rojo
b) Volumen: Se debe observar si se observa alguna de las siguientes patologías
•Macroquelia: Es el aumento del volumen de los labios superior y/o inferior.

•Microquelia: Es la disminución del volumen de los labios superior y/o inferior.

c) Posición de los labios: Es necesario tomar como referencia el plano de contorno labialfacial.
El plano sirve para ubicar la posición anteroposterior de los labios. El labiosuperior debe estar
por delante de la línea +/- 3mm y el labio inferior a +/- 1mm.
•Proquelia: Los labios se encuentran hacia delante, puede ser independiente o el superior e inferior
al mismo tiempo.

•Retroquelia: Los labios se encuentran hacia atrás, puede ser independiente o el superior e inferior
al mismo tiempo

d) Textura: Se debe observar si los labios están hidratados o presentando características de

resequedad como grietas, fisuras o la presencia de alguna patología.
e) Función: Está relacionado con la tonicidad muscular. Se denomina hipotonicidad e
hipertonicidad. Por ejemplo, se debe evaluar si el paciente no puede cerrar los labios sino
haciendo un gran esfuerzo; en este caso, hay hipotonicidad del labio superior e hipertonicidad
del músculo borla del mentón,
f) Mucosa Antero superior y antero inferior: Observar las características de la mucosa, la
condición del frenillo, la presencia de alguna patología.
Paladar

a) Forma: Determinar si es ovalado, triangular o cuadrado.

b) Estructura: Observar si el arco palatino se encuentra alto, angosto, si las rugas palatinas y
la papila interincisiva se encuentran bien definidas o no.
c) Faringe: Observar las características y reportar alguna anormalidad.
d) Amígdalas: Las amígdalas son dos masas de tejido linfático que se encuentran detrás de la
garganta. Se debe observar si existen cambios de coloración, aumento de tamaño, si están
ausentes, entre otros.
e) Piso de boca: Observar las características generales, la presencia de patologías, frenillo
lingual.
f) Glándulas Salivares: Se realizara inspección bidigital en las glándulas parótidas y
sublinguales en búsqueda de alteraciones anatómicas,
Lengua

a) Forma: Observar si es ovalada, bífida, etc.

b) Volumen: Determinar el tamaño de la lengua.
c) Textura: Evaluar la condición de la lengua, presencia de patologías, etc.
d) Función: Observar la tonicidad muscular, y la posición de la lengua en reposo,
e) Papilas: Deberá palpar el dorso de la lengua, verificar textura, papilas gustativas,
alteraciones de desarrollo o lesiones en estas como hipertrofia de las papilas gustativas,
traumas de mordidas.

f) Tejido gingival: Observar las características generales de la encía libre, papilar y adherida
como el color, tamaño, textura.

Relación Maxilar Mandíbula

a) Plano sagital: determinada por la posición antero posterior de los maxilares.

•Normoclusión: relación anteroposterior normal entre el maxilar superior e inferior.

•Mesioclusión: relación mesial del maxilar inferior con respecto al superior.

•Distoclusión: relación distal del maxilar inferior respecto al superior.

b) Plano vertical: Hipoclusión o mordida abierta e Hiperoclusión o sobremordida cerrada.

c) Plano transversal: Mordidas cruzadas o en tijeras. Se define mordida cruzada posterior,

cuando las caras vestibulares de los molares y premolaressuperiores están más palatinas que las
vestibulares de los molares y premolares inferiores. Mordida en tijera se define cuando las caras
palatinas de los molares y premolares superiores contactan u ocluyen por vestibular de las caras
vestibulares de los dientes inferiores.

Relación Oclusal

a) Relación entre los 1° molares permanentes: Para este ítem se toma como referencia la
Clasificación de Angle. Se debe evaluar de ambos lados.
 •Clase I: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el
surcomesiovestibular del primer molar inferior.

•Clase II: Distoclusión. El surco mesiovestibular del 1º molar permanente inferior se encuentra
distalizado con relación a la cúspide mesiovestibular del 1º molar superior.

•Clase III: Mesioclusión El surco mesiovestibular del 1º molar permanente inferior se encuentra
mesializado en relación a la cúspide mesiovestibular del 1º molar superior.b)

Relación entre los 2° molares temporales:

Está basada en la relación mesiodistal entre la superficie distal del segundo molar primario
superior e inferior, se llama plano Terminal, cuando los dientes primarios contactan en relación
céntrica. Se debe evaluar en ambos lados del paciente.

Overbite: (Plano Vertical)

Esta distancia se mide desde el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo
superior en sentido vertical, en dirección perpendicular al plano oclusal. El valor normal es de + 2.5
a 3 mm En los casos de mordida abierta los valores son negativos

Overjet: (Plano Sagital)

Esta distancia se mide desde la cara vestibular del incisivo central inferior hasta el borde incisal del
incisivo superior, en dirección paralela al plano oclusal. El valor normal es de + 2 mmEn la

Predicción de Espacios: Determinar si estamos en presencia de

a) Arco abierto: presenta espacios primates y/o diastemas

b) Arco cerrado: No presenta espacios de primates y/o diastemas
c) Apiñamiento
d) Otros Hallazgos: cualquier anomalía que no esté especificada con anterioridad. Se debe
escribir en rojo
Anomalías Dentales: Desarrollo, Numero, Calcificación

a) Anomalías de Desarrollo:
•Anomalía de forma: Se analizan las formas de los dientes.

•Anomalías de número de los dientes: Estas anomalías se refieren al aumento o disminución del
número de dientes. Pueden existir dientes supernumerarios o ausencias dentarias,

Anomalías de Calcificación: Observar si existen hipoplasias, hipocalcificaciones, etc. Indicando el

diente o los dientes y la ubicación especifica en color rojo

 Erupción: Es necesario evaluar si la secuencia y la cronología de erupción coinciden con

las características clínicas del paciente, de no ser así deben ser reportadas en este reglón
 Examenes complementarios
Son un conjunto de estudios que aportan valiosa información al análisis médico, ya sea para
confirmar o dar mayor certeza al diagnóstico de una patología en cuestión.Los exámenes
complementarios como su nombre lo indica, contribuyen a identificar alteraciones sistémicas o
bucales
Son todas aquellas pruebas que se practican a los pacientes mediante la aplicación de técnica
instrumentales.
Existen diferentes tipos de exámenes complementarios como son las radiografías, biopsias,
pruebas de laboratorio, cultivo, etc.

 Radiografías: las radiografías dentales son un tipo de imagen de los dientes y boca.
Los rayos x son una forma de radiación electromagnética, su energía es tal que le
permite penetrar los tejidos del cuerpo para formar una imagen en una película. Las
más utilizadas son las panorámicas, periapicales, coronales y oclusales.
 Biopsias La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica a través de la
remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópico, que se puede realizar en
el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnóstico definitivo de alguna
patología. La zona elegida debe ser la más representativa de la lesión.

El procedimiento de biopsias se clasifica en dos tipos:

 Biopsias de tipo excisional; es aquella rutina quirúrgica en la cual se practica la

remoción total de la patología presente en el paciente, para luego ser estudiada. Las
indicaciones para realizarla son: Remoción de patologías muy pequeñas y que al querer
realizarlas de manera incisional, se corre el riesgo de que el tejido sea insuficiente para
su estudio. A la inspección clínica, se tiene un diagnóstico presuntivo lo
suficientemente claro y conciso
 Biopsias de tipo incisional: es aquella rutina quirúrgica en la cual sé práctica la
remoción parcial de la patología presente en el paciente, para luego este ser estudiada.
Las indicaciones para realizarla son: En lesiones bastantes extensas

Cultivo
Cultivo se puede definir como la recolección de una muestra, la cual será colocada, sembrada
en un medio adecuado y específico para el desarrollo del microorganismo en estudio. Estos
pueden ser para hongos como para bacterias.

 Diagnóstico: identificación, determinación o identificación de la enfermedad o

alteración mediante una síntesis de signos y síntomas.

Tipos:

 Diagnóstico diferencial: que implica diferenciar un trastorno de otros que cuentan con
características de presentación similares.
  Diagnóstico provisional: se aplica en situaciones de duda, cuando un médico presume
que la persona presenta los criterios para un determinado trastorno, pero no cuenta con
la suficiente información como para afirmarlo.
 Diagnóstico definitivo: Diagnóstico final al que se llega después de obtener los
resultados de pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las cuales se realizan para
determinar si hay presencia de cierta enfermedad o afección.
 Pronostico

Predicción de la duración, el curso y la terminación de un padecimiento y su reacción al

tratamiento. Puede ser:

 Global: se refiere a la dentición como un todo.

 Pronostico individual: se determina como se ve afectada una pieza dental luego de
haber establecido un pronóstico global.

 Tratamiento: solución para tratar la alteración o enfermedad.

Bibliografía:

https://es.slideshare.net/mdaly21/derminacion-del-pronostico

https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

https://es.scribd.com/doc/72967981/Manual-de-Hc

https://www.consumoteca.com/bienestar-y-salud/medicina-y-salud/que-es-la-historia-clinica-de-un-
paciente-y-para-que-sirve/

https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf

https://www.ucm.es/data/cont/media/www/pag-54484/00%20Historia%20Clinica.pdf