INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD

IMPACTO equipo móvil /

vehículo A PERSONA
Empresa Área

FECHA ejecución Hora EJECUCIÓN trabajo a ejecutar

Si algunas de las preguntas tiene un “NO” como respuesta, NO inicie el trabajo y contacte a su supervisor.

Segregación/delimitación entre
CONTROL CRÍTICO 1
peatones y vehículos/equipos Sí No Comentario

• ¿El área se encuentra totalmente segregada/delimitada?

• ¿Están señalizadas y accesibles las vías o cruces peatonales?

• ¿Los estacionamientos de equipos y vehículos evitan la exposición de

personas a la línea de fuego?

• ¿Las instalaciones menores (ej: baños químicos, garitas u otros) están

segregados/delimitados de la interacción vehículos/maquinarias?

CONTROL CRÍTICO 2 Protocolo de comunicación Sí No Comentario

• ¿Se cuenta con un protocolo de comunicación? Marque según

corresponda:

Radio Señalero

• ¿La ubicación del señalero evita su exposición a la línea de fuego del

tránsito de equipos móviles/vehículos?

Aplica sólo para actividades simultáneas

CONTROL CRÍTICO 3 No aplica
Diseño (layout) para áreas/zonas de trabajo Sí No Comentario
• ¿Las áreas/zonas de trabajo están construidas de acuerdo al plano de
ubicación (layout) respectivo?
• ¿El plano de ubicación (layout) muestra las áreas/zonas donde se debe
segregar y tipo de segregación a utilizar?
• ¿Existe plano de ubicación (layout) en las áreas/zonas de trabajo donde
existe movimiento de equipos pesados y vehículos livianos?
• ¿Existen vías peatonales claramente identificadas?

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 Bloqueo de equipos móviles en mantenimiento /
CONTROL CRÍTICO 4 No aplica
Parqueo para evitar movimientos inesperados Sí No Comentario
• ¿Realizó el parqueo de la máquina de acuerdo al procedimiento
respectivo? incluir concepto zanja.

• ¿Instalaron bloqueos en todos los puntos requeridos para la actividad

durante la mantención?

• ¿Hizo la prueba de energía cero y registro de la verificación de todas las

energías identificadas para el mantenimiento?

Importante: Si alguna de las condiciones cambia, se deberá evaluar

nuevamente la implementación de los controles críticos.
Nombre y apellidos RUT Firma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Esta sección debe ser completada por el verificador antes o durante la tarea.

Control Crítico Revisado Comentario

1. Segregación/delimitación entre peatones y vehículos/equipos.

2. Protocolo de comunicación.

3. Aplica sólo para actividades simultáneas

Diseño (layout) para áreas/zonas de trabajo.
4. Bloqueo de equipos móviles en mantenimiento /
Parqueo para evitar movimientos inesperados.
FECHA REVISIÓN Hora REVISIÓN

Nombre y firma verificador de la actividad

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