CHECK LIST DE CAMIONETA

Chofer responsable:__________________________________________________________ PLACA:__________________

Acompañante:________________________________Destino:________________________ COMBUSTIBLE
Km. de Salida:________________________________Km. de Retorno:_________________
Fecha de Salida:______________________________ Fecha de Retorno:________________
Hora de Salida:_______________________________Hora de Llegada:_________________

INVENTARIO DE SALIDA
SI NO SI NO SI NO
Tarjeta de propiedad ( ) Antivuelco Interior ( ) Conos (2 ) ( )
Tarjeta Poliza SOAT ( ) Pértiga ( ) Vasos, Copas ( )
Claxon Operativo ( ) Circulina ( ) Tapa Combustible ( )
Encendedor ( ) Gata ( ) Llave de Rueda ( )
Limpia Parabrisas ( ) Palanca ( ) Cable para bateria ( )
Antena de Radio ( ) Lanta de Repuesto ( ) Cenicero ( )
Espejos Internos ( ) Estinto ( ) Aire Acondicionado ( )
Espejos Externos ( ) Escarpines ( ) Triangulo Seguridad ( )
Radio Parlantes ( ) Faros Neblineros ( ) Parabrisas (Ok) ( )
Sobre Pisos ( ) Faros Retroceso ( ) Parachoque Posterior ( )

OBSERVACIONES:
CONDUCTOR V°B° SEGURIDAD ABCD
PLACA:_______________________
COMBUSTIBLE N° UNIDAD

SI NO
Emblema Logo ( )
Botiquin ( )
Alicate, Desarmador ( )
Llaves ( )
Ojo de Gato ( )
Cinturon de seguridad ( )
Cable de remolque ( )
Seguro de Rueda ( )
Mascara-radio CD ( )
Llave de Boca ( )
V°B° SEGURIDAD ABCD
 CHECK LIST DE CAMIONETA

Chofer responsable:__________________________________________________________ PLACA:__________________

Km. de Inicio COMBUSTIBLE
Fecha:

INVENTARIO DE SALIDA
SI NO SI NO SI NO
Tarjeta de propiedad ( ) Antivuelco Interior ( ) Conos (2 ) ( )
Tarjeta Poliza SOAT ( ) Pértiga ( ) Vasos, Copas ( )
Claxon Operativo ( ) Circulina ( ) Tapa Combustible ( )
Encendedor ( ) Gata ( ) Llave de Rueda ( )
Limpia Parabrisas ( ) Palanca ( ) Cable para bateria ( )
Antena de Radio ( ) Lanta de Repuesto ( ) Cenicero ( )
Espejos Internos ( ) Estinto ( ) Aire Acondicionado ( )
Espejos Externos ( ) Escarpines ( ) Triangulo Seguridad ( )
Radio Parlantes ( ) Faros Neblineros ( ) Parabrisas (Ok) ( )
Sobre Pisos ( ) Faros Retroceso ( ) Parachoque Posterior ( )

OBSERVACIONES:
CONDUCTOR V°B° SEGURIDAD GEMALIZ
 CÓDIGO FOI-GMLZ-PRO-001
REVISIÓN 01
APROBADO
1/10/2015

PLACA:_______________________
COMBUSTIBLE N° UNIDAD

SI NO
Emblema Logo ( )
Botiquin ( )
Alicate, Desarmador ( )
Llaves ( )
Ojo de Gato ( )
Cinturon de seguridad ( )
Cable de remolque ( )
Seguro de Rueda ( )
Mascara-radio CD ( )
Llave de Boca ( )
V°B° SEGURIDAD GEMALIZ SAC