FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. OVALDO KURNIAWAN 1 Nama MUNAWIR
2 NIP 19840518 201101 1 009 2 NIP 1965014 199703 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sekapuk 4 Jabatan Ka Sub Bag TU UPT Puskesmas Sekapuk
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sekapuk 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sekapuk
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan kegiatan mini lokakarya bulanan 0.00 0.0 12 Kegiatan 100 1 th -

2 Menyiapkan kegiatan mini lokakarya Tribulanan 0.00 0.0 4 Kegiatan 100 1 th -

3 Mengelolah administrasi kepegawaian 0.000 0.0 84 Kegiatan 100 1 bl -

4 Mengelolah dan megarsipkan surat masuk dan surat keluar 0.000 0.0 580 Surat 100 1 bl -

5 Mengelolah urusan rumah tangga dan perlengkapan kantor 0.000 0.0 24 Kegiatan 100 1 bl -

6 Melaksanakan pengelolaan dokumen dan penyusunan program kegiatan 0.00 0.0 36 Dokumen 100 1 bl -

7 Menghimpun laporan bulanan 0.000 0.0 60 Laporan 100 1 bl -

8 Melaporkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten 0.000 0.0 60 Laporan 100 1 bl -

9 Mengkoordinir penyusunan program dan kegiatan puskesmas 0 0.0 15 Kegiatan 100 1 bl -

10 Melakukan Evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan 0 0.0 24 Kegiatan 100 1 bl -

Gresik, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. OVALDO KURNIAWAN MUNAWIR

19840518 201101 1 009 1965014 199703 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Menyiapkan kegiatan mini lokakarya bulanan 0 12 Kegiatan 100 1 th - 0 12 Kegiatan 85 1 th - 261.00 87.00
2 Menyiapkan kegiatan mini lokakarya bulanan 0 4 Kegiatan 100 1 th ,- 0 4 Kegiatan 80 1 th - 256.00 64.00
3 Mengelolah administrasi kepegawaian 0 84 Kegiatan 100 1 bl - 0 84 Kegiatan 85 1 bl - 261.00 87.00
4 Mengelolah dan megarsipkan surat masuk dan surat keluar 0 580 Surat 100 1 bl - 0 586 Surat 90 1 bl - 267.03 89.01

5 Mengelolah urusan rumah tangga dan perlengkapan kantor 0 24 Kegiatan 100 1 bl - 0 25 Kegiatan 75 1 bl - 255.17 85.06
6 Melaksanakan pengelolaan dokumen dan penyusunan program kegiatan 0 36 Dokumen 100 1 bl - 0 38 Dokumen 80 1 bl - 261.56 87.19
7 Menghimpun laporan bulanan 0 60 Laporan 100 1 bl - 0 60 Laporan 85 1 bl - 261.00 87.00
8 Melaporkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten 0 60 Laporan 100 1 bl - 0 60 Laporan 85 1 bl - 261.00 87.00
9 Mengkoordinir penyusunan program dan kegiatan puskesmas 0 15 Kegiatan 100 1 bl - 0 13 Kegiatan 80 1 bl - 242.67 80.89
10 Melakukan Evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan 0 24 Kegiatan 100 1 bl - 0 24 Kegiatan 80 1 bl - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Membantu pelayanan Balai Pengobatan

(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.95
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Gresik, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. OVALDO KURNIAWAN

19840518 201101 1 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 89.01149425 0 #VALUE! 101.034483 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267.0344828

1 85.05555556 0 #VALUE! 104.166667 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.1666667

1 87.18518519 0 #VALUE! 105.555556 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.5555556
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 80.88888889 0 #VALUE! 86.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.6666667
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

261

10
 0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 267.034483 267.0345 267.034483

0.0000 #VALUE! 255.166667 255.1667 255.166667

0.0000 #VALUE! 261.555556 261.5556 261.555556
0 #VALUE! 261 261 261
0 #VALUE! 261 261 261
0 #VALUE! 242.666667 242.6667 242.666667
0 #VALUE! 256 256 256
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.95 x 60% 50.37

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 80 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 503

8. Nilai rata – rata 83.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.83 x 40% 33.53

83.90

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MUNAWIR

b. N I P 1965014 199703 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Ka Sub Bag TU UPT Puskesmas Sekapuk

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sekapuk

dr. OVALDO KURNIAWAN
19840518 201101 1 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. OVALDO KURNIAWAN

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19840518 201101 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sekapuk

MUNAWIR
1965014 199703 1 002 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sekapuk

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. HENY JASANINGSIH

b. N I P 19620921 198901 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c

dr. HENY JASANINGSIH
19620921 198901 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas Kesehatan Gresik

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik