IJACIM

MO/L
7 ma
Fecha
L I C I

EO N ATO
C AMP TB XC
O
AL M
ESTAT O 2019
L A J O MULC
T

Cédula De Inscripción de Competidores

Codigo LICIMO Clave de Categoría Nº de Competidor

Equipo:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):
Fecha Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Telefono: Estado:
Fecha: NSS:

En consideración a la presente, RENUNCIO a cualquier derecho o reclamación por los daños que pudiera sufrir
en mi persona, bienes o posesiones personales, en contra del comité organizador del evento o la Liga de Ciclismo
de Montaña de Occidente A.C., Ayuntamiento o cuales quiera institución relacionada con el evento al cual deseo
participar por decisión propia, por lo que, a los antes mencionados EXONERO de cualquier responsabilidad sobre
daños que pudiera sufrir antes, durante y/o después de la competencia por considerarse riesgo deportivo.

Adicionalmente RECONOZCO que ninguna persona arriba mencionadas serán responsables por la pérdida de
artículos personales y/o cualquiera agravación de persona o bienes. Al llenarse esta cedula AUTORIZO el uso de
mi nombre y/o imagen para cualquier fin del comité organizador con motivo de la competencia.

HE LEIDO Y COMPRENDIDO todo lo antes mencionado en esta cedula y ACEPTO las restricciones impuestas, así
mismo AFIRMO que he de cumplir los reglamentos vigentes que rigen la liga LICIMO y que usare casco y guantes
para que se me permita competir.

Declaro bajo protesta decir la verdad que los datos asentados son correctos.

Nombre y firma del padre o tutor Firma del competidor

en caso de ser menor de edad