CODIGO: SHO.FORM.

001
APROB.: 09.01.2019
COMPROMISO DEL CUMPLIMIENTO AP. POR: M.V.J.
VERSIÓN: 002.

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

Yo, ___________________________________________________ declaro haber asistido a la INDUCCION

DE SEGURIDAD efectuada en la obra __________________________________________ dictada por el
Ing. Máximo Ventura Julcapoma de la especialidad de Higiene y Seguridad Industrial, con Registro CIP N°
62873 y haber recibido la “CARTILLA BASICA PARA PREVENCION DE RIESGOS” con la explicación clara
de su contenido, la cual entiendo y me comprometo a su cumplimiento. Acepto que el incumplimiento de las
normas contenidas en la referida Cartilla me somete a las sanciones establecidas en el reglamento interno
de seguridad y salud en el trabajo de la obra.
Declaro también que producto de mi examen médico pre ocupacional de ingreso tengo una condición de:
______ APTO
______ APTO CON RESTRICCIONES

Me comprometo a cumplir las siguientes recomendaciones médicas para evitar comprometer mi salud y
seguridad personales, así como la de mis compañeros de obra. Caso contrario, declaro que aceptaré las
sanciones establecidas en obra, las cuales se encuentran en los reglamentos internos y las normas legales
vigentes.
1.
2.
3.
4.
5.
Asimismo, declaro conocer que debo someterme a la evaluación medico de retiro, como requisito para dar
por finalizada mi relación laboral con el Consorcio Lima; caso contrario, deslindo cualquier responsabilidad
de la empresa, facultando a ésta a iniciar las acciones legales pertinentes de ser necesario.

Nombre y apellidos________________________________________________________

Obra_________________________________________ DNI. _____________________

Categoría________________________________________________________________

Capataz o Supervisor responsable_____________________________________________

_______________________________ __________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL FECHA

NOTA: El presente compromiso deberá figurar en el file personal del trabajador. Ningún trabajador podrá
empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su Inducción de Seguridad y firmado este Compromiso de
Cumplimiento.