INDICE

DEDICATORIA ................................................................................................... 2
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... 3
INTRODUCCION ............................................................................................... 4
I. PARTO PELVICO ....................................................................................... 5
1.1. Incidencia ............................................................................................. 7
1.2. Existen tres tipos de presentación pélvica: ..................................... 7
1. Presentación pélvica franca ............................................................... 7
2. Presentación pélvica completa .......................................................... 7
3. Presentación pélvica incompleta ....................................................... 8
2. MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACIÓN
PÉLVICA FRANCA ....................................................................................... 8
2.1. Hay tres métodos generales para el parto pélvico:........................ 13
3. MANIOBRAS ......................................................................................... 14
4. NACIMIENTO DEL FETO HASTA LA PELVIS ..................................... 14
5. NACIMIENTO DE HOMBROS Y BRAZOS ............................................ 15
5.1. Maniobra de Brllcf.t .......................................................................... 15
5.2. Maniobra de Deventer – Muller ..................................................... 16
5.3. Maniobra de Rojas-Lowset........................................................... 18
5.4. Maniobras para extracción de la cabeza.................................... 19
6. COMPLICACIONES ............................................................................... 22
II. SEXUALIDAD ENE LE EMBARAZO ....................................................... 25
a. Estos son los puntos principales que debe saber sobre el sexo
durante el embarazo: .................................................................................. 25
b. ¿Cuándo no es seguro el sexo durante el embarazo? ...................... 25
c. ¿Cómo puede asegurarse de que el sexo no sea riesgoso durante el
embarazo? ................................................................................................... 26
d. ¿Cuáles son las señales de problemas durante o después del sexo?
28
e. ¿Cómo puede afectar el embarazo su vida sexual? .......................... 28
f. ¿Qué posiciones sexuales son mejores durante el embarazo? ....... 29
BIBLIOGRAFIAS .............................................................................................. 32

1
DEDICATORIA

A mi madre con mucho amor y

cariño le dedico todo mi
esfuerzo y trabajo puesto para
la realización de este trabajo

2
AGRADECIMIENTO

Esta monografía fue un proceso de aprendizaje y experimentación personal,

que necesito de la paciencia de mucha gente para llegar a buen término. Por
esto, agradezco mucho a todos los medios que nos permitieron tantos
caprichos. También agradezco a mi planta de profesores, porque día a día,
clase a clase y tema a tema pudieron inducir en mí una visión crítica de la
realidad del parto pélvico y sexualidad durante el embarazo . Gracias, y espero
aprovechar todo lo que me dieron.

3
INTRODUCCION
La presentación pélvica o de nalgas ocurre en 3 a 4% de todos los nacimientos.
Este porcentaje varía de acuerdo con la población estudiada (en el Instituto
Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes [INPerIER] es de 7%,
según el anuario estadístico), así como con la edad gestacional, ya que antes
de las 28 semanas de gestación 25% de los nacimientos es pélvico; de las 29 a
32 semanas, el porcentaje desciende a 7%, y después de las 33 semanas de
gestación, es de 1 a 3%. Los factores de riesgo que predisponen a la
presentación pélvica son prematurez, alteraciones estructurales uterinas
(miomatosis, malformaciones müllerianas), polihidramnios, placenta previa,
alteraciones fetales (defectos del tubo neural, higroma quístico,
cromosomopatías) y gestación múltiple. El 17% de los fetos pretérmino que
nacen en presentación pélvica tiene un defecto estructural, que también lo
presenta 9% de los fetos a término. La mortalidad perinatal en los fetos y
neonatos pélvicos, con prescindencia de la vía de nacimiento (parto o cesárea)
y de la prematurez, aumenta de dos a cuatro veces comparados con los recién
nacidos cefálicos. En 1970, en Estados Unidos, alrededor de 14% de todos los
nacimientos por presentación pélvica se atendió por cesárea. En 1986 se
incrementó a 86%. De acuerdo con la casuística de los Institutos Nacionales de
Salud de ese mismo país, en 2003 la tasa de nacimientos vía cesárea por
presentación pélvica fue de 87.2%. En el INPerIER, 99% de los nacimientos de
fetos en presentación pélvica (con vitalidad o con pronóstico de viabilidad) se
verifica por cesárea, un porcentaje muy similar al de Estados Unidos, como se
acaba de ver.

4
 I. PARTO PELVICO
Cerca del término del embarazo o durante el parto, el feto asume normalmente,
un si y una presentación cefálica situación vertical con el vértex fetal flexionado
sobre el cuello.
Aproximadamente, en un 5% de los casos se produce una desviación de esta
situación, presen- tación y actitud normales; tal desviación se conoce como
presentación anómala fetal. La presentación anormal condujo al desarrollo de
una serie de maniobras con la intención de facilitar el parto, que en los
primeros años del siglo XX incluía operaciones, destructivas que ocasionaban
la muerte del feto.

Cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza, se trata
de una presentación pélvica. La presentación pélvica es más frecuente lejos
del término. Conforme se acerca el término, la cavidad uterina suele alojar al
feto en una situación longitudinal en presentación de vértice.

Los factores diferentes a la edad gestacional que parecen predisponer a la

presentación pélvica son: polihidramnios, relajación uterina vinculada con gran
paridad, presencia de fetos múltiples, ollgo- hidramnios, hidrocefalia,
anencefalia, antecedente de parto pélvico, anomalías uterinas y tumores
pélvicos?'

5
Generalmente, los factores asociados a la pre- sentación anómala incluyen
una disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina, movilidad fetal
aumentada o disminuida u obstrucción del estrecho superior de la pelvis. La
asociación de la gran multiparidad con la presentación anómala está
relacionada, probablemente, con la laxitud de la musculatura abdominal
materna y, por lo tanto, pérdida de la orientación vertical de la cavidad
uterina.
La placentación, bien sea alta en el fondo o baja, es otro factor que disminuye
la probabilidad de que un feto se sitúe en un eje longitudinal (figura 2).

La miomatosis uterina, sinequias y anomalías de los conductos müllerianos

como el útero septado o didelfo se asocian a una alta probabilidad de
presentación anómala.

Dado que la prematuridad, así como el polihidrarn- níos, permiten un aumento

de la movilidad fetal, existe una mayor probabilidad de presentación no
cefálica. Procesos como las trisomías autosómicas, distrofia miotónica,
contracturas articulares de distintas etio- logías, artrogriposis u
oligohidramnios y disfunción neurológica fetal que resultan en una disminución
del tono muscular fetal, de la fuerza o de la actividad; se asocian también a un
aumento de la incidencia de presentación anómala fetal (figura 3).(1)

6
Las incidencia de malformaciones fetales en los casos de presentación
pélvica a término es del 6.3%, en comparación con el 2.4% en la presen-
tación de vértice.

1.1. Incidencia

La presentación pélvica aparece en el 25%

de todas las gestaciones alrededor de la
semana 28, en el 7% a las 32 semanas
yen el 3 a 4% a térrnino.

1.2. Existen tres tipos de presentación pélvica:

1. Presentación pélvica franca

Miembros inferiores flexionados por la
cadera y las rodillas extendidas. Tiene
una frecuencia del 48 al 73%.

2. Presentación pélvica
completa
La cadera y las rodillas se encuentran
flexionadas, Con una frecuencia del 5 al
12%.

7
 3. Presentación pélvica incompleta
Una o ambos caderas extendidas. El
diagnóstico se hace por palpación
abdominal o por exploración vaginal, se
puede confirmar por ecograña/'+" Con
una frecuencia del 12 al 38%

2. MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACIÓN

PÉLVICA FRANCA
Se orienta la cabeza igual que en las presentaciones de vértice y de
cara, esto es, conjugar el diámetro mayor de la presentación con uno de
los diámetros oblicuos de la pelvis; el diámetro de la presentación
pélvica que va a presidir el mecanismo del parto va a ser el diámetro
bitrocantéreo. Después, los muslos se flexionan más sobre el tronco, y
las piernas se flexionan más sobre los muslos, es decir, se pliegan
mucho los miembros inferiores contra sí mismos y contra el tronco para
poder reducir el volumen del polo pélvico y poder encajarse en el
estrecho superior.

En esta presentación normalmente no hay movimientos de inclinación

lateral, es decir, movimientos de sinclitismo o de asinclitismo;
actualmente la pelvis se encaja sinclitica.

Efectuado el encajamiento, viene el descenso. El polo pélvico

desciende tal como se encajó, con el diámetro bitrocantéreo
conjugado con el mismo diámetro oblicuo de la pelvis que le sirvió
para encajarse; si acaso, tratan-dose de una pelvis completa, el trayecto
pélvico reduce más todavía el volumen del polo pélvico.

8
Llegando el polo pélvico al piso perineal, sufre un movimiento de
r
o
t
a
c
i
ó
n

i
n
t
erna mediante el cual el diámetro bitrocantéreo se conjuga con el
anteroposterior del estrecho inferior. Tratándose de presentaciones
pélvicas, esta rotación interna siempre es de 1/8 de círculo; es decir,
siempre el trocánter que está adelante es el que va a rotar

El punto toconómico en la presentación pélvica es el sacro, y por lo

tanto, cuando el diámetro bitrocantérico está en el eje anteroposterior
de la pelvis, el sacro se situará en el diámetro transverso de la pelvis.

La presentación sigue descendiendo hasta que llega un momento en

que el trocánter anterior se engancha con el pubis, entonces el
polo pélvico ya no puede ascender en el intervalo de las contracciones
como ascendía antes, el útero sigue contrayéndose y viene el
desprendimiento del polo. Este desprendimiento se efectúa por un
movimiento rotatorio del polo pélvico mediante el cual, tomando como
eje el trocánter anterior, la pelvis bascula de manera que el trocánter
poste- rior recorre la pared de la vagina, distendiéndose con ello el
periné y emerge por fin de la horquilla. Cuando ya ha salido la nalga
posterior, entonces emerge la nalga anterior.

9
La asistencia prematura o agresiva en el parto pélvico puede afectar de
forma adversa al parto, al menos de dos maneras distintas: en primer
lugar, la dilatación cervical ha de ser máxima y ha de man- tenerse
durante un gran periodo de tiempo, para evitar la retracción del cérvixy
el atrapamiento de la cabeza del feto. Tratar de acelerar el parto del
tronco puede disminuir significativamente la efectividad de este proceso.
Segundo, el descenso y parto en presentación pélvica ha de ser el
resultado de las fuerzas expulsivas que desde arriba mantienen
flexionado el vértice fetal; toda tracción ejercida desde abajo en un
intento de acelerar el parto aumenta la deflexión del vértice, resultando
en la presentación del diámetro más grande, el occipito- frontal, en el
estrecho superior de la pelvis.

El atrapamiento del brazo hace que el parto sea mucho más difícil, pues
aumenta marcadamente el tamaño de las partes fetales que, en su
conjunto, han de atravesarel canal del parto. El parto pélvico seguro en
un niño de tamaño promedio depende, sobre todo, de las fuerzas
expulsivas maternas y de la paciencia del médico, no de la tracción
desde abajo

El intento de acelerar el parto también puede aumentar el riesgo de

desplazamiento de uno o ambos brazos por detrás de la nuca,

10
quedando atrapados detrásde la cabeza en el estrecho supe- rior de la
pelvis.

Cuando ha salido el polo pélvico se encajan los hombros, penetrando al

estrecho superior el diámetro biacromial en el mismo diámetro oblicuo
en el que se encajó el diámetro bitrocantéreo. Esto hace que el polo
pélvico ya salido, efectúe un movimiento de restitución mediante el cual
el diámetro bitrocantéreo que salió en anteroposterior, se coloque
nuevamente con una orientación oblicua.

Se encaja el diámetro biacromial; los miembros superiores del feto

están flexionados contra el tronco, el tronco en flexión y la cabeza
flexiona- da sobre el tronco, se encaja el biacromial en el oblicuo y
desciende sin variar su orientación hasta que llega al piso de la pelvis.
Tiene que hacer una rotación interna para conjugarse con el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior; se engancha el acromion anterior
con el pubis, y por el movimiento de báscula hacia arriba sale el
acromion posterior, al ocurrir esto, sale el brazo posterior.

Ya que sale el brazo posterior, como el acromion anterior ya estaba

enganchado contra el pubis, entonces basta que baje el feto para que
salga también el hombro anterior. Todo esto se realiza en forma
espontánea; este es el mecanismo puro de parto en presentación
pélvica.

A medida que el diámetro biacromial desciende en la excavación

pelviana, la cabeza está tratando de encajarse. No hay ya suficiente
fuerza que impulse a la cabeza a hiperflexionarse, ya que el contenido
uterino ha quedado reducido a la cabeza fetal y el impulso contráctil del
litera es suficiente para mantener la flexión natural de la cabeza, pero no
para hipertlexionarla.

Para encajarse, la cabeza orienta su diámetro anteroposterior en el

diámetro oblicuo de la pelvis, que es perpendicular al diámetro obl ícuo

11
 donde se encajaron el
diámetro bitrocantéreo y el
diámetro biacromial.
Penetra habitualmente la
cabeza sinclítica, pero
puede tener asinclitismo
para poder penetrar.
Encajada la cabeza, va a
descender en el mismo
diámetro oblicuo en el
que se encajó. Esta es la razón por la que los hombros, que ya
salieron, efectúan un movimiento de restitución, que lleva el
diámetro biacromial de la posición vertical a la oblicua que tenía
antes de salir. La cabeza tiene que hacer una rotación interna que
lleva al suboccipucio a nivel del pubis; es una rotación de 1/8 de
círculo, y el desprendimiento de la cabeza se lleva a cabo mediante
un movimiento de flexión de la cabeza, durante el cual, van saliendo
sucesiva- mente por la horquilla: primero el mentón, luego la boca,
luego la nariz, !a frente, etc., hasta que sale toda la cabeza al
exterior.

Estos dos últimos tiempos del

mecanismo del parto en
presentación pélvica, es decir, la
rotación interna de la cabeza y su
desprendimiento, rara vez se
efectúan en forma espontánea, de
tal manera que el parto pélvico, en
la gran mayoría de las ocasiones,
necesita ser completado porque es
difícil que se complete solo, ¿por
qué razón?, por- que la cabeza en
el interior de la cavidad vaginal y todavía oblicua, no tiene una fuerza

12
 impulsora que determine la rotación interna de la cabeza y su
desprendimiento.

Sin embargo, la cabeza está sometida a la fuerza expulsiva de la prensa

abdominal porque está ocupando la cavidad vaginal, está comprimiendo
el ámpula rectal y está despertando el reflejo de pujo en la mujer;
entonces la mujer puja como cuando trata de expeler un bolo fecal muy
voluminoso; pero esta fuerza expulsiva de la prensa abdominal rara vez
es capaz por sí sola de determinar la rotación interna de la cabeza y su
desprendimiento; por esta razón el parto pélvico, en la mayoría de las
ocasiones, necesita ser completado

Los dos elementos más importantes para conse- guir una conducción
segura del parto en presen- tación pélvica son la monitorización
electrónica continua de la frecuencia cardiaca fetal y la NO intervención,
hasta que se haya producido el parto espontáneo de las nalgas hasta el
nivel del ombligo.

2.1. Hay tres métodos generales para el parto pélvico:

 Parto pélvico espontáneo: el feto se expu Isa de manera por

completo espontánea sin tracción o manipulación, además de
su sujeción.

13
  Extracción pélvica parcial: el feto-nace espon- táneamente
hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo se extrae mediante
tracción por el médi- co y maniobras adicionales, con o sin
esfuerzos de expulsión maternos.

 Gran extracción podálica: el obstetra extrae todo el cuerpo

del feto.

3. MANIOBRAS
Para la atención durante el parto se debe valorar el tipo de
presentación. Es importante determinarlo, ya que de ello depende la
conducta y las maniobras a realizar.

4. NACIMIENTO DEL FETO HASTA LA PELVIS

A menos que haya relajación considerable del periné, debe hacerse una
episiotomía, que es una medida importante para cualquier tipo de parto
pélvico.

En el caso de un feto que presenta primero los pies, éstos se deben

sostener con una compresa o campo estéril hasta el nacimiento de las
nalgas y parte inferior del abdomen. Si lo que aparecen primero son las
nalgas, una vez que la pelvis fetal ha salido a través del introito materno,
el obstetra coloca los pulgares en el sacro del feto y el resto de la mano
en la cadera; esto se realiza con una compresa tibia. Debe alentarse a la
madre para que siga pujando conforme el feto continúa descendiendo.
Después se realiza el asa de cordón.

Al aparecer el ombligo al ras de la vulva, se debe realizar una tracción

suave del cordón en su parte distal jalando aproximadamente 10 a 15
cm, o lo que permita su longitud, con lo cual se forma un asa que evitará
el estiramiento en la región umbilical o el desprendimiento del cordón;

14
 con ello se asegura el flujo sanguíneo hacia el feto mientras ocurre el
nacimiento.

En el nacimiento de dorso se sostiene suavemente al feto de los glúteos

y piernas con una compresa, traccionando lentamente todo su cuerpo;
nunca se debe sujetar el abdomen, ya que se pueden lesionar órganos
intra abdorninales como el hígado y el bazo. Un ayudante ejerce' lesión
sobre el fondo del útero. Entonces vendrá el nacimiento de hombros y
brazos.

5. NACIMIENTO DE HOMBROS Y BRAZOS

Para el nacimiento de los hombros y brazos, en algunas pacientes 125

suficiente con la maniobra de Bracht, pero en otras se tienen que utilizar
maniobras adicionales como la maniobra de. Deventer- Müller y la de
Rojas Lovzset,:"

5.1. Maniobra de Brllcf.t

Desde el año 1936 Bracht publicó resultados que indicaban una
mortandad fetal del 0% gracias a dicha técnica, ésta se difundió
rápidamente. La razón del éxito estriba no sólo en su supuesta
inocuidad, sino en su notable sencillez y en el hecho de que una sola
manipulación consigue con gran frecuencia la extracción total del
feto.

Se trata de tonar el tronco fetal con ambas manos, con los dedos
pulgares apoyados sobre los muslos y los dedos restantes sobe la
región lumbosacra fetal. Para disminuir la estimulación sobre la piel
fetal es conveniente rodear el cuerpo del feto con una compresa. Al
mismo tiempo, un ayudante practica presión en el fondo del útero,
aprovechando para ello, si es posible, el momento de una
contracción, mientras el obstetra realiza el asa de cordón y mueve el
tronco fetal hacia arriba tratando de acercar el dorso fetal al vientre

15
 de la madre, con lo que ocurre el nacimiento de los hombros y de la
cabeza

Con esta sencilla maniobra se obtiene, en muchos casos, el

desprendimiento de ambos brazos y cabeza.

El momento en que debe sustituirse la maniobra de Bracht por las

maniobras que buscan la libera- ción activa de los brazos y cabeza,
depende de las dificultades que se encuentran en la primera, y del
estado del feto.

Cuando el feto realiza frecuentes y precoces inspiraciones, y el

color de sus tegumentos revela una evidente' anoxemia, es
preciso acelerar la extracción mediante la liberación forzada de
brazos y cabeza.

5.2. Maniobra de Deventer – Muller

La maniobra seguida es la propuesta por Deventer en 1701 Y
propugnada nueva mente por Müller. Por esto se le denomina
maniobra de Deventer-Müller.

Liberación de hombro anterior: se gira el feto hacia el lado

en que se orienta el dorso espontánea- mente, de forma que el
plano biacromial coincida con el sagital de la madre. En esta

16
orientación del dorso poco tendremos que hacer si el feto está
ya con el tronco fuera, ya que espontáneamente gira hacia uno
u otro lado. El obstetra no debe orientar el vientre hacia él sin que
éste mire a la madre, o a la izquierda. El vientre del feto nunca
debe mirar hacia el obstetra.

El obstetra toma al feto con ambas manos y, con una compresa,

la palma de la mano y los dedos cogen la pelvis y las ingles, en
tanto, los pulgares se apoyan en el hueso coxal yen las fosas
lumbares. Se hace tracción verticalmente hacia el suelo. Es un
gran error del principiante tirar del feto hacia él, esta falsa
maniobra, igual que la antes mencionada de girar el vientre hacia
el obstetra, favorecen la elevación de los hombros y son
contrarias al fin que se busca.

Si todo va bien, se ve aparecer bajo el pubis la raíz del brazo

izquierdo o derecho fetal, según si la espalda mira a la izquierda
o a la derecha de la madre. Se tira un poco más hasta que se
pueda introducir con cuidado el índice entre el brazo y el tórax
fetal, y siguiéndolo por su cara interna con discreta fuerza hacia
abajo, aparecerá entonces la mano fetal. Con esto termina el
primer tiempo de la maniobra.

Si en el curso de tales maniobras se advierten ciertas dificultades

que traen como consecuencia una dificultad de adaptación hombro
anterior a la arcada pubiana, se imprimirá cierto movimiento de
rotación al tronco fetal, de tal forma que el diámetro
bitrocantéreo deje de tener una dirección anteroposterior para
convertirse en oblicua. Para el desprendimiento del hombro
posterior, se levanta el tronco fetal hasta que aparezca el hombro

17
5.3. Maniobra de Rojas-Lowset
Consiste en convertir el brazo posterior, una vez liberado el
anterior, en brazo anterior también. Para ello, se hace girar el
tronco fetal alrededor del plano ventral. Si el dorso mira hacía la
izquierda, pasará a mirar directamente hacia delante para
quedar a la derecha, nunca se practicará rotación en sentido
contrario, con lo que el vientre fetal miraría por un momento hacia
delante. La maniobra es completada con la colaboración de un
ayudante que colocado del lado en que esté situado el dorso del
feto, coge con su mano la ruano fetal correspondiente al brazo
anterfor que cuelga fuera de los genitales maternos y pasa el
antebrazo por debajo del tronco fetal, sujetándola con suavidad
y sin tirar de ella. Con la acción ejercida por el obstetra sobre el
tronco fetal, el hombro anterior pasará a una situación transversa
y luego posterior.

18
5.4. Maniobras para extracción de la cabeza
5.4.1. Maniobras de Mauriceau
También llamada maniobra de Mauriceau-Smellie- Veit.
Después de permanecer en el olvido durante muchos años,
fue redescubierta por Smellie e incorporada definitivamente a la
asistencia al parto por nalgas de Veit en Alemania, razón por la
cual suele hablarse ele la maniobra que lleva estos tres nombres'.

Los dedos índice y medio de una mano se aplican sobre el maxilar

para flexionar la cabeza, mientras el cuerpo fetal yace sobre la
palma de la mano y el antebrazo del obstetra (figura 16).

19
 Dicho antebrazo está situado entre las piernas del feto. Se
enganchan entonces dos dedos de la otra mano sobre el cuello
del feto y se sujetan los hombros con aplicación de tracción
descendente, hasta que la región suboccipital aparece bajo la
sínfisis. La presión suprapúbica suave, aplicada de modo
simultáneo por un ayudante, contribuye a mantener la cabeza
flexionada. Después se eleva el cuerpo hacia el abdomen
materno y nacen sucesivamente, la boca, nariz, frente, y en un
momento dado, el occipucio sobre el periné.

5.4.2. Maniobra de Praga

Raras veces el dorso del feto no rota hacia delante, cuando esto
ocurre, se puede lograr utilizando una tracción más fuerte sobre
las piernas o la pelvis ósea. Si el dorso aún se mantiene en
orientación posterior, puede lograrse la extracción del feto
mediante la maniobra de Mauriceau con el dorso hacia abajo. Si
esto es imposible, el feto puede extraerse por la maniobra de Praga
modificada, que como se practica hoy, implica la sujeción de los
hombros del feto con el dorso hacia abajo mediante dos dedos de
una mano desde abajo, en tanto, la otra mano lleva los pies sobre el
abdomen materno.

Alternativamente, el obstetra puede aplicar un fórceps de Piper sobre

la cabeza para facilitar su parto. La apl icación requiere una
elevación muy suave del tronco fetal por parte de un ayudante,
mientras el obstetra aplica directamente el fórceps de Piper sobre la
cabeza situada en el interior de la pelvis.

20
El fórceps de Piper se caracteriza por la ausencia de curvatura'
pélvica, Esta modificación permite la aplicación directa sobre la
cabeza, evitando el conflicto que se produciría con el cuerpo del feto
al aplicar un fórceps estándar. El fórceps se inserta en la vagina por
debajo del feto. La rama que_se coloca en el lado derecho de la
madre es sostenida por la
mano derecha del obstetra e
insertada por la mano
izquierda que permanece en
la vagina a lo largo de la pared
pélvica derecha de la madre.
Esta rama se aplica sobre el
parietal izquierdo del feto. A
continuación se inserta la
rama izquierda, sostenida por
la mano izquierda del obstetra
y se aplica sobre el parietal
derecho del feto. La apli-
cación de! fórceps sujeta la
cabeza del feto y evita su extensión. La tracción suave del fórceps,
con el tronco fetal apoyado sobre él, tiene como resultado el parto
controlado de la cabeza.

Estas son las maniobras básicas para la extracción del feto en

presentación pélvica, existen otras descritas para casos de gran
extracción podálica, pero ahora nos enfocaremos a aspectos
relaciona- dos con la decisión de la vía de interrupción del embarazo.
Durante la década pasada se suscitó un incremento en la tendencia
a realizar cesárea en los embarazos a término en presentación
pélvica. En el 2002, la tasa de cesáreas para embarazos a término
en presentación pélvica fue del 86.9%. El número de obstetras con la
habilidad y la experiencia para atender un parto de un feto en
presentación pélvica ha disminuido.

21
 En el año 2000 se realizó un estudio donde se compararon los
embarazos en los que se de- cidió realizar cesárea planeada, contra
un parto planeado. Estos investigadores encontraron que la
mortalidad perinatal, neonatal y la morbilidad era significativamente
menor en los neonatos que nacieron por cesárea 1 .6% contra 5%,
pero no encontraron diferencia en la morbilidad y mortalidad materna
entre los grupos. Gracias a este estudio, el Colegio Americano de
Ginecología publicó su recomendación en el 2001 donde postula
que el parto en un embarazo único en presentación pélvica no se
recomienda.

A continuación se describen las recomendaciones para la vía de

interrupción del embarazo:

 La decisión acerca de la vía de interrupción del embarazo

debe depender de la experiencia del obstetra. La cesárea será
preferible para la mayoría de los obstetras, debido a la poca
experiencia en cuanto a la atención de parto.
 Se debe ofrecer la posibilidad de una versión cefálica externa
en la medida de lo posible.
 El parto para un feto único y de término podría ser una opción
en un hospital, bajo un protocolo específico de cuidado.
 Antes de que la madre decida un parto debe ser in- formada
de los riesgos perinatales y neonatales.

6. COMPLICACIONES

6.1. Lesiones maternas

Los partos en presentación pélvica complicados se vinculan con
mayor riesgo materno. La mani- pulación del canal del parto
aumenta el riesgo de infección. Las maniobras intrauterinas, sobre
todo en presencia de un segmento uterino inferior adelgazado, o el
nacimiento de la cabeza a través de un cuello incompletamente
dilatado, pueden causar ruptura uterina, laceraciones del cérvix o

22
 ambas. Tal manipulación también pueden llevar a extensión de la
episiotomía y desgarro perineal profundo. La anestesiasuficiente para
inducir una relajación uterina apreciable puede causar atonía y, a su
vez, hemorragia posparto.

6.2. Lesiones fetales

No siempre se puede evitar la fractura de húmero y clavícula, y
puede ocurrir la de fémur
durante una extracción
pélvica difícil. Tales
fracturas su- ceden tanto
en parto como en
cesárea. Se pueden
presentar hematomas de
los músculos
esternocleidomastoideos
después del parto, si
bien suelen desaparecer
de manera espontánea. Sin embargo, 103 problemas más graves
pueden ser consecutivos a la separación de las epífisis de escápula,
húmero o fémur. No hay datos de que la incidencia de luxación de
cadera aumente con el nacimiento por parto o por cesárea.

23
6.3. Versión cefálica externa
La versión cefálica externa ha recibido un interés renovado en los
últimos dos decenios, de manera coincidente con la mayor
disponibilidad de ultra sonograña, vigilancia fetal por medios
electrónicos y tocolít.icos eficaces.

La tasa de éxito de la versión cefálica externa ha variado de 35 a

85% con un promedio de casi 60% de éxito. La versión con éxito es
más frecuente en las multíparas que en las nulíparas, y si se realiza
entre las semanas 37 y 39 Y no después de la se- mana 40.

Las pacientes oue son caadidatas a versión son las que han
completado las 36 semanas, esto se debe a que la probabilidad de
una nueva versión es menor a término, y porque si hay alguna
complica- ción durante la versión, una cesáreade emergencia se
puede realizar en un feto casi de término.

La metodología para realizar la versión varía, pero es más

recomendado el método de «rodar hacia delante» que «el volteo
retrocediendo». El objetivo esdeslizar suavemente el vértex fetal
apar- tándolo del fondo uterino, primero a una situación transversa y
luego hacia el segmento inferior del útero. También esde ayuda la
tocólisis, la anestesia epidural y la ecografía durante el
procedimiento.

E
n

e
l

caso de una embarazada con una cesárea previa, la versión cefálica

externa también ha sido controvertida.

24
 II. SEXUALIDAD ENE LE EMBARAZO
El sexo es un aspecto sano de la relación afectiva que usted
mantiene con su pareja. Pero ¿está bien tener relaciones sexuales
cuando está embarazada? Para la mayoría de las mujeres, el sexo
no implica riesgos durante el embarazo. Si tiene preguntas sobre el
sexo durante el embarazo, hable con su profesional de la salud.

a. Estos son los puntos principales que debe saber sobre el

sexo durante el embarazo:
 Si su embarazo es sano, puede tener relaciones
sexuales. Usted y su pareja pueden usar posiciones
que sean seguras y cómodas durante todo el
embarazo.
 Las relaciones sexuales no lastiman a su bebé. El
líquido amniótico del útero ayuda a proteger a su bebé
durante las relaciones sexuales.
 Si tiene complicaciones del embarazo ahora o si las ha
tenido en el pasado, tal vez no sea seguro tener
relaciones sexuales durante el embarazo.
 Si después de tener relaciones sexuales, tiene
sangrado intenso, dolores abdominales fuertes o
pérdida de líquido amniótico, llame a su profesional o
vaya a una sala de emergencia.

b. ¿Cuándo no es seguro el sexo durante el embarazo?

Es posible que el sexo sea riesgoso durante el embarazo si
usted tiene ciertas complicaciones ahora o si las tuvo en el
pasado. Si tiene alguna de estas complicaciones, hable con su
profesional de la salud para ver si puede tener relaciones
sexuales:
 Está embarazada de múltiples (gemelos, trillizos o más)
 Tuvo un aborto espontáneo antes o corre riesgo de
tener un aborto espontáneo en este embarazo. El

25
 aborto espontáneo sucede cuando el bebé muere en el
útero antes de las 20 semanas de embarazo.
 Tuvo un bebé prematuro antes o tiene las señales del
parto prematuro en este embarazo. El bebé prematuro
es aquel que nace demasiado temprano, antes de las
37 semanas de embarazo. El parto prematuro es
cuando su parto comienza temprano; antes de las 37
semanas completas de embarazo.
 Tiene un cuello uterino incompetente. Eso sucede
cuando el cuello uterino se abre demasiado temprano
en el embarazo. El cuello uterino es la abertura hacia el
útero (matriz) que está en la parte superior de la vagina.
El cuello uterino incompetente puede causarle el parto
prematuro.
 Usted tiene placenta previa. Sucede cuando la placenta
está muy baja en el útero y cubre todo o parte del cuello
uterino. La placenta previa puede causar sangrado
grave y otras complicaciones más adelante en el
embarazo.

c. ¿Cómo puede asegurarse de que el sexo no sea riesgoso

durante el embarazo?
El coito sexual no perjudica a su bebé durante el embarazo. Los
músculos del útero y el líquido amniótico que rodea a su bebé en el
útero ayudan a protegerlo. El tapón mucoso ayuda a proteger a su
bebé de las infecciones. Ese tapón es una masa de mucosidad que
bloquea la abertura del cuello uterino. Si su pareja es de sexo
masculino, el pene no tiene contacto con el bebé durante el coito
sexual.

Aunque las relaciones sexuales son seguras para la mayoría de las

mujeres durante el embarazo, y no lastiman a su bebé, le convendrá
protegerlo contra ciertas infecciones que usted puede contagiarse a

26
través del sexo. Esto es lo que puede hacer para ayudar a
protegerse a sí misma y a su bebé:
 Protéjase de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Las ETS son infecciones que puede contagiarse al tener
relaciones sexuales con alguien que está infectado. Pueden
ocasionar problemas para su bebé durante el embarazo y el
parto. Usted se puede contagiar una ETS si tiene relaciones
sexuales vaginales, anales u orales. Si tiene relaciones
sexuales durante el embarazo, hágalo sólo con una persona
que, a su vez, no tenga otras parejas sexuales. No tenga
relaciones sexuales con una pareja que puede tener una ETS.

 Si tiene sexo oral, asegúrese de que su pareja NO le sople

aire en la vagina. El sexo oral es el sexo en el que intervienen
la boca y los genitales (órganos sexuales como el pene y la
vagina). Soplar aire en la vagina puede causar una embolia de
aire (una burbuja de aire que bloquea un vaso sanguíneo).
Eso puede causar problemas graves para usted y para su
bebé.

 Pregunte a su profesional de la salud si puede tener sexo

anal. El sexo anal es el sexo en el que intervienen el pene y el
ano. El sexo anal puede ser riesgoso durante el embarazo
porque el ano está lleno de bacterias. Si tiene relaciones
sexuales vaginales después del sexo anal, corre más riesgo
de contagiarse una infección con bacterias en la vagina. Las
bacterias son organismos diminutos que viven adentro y
alrededor de su cuerpo. Algunas bacterias son beneficiosas
para el cuerpo. Pero otras pueden causar enfermedad.

27
d. ¿Cuáles son las señales de problemas durante o después del
sexo?
Si siente dolor durante el coito sexual, avise a su profesional de la
salud. Si tiene sangrado intenso, pérdida de líquido amniótico o
dolores abdominales fuertes que no desaparecen después de las
relaciones sexuales, llame a su profesional o diríjase a una sala de
emergencia.

Es normal tener algún dolor abdominal y manchado después de tener

relaciones sexuales durante el embarazo. Tener un orgasmo puede
causar dolores abdominales. El manchado es un sangrado leve.
Cuando eso sucede, le aparecen unas gotas de sangre en la ropa
interior. El manchado es tan leve que la sangre no satura un
protector femenino diario.

e. ¿Cómo puede afectar el embarazo su vida sexual?

Durante todo el embarazo, puede cambiar su interés en el sexo y su
deseo sexual (también llamado libido). Los niveles hormonales que
aumentan o disminuyen y otros cambios en su cuerpo pueden
afectarle el deseo sexual. Estos son algunos cambios comunes en el
deseo sexual que tal vez sienta durante el embarazo:

 Primer trimestre. Los niveles hormonales cambiantes a

principios del embarazo y los cambios en su figura tal vez la
hagan sentir sexy. Pero esos cambios también pueden dar
lugar a malestares del embarazo que quizás le hagan perder
el interés en el sexo, como sentirse cansada o con náuseas y
vómitos, senos doloridos y necesidad de ir al baño con
frecuencia.
 Segundo trimestre. Es posible que se sienta mejor durante el
segundo trimestre. Tal vez hayan desaparecido los malestares
del primer trimestre y pueda controlarlos mejor en el segundo
trimestre. Su abdomen está creciendo pero todavía es
pequeño como para tener relaciones sexuales cómodamente.

28
 En efecto, tal vez sienta el deseo de tener relaciones sexuales
con más frecuencia que en el pasado.
Las mujeres acumulan unas 3 libras de sangre durante el
embarazo y la mayoría de esa sangre circula debajo de la
línea de la cintura. Tal vez descubra que esa circulación extra
de sangre le permita tener un orgasmo con mayor facilidad e
incluso más de uno. El orgasmo es la sensación intensa de
placer que producen las relaciones sexuales. Al tener un
orgasmo, es posible que sienta contracciones alrededor de la
vagina.
 Tercer trimestre. Hacia el final del embarazo, tal vez no
sienta tanto interés por el sexo. A medida que se le agranda el
abdomen, quizás le resulten incómodas algunas posiciones
sexuales. También puede sentir menos interés en el sexo
porque está pensando más en el parto y en tener a su nuevo
bebé. Es normal sentir esas emociones. Usted y su pareja
igualmente pueden demostrarse afecto e intimidad aunque
usted no desee tener relaciones sexuales.
f. ¿Qué posiciones sexuales son mejores durante el embarazo?
Es posible que las posiciones sexuales que eran cómodas antes del
embarazo y a principios de éste le resulten incómodas o incluso sean
peligrosas en las etapas más avanzadas del embarazo. Por ejemplo,
acostarse boca arriba (también llamada posición tradicional del
misionero) después del cuarto mes de embarazo pone presión en los
vasos sanguíneos principales por el peso de su bebé en crecimiento.
Intente en cambio estas posiciones:
 La mujer arriba. Esta posición le permite controlar cuán
rápido, lento y cómoda desea estar durante las relaciones
sexuales.
 Posición de la cuchara. Recuéstese de costado con su
pareja en la misma posición detrás de usted. Esta posición
ayuda a disminuir la cantidad de presión que se ejerce sobre
su abdomen.

29
  Mujer en cuatro. Esta posición sobre manos y rodillas
funciona mejor durante el primer y el segundo trimestres
porque reduce la presión sobre su abdomen. A medida que se
le agranda el abdomen, quizás esta posición le resulte
incómoda.

g. ¿De qué otras formas puede lograr la intimidad con su

pareja?
No es preciso tener coito sexual para demostrarle afecto a su pareja.
Usted puede tener momentos de intimidad al:
 Acurrucarse o arrimarse
 Besarse
 Masajearse. Es cuando usted y su pareja se frotan
suavemente el cuerpo.
 Masturbación mutual. Es cuando usted y su pareja se tocan
para alcanzar el orgasmo.
 Sexo oral
Para mantener la conexión con su pareja, hable de sus necesidades
de manera abierta y afectiva. Déjese guiar por el goce y la
comodidad. Si hay algo que no le resulta bien a uno de los dos,
cámbielo. Si le preocupa que el embarazo está afectando la relación
con su pareja, hable con su profesional de la salud.

h. ¿Cuán rápido puede tener relaciones sexuales después del

parto?
Es mejor esperar hasta después del chequeo posparto (alrededor de
6 semanas después de dar a luz) para tener relaciones sexuales otra
vez.
Use un anticonceptivo confiable cuando se sienta lista para empezar
a tener relaciones sexuales otra vez. Hable con su profesional de la
salud sobre el anticonceptivo que sea seguro si usted está dando
pecho.
Aun después de que su cuerpo se haya recuperado, estos cambios
comunes pueden afectar su vida sexual:

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 Puede sentir sequedad en la vagina por los cambios
hormonales, en especial si está dando pecho. Use una crema
o gel lubricante para ayudar a que la vagina sea más
resbaladiza. Intente distintas posiciones hasta encontrar la
más cómoda.
 Tal vez no sienta tanto placer durante el coito sexual porque
los músculos vaginales pueden estar débiles después del
parto. Este problema suele desaparecer con el tiempo. Para
fortalecer los músculos vaginales, haga ejercicios Kegel.
Contraiga los músculos que usa para detener la corriente de
orina y sosténgalos durante 10 segundos. Hágalo de 10 a 20
veces seguidas al menos tres veces por día.
 Quizás su deseo sexual no sea tan intenso como de
costumbre. Eso es normal, así que no se preocupe. Hay
muchas razones por las que siente menos interés en el sexo,
como sentirse muy cansada o estresada por el cuidado del
bebé. O tal vez le preocupe que el coito sexual le resultará
incómodo o doloroso. Para aumentar su deseo sexual,
acérquese a su pareja en otros momentos que no sea en la
cama. Si no tiene deseos de tener relaciones sexuales, intente
otras formas de intimidad con su pareja.
¡No es fácil cuidar de sí misma cuando está dedicada por
completo a cuidar de su bebé! Para ayudarla a sentirse mejor,
coma alimentos sanos, haga algo activo todos los días y
descanse lo más que pueda. Si le preocupa tener relaciones
sexuales otra vez, hable con su pareja. Tal vez su pareja sienta lo
mismo. La mayoría de las parejas reanudan su vida sexual activa
en algún momento del primer año de vida del bebé. Si le
preocupan las relaciones sexuales o se siente presionada para
hacerlo, avise a su profesional de la salud.

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