ALTERACIONES PLAQUETARIAS

INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la hemostasia son un problema bastante frecuente con el
cual el médico debe lidiar durante el ejercicio de su profesión. Esto es más
marcado en la especialidad de otorrinolaringología, ya que frecuentemente se
realizan intervenciones durante las cuales hay hemorragias importantes y no
existe la posibilidad de pasar puntos hemostáticos. Esto motivó a realizar una
revisión del tema de la hemostasia y de una de sus alteraciones que menos
conocemos, la alteración de la función plaquetaria.
Alteración de la función plaquetaria
Las plaquetas tienen como función principal la hemostasia primaria, formando
un trombo en las zonas de daño vascular. Para esto proporcionan una superficie
para el ensamblaje de complejos de proteínas involucradas en la hemostasia;
también sirven de asiento para los coágulos de fibrina y secretan factores
involucrados en la reparación de las heridas. Los procesos que contribuyen a la
hemostasia se pueden dividir en 4 fases: adhesión, agregación, secreción y
elaboración actividad procoagulante
Al haber una lesión del endotelio, quedan expuestas las proteínas del
subendotelio, que activarán a las plaquetas gracias a los receptores de superficie
de éstas. Esta interacción plaqueta subendotelio varía si la lesión es en zonas
de alto flujo y turbulencia o de bajo flujo. En las zonas de bajo flujo (venosa)
basta con la unión de las plaquetas con el colágeno, fibronectina y laminina, a
diferencia de las lesiones en zonas de alto flujo (arteriolas y microvasculatura),
que requiere la interacción además con el FvW (factor von Willebrand) a través
de la glicoproteína Ib/XI en la superficie plaquetaria1. La coagulación normal se
inicia con la adhesión de las plaquetas al tejido conectivo (subendotelio)
expuesto por daño al endotelio. Luego ocurre la agregación, que es un proceso
metabólicamente activo, para lo cual deben estar presentes agonistas como la
trombina, ADP y colágeno. Concomitantemente se inicia la secreción de los
gránulos plaquetarios. Estos son: los gránulos αque contienen el factor IV y el
PDGF (platelet derived growth factor); los gránulos δ, que contienen ADP, ATP,
calcio, pirofosfato y serotonina, y otros 2 tipos de gránulos que corresponden a
peroxisomas y lisosomas. Junto a estos procesos las plaquetas exponen
fosfolípidos acídicos en la membrana celular los que se ensamblan y sirven de
asiento para la formación del coágulo. Las alteraciones de la función plaquetaria
pueden deberse a fallas en cualquiera de estas etapas, siendo las más
frecuentes las alteraciones de agregación y secreción.
Alteraciones de la agregación
El más conocido de estos defectos es la Trombastenia de Glanzmann. En ésta
hay una disminución de la concentración del complejo de glicoproteína GPIIb/IIIa
(que actúa como receptor de fibrinógeno). Se expresa clínicamente con aparición
de hematomas frente a traumatismos leves, sangrados menores durante cirugía
menores, epistaxis y gingivorragia. En el laboratorio destaca una ausencia de la
agregación frente a agonistas débiles (ADP, epinefrina). El tratamiento consiste
en la transfusión de plaquetas cuando es estrictamente necesario, ya que
conlleva el riesgo de transmisión de enfermedades y del desarrollo de
aloanticuerpos. En este tipo de alteración no sirven las medidas farmacológicas.
Otra entidad que se pesquisa como trastorno de la agregación, pero que en
estricto rigor corresponde a una alteración de la adhesión, es el síndrome de
Bernard Soulier. Consiste en la ausencia de la Glicoproteína (Gp) Ib/IX, que
corresponde al receptor de FvW. En el estudio de laboratorio, por tanto, se
detectará la ausencia de agregación con la ristocetina. Es importante
identificarlo, pues tiene mayor tendencia a sangrado y debe manejarse
exclusivamente con transfusión plaquetaria.
Alteración de la secreción
Son causa relativamente frecuente de sangrado leve a moderado. Un ejemplo
de éstas es el déficit de gránulos γ, la que se manifiesta con hemorragias leves,
con formación fácil de hematomas, hemostasia anormal durante la cirugía y
tiempo de sangría prolongado. Al laboratorio presentan una alteración en la
segunda curva de agregación plaquetaria con agonistas débiles como ADP y
epinefrina, que se normaliza al usar agonistas que inducen la agregación
independiente de la secreción1. Esta alteración puede explicarse por alteración
en el mecanismo de secreción o en el contenido de los gránulos. Se ha descrito
déficit del contenido de los gránulos α (síndrome de la plaqueta gris) y de los
gránulos δ.
Alteración del mecanismo de secreción
Es un defecto comparable al encontrado en aquellos pacientes que han
consumido aspirina. Existe una marcada disfunción de la agregación y secreción
frente a agonistas débiles como ADP, epinefrina y colágeno a bajas dosis, con
normalización de éstas en presencia de agonistas como trombina y colágeno a
altas concentraciones. Si bien el tiempo de sangría suele estar aumentado,
puede encontrarse normal, prolongándose excesivamente frente al uso de ácido
acetil salicílico (AAS)
Efecto de AAS en pacientes sin alteración de la coagulación
El defecto antes descrito es similar al producido por el consumo de AAS, ya que
éstos alteran el metabolismo del ácido araquidónico por la lipo oxigenasa y
ciclooxigenasa, bloqueando irreversiblemente la función de estas enzimas en la
plaqueta. Esto llevará a una alteración en la función plaquetaria mientras estas
células, que fueron expuestas al AAS durante su formación (aún como
megacariocitos) se encuentren en la circulación (período que dura 120 horas).
Es por esto se desaconseja realizar cirugía en la semana siguiente a la
exposición a AAS, ya que las plaquetas durante esta semana se encontrarán con
su función suprimida

TROMBOCITOPENIA

La trombocitopenia se define como la disminución del número absoluto de

plaquetas en la sangre periférica por debajo de 150.000 por µL (valor de
referencia: 150.000 a 450.000 por µL)

Causas
La trombocitopenia a menudo se divide en 3 causas mayores de bajo número
de plaquetas:
Producción baja de plaquetas en la médula ósea
Incremento en la descomposición de las plaquetas en el torrente sanguíneo
(llamada intravascular)
Incremento en la descomposición de las plaquetas en el bazo o en el hígado
(llamada extravascular)
Los trastornos que involucran la producción baja de plaquetas en la médula
ósea abarcan:

 Anemia aplásica
 Cáncer en la médula ósea
 Cirrosis (enfermedad hepática crónica)
 Deficiencia de folato
 Infecciones en la médula ósea (muy poco común)
 Mielodisplasia
 Deficiencia de vitamina B12
 El uso de ciertos fármacos también puede llevar a una producción baja
de plaquetas en la médula ósea. El ejemplo más común es el
tratamiento con quimioterapia.
 Los trastornos que involucran la descomposición de las plaquetas
abarcan:
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Trombocitopenia no inmunitaria inducida por medicamentos
 Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos
 Hiperesplenismo
 Purpura trombocitopenica inmunitaria (PTI)
  Purpura trombocitopenia trombotica

Manifestaciones clínicas de la trombocitopenia

En términos generales, las manifestaciones clínicas sólo aparecen cuando el
recuento de plaquetas está por debajo de 80.000 por μL y las manifestaciones
que ponen en riesgo la vida usualmente se presentan cuando el recuento de
plaquetas está por debajo de 10.000 por μL. Cuando la trombocitopenia pasa los
límites en donde empieza a ser sintomática, ésta se manifiesta particularmente
por petequias, equimosis y sangrado por cavidades naturales, las cuales
usualmente se relacionan con la severidad de la trombocitopenia. De las
diferentes manifestaciones de la trombocitopenia, las principales son las
siguientes:
■ Petequia: lesión característica de la trombocitopenia, definida como una
pequeña mancha en la piel, de menos de un cm, debida a efusión interna de
sangre que no desaparece con la digitopresión. A medida que aumenta la
severidad de la trombocitopenia, las petequias aumentan, se hacen confluyentes
y aparecen las equimosis.
■ Equimosis: o «morados», son lesiones hemorrágicas subdérmicas que se
presentan usualmente asociadas a traumas mínimos en individuos con
trombocitopenia o fragilidad vascular aumentada, particularmente en mujeres.
■ Epistaxis: episodios hemorrágicos por las fosas nasales. Pueden presentarse
por trombocitopenia, telangiectasia hemorrá- gica hereditaria y en la enfermedad
de von Willebrand.
■ Menorragia: se caracteriza por una menstruación inusualmente abundante o
prolongada. Se presenta como un síntoma de trombocitopenia pero también
puede ser una manifestación de una enfermedad de von Willebrand o la defiencia
de algunos factores de la coagulación
. ■ Hemorragia digestiva (hematemesis y melenas): se pueden presentar en
cualquier tipo de diátesis hemorrágica, pero las enfermedades que con mayor
frecuencia se asocian con esta manifestación son la anticoagulación, la
telangiectasia hemorrágica herditaria, y la enfermedad de von Willebrand, los
seudoxantomas elásticos, la uremia y por supuesto, la trombocitopenia.
■ Hemorragia urinaria (hematuria): puede presentarse con cualquiera de las
enfermedades hemorrágicas relacionadas con el tracto digestivo, además de las
hematurias relacionadas con enfermedades renales o vesicales.
Clasificación
Trombocitopenia inducida por fármacos: Es una reacción mediada por
mecanismos inmunitarios que disminuye el número de plaquetas circulantes
durante los primeros 7 ó más días desde el comienzo del tratamiento con un
nuevo fármaco, o bien durante los 2 - 3 primeros días tras la reanudación de un
tratamiento medicamentoso. El fármaco que desencadena con mayor frecuencia
este proceso es la heparina no fraccionada. Los anticuerpos activan las
plaquetas eliminándolas de la circulación. Si la trombocitopenia inducida por
heparina no se identifica y trata rápidamente, se puede producir una agregación
plaquetaria intravascular con rápido desarrollo de trombosis arterial y venosa. El
uso de heparina de bajo peso molecular reduce este riesgo. La quinina,
la quinidina y las sulfamidas pueden destruir las plaquetas por lisis mediadas por
el complemento. Hay más fármacos que pueden reducir la producción
plaquetaria, como los compuestos utilizados en quimioterapia. La interrupción de
la administración del fármaco resuelve el problema.
Púrpura trombocitopénica idiopática: Se debe a un trastorno autoinmunitario
que da lugar a la formación de anticuerpos antiplaquetarios, de manera que las
plaquetas muestran una susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la
destrucción en el bazo.
Púrpura trombótica trombocitopénica: Es un trastorno relativamente raro que
afecta en el común de los casos a mujeres de entre 20 y 30 años. Puede deberse
a una lesión endotelial con liberación de sustancias procoagulantes de las
células del endotelio. Por esto la formación diseminada de trombos en las
arteriolas y capilares de la microcirculación puede inducir una trombocitopenia
potencialmente mortal con anemia hemolítica, insuficiencia renal y alteraciones
neurológicas.
 TROMBOCITOSIS
La trombocitosis es un trastorno en el que el cuerpo produce demasiadas
plaquetas (trombocitos), que tienen una función importante en la coagulación de
la sangre. Este trastorno se llama «trombocitosis reactiva» o «trombocitemia
secundaria» cuando lo provoca una enfermedad no diagnosticada, como una
infección.
La trombocitosis puede, con menor frecuencia, producirse a causa de una
enfermedad de la sangre y de la médula ósea. Cuando se produce a causa de
un trastorno de la médula ósea, la trombocitosis se denomina «trombocitosis
autónoma, primaria o esencial» o «trombocitemia esencial».
El médico puede detectar la trombocitemia en los resultados de los análisis de
sangre que muestran un alto nivel de plaquetas. Si los análisis de sangre indican
trombocitosis, es importante determinar si se trata de trombocitosis reactiva o de
trombocitemia esencial, ya que es más probable que esta última provoque
coágulos de sangre.
Es Recuento plaquetario > 450.000 (adultos)

Síntomas
La trombocitosis reactiva no suele provocar síntomas. Lo más frecuente es que
los signos y síntomas estén relacionados con la enfermedad de fondo. Si la
trombocitosis reactiva produce síntomas, estos pueden ser los siguientes:
 Dolor de cabeza
 Mareos o aturdimiento
 Dolor en el pecho
 Debilidad
 Desmayo
 Cambios temporales en la visión
 Entumecimiento u hormigueo en las manos y los pies

Causas
La médula ósea el tejido esponjoso dentro de los huesos contiene células madre
que pueden convertirse en glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas
(trombocitos). Las plaquetas se pegan entre sí y ayudan a la sangre a formar un
coágulo que detiene el sangrado cuando se daña un vaso sanguíneo, como
cuando te cortas. Un recuento normal de plaquetas oscila entre 150.000 y
450.000 plaquetas por microlitro de sangre.
Si tienes trombocitosis ocasionada por un trastorno en la médula ósea
(trombocitemia esencial), la médula ósea produce una cantidad excesiva de las
células que forman las plaquetas (megacariocitos), lo que libera muchas
plaquetas en la sangre. En la trombocitemia esencial, existe un riesgo más
elevado de formación de coágulos o complicaciones de sangrado. Por lo tanto,
si los resultados del análisis de sangre revelan un recuento de plaquetas
elevado, es importante que el médico determine si tienes trombocitemia esencial
o trombocitosis reactiva.
Algunas de las causas de la trombocitosis reactiva son las siguientes:
 Sangrado agudo y pérdida de sangre
 Reacciones alérgicas
 Cáncer
 Insuficiencia renal crónica u otro trastorno renal
 Ejercicio
 Ataque cardíaco
 Bypass de la arteria coronaria
 Infecciones, como tuberculosis
 Insuficiencia de hierro
 Carencia de vitaminas
 Extracción del bazo
 Anemia hemolítica: un tipo de anemia en la que el cuerpo destruye
glóbulos rojos más rápido de lo que los produce, a menudo debido a
determinadas enfermedades de la sangre o trastornos autoinmunitarios
 Inflamación, como artritis reumatoide, enfermedad celíaca, trastornos del
tejido conjuntivo o enfermedad intestinal inflamatoria
 Cirugía mayor
 Pancreatitis
 Traumatismo
 Quemaduras
 Ejercicio
Los medicamentos que pueden causar trombocitosis reactiva incluyen los
siguientes:
 Epinefrina (AUVI-Q, EpiPen, otros)
 Tretinoína (Retin-A, Renova, otros)
  Sulfato de vincristina (Marqibo Kit)
 Heparina de sodio

CLASIFICACIÓN

SEGÚN MUTACIÓN GENÉTICA

- Heredadas (Familiares)
- Mutación del receptor MPL
- Mutación de la trombopoyetina
- MpL Baltimore
- Adquiridas
- BCR-ABL (Cromosoma Filadelfia) --> LMC
- JAK2
- Policitemia vera (95%)
- Trombocitosis esencial (60%)
- Mielofibrosis primaria (50%)
- Mielofibrosis secundaria (>75%)
- Síndrome mielodisplásico con anormalidad 5q (5%)
- MPL
- Mielofibrosis primaria (10%)
- Trombocitosis esencial (1%)
- Sin mutación
- Reactivas
- Trombocitosis esencial (40%)
- Mielofibrosis primaria (50%)
- Mielofibrosis secundaria (<25%)
- Anemia refractaria con sideroblastos anulares y trombocitosis marcada
(50%)
- Síndrome mielodisplásico con anormalidad 5q (95%)
 Trombastenia de Glanzmann (TG)
Es un trastorno de las plaquetas muy raro. Afecta a una en cada millón de
personas. Igual que con los demás trastornos de la coagulación presentados en
La Guía, las personas nacen con este trastorno y éste afecta tanto a hombres
como a mujeres.
La trombastenia de Glanzmann (TG) fue nombrada por el médico que la identificó
por primera vez. En 1918, el Dr. Eduard Glanzmann la encontró en niños que
vivían en los Alpes suizos. Los niños tenían conteo de plaquetas normales, pero
grandes moretones en sus cuerpos.
En la coagulación normal de la sangre, las plaquetas pasan por un proceso de
agregación. Agregación es cuando las plaquetas se unen entre sí para formar el
tapón de plaquetas. Una de las proteínas del factor coagulante une las plaquetas
unas a otras. Es el factor I, llamado fibrinógeno. El fibrinógeno necesita cierto
sitio para adherirse a la superficie de las plaquetas. Este sitio, o receptor, se
llama glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa).
Las personas con TG o no tienen suficiente GPIIb/IIIa en sus plaquetas o el que
tienen no funciona bien. El fibrinógeno no se puede adherir a las plaquetas y
hacerlas agrupar juntas. Las plaquetas se pueden adherir a las paredes del caso
sanguíneo lesionado, pero no se pueden adherir unas a otras.
Subtipos de la trombastenia de Glanzmann
Estos son los tres subtipos de la trombastenia de Glanzmann:
 En el Tipo I, la cantidad de GP IIb/IIIa es menor de 5% de lo normal.
 En el Tipo II, la cantidad de GPIIb/IIIa es entre 5% y 20% de lo normal.
 En el Tipo III, hay una cantidad normal de GPIIb/IIIa pero ésta no funciona
correctamente.


Diagnóstico
se basa en los siguientes indicadores:
El tiempo de sangrado (una prueba estandarizada del tiempo que tarda en dejar
de sangrar una herida pequeña) es mayor al normal. Esta prueba podría ser
difícil de realizar en niños pequeños.
El tiempo de cierre (una prueba que mide el tiempo que tarda en formarse un
tapón plaquetario en una muestra de sangre) es mayor al normal.
Las plaquetas no se aglutinan del modo en que deberían hacerlo con diferentes
sustancias químicas en una prueba de laboratorio (agregación plaquetaria).
La glicoproteína IIb/IIIa no es detectable en muestras de sangre (usando una
prueba llamada citometría de flujo).
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Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 179.
10. Versión del inglés revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Profesor de
Medicina, División de Medicina General, Departamento de Medicina, Universidad
de Washington Facultad de Medicina; Yi-Bin Chen, MD, Leucemia / Hueso
Transplante de Médula, Massachusetts General Hospital. También se examinó
por David Zieve, MD, MHA, Director Médico, ADAM, Inc. Traducido por:
DrTango, Inc.