Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada

Dan Surat Izin Praktek Perawat (SIIP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong

Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Iputu Setiawan A.Md Kep
Alamat : Desa Kotaraya Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya 19 Februari 1980
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 11 Maret 2019

Hormat Kami

Pemohon

Iputu Setiawan A. Md Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /812-PKM-MPG/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nancy Nangoy Nip. 19780408 201102 2 001 adalah
Dokter di Puskesmas Mepanga Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong di Sumber
Agung, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah / janji yang telah di ucapkan
pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa Telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan Terhadap :

Nama : Iputu Setiawan, A.Md.Kep

TTL/Umur : Kotaraya, 19 Februari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Hindu
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kotaraya, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
TD : 110/80 Mmhg
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg
Gol Darah : O
Test Buta Warna : (+) Tidak ditemukan Kelainan (Normal)
Kesan : Dalam Batas Normal

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri untuk “Persyaratan pengurusan SIKP
dan SIIP ”.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Sumber Agung, 11 Maret 2019

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nancy Nangoy

Nip. 19780408 201102 2 001
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon
 Hartini, STr. Keb
Nip. 196603231988022004

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada

Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon
 Lilik, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada

Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ni Kadek Suarni, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Timur, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 12 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 260252114-07934525
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon
 NI KADEK SUARNI, A.Md.Keb
Nip. 198810122017042006
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Henny Sunarti, AMd. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 14 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907676
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

HENNY SUNARTI
NRPTT: 15.1.0.70
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
 Nip.
Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada
dan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nur Azizah, A.Md. Kep
Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Bosagon, 27 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2006
Nomor STR : 250152115091230

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

Nur Azizah, A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kamini Muslim, AMd. Keb

Alamat : Desa Gurinda, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 280252114-0785028
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

KASMINI MUSLIM, A.Md.Keb

Nip. 199202282017042002
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Wayan Sri Patmawati, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Tenggara, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 01 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907637
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

WAYAN SRI PATMAWATI A.Md.Keb

NRPTT:
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hartini, STr. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lilik, AMd. Keb

Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252116-1231454
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

…………………………….
Nip.
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kusnul Khotimah, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Barat, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 14 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 260252116-1231880
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

KUSNUL KHOTIMAH, A.Md.Keb

Nip. 198905142017042008
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Niluh Wayan Nita, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Timur, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Lambanau, 31 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252117-2021836
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

NILUH WAYAN NITA, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Febriana, AMd. Keb

Alamat : Desa Ogobayas, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ogotumubu, 29 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STR : 260252116-1231879
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

FEBRIANA, A.Md.Keb
Nip. 199101292017042003
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nyoman Janurasih, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Barat, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 07 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907638
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

NYOMAN JANURASIH, A.Md.Keb

NRPTT: 15.1.113
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Fitriyani, AMd. Keb

Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 05 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 260252116-1266280
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

FITRIYANI, A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Bugis Utara
Nomor STR : 260252115-1051981
Nomor Hp : 085255825388

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bugis Utara, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

SARTON, R ADE SUSMALAWATI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Henny Sunarti, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ongka, 14 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kayu Agung
Nomor STR : 260252115-0907676
Nomor Hp : 082191086093

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kayu Agung Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kayu Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kayu Agung Yang Membuat Pernyataan

KUSNAWAN HENNY SUNARTI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kusnul Khotimah, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 14 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Barat
Nomor STR : 260252116-123880
Nomor Hp : 082187687604

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Barat Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Barat, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Barat Yang Membuat Pernyataan

SULIHONO KUSNUL KHOTIMAH, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kasmini Muslim, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Gurinda
Nomor STR : 280252114-0785028
Nomor Hp : 082394853377

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Gurinda Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gurinda, Januari 2019

Kepala Desa Gurinda Yang Membuat Pernyataan

RUHDIN KASMINI MUSLIM, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wayan Sri Patmawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 01 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Bugis Utara
Nomor STR : 260252115-0907637
Nomor Hp : 085255825388

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Bugis Utara Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bugis Utara, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

SARTON, R WAYAN SRI PATMAWATI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Febriana, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ogotomubu, 29 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Ogobayas
Nomor STR : 260252116-1231879
Nomor Hp : 081245322412

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Ogobayas Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ogobayas, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

ANWAR SADAD NIRWAN, S.Kom FEBRIANA, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nyoman Janurasih, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 07 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Barat
Nomor STR : 260225115-0907638
Nomor Hp : 085396473988

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Barat Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Barat, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Barat Yang Membuat Pernyataan

SULIHONO NYOMAN JANURASIH, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lisa Mayasari, AMd. Keb

Alamat : Desa Mensung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 29 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 260252116-1231878
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

LISA MAYASARI, A.Md.Keb

Nip. 198710292017042008
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Niluh Wayan Nita, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Lambanau, 31 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Timur
Nomor STR : 260252117-2021836
Nomor Hp : 081252181489

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Timur Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Timur, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Timur Yang Membuat Pernyataan

DEWA NYOMAN OKA NILUH WAYAN NITA, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desak Made Suci, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Gianyar, 18 Juli 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Selatan
Nomor STR : (Sementara proses pembuatan STR)
Nomor Hp : 085284928600

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Desa Kotaraya Selatan Kecamatan Mepanga Kabupaten
Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Selatan, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Selatan Yang Membuat Pernyataan

SUBEJO DESAK MADE SUCI, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Muzni, AMd. Keb

Alamat : Desa Bugis, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Tilung, 24 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 260252118-2351046
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

MUZNI, A.Md.Keb
Nip. 198709242017042004
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muzni, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tilung, 24 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Bugis
Nomor STR : 260252118-2351046
Nomor Hp : 085395461428

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Bugis Kecamatan Mepanga Kabupaten
Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bugis, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Yang Membuat Pernyataan

HAPID MUZNI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lisa Mayasari, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung, 29 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Mensung
Nomor STR : 260252116-1231878
Nomor Hp : 082293751991

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Mensung Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mensung, Januari 2019

Kepala Desa Mensung Yang Membuat Pernyataan

HIRPAN M. HARUNA LISA MAYASARI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lilik, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252116-1231454
Nomor Hp : 085299103484

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mensung, Januari 2019

Kepala Puskesmas Mepanga Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, AMd. Kep LILIK, A.Md.Keb

Nip. 19730615 199503 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Niluh Wayan Nita, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Lambanau, 31 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252117-2021836
Nomor Hp : 081252181489

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mensung, Januari 2019

Kepala Puskesmas Mepanga Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, AMd. Kep Niluh Wayan Nita A.Md.Keb

Nip. 19730615 199503 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hartini, STr. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252118-2351048
Nomor Hp : 081354255688

Menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas Mepanga desa Sumber
Agung, Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mensung, Januari 2019

Kepala Puskesmas Mepanga Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, AMd. Kep Hartini, STr. Keb

Nip. 19730615 199503 1 009 Nip. 196603231988022004
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adma Fitriani A Nusi, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 06 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Mensung
Nomor STR : 260252118-2350976
Nomor Hp : 085397806599

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Mensung Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mensung, Januari 2019

Kepala Desa Mensung Yang Membuat Pernyataan

HIRPAN M. HARUNA ADMA FITRIANI A NUSI, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Bidan (SIPB) Kepada Praktek Bidan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Adma Fitriani A Nusi, AMd. Keb

Alamat : Desa Ogomolos, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir :Palu, 06 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252118-2350976
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

Adma Fitriani A Nusi, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 12 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Timur
Nomor STR : 260252114-07934525
Nomor Hp : 081343854855

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Timur Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Timur, Januari

2019
Kepala Desa Kotaraya Timur Yang Membuat Pernyataan

Dewa Nyoman Oka Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Jumarni, AMd. Keb Alamat

Alamat : Desa Mensung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir :Mensung, 25 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 2802521151002836
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon
 Jumarni, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jumarni, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Mensung, 25 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Ogomolos
Nomor STR : 2802521151002836
Nomor Hp : 085299616461

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Ogomolos Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Ogomolos Yang Membuat Pernyataan

Rusli Hj Imran Nanga Jumarni,A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Misnawati, AMd. Keb Alamat

Alamat : Desa Kotaraya Tenggara, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir :Parigi, 13 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon
 Misnawati, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Misnawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Parigi, 13 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Tenggara
Nomor STR :
Nomor Hp : 082296126226

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Tenggara Kecamatan Mepanga
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotaraya Tenggara, Januari

2019

Kepala Desa Kotaraya Tenggara Yang Membuat Pernyataan

Ketut Artana Misnawati,A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dewii, AMd. Keb

Alamat : Desa Malalan, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Mensung, 19 Maret 199
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 2602521161194008

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon
 Dewi, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Mensung, 19 Maret 199
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Malalan
Nomor STR : 2602521161194008
Nomor Hp : 0852393942293

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Malalan Kecamatan Mepanga Kabupaten
Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Malalan Yang Membuat Pernyataan

Arsin B Dewi,A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Kombong Kila, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tana Toraja, 5 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya
Nomor STR : 28025252112-0392397
Nomor Hp : 082362530990

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Kotaraya Kecamatan Mepanga

Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Yang Membuat Pernyataan

Suparjono Novita Kombong Kila,A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Novita Kombong Kila, AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Tana Toraja,5 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 28025252112-0392397

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon
 Novita Kombong Kila, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunita Rahmawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 06 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya
Nomor STR : 250152112-0479683
Nomor Hp :

Menyatakan bahwa saya berpraktek di Poskesdes Desa Mobang Kecamatan Mepanga Kabupaten
Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Moubang Yang Membuat Pernyataan

Gazali, Nyoman Witini,A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yunita Rahmawati AMd. Keb

Alamat : Desa Kotaraya Selatan, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 06 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 2602521172129588
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon
 Yunita Rahmawati, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunita Rahmawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 06 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Selatan
Nomor STR : 2602521172129588
Nomor Hp : 082291096091

Menyatakan bahwa saya bidan di pusksmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Kotaraya
Selatan Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Selatan. Yang Membuat Pernyataan

Subejo Yunita Rahmawati,A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novitasari, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 15 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Ogotion
Nomor STR : 260252114-0861508
Nomor Hp : 085240424455

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Ogotion
Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Ogotion Yang Membuat Pernyataan

Budi T Udjing Novitasari,A.Md.Keb

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Bugis Utara
Nomor STR : 260252115-1051981
Nomor Hp : 085255825388

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Bugis
Utara Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

Sarton, R Ade Susmalawati,A.Md.Keb

NIP. 199512142017042001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ade Susmalawati, AMd. Keb

Alamat : Desa Bugis Utara, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Palu, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2014
Nomor STR : 260252115-1051981

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

Ade Susmalawati, A.Md.Keb

 NIP 199512142017042001
Perihal : Permohonan Surat Pembuatan SIP Kepada
Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nyoman Witini, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya,13 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Tenggara
Nomor STR : 250152112-0479683
Nomor Hp : 082293048711

Menyatakan bahwa saya Sebagai Pegawai Negeri Sipil (Perawat) di Puskesmas Mepanga
Kec.Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Nyoman Witini, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009 Nip.19850813 201001 2007
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imroatin, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan,16 Februari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260152116-1184793
Nomor Hp : 082194277176

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Imroatin

Nip. 19730615199403 1 009
 Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada
dan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nyoman Witini, A.Md. Kep
Alamat : Desa Moubang, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya,13 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 250152112-0479683

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Nyoman Witini, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009 Nip.19850813 201001 2007
 Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada
dan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Imroatin, A.Md. Kep
Alamat : Desa Tinombala Sejati, Kec. Ongka Malino, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan,16 Februari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 260152116-1184793

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Imroatin, A.Md.Kep
 Perihal : Permohonan Izin Kerja (SIKP) dan Kepada
Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :Niluh Wayan Nita, A.Md. Keb
Alamat : Kotaraya , Kec. Ongka Malino, Kab. Parigi Moutong Tempat
Tanggal Lahir : Grobogan,16 Februari 1984 Jenis Kelamin
: Perempuan Tahun Lulusan
: 2005
Nomor STR : 260152116-1184793

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Imroatin, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Niluh Wayan Nita, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Lambanau, 31 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Praktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252117-2021836
Nomor Hp : 085213236345

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Imroatin

Nip. 19730615199403 1 009
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Muzni, AMd. Keb
Alamat : Desa Bugis Utara, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Palu, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2014
Nomor STR : 260252115-1051981

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Lilik, AMd. Keb
Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2015
Nomor STR : 26252116-1231454

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Lilik, A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Niluh Wayan Nita, AMd. Keb
Alamat : Desa Kotaraya Timur, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Lambanau, 31 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2015
Nomor STR : 260252117-2021836

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Niluh Wayan Nita, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Fitriyani, AMd. Keb
Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 05 Oktober1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2014
Nomor STR : 260252116-1266280

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Fitriyani, A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Yunita Rahmawati, AMd. Keb
Alamat : Desa Kotaraya Selatan, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 06 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2016
Nomor STR : 2602251172129588

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Yunita Rahmawati, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Henny Widyawati Nurjana, AMd. Keb
Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 31 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2009
Nomor STR : 260252118-2351049

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Henny Widyawati Nurjana, AMd. Keb

Nip.198801312010012005
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hartini, STr.Keb
Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2005
Nomor STR : 260252118-2351048

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Hartini, STr.Keb
Nip.196603231988022004
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Muzni,A.Md.Keb
Alamat : Desa Bugis, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Tilung, 24 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2010
Nomor STR : 260252118-2351046

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Muzni,A.Md.Keb
Nip.198709242017042004
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
 Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Wiji Lestari, A.Md.Keb
Alamat : Desa Mepanga, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 November 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2011
Nomor STR : 2602521182351047

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Wiji Lestari, A.Md.Keb

Nip.198711142017042008

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
 pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb
Alamat : Desa Kotaraya Timur, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 12 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2010
Nomor STR : 26025211407934525

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb

Nip.198810122017042006

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

 Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Kusnul Khotimah, A.Md.Keb
Alamat : Desa Kotaraya Barat, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 14 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2009
Nomor STR : 2602521161231880

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Kusnul Khotimah, A.Md.Keb

Nip.198905142017042008
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Febriana, A.Md.Keb
Alamat : Desa Ogobayas, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ogotumubu, 29 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2012
Nomor STR : 260252116-1231879

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Febriana, A.Md.Keb
Nip.199101292017042003
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Zulianti, A.Md.Keb
Alamat : Desa Moubang, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Wani, 05 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2010
Nomor STR : 2602521161233586

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Zulianti, A.Md.Keb
Nip.198707052017042013
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunita Rahmawati, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 06 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252117-2129588
Nomor Hp : 082291096091

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Yunita Rahmawati, A.Md.Keb

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitriyani, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung, 05 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260252116-1266280
Nomor Hp : 081356987031

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Fitriyani, A.Md.Keb

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kusnul Khotimah, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 14 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Barat
Nomor STR : 260252116-123880
Nomor Hp : 082187687604

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Kotaraya Barat Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Barat Yang Membuat Pernyataan

Sulihono Kusnul Khotimah,A.Md.Keb

Nip. 198905142017042008

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 12 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kotaraya Timur
Nomor STR : 260252114-07934525
Nomor Hp : 081343854855

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Kotaraya Timur Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kotaraya Timur Yang Membuat Pernyataan

Dewa Nyoman Oka Ni Kadek Suarni, A.Md.Keb

Nip. 198810122017042006

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zulfianti, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Wani, 05 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Moubang
Nomor STR : 2602521161233586
Nomor Hp : 081245190060

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Moubang Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Moubang Yang Membuat Pernyataan

Gazali, S.Sos Zulfianti, A.Md.Keb

Nip. 198707052017042013

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Febriana, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ogotumubu, 29 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Ogobayas
Nomor STR : 2602521161231879
Nomor Hp : 081245322412

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Ogobayas Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Ogobayas Yang Membuat Pernyataan

Anwar Sadad Nirwan, S.Kom Febriana, A.Md.Keb

Nip. 19910129201742003

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Windarsih, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung, 10 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 2602521182241077
Nomor Hp : 085399253294

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Windarsih, A.Md.Keb

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muzni, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tilung, 24 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Bugis
Nomor STR : 260252118-2351046
Nomor Hp : 085395461428

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Bugis
Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Yang Membuat Pernyataan

Hapid Muzni, A.Md.Keb

Nip.198709242017042004

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Henny Widyawati Nurjanah, S.S.T. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung, 31 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 2602521182351049
Nomor Hp : 085298823266

Menyatakan bahwa saya Sebagai Pegawai Negeri Sipil (Bidan) di Puskesmas Mepanga
Kec.Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Henny Widyawati Nurjanah, S.S.T. Keb

Nip. 19730615199403 1 009 Nip. 198801312010012005
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Windarsih AMd. Keb
Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kayu Agung, 10 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2017
Nomor STR : 2602521182241077

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Windarsih, A.Md.Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Henny Sunarti AMd. Keb
Alamat : Desa Kayu Agung, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 14 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907676

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Henny Sunarti AMd. Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Henny Sunarti AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ongka, 14 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Kayu Agung
Nomor STR : 260252115-0907676
Nomor Hp : 082191086093

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Kayu
Agung Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Kayu Agung Yang Membuat Pernyataan

Kusnawan Henny Sunarti AMd. Keb

NRPTTD. 15.1.070

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiji Lestari AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 Nopember 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Mepanga
Nomor STR : 260252118-2351047
Nomor Hp : 082293526580

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Mepanga Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Mepanga Yang Membuat Pernyataan

Hamka Wiji Lestari AMd. Keb

Nip. 198711142017042008

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Fadilah, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Danasari, 28 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 26015216-2014310
Nomor Hp : 085255101172

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep Nurul Fadilah, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOYOK SUGIYONO, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Kayu Agung 16 September 1994
Jenis Kelamin : Laki- laki
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Sumber Agung
Nomor STR : 260151117-2152520
Nomor Hp : 082221439859

Menyatakan bahwa saya Mengabdi di Puskesmas Mepanga desa Sumber Agung, Kecamatan
Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga. Yang Membuat Pernyataan

Ketut Cita, A.Md.Kep YOYOK SUGIYONO, A.Md.Kep

Nip.19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kasmini Muslim AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Gurinda
Nomor STR : 280252114-0785028
Nomor Hp : 082394853377

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Gurinda
Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Gurinda Yang Membuat Pernyataan

Ruhdin Kasmini Muslim AMd. Keb

Nip. 19920228 201704 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Kasmini Muslim AMd. Keb
Alamat : Desa Gurinda, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 3013
Nomor STR : 280252114-0785028

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Kasmini Muslim AMd. Keb

NIP. 19920228 201704 2 002
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat permohonan

2. Foto Copy STR yang masih berlaku

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek

4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar

8. Map snalhekter berwarna biru

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019
Hormat Kami
Pemohon

………………………
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kasmini Muslim AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Paraktek : Desa Gurinda
Nomor STR : 280252114-0785028
Nomor Hp : 082394853377

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Gurinda
Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Gurinda Yang Membuat Pernyataan

Ruhdin Kasmini Muslim AMd. Keb

Nip. 19920228 201704 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Wayan Sri Patmawati, AMd. Keb
Alamat : Desa Kotaraya Tenggara, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 1 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907637

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Wayan Sri Patmawati AMd. Keb

NRPTT. 15.1.081
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wayan Sri Patmawati, AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraya, 1 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Praktek : Desa Bugis Utara
Nomor STR : 260252115-0907637
Nomor Hp : 085396042891

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Bugis
Utara Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

SARTON, R Wayan Sri Patmawati, AMd.

Keb NRPTT. 15.1.081

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Susmalawati, AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Praktek : Desa Bugis Utara
Nomor STR : 260252115-1051981
Nomor Hp : 085255825388

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Bugis
Utara Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Bugis Utara Yang Membuat Pernyataan

SARTON, R Ade Susmalawati, AMd. Keb

NIP. 199512142017042001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adma Fitriani A Nusi, AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : palu, 06 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Praktek : Desa Mensung
Nomor STR : 260252118-2350976
Nomor Hp : 085397806599

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa
Kotaraya Barat Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Mensung Yang Membuat Pernyataan

Hirpan M Haruna Adma Fitriani A Nusi, AMd. Keb

NRPTT. 15.1.076

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kasmini Muslim, AMd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Bone, 28 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Mepanga
Alamat Tempat Praktek : Desa Gurinda
Nomor STR : 280252114-0785028
Nomor Hp : 082394853377

Menyatakan bahwa saya bidan di Puskesmas Mepanga yang bertugas di Poskesdes Desa Gurinda
Kecamatan Mepanga Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Agung, Januari 2019

Kepala Desa Gurinda Yang Membuat Pernyataan

Ruhdin Kasmini Muslim, AMd. Keb

NIP. 199202282017042002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga.

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nyoman Janurasih, AMd. Keb
Alamat : Desa Kotaraya Barat, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya, 7 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2013
Nomor STR : 260252115-0907638

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Nyoman Janurasih, AMd. Keb

NRPTT. 15.1.113
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Praktek Bidan(SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dewi, AMd. Keb
Alamat : Desa Malalan, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Mensung, 19 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2014
Nomor STR : 2602521161194008
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Dewi, AMd. Keb

NIP. 19930319201704 2 001
 Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada
dan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Iputu Setiawan A.Md.Kep
Alamat : Desa Kotaraya , Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kotaraya 19 Februari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 26 0151116-1104626

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, 02 Februari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Iputu Setiawan Amd Kep

Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada

dan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Parigi Moutong
Di
Parigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Rizky Hidayat, A.Md.Kep
Alamat : Desa Kotaraya Selatan, Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong
Tempat Tanggal Lahir : Kota Raya, 15 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 28 04 5 1 1 17-2026970

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Kerja
Perawat(SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

 1. Surat permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Foto Copy ijasah terakhir minimal D3
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar
8. Map snalhekter berwarna biru
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sumber Agung, Januari 2019

Hormat Kami
Pemohon

Rizky Hidayat, A.Md.Kg