.

3 Daftar isi
4 Visi Misi
5 Value
6 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
18 Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
26 Pendidikan Pasien dan Keluarga
27 Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
29 Millenium Development Goals (MDGS)
30 Akses ke Pelayanan dan
Kontinuitas Pelayanan (APK)
36 Asesmen Pasien (AP)
45 Pelayanan Pasien (PP)
51 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
53 Manajemen Komunikasi
dan Informasi (MKI)
54 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
55 Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
56 Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)

3
4
5
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apa yang Anda Ada 6 sasaran keselamatan
ketahui tentang pasien di rumah sakit :
sasaran kesela- (Acuan: Peraturan Menteri Kesehatan
matan pasien di RI No. 1691 tahun 2011)
rumah sakit ? 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
2. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai;
3. Kepastian tepat-lokasi, tepat
prosedur, tepat-pasien operasi;
4. Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan; dan
5. Pengurangan resiko pasien jatuh.

2. Bagaimana prosedur 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

di rumah sakit dalamdipasangkan gelang identitas pasien.
mengidentifikasi2. Ada 2 identitas yaitu menggunakan
pasien? NAMA dan TANGGAL LAHIR
yang disesuaikan dengan
tanda pengenal resmi.
3. Pengecualian prosedur identi-
fikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawat daruratan pasien
di IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan
data pada gelang iden-titas
pasien.

6
3. Kapan dilakukan1. Sebelum pemberian obat,
proses verifikasi2. Sebelum pemberian transfusi darah,
identitas pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel
untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang identifi- 1. Gelang identitas

kasi apa saja yang • Pasien laki-laki : BIRU MUDA

digunakan di rumah • Pasien perempuan : MERAH MUDA
sakit? 2. Gelang pasien resiko jatuh : KUNING
3. Gelang alergi : MERAH

5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi

pemasangan gelang pasien
identifikasi?

6. Dapatkah Anda1. Rumah sakit menggunakan teknik

menjelaskan tentang SBAR (Situation – Background –
cara komunikasi Assessment – Recomendation)
yang efektif di dalam melaporkan kondisi pasien
rumah sakit? untuk meningkatkan efektivitas komu-
nikasi antar pemberi layanan.
• Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
• Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
• Assessment : Hasil pengkajian
kondi-si pasien terkini

7
Dapatkah Anda • Recommendation : Apa yang perlu
menjelaskan tentang dilakukan untuk mengatasi masalah
cara komunikasi yang pasien saat ini.
efektif di rumah sakit? 2. Rumah sakit konsisten dalam
melaku-
- lanjutan kan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam

termasuk obat-obat high alert medication adalah :
high alert medica- 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4,
tion di rumah sakit? Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) / LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.

Pengelolaan high alert medication:

1. Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh di-
simpan di ruang perawatan kecuali
di Unit Perawatan Intensif (ICU).

8
Apa saja yang 3. Ruang perawatan yang boleh menyim-
termasuk obat-obat pan elektrolit pekat harus memastikan
high alert bahwa elektrolit pekat disimpan di loka-
medication di si dengan akses terbatas bagi petugas
rumah sakit? - yang diberi wewenang.
lanjutan 4. Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah ber-
tuliskan “High Alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus
ditempel-kan stiker yang dituliskan
“Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”

8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk

penandaan lokasimembuat tanda pada pasien adalah
yang akan dioperasiOperator/ orang yang akan melakukan
di RS ini? tindakan.
2. Operator yang membuat tanda itu
harus hadir pada operasi tersebut.
3. Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan dilaku-kan.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa “X” di titik yang
akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena
atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan dise-
limuti.

9
Bagaimana prosedur 6. Lokasi untuk semua prosedur yang
penandaan lokasi melibatkan sayatan, tusukan perku-
yang akan dioperasi tan, atau penyisipan instrumen
di RS ini? - lanjutan harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar RX, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak

memerlu-kan penandaan:

1. kasus organ tunggal (misalnya

operasi jantung, operasi caesar)
2. kasus intervensi seperti
kateter jantung
3. kasus yang melibatkan gigi
4. prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

10
Bagaimana prosedur Dalam kasus-kasus di mana tidak dilaku-
penandaan lokasi kan penandaan, alasan harus dapat
yang akan dioperasi dijelaskan dan dipertanggung jawabkan.
di RS ini? - lanjutan Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radio-
graphic marking.

9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standar

bagaimana prosedur operasi yang meliputi
pembacaan dan
check list kesela- pengisian formulir sign in yang dilakukan
matan operasi? sebelum pasien dianestesi di holding
area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah opera-
si selesai (dapat dilakukan di recovery
room). Proses sign in, time out dan sign
out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.

10. BagaimanakahSemua petugas di rumah sakit termasuk

standar prosedurdokter melakukan kebersihan tangan
cuci tangan yang pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
benar di rumah yakni:
sakit?
11
Bagaimanakah standar • Sebelum kontak dengan pasien
prosedur cuci tangan • Sesudah kontak dengan pasien
yang benar di rumah • Sebelum tindakan asepsis
sakit? - lanjutan • Sesudah terkena cairan tubuh
pasien
• Sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
• RSUD Salatiga menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan Ada
2 cara , yaitu :

HANDWASH – dengan air mengalir waktunya : 40 – 60 detik

12
HANDRUB
dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik

13
11. Bagaimanakah Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkaji-
cara mengkaji an awal dengan menggunakan metode peng-
kajian resiko jatuh yang telah ditetapkan oleh
pasien resiko
RSUD Salatiga. Penilaian resiko jatuh pada
jatuh ?
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY
DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE dan pada
geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
PARAMETER KRITERIA NILAI
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin  Laki-laki 2

 Perempuan 1

Diagnosis  Diagnosis neurologi 4

 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) 2
 Gangguan perilaku / psikiatri
 Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1

Respons terhadap  Dalam 24 jam 3

1. Pembedahan/ Sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi/anestesi
2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3
Medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose 2
 Penggunaan salah satu obat di atas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Skor asesmen resiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7-11 : resiko rendah
• Skor ≥ 12 : resiko tinggi
14
ONTARIO MODIFIED STRATIFY ` SYDNEY SCORING
TANGGAL : NAMA :
No. REKAM MEDIK :

PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN SKOR

NILAI
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / Tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban ya
=6
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya / Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya
terorganisir, gangguan daya ingat) = 14

Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau orang)

Aapakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak

(ketakutan, gelisah, dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak Salah satu

jawaban ya
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak =1
penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak

katarak, atau degenerasi makula?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak Ya = 2

berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu Ya / Tidak Jumlahkan nilai
tempat tidur ke jalan) transfer dan
kursi dan kembali mobilitas. Jika
ke tempat tidur) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) Ya / Tidak nilai total 0-3,
/ dalam pengawasan maka skor = 0.
Memerlukan bantuan yang nyata Ya / Tidak Jika nilai total 4-
(2 orang) 6, maka skor = 7

Tidak dapat duduk dengan seimbang, Ya / Tidak

perlu bantuan total

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat Ya / Tidak

bantu jalan)

Berjalan dengan bantuan 1 orang Ya / Tidak

(verbal / fisik)

Menggunakan kursi roda Ya / Tidak

Imobilisasi
TOTAL SKOR

Keterangan skor:
0-5 = Resiko rendah; 6-16 = Resiko sedang; 17-30 = Resiko tinggi

15
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Tongkat / alat penopang 15

Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0

Terpasang Infus Ya 20

Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

TOTAL

KATEGORI
0-24 = Resiko rendah; 25-44 = Resiko sedang; ≥ 45 = Resiko tinggi

16
Bagaimanakah cara Pengkajian tersebut dilakukan oleh
mengkaji pasien perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
resiko jatuh ? pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
- lanjutan tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko ber-

warna KUNING di pergelangan tangan pasien

dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien

resiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat

secara berkala sesuai hasil penilaian resiko

jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondi-
si pasien atau pengobatan.
12. Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan

dilakukan jika membuat laporan insiden keselamatan

ada pasien yang pasien.
jatuh?

17
No. Pertanyaan Jawaban

1. Tahukah Anda RSUD Salatiga bertanggung jawab untuk

tentang bagaimana melindungi dan mengedepankan hak
pa-
hak pasien di rumah sien dan keluarga sesuai UU RI
No. 44
sakit? Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :

a. Pasien berhak memperoleh informa-si

mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu
sesuai sengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh
layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapat-kan.

18
Tahukah Anda g. Pasien berhak memilih dokter dan
tentang bagaimana kelas perawatan sesuai dengan
hak pasien di rumah keinginannya dan peraturan yang
sakit? - lanjutan berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan kom-pliksi yang
mungkin terjadi dan progno-sis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetu-juan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan
ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
meng-ganggu pasien lainnya.
19
Tahukah Anda n. Pasien berhak memperoleh keamanan
tentang bagaimana dan keselamatan dirinya selama dalam
hak pasien di rumah perawatan di Rumah Sakit.
sakit? - lanjutan o. Pasien berhak mengajukan
usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
p. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau
menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengabn standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan pertauran
perundang – undangan.

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberi-

pemberian informasi kan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
dan edukasi kepada petugas dengan kompetensi yang sesuai.
pasien & keluarga? Dalam pemberian informasi dan edukasi
ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

SPO Pemberian informasi dan edukasi.

20
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemberian informed (acuan : PERATURAN MENTERI
consent kepadaKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
pasien & keluarga? NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )

• Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.

SPO Pemberian informasi dan edukasi.

• Informed consent diperoleh sebelum

operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang beresiko tinggi.

• Semua tindakan kedokteran harus

mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang ber-
kaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab
Pasien (DPJP).

21
Bagaimana prosedur Yang berhak untuk memberikan per-
pemberian informed setujuan setelah mendapatkan informasi
consent kepada pasien adalah.
& keluarga? - lanjutan a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah beru-

mur 21 tahun atau telah menikah.

b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,

persetujuan (informed consent) atau

Penolakan Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak se-
bagai berikut :
1. Ayah/ Ibu Kandung

2. Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun

dan tidak mempunyai orang tua atau

orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1. Ayah/Ibu Adopsi

2. Saudara – saudara Kandung

3. Induk Semang

22
Bagaimana prosedur d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan
pemberian informed mental, persetujuan (Informed Consent)
consent kepada pasien atau penolakan penolakan
tindakan
&keluarga? - lanjutanmedis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1. Ayah/Ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara – Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada

dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan menurut hal tersebut.
1. Wali
2. Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah

menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik
diberi-kan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
1. Suami/ Istri
2. Ayah/ Ibu Kandung
3. AnakR anak Kandung
4. Saudara – saudara Kandung

Informed consent menginformasikan

tentang : diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indi-kasi
tindakan, tata cara, tujuan, resiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & resiko.

23
4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari
mendapatkan pelayanan kerohanian rutin dan atas
informasi pelayanan permintaan. Pasien yang membutuhkan
kerohanian di RS? pelayanan kerohanian akan mengisi for-
mulir permintaan pelayanan kerohanian.
Kemudian perawat akan menghubung
petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi,

melindungi tatalaksana antar pasien akan dibatasi

kebutuhan privasi dengan tirai.
pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi

Pasien
6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan

melindungi pasien Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan

terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran
fisik? dan pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh penunggu/
pengunjung pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan pemak-
saan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah
sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal tersebut.

24
Bagaimana RS 4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan
melindungi pasien yang berada dalam rumah sakit harus
terhadap kekerasan menggunakan tanda pengenal berupa
fisik? - lanjutan gelang identitas pasien, kartu visitor/
pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang

Milik Pasien melindungi barang
milik pasien?

8. Apa yang dilaku- Rumah sakit menghormati

kan RS jika pasien keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak/ member- menolak pelayanan resusitasi.
hentikan tindakan
Keputusan untuk tidak melakukan RJP
(resusitasi) atau
harus dicatat di rekam medis pasien dan di
pengobatan yang
formulir Do Not Resuscitate (DNR).
diberikan?
Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien.

Alasan diputuskannya tindakan DNR dan

orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien
dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau

Pengo-batan

25
No. Pertanyaan Jawaban

1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan

memberikan edukasi edukasi kepada pasien dan
keluarga
kepada pasien & diberikan oleh petugas yang berkompe-
keluarga? ten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2.Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi

atau edukasi pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?

3. Bagaimana caraMelakukan verifikasi bahwa pasien dan

Anda mengetahuikeluarga bisa menerima dan memahami
pencapaian keber- edukasi yang diberikan.
hasilan edukasi SPO Pemberian informasi atau edukasi
yang diberikan?

4. Apa bukti edukasi• Ada bahan materi yang diberikan

telah diberikan kepada pasien dan atau keluarga
kepada pasien? • Ada dokumen pemberian edukasi
berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

26
1. Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian Tidak
insiden kesela- Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
matan pasien Cedera (KNC), Kejadian Tidak
(kejadian sentinel) Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel :
• Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
• Kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
• Salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi
• Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam

27
2. BAGAIMANA PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN

PELAPOR

LAPOR ATASAN LANGSUNG

(AssMan/KaSie/Manager)

LAKUKAN INVESTIGASI
SEDERHANA

LAPOR PANITIA PMKP

LAPOR RCA DAN REKOMENDASI

LAPOR DIREKSI

28
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan pro-

ketahui tentang gram PONEK (Pelayanan Obstetri

PONEK RS? Neonatal Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia

PONEK untuk menjalankan program

PONEK RS.

2. Apayang AndaRumah sakit melaksanakan penang-

ketahui tentanggulangan TB sesuai dengan pedoman
TBRDOTS RS?strategi DOTS (Direct Observe Treat-
ment Shortcourse)

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB

DOTS untuk menjalankan program TB
DOTS RS.

29
No. Pertanyaan Jawaban

1. Bagaimana prosedur • Skrining dilakukan pada kontak

skrining di IGD? pertama di dalam atau di luar
RS untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS.
• Skrining dilaksanakan melalui krite-
ria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik,
labora-torium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien
rawat inap dan rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat
Jalan
jalan?
SPO Penahanan Pasien untuk
diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase

triase?berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan
ATS (Australian Triage
Scale)

30
4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan di
mengidentifikasi populasinya dengan membuat kajian data
hambatan di cakupan antara lain area cakupan, etnis
populasinya dalam dan agama. Selain itu juga dikaji faktor
memberikan biologis dan psikososialnya.
pelayanan ? Untuk mengatasi hambatan/ kendala

keterbatasan fisik dalam populasi-

nya, RSUD Salatiga memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
DERAJAT 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
0,5 (ORANG Keamanan
TUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
Petugas ber- pelatihan tabung gas, suction,
pengalaman pemberian obat-obatan, tiang infuse
(sesuai kenal akan tanda portabel,
dengan kebu- deteriorasi, keterampilan pompa in-
tuhan pasien) trakeostomi fuse dengan
dan suction baterai,
oksimetri
denyut

31
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di
rumah sakit? - lanjutan
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
DERAJAT 2 Perawat dan Semua ketrampilan di Semua pera-
Petugas atas, ditambah : dua latan di atas,
keamanan/ tahun pengalaman ditambah:
TPK dalam perawatan monitor EKG
intensif (oksigenasi, dan tekanan
sungkup pernapasan, darah dan
defibrillator, monitor) defibrillator
DERAJAT 3 Dokter, Standar kompetensi Monitor ICU
perawat, dan dokter harus di atas portable
TPK/ Petugas standar minimal : yang
keamanan Dokter: lengkap,
• Minimal 6 bulan ventilator
pengalaman menge- dan alat
nai perawatan pasien transfer yang
intensif dan bekerja memenuhi
di ICU standar
• Keterampilan bantuan minimal.
hidup dasar dan lanjut
• Keterampilan mena-
ngani permasalahan
jalan napas dan
pernapasan, minimal
level ST 3 atau
sederajat.
• Harus mengikuti pela-
tihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat / kritis

32
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di
rumah sakit? - lanjutan
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN UTAMA
DERAJAT 3 Dokter, Perawat Monitor ICU
perawat, dan • Minimal 2 tahun portable yang
TPK/ Petugas bekerja di ICU Lengkap,
keamanan • Keterampilan ventilator dan
bantuan hidup alat transfer
dasar dan lanjut yang
• Harus mengikuti memenuhi
pelatihan untuk standar
transfer pasien minimal.
dengan sakit berat
/ kritis

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN UTAMA DAN JENIS
KENDARAAN

DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan

ambulan (BHD) High
Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan
0,5 (ORANG ambulan dan HDS/ Ambulan
TUA/ paramedis
DELIRIUM)

33
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di
rumah sakit? - lanjutan

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN UTAMA DAN JENIS
KENDARAAN

DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup dasar, Kendaraan

ambulan dan pemberian oksigen, HDS/ ambulan,
perawat Pemberian obat- oksigen,
obatan, kenal akan suction, tiang
tanda deteriorasi, infus portabel,
Keterampilan Infus
perawatan, pump dengan
trakeostomi dan baterai,
suction oksimetri

DERAJAT 2 Dokter, Semua ketrampilan di Ambulan ,

perawat dan atas, ditambah: penggu- semua pera-
petugas naan alat pernapasan, latan di atas,
ambulan bantuan hidup lanjut, ditambah:
penggunaan kantong monitor EKG
pernapasan (bag-valve dan tekanan
mask), penggunaan darah dan
defibrillator, penggu- defibrillator bila
naan monitor intensif diperlukan
DERAJAT 3 Dokter, Dokter: Kendaraan
perawat, • Minimal 6 bulan HDS/ ambulan,
dan petugas pengalaman oksigen,
ambulan mengenai perawatan suction, tiang
pasien intensif dan infus portabel,
bekerja di ICU
Infus
• Keterampilan
pump dengan
bantuan hidup dasar
dan lanjut baterai,
oksimetri

34
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di
rumah sakit? - lanjutan

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG DIBUTUHKAN UTAMA DAN JENIS
KENDARAAN

DERAJAT 3 Dokter, • Keterampilan Kendaraan

perawat, menangani perma- HDS/ ambulan,
dan petugas salahan jalan napas oksigen,
ambulan dan pernapasan, suction, tiang
minimal level ST 3 infus portabel,
atau sederajat.
Infus
• Harus mengikuti pela-
pump dengan
tihan untuk transfer
pasien dengan sakit baterai,
berat / kritis oksimetri

Perawat:
• Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
• Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
• Harus mengikuti
pelatihan untuk trans-
fer pasien dengan
sakit berat / kritis

6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien

pemulangan pasien? dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.

35
No. Pertanyaan Jawaban
1.Bagaimana Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria
prosedur MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
pengkajian untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
status gizi
kurang gizi atau obesitas.
pasien di
rumah sakit? Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT)

pasien dengan menggunakan Tabel Indeks Massa
Tubuh (Halaman 37) dan berikanlah skor.

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat

badan yang tak direncanakan menggunakan
tabel di hala-man 38, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : Nilai adanya efek/ pengaruh akut dari

penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit
/ tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2.

Langkah 4 : Tambahkan skor yang diperoleh

dari lang-kah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
resiko malnutrisi. a. Skor 0 = resiko rendah
b. Skor 1 = resiko sedang
c. Skor ≥ 2 = resiko tinggi

Langkah 5 : Gunakan panduan tata laksana untuk

merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
36 36
Bagaimana Resiko rendah
prosedur Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien
pengkajian di ru-mah sakit (tiap minggu), pada pasien
status gizi rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
pasien di
rumah sakit? - Resiko sedang
lanjutan Observasi:
• Catat asupan makanan selama 3 hari
• Jika asupan adekuat, ulangi skrining:
pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
• Jika tidak adekuat, rencanakan strategi
untuk perbaikan dan peningkatan asupan
nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.

Resiko tinggi
Tatalaksana :
• Rujuk ke ahli gizi
• Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
• Pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

• Atasi penyakit yang mendasari dan berikan
saran dalam pemilihan jenis makanan
• Catat kategori resiko malnutrisi
• Catat kebutuhan akan diet khusus dan
ikuti kebijakan setempat.

37
Tabel Indeks Massa Tubuh (IMT)

38
Tabel Konversi Kehilangan Berat Badan

39
 2. Bagaimana Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal
prosedur Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong
pengkajian nyeri
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
di rumah sakit?
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak, dan dewasa di ruang rawat intensif /
kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating
Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

PARAMETER FINDING POINTS

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

40
 FLACCS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering untuk cemberut
WAJAH tertentu atau senyum atau mengerutkan konstan, rahang,
kening ditarik, tidak tertarik
bergetar dagu.
KAKI Normal posisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang, atau kaki
santai tegang disusun
Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
AKTIVITAS tenang, posisi normal, menggeser maju
bergerak dengan mundur, tegang
mudah
Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
MENANGIS (terjaga atau tertidur) rengekan, keluhan teriakan atau isak
sesekali tangis; sering keluhan
Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol
KONSOLABILITAS menyentuh sesekali, atau kenyamanan atau
memeluk, sedang berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri Hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

41
CONFORT SCALE

KATEGORI SKOR

KEWASPADAAN 1. tidur pulas / nyenyak

2. tidur kurang nyenyak
3. gelisah
4. sadar sepenuhnya dan waspada
5. hiper alert
KETENANGAN 1. tenang
2. agak cemas
3. cemas
4. sangat cemas
5. panic
DISTRESS PERNAPASAN 1. tidak ada respirasi spontan dan tidak
ada batuk
2. respirasi spontan dengan sedikit /tidak
ada respons terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5. melawan secara aktif terhadap ventila-
tor, batuk terus-menerus / tersedak
MENANGIS 1. bernapas dengan tenang,
tidak menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak

42
CONFORT SCALE - lanjutan

KATEGORI SKOR

PERGERAKAN 1. tidak ada pergerakan

2. kadang-kadang bergerak perlahan
3. sering bergerak perlahan
4. pergerakan aktif / gelisah
5. pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
TONUS OTOT 1. otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
TEGANGAN WAJAH 1. otot wajah relaks sepenuhnya
2. tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN DARAH 1. tekanan darah di bawah batas normal
BASAL 2. tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3. peningkatan tekanan darah sesekali ≥15%
di atas batas normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. seringnya peningkatan tekanan darah
≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%

43
CONFORT SCALE - lanjutan

KATEGORI SKOR

DENYUT JANTUNG 1. denyut jantung di bawah batas normal

BASAL 2. denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3. peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4. seringnya peningkatan denyut jantung
≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. peningkatan denyut jantung terus-menerus
≥15%
TOTAL SKOR

3. Kapan asesmen Asesmen medis dan keperawatan awal disele-

awal harus saikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
diselesaikan? masuk sebagai pasien rawat inap.
Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih
dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30
hari, perubahanRperubahan signifikan dalam
kondisi pasien semenjak asesmen dicatat
dalam rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.

44
No. Pertanyaan Jawaban
1.Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien 2. Pasien menggunakan layanan
dan pelayanan resusitasi
3. Pasien dengan pemberian darah
beresiko tinggi di
dan produk darah.
RSUD Salatiga? 4. Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan.
5. Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
6. Pasien yang menjalani dialisis.
7. Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
8. Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan
popu-lasi yang beresiko
diperlakukan tak senonoh.

2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan

penyimpanan, dengan cara mengurangi resiko
penyajian dan kontaminasi dan pembusukan.
pendistribusian
Makanan didistribusi secara tepat
makanan kepada
waktu dan memenuhi permintaan.
pasien?
SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan

45
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien
penanganan yang unik pada akhir kehidupan dengan pasien-
pasien dalam menyediakan ruangan khusus bagi pasien
tahap terminal? tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara

penanganan pasien pembatasan / restriksi yang disengaja
restraint?terhadap gerakan / perilaku seseorang.

Jenis-jenis :

1. Pembatasan Fisik

2. Pembatasan Mekanis

3. Surveilans Teknologi

4. Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

46
1. Pertanyaan derajat sedasi

SEDASI RINGAN / SEDASI SEDANG SEDASI BERAT / ANESTESI

MINIMAL
(PASIEN SADAR) DALAM UMUM
(ANXIOLYSIS)
Merespons Tidak sadar,
Respons normal Merespons setelah diberikan
meskipun
Respons terhadap stimulus terhadap stimulus stimulus
dengan stimulus
verbal sentuhan berulang /
nyeri
stimulus nyeri
Tidak perlu Mungkin perlu Sering
Jalan napas Tidak terpengaruh memerlukan
intervensi intervensi
intervensi
Ventilasi Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan adekuat adekuat
Fungsi Biasanya dapat Biasanya dapat
Tidak terpengaruh dipertahankan dipertahankan Dapat terganggu
kardiovaskular
dengan baik dengan baik

2. Wrong site, Wrong Tiga komponen penting dalam

Procedure, Wrong prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
Person Surgery
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out

• Orang yang bertanggung jawab

untuk membuat tanda pada pasien
adalah Dokter Bedah/ Operator
yang akan melaku-kan tindakan.
• Dokter bedah/ operator yang membuat
tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.

47
Wrong site, • Penandaan titik yang akan dioperasi
Wrong Procedure, adalah sebelum pasien dipindahkan ke
Wrong Person Surgery ruang di mana operasi akan dilakukan.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
- lanjutan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
• Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
• Tanda itu harus dibuat dengan pena
atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
• Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisian instrumen harus ditandai.
• Semua penandaan harus dilakukan bersa-
maan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test
lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien.
• Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak

memerlukan penandaan:

• kasus organ tunggal (misalnya

operasi jantung, operasi caesar)
• kasus intervensi seperti kateter jantung
• Kasus yang melibatkan gigi
• prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

48
Wrong site, Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan

Wrong Procedure, penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan

Wrong Person Surgery dipertanggung jawabkan. Untuk pasien dengan
- lanjutan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilaku-
kan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspace spesifik intraoperatif menggu-
nakan radiographic marking.

Proses time out ini merupakan standar operasi yang

meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
yang dilakukan sebelum pasien dianes-tesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi sele-sai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan sign
out ini dipandu oleh

perawat sirkuler dan diikuti oleh

operator, dokter anestesi, perawat.

49
50
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat
obat- obatan yang Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look A Like
termasuk dalam Sound A Like ) dapat ditemukan di SPO
Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga
NORUM?
pada buku quality and safety.
Contoh obat look a like adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun sebenar-
nya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat
sound a like adalah azithromycin dan erithro-
mycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebija- Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46%

kan penyimpanan dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam
kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif
elektrolit pekat di
(ICU, NICU, HCU)/ (di tempat yang ditandai
RS?
dengan stiker merah). Obat high alert tersebut
diberi stiker “high alert” berwarna merah dan
khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan “elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberi-
kan!”.

3. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporan insiden menemukan terjadinya medication error
apabila terjadi boleh melaporkan kejadian tersebut.
medication error?
SPO Pelaporan Insiden.

51
4. Bagaimana prosedur 1. Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/
pengelolaan obat lemari emergensi terkunci, diperiksa,
dipastikan selalu tersedia dan harus diganti
emergensi di RS?
segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/ kit/ lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli
tersebut dikontrol oleh farmasi.
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilaku-
kan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

5. Bagaimanakah ke- Resep harus memenuhi kelengkapan:

bijakan RS tentang
1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur
persyaratan resep
pasien (jika tidak dapat mengingat
yang lengkap? tanggal lahir), no rekam medik dan berat
badan pasien (untuk pasien anak)
2. Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis
sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (contoh: injek-
si, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh: 500 mg, 1 gram.
5. Bila obat berupa racikan dituliskan
nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat
: mikrogram, mili-gram, gram) dan
untuk cairan: tetes, milliliter, liter.

52
Bagaimanakah 6. Pencampuran beberapa obat dalam satu
kebijakan RS sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
tentang persyaratan dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
resep yang
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
lengkap? - lanjutan
pembe-rian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari

Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

pemberian obat yang 1. Benar Pasien
berlaku di RS ini? 2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

No. Pertanyaan Jawaban

1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi

singkatan dan singkatan dan simbol yang boleh
simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
dipakai di RS ini?
2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan
me-lindungi berkas bahwa yang diberikan kewenangan mengakses
rekam medis pasien rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
dari kehilangan kesehatan yang memberikan layanan kepada
/kerusakan/ pasien tersebut.
penyalahgunaan?

53
No. Pertanyaan Jawaban

1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan

menjelaskan uraian teknik untuk memperoleh data
jabatan
jabatan Anda? yang diolah menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan program
pegawai serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat personal

tergantung pada jabatan yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri

dari nama, jabatan, misi organisa-si, misi
jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat
kerja, sifat jabatan, pelaksa-naan tugas
(uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan
langsung, korelasi jabatan, kondisi pelak-
sanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi
fisik, butiran informasi lain dan surat tugas.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian

administrasi di masing-masing depar-
temen/ divisi/ unit tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh setiap staf
medis yang bersangkutan.

54
No. Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemilahan Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
sampah medis pemisa-han sampah medis dan non medis.
dan non medis /
Sampah medis dibuang di tempat
benda tajam / cair
sampah medis berkantung plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah

non medis berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang

di tempat sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof) dan tidak
di reuse yaitu safety box.

Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infek-si

menerapkan Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan
pemisahan pasien pasien infeksius dan noninfeksius
infeksius dan non
Sesuai dengan SPO perawatan pasien di
infeksius? ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber infeksi, apakah
lewat kontak, airborne, dan droplet

55
No. Pertanyaan Jawaban

1. Prosedur Evakuasi1. Tetap

tenang, jangan panik, jangan ber-lari,
ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari
petugas evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil
barang yang tertinggal.
3. Lepaskan sepatu hak tinggi.
4. Gunakan tangga darurat terdekat
menuju jalur evakuasi.
5. Jangan gunakan lift. Lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi.
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi asap.
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu-
tangan atau tissue yang telah dibasahi
air guna menghindari dari kemungkinan
meng-hirup za-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berkumpul

56
Jalur Evakuasi 1. Titik Kumpul Paviliun
• Kantin
• BRI
• Gedung Paviliun
• Gedung Cempaka
2. Titik Kumpul Halaman Direktur
• Laborat
• Keuangan
• Tata Usaha
• Hemodialisa
• Ruang Anggrek
• Toko Koperasi
• OK
3. Depan Melati
• HCU
• Rehab Medik
• Phonek
• Radiologi
• Bina Program
• Kantor Koperasi
• Bank BPD Jateng
4. Halaman IGD
• Poliklinik
• IGD
5. Depan Kamar Mayat
• Kamar Mayat
• Garasi Ambulans
• Gedung Farmasi
• Workshop IPSRS
• Gedung Gizi
• Gedung Penunjang
• Gedung CSSD
• Gedung Laundry

57
 2. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR:
• Tarik keluar segel pengaman handle picu
penggunaan APAR?
• Angkat nozel ke area bebas
• Tekan handle picu sedikit sampai
gas CO2 / powder keluar
• Bawa APAR ke titik api
• Arahkan nozel ke titik api dan tekan
handle picu

Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

58
3. Gangguan ListrikBila listrik terganggu dan padam maka dalam 7
detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat
laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga
tidak terdapat jeda waktu.

4. Gangguan Air Bila air terganggu maka cadangan air di

bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama
proses penggunaan cadangan air di bak penam-
pung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim
oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi
waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD

Salatiga berasal dari PAM.

59
5. Kode Darurat

KEBAKARAN MERAH

KEGAWAT
DARURATAN MEDIS
( CARDIO BIRU
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN ABU-ABU

KEAMANAN

PENCULIKAN BAYI MERAH

MUDA

GEMPA HIJAU

ANCAMAN BOM HITAM

PERINTAH UNTUK UNGU

EVAKUASI
60