CARTILLA DE INGRESO

DE PERSONAL

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 FICHA DE DATOS PARA PLANILLA DIGITALIZADA

Estimado trabajador:
La presente ficha se constituye en la principal fuente de datos que se declarará ante el Ministerio
de Trabajo (D.S. Nº 015-2005-TR), por ello solicitamos que coloques la información exacta y
veraz a fin de evitar correcciones futuras que conllevarían a multas por parte de este organismo
del Estado.
De antemano agradecemos tu colaboración y tiempo en esta tarea.

I. Datos Generales.

a. Marca con un aspa (X) el tipo de documento de identidad que te identifica en SHAHUINDO S.A.C...
Colocar el número del documento al costado de la alternativa correspondiente:

TIPO DE DOCUMENTO N° DE DOCUMENTO

Registro Único de Contribuyente (RUC)
Documento Nacional de Identidad (DNI)
Carnet de Extranjería (C.E.)
Pasaporte
Partida de Nacimiento (P.N.)

b. Apellidos y Nombres completos:

…………………………………………………………………………………

c. Sexo: ……………………………. Nacionalidad: ………………………. Estado Civil: ..............................................

d. Fecha de Nacimiento (día, mes y año): ...........……………… Distrito de Nacimiento:.............................................

e. Datos del domicilio habitual Familiar: Colocar el nombre correspondiente al costado del tipo de Vía de su vivienda

NÚMER
NÚMER
TIPO DE O/ TIPO DE
NOMBRE DE LA VÍA MANZA
O/ NOMBRE DE LA ZONA
VÍA LOTE ZONA
NA
Alameda Asent Hum
Avenida Caserío
Block Conj.Habitac
Calle Cooperativa
Carretera Fundo
Jirón Grupo
Malecón PuebloJoven
Ovalo Residencial
Parque Unidad Vec.
Pasaje Urbanización
Plaza Zona Indust.
Otros Otros.

Distrito: ………………....... Provincia………………….... Departamento………………….....

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 Ubicación Geográfica (Poner número que figura en tu DNI al lado de la fecha de nacimiento y
adjuntar fotocopia vigente del DNI) ...............................

f. Referencia de cómo llegar a su residencia habitual (Vivienda):

…………………………………………………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………

g. Teléfonos:

.- De domicilio: …………………………….

.- Celular …………………………….

.- De Emergencia (1) …………………………….

Indicar Nombre, Apellidos y parentesco:..................................................................................................................

.- De Emergencia (2) …………………………….

Indicar Nombre, Apellidos y parentesco:...................................................................................................................

h. Correo Electrónico: ...................................................................................................................................................

i. Indicar Condición de su domicilio según impuesto a la Renta: Domiciliado ( ) No domiciliado ( )

II. Datos del Trabajador, Pensionista, Practicante y/o Prestador de Servicios

j. Marcar con un aspa (X) el tipo de trabajador que eres en SHAHUINDO:

Trabajador en la industria de Minero de industria minera
Ejecutivo
cuero metalúrgica
Piloto y Copiloto de Aviación Artista - Ley del artista – Ley
Obrero
Comercial 28131
Empleado Marítimo, Fluvial o Lacustre Agrario dependiente D. Leg. 885
Trabajador Portuario Periodista Trabajador actividad Acuícola
Pescador y procesador artesanal
Practicante SENATI Minero de mina de socavón
independiente
Persona que genera ingresos de
Pensionista o Cesante Pescador
cuarta categoría
Persona con convenio de
Pensionista Ley 28320 Pescador Ley 28320
modalidad formativa
Persona que genera ingresos de
Construcción Civil Minero de tajo abierto
cuarta – quinta categoría

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k. Indicar el Régimen laboral al que pertenece: Privado ( ) Independiente ( )

l. Marcar con un aspa (X) el nivel educativo que tiene:

MARCA NOMBRE DE LA
# NIVEL EDUCATIVO LUGAR ESPECIALIDAD
CON X INSTITUCIÓN
1 Sin educación formal
Educación Especial
2
incompleta
3 Educación Especial completa
Educación primara
4
incompleta
5 Educación primara completa
Educación secundaria
6
incompleta
Educación secundaria
7
completa
Educación técnica
8
incompleta
9 Educación técnica completa
Educación superior (Instituto
10
Superior, etc.) incompleta
Educación superior (Instituto
11
Superior, etc.) completa
Educación universitaria
12
incompleta
Educación universitaria
13
completa
14 Grado de bachiller
15 Titulado
Estudios de maestría
16
incompleta
Estudios de maestría
17
completa
18 Grado de maestría
Estudios de doctorado
19
incompleto
Estudios de doctorado
20
completo
21 Grado de Doctor

m. Cargo que ocupa actualmente: ………………………………………………………………..

n. ¿Posee alguna Discapacidad? Si ( ) No ( )

o. Fecha de Ingreso a la Empresa: …………………………………………………...

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 III. Datos de los Derechohabientes del Trabajador

APELLIDO APELLIDO FECHA DE

NOMBRES C1 H C2 Ge DNI
PATERNO MATERNO NACIMIENTO

(C1 = Cónyuge H = Hijo C2 = Concubina(o) Ge = Gestante)

p. Indicar la dirección actual de residencia de sus derechohabientes:

¿VIVE
PARENTESCO CON DIRECCIÓN TELÉFONO UBIGEO
USTED?
Cónyuge /
Conviviente
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5

q. En caso de tener hijos mayores de edad incapacitados, indicar el Número de Resolución Directoral:

............................................................................

-----------------------------------------
Firma del Trabajador HUELLA
DNI INDICE
DERECHO

Cajabamba,……de…...del 20…….

Muchas gracias por su apoyo

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 INFORMACION PARA SER LLENADA POR EL EMPLEADOR

Fecha de Cese: ……………………………………………………………………

Tipo de Extinción del Contrato. Marcar con un aspa (X) la opción correspondiente:

Invalidez Absoluta Permanente que no

1 Renuncia
permita cumplir con sus funciones.
Terminación de la obra o servicio o
2 Renuncia con incentivos
vencimiento del plazo contractual.
3 Despido o Destitución Fallecimiento
4 Cese Colectivo Mutuo Disenso
5 Jubilación Otros

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 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

IMPORTANTE

Yo,………………………………………………………… con DNI Nº…………………………………..

Declaro que los datos registrados en esta Ficha son verdaderos y tienen carácter de
Declaración Jurada; así mismo me hago responsable por los perjuicios que ocasione si se
comprueba que alguna información es falsa.

Asimismo, me comprometo a informar a la Empresa de cualquier cambio en mi domicilio, en

caso de no hacerlo, declaro ser conciente de poder ser sancionado disciplinariamente.

El presente formato tiene validez de: CERTIFICADO DOMICILIARIO

DIRECCIÓN DE DOMICILIO DISTRITO

…………………………………………………………………
Apellidos y Nombres

………………………………………………………………..
Cargo que ocupará

FIRMA HUELLA DIGITAL

(índice derecho)

Cajabamba,……..de……… de 20…….

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 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES

IMPORTANTE

Por medio de la presente, el (la) Sr (a)…………………………………………………………………

identificado (a) con documento de identidad Nº ………………………declara bajo juramento:

“No registrar ningún Antecedente en las dependencias”:

1. Policiales
2. Judiciales
3. Penales
4. Requisitorias

Asimismo, acepto que en caso sea lo contrario a lo declarado, la empresa podrá prescindir de
mis servicios sin perjuicio alguno. (Amparado en el inciso d) del Artículo 25 del D.S. Nº 003-97-
TR-TUO del Decreto Legislativo No 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral).

Cajabamba,…….…..de…….…de 20…….

________________________
Firma Huella Digital

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¿HA PERCIBIDO
¿HA PERCIBIDORETENCIÓN
RETENCIÓNDEDE
5TA CATEORIA?
CATEORIA? SI NO

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 ELECCION DE CUENTA DE PAGO DE HABERES

Cajabamba,..................de..................................De 20……

Señores CHECK LIST DE

SHAHUINDO S.A.C. VERIFICACIÓN
Presente.- (Será llenado por Recursos
Humanos)
SiNoEntidad Financiera
Att.: Talento Humano. registradaDentro de los 10 primeros
días del mesEfectivo desde:
De mi consideración:

Por la Presente y en aplicación de lo dispuesto por el Decreto Supremo Nº 003-2010-TR,

Yo........................................................................................................., identificado con D.N.I Nº................................., cumplo en
poner de vuestro conocimiento que he decidido voluntariamente a que el depósito del pago de mis haberes y/o cualquier otro
concepto remunerativo y/o adelanto sean realizados en la entidad bancaria, que cumpla con lo señalado en el referido decreto
supremo, que indico a continuación:

Banco de Crédito Banco Interbank

Banco Scotiabank Banco BBVA - Continental
Banco Financiero Banco Interamericano de Finanzas - BIF
Banco Falabella Banco Citibank
Banco de la Nación Banco Ripley
Banco HSBC Banco Mi Banco
Caja Trujillo Otras entidades

Número de Cuenta
Código de Cuenta Interbancario

Asimismo, exonero a la Empresa de cualquier cargo extra o porte que se pudiera generar por
efecto de la transferencia interbancaria, así como de cualquier retraso en depósito de mis
haberes generado por la Cámara de Compensación Interbancaria (CCI).

Atentamente,

Firma del Trabajador(a)

DNI: …………………….. HUELLA
INDICE
DERECHO

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 ELECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES

Por el presente comunico, la información concerniente a mi elección respecto del Sistema de

Pensiones (marque con un aspa según corresponda):

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (SNP)

1. Pertenezco al Sistema Nacional de Pensiones Si No

2. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de

Pensiones Si No
(Solo en caso de estar afiliado al SNP)

3. Deseo afiliarme al Sistema Nacional de Si No

Pensiones
(Solo en caso de no estar afiliado al SPP)

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP)

1. Deseo afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (SPP) en AFP( marcar solo una opción):

HABITAT PRIMA

INTEGRA PROFUTURO

2. Estoy actualmente afiliado (a) a AFP ( marcar solo una opción):

HABITAT PRIMA

INTEGRA PROFUTURO

CUSPP N°: ……………………………………………………………………

Nombre del Trabajador(a): …………………………………………………..

N° D.N.I: …………………………

Fecha: ……………………………

Firma del Trabajador(a) HUELLA

DNI: …………………….. INDICE
DERECHO

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 DEPOSITO DE COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIOS

Cajabamba..................de......................................de 20……..

Señores
SHAHUINDO S.A.C.
Presente.-

Atte.: Talento Humano.

De mi consideración:

Por la Presente y en aplicación de lo dispuesto por el Decreto Legislativo 650,

Yo........................................................................................................., identificado con D.N.I
Nº......................................................., cumplo en poner de vuestro conocimiento que he
decidido que el importe de mi Compensación por Tiempo de Servicios, sea depositado en
moneda ……………………….. en la entidad bancaria…………………………...

Atentamente,

Firma del Trabajador(a) HUELLA

DNI: …………………….. INDICE
DERECHO

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 ELECCIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA

Por el presente comunico, la información concerniente a mi elección respecto del Sistema de

Atención Médica (marque con un aspa según corresponda):

Declaro que con anterioridad he estado afiliado(a) al:

1. Sistema EPS hasta el……………………………..

Cía. de Seguros:…………………….

2. Sistema Essalud hasta el……………………………..

3. No he estado afiliado

Nota Importante: Si Usted ha estado afiliado a una EPS y desea mantener la

continuidad de la misma, usted deberá presenta una Constancia de Afiliación emitida
por la EPS donde estaba afiliado. El plazo máximo de presentación es de 90 días
desde su último día de afiliación.

Así mismo, si no he estado afiliado, manifiesto que deseo:

1. Afiliarme al Sistema Privado de Salud, que actualmente ustedes mantienen por medio de la
EPS, accediendo y autorizando a la Empresa realizar el descuento mensual por
el monto respectivo en planilla, de acuerdo a su programa vigente.

2. Afiliarme al Sistema Médico de EsSalud.

Firma del Trabajador(a)

HUELLA
Nombres y Apellidos…………………………………. INDICE
DERECHO
DNI: …………………………..

Fecha: ……………………………

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 SOLICITUD DE SEGURO ESSALUD VIDA

Por la presente comunico mi decisión de afiliarme al seguro de ESSALUD VIDA ( actualmente

+Vida Seguro de Accidente), para lo cual yo, …………………………………………….
……………., identificado con Documento de Identidad (DNI / CE) No. ……………………..,
empleado de la SHAHUINDO S.A.C. (La Empresa, en adelante), en pleno uso de mis
facultades; autorizo al Área de Recursos Humanos, se me efectúe el descuento por Planilla
mensual, de la cantidad de S/. 5.00 (Cinco y 00/100 Nuevos Soles) o el monto al cual pueda
ser reajustado en el futuro este monto.

Adicionalmente, autorizo a La Empresa, el incremento del descuento mensual en caso sea

modificado.

Los beneficios y coberturas de acuerdo a Ley, son los siguientes:

Suma Asegurada
Beneficios y Coberturas
(Nuevos Soles)
Afiliado Titular
Por muerte accidental S/. 60,000
Por invalidez permanente total por accidente S/. 60,000
Por invalidez permanente parcial por accidente, según
S/. 45,000
grado de lesión, hasta:
Pago adicional sólo por muerte accidental de S/. 1,000.00
S/. 12,000
Nuevos Soles por 12 meses
Al cónyuge o concubina(o):
Por muerte accidental S/. 30,000
Por invalidez permanente total por accidente S/. 30,000

Cobertura adicional de desamparo familiar súbito

En caso de fallecimiento de ambos padres en un mismo
accidente, se otorgará adicionalmente a favor de los hijos
S/. 40,000
menores de 18 años o mayores de 18 años incapacitados
en forma total y permanente para trabajar.
Cobertura adicional para el hijo póstumo:
Cuando el cónyuge se encuentra embarazada al
S/. 2,000
fallecimiento accidental del titular.

Prima Mensual S/. 5.00

Firma del Trabajador(a) HUELLA

DNI: …………………….. INDICE
DERECHO

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 DECLARACIÓN JURADA
Vida Ley D.L.Nº 688

Conste por el presente documento al que doy toda fuerza y valor legar y por el cual yo
_________________________________________________ con DNI/C.E. _______________,
con domicilio ________________________________________________ en el distrito de
________________________________ y con teléfono ____________________________

Declaro juratoriamente que en caso de mi fallecimiento los beneficiarios para efecto del monto
correspondiente al Seguro de Vida a que se refiere el artículo 1º D.L. 688 y según las
disposiciones legales vigentes sobre el particular, son las siguientes:

(A falta de cónyuge se puede

nombrar a la personal con la
PRIMER BENEFICIARIO: CONYUGE E HIJOS
cual conviva un período mínimo
de dos años)
Apellido Apellido Fecha Nacimiento
Nombres Parentesco DNI Domicilio
Paterno Materno Día Mes Año

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS

Apellido Apellido Fecha Nacimiento
Nombres Parentesco DNI Domicilio
Paterno Materno Día Mes Año

Y para mejor validez, firmo y legalizo mi firma ante notario público en

Cajabamba, a los ________ días del mes de ____________________ de 20______.
Nota: La firma del asegurado tiene que ser certificada notarialmente, sino el documento
carece de valor.

_________________________________
Firma

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