Hiperuricemia asintomatica

Autor:
Michael A Becker, MD
Editor de la sección:
Nicola Dalbeth, MBChB, MD, FRACP
Editor Adjunto:
Paul L Romain, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por
última vez: 12 de enero de 2018.

INTRODUCCIÓN - La hiperuricemia asintomática es un término que se aplica

tradicionalmente a los entornos en los que la concentración de urato sérico está
elevada, pero en la que no se presentan síntomas ni signos de enfermedad por
depósito de cristales de urato monosódico (MSU), como la gota o la enfermedad renal
por ácido úrico. Aunque estas manifestaciones clínicas pueden desarrollarse en un
individuo hiperuricémico en cualquier punto, aproximadamente dos tercios o más de
ellos permanecen asintomáticos, sin desarrollar brotes de gota, gota tofácea,
nefropatía hiperuricémica aguda o crónica, o nefrolitiasis por ácido úrico [ 1-
5 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la gota" y "Enfermedades renales
por ácido úrico" y "Nefrolitiasis por ácido úrico" .)

Además de su relación con la deposición de cristales de urato o ácido úrico, la

hiperuricemia asintomática también se ha asociado con otros trastornos que parecen
no estar relacionados en gran medida con la deposición de cristales, como la
hipertensión, la enfermedad renal crónica, la enfermedad cardiovascular y el síndrome
de resistencia a la insulina. (Consulte "Descripción de los posibles factores de riesgo
para la enfermedad cardiovascular", sección "Urato" y "Factores secundarios y
progresión de la enfermedad renal crónica", sección "Hiperuricemia" y "Síndrome
metabólico (síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X)". sección sobre 'Otras
asociaciones'.)

La definición, etiología y manejo de la hiperuricemia asintomática se revisarán aquí. La

gota, las enfermedades renales por ácido úrico y la nefrolitiasis por ácido úrico se
tratan por separado. (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de
gota" y "Tratamiento de ataques de gota" y "urato tratamiento de reducción y
tratamiento de tofos en pacientes con gota farmacológica" y "enfermedades renales de
ácido úrico" y "litiasis renal de ácido úrico" ).

DEFINICIÓN - No existe una definición universalmente aceptada de

hiperuricemia. Para fines relacionados con la deposición de cristales de urato, una
definición fisicoquímica de hiperuricemia, basada en el límite de solubilidad del urato
en los fluidos corporales (es decir, la concentración por encima de la cual se alcanza
un estado de sobresaturación para el urato en el suero) es ampliamente preferida
sobre una definición estadística debido a la distribución no normal de las
concentraciones séricas de urato en la mayoría de las poblaciones [ 6-11 ]. Esta
definición fisicoquímica corresponde a concentraciones de urato que exceden de
aproximadamente 7 mg / dL(416 micromol / L), según lo medido por métodos
enzimáticos automatizados (uricasa) en uso de laboratorio clínico de rutina. Estos
valores son aproximadamente 1 mg / dL (60Micromol / L) inferior a los obtenidos con
métodos colorimétricos.

Una definición de hiperuricemia apropiada para las asociaciones de deposición no

cristalina con hiperuricemia (p. Ej., Enfermedad cardiovascular) es más problemática
por dos razones. Una es la alta prevalencia de valores de urato que exceden la
saturación pero dentro de dos desviaciones estándar de la media poblacional (por
ejemplo, un estimado de 5 a 8 por ciento en hombres blancos adultos en los Estados
Unidos y 25 por ciento en hombres chinos de Taiwán) [ 12 ]. La otra es que las
asociaciones de niveles de urato sérico con trastornos cardiovasculares y otros se
detectan en concentraciones que son claramente insaturantes [ 13,14 ].

Una alternativa sugerida por algunos expertos como una definición práctica y
clínicamente relevante de hiperuricemia es una concentración sérica de urato superior
a 6 mg / dL [ 15,16 ]; este valor integraría un umbral estimado para el riesgo a lo largo
de la vida de las consecuencias clínicas de la hiperuricemia con el rango objetivo
ampliamente recomendado de <6 mg / dL para una reducción de urato clínicamente
exitosa en la gota [ 6,7,10,11,17,18 ].

Parece que hay poco disenso de la definición fisicoquímica de hiperuricemia. Sin

embargo, la aceptación de un rango de urato sérico alcanzado y mantenido a menos
de 6 mg / dL (360 micromol / L) como objetivo para el manejo clínico de la mayoría de
los pacientes con gota es controvertida, aunque representa nuestro enfoque y el de
varios pacientes. Otros expertos [ 6-11,15,16 ]. Esta controversia fue ilustrada por una
guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos 2016 [ 19 ], que recomendó
un tratamiento farmacológico destinado a eliminar los síntomas intermitentes agudos
de la mayoría de los pacientes de gota, en lugar de controlar la reducción de urato
sérico a un rango de objetivos preespecificado. (Ver"Tratamiento farmacológico de
reducción de urato y tratamiento de tofos en pacientes con gota", sección sobre
"Objetivos" .

Utilizamos un nivel de urato persistente de> 8 mg / dL (480 micromol / L) como umbral

para iniciar la evaluación y, cuando sea necesario, el estilo de vida y / o la intervención
farmacológica para el tratamiento de la hiperuricemia
asintomática. (Consulte 'Evaluación' a continuación y 'Administración' a continuación.)

CLASIFICACIÓN : la hiperuricemia persistente es una anomalía bioquímica común

que resulta de la producción excesiva de urato [ 20 ], el deterioro absoluto o relativo de
la eliminación del ácido úrico renal [ 20-22 ] o una combinación de estos mecanismos
(consulte "Balance de uratos" y "Fisiopatología de gota " ). Como la lista de factores
genéticos específicos, relacionados con enfermedades comórbidas y ambientales
(drogas, dieta y exposición a sustancias tóxicas inducidas), se han identificado las
influencias que promueven la hiperuricemia ( tabla 1 y tabla 2).), la categorización
anterior de la hiperuricemia como primaria (idiopática) o secundaria ha dado paso al
reconocimiento de la hiperuricemia como consecuencia de múltiples vías que afectan
la producción de urato y / o la eliminación del ácido úrico. Los efectos sobre estas vías
conducen al desarrollo de este factor de riesgo para la expresión clínica de la
formación y deposición de cristales de urato (gota y, con menor
frecuencia, enfermedad renal relacionada con ácido úrico / cristal de urato ) y,
potencialmente, a enfermedades asociadas no relacionadas con cristales.
trastornos (Ver 'Consecuencias clínicas potenciales' a continuación.)

EPIDEMIOLOGÍA : la hiperuricemia es una aberración bioquímica muy común,

detectable en una sola determinación de urato sérico en 20 a 25 por ciento de los
hombres adultos y en una menor proporción de mujeres en algunas poblaciones
[ 12,23 ]. La hiperuricemia en los hombres con frecuencia comienza en la pubertad,
cuando los niveles más bajos de urato en suero característicos de los niños aumentan
en el rango de hombres adultos. Los valores masculinos adultos normales superan los
de las mujeres en edad reproductiva debido a la mejora de la eliminación del ácido
úrico renal por los compuestos estrogénicos [ 24 ]; este efecto probablemente esté
mediado por la inhibición de la reabsorción del ácido úrico tubular proximal renal por
los transportadores de aniones orgánicos [ 25]. Por lo tanto, la hiperuricemia en las
mujeres generalmente se retrasa hasta después de la menopausia; en ese punto, los
valores de urato sérico en mujeres normales aumentan y se aproximan a los de
hombres normales de la edad correspondiente. Hay un aumento menor en los niveles
de urato en las mujeres posmenopáusicas tratadas con terapia de reemplazo
hormonal.

Aunque la incidencia de la gota aumenta con la edad, tanto en hombres como en

mujeres [ 26,27 ], la tasa de incidencia es apreciable desde los 30 años en los
hombres y solo después de alrededor de los 50 años en las mujeres. Por lo tanto, las
manifestaciones de hiperuricemia relacionadas con el cristal de urato en hombres y
mujeres ocurren, en promedio, aproximadamente dos décadas más tarde que el
aumento fisiológico inicial en la concentración de urato sérico. Esta observación
sugiere que hay un largo período de hiperuricemia asintomática que precede a la
aparición de gota.

POTENCIALES CONSECUENCIAS CLÍNICAS : existen tres trastornos principales

relacionados con la deposición de cristales asociados con la hiperuricemia: gota,
nefropatía urinaria y nefrolitiasis. Evidencia sustancial apoya la opinión de que la
hiperuricemia asintomática persistente conlleva riesgos para el desarrollo de eventos
clínicos relacionados con el cristal de ácido úrico o urato y que los riesgos respectivos
están relacionados, al menos en parte, con la magnitud y la duración de la
hiperuricemia. (Consulte 'Gota' a continuación y 'Enfermedad renal crónica'
a continuación y 'Nefrolitiasis' a continuación.)

Con la excepción de la nefropatía aguda por ácido úrico [ 28 ], las manifestaciones

clínicas iniciales de deposición de cristales de urato o ácido úrico no son
potencialmente mortales y son fácilmente tratables. (Consulte "Enfermedades renales
por ácido úrico", sección "Nefropatía aguda por ácido úrico" .)
Además, la hiperuricemia también se ha asociado con afecciones que no se deben al
depósito de cristales, pero el papel de la hiperuricemia en estas afecciones no está
bien definido. (Consulte 'Trastornos de deposición no cristalina' a continuación).

Trastornos de la deposición de cristales de urato : la hiperuricemia asintomática

se consideraba históricamente como el estado inicial en la progresión de la gota
definida clásicamente, que precede a la presentación de artritis inflamatoria aguda
(gota de gota), gota intercrítica, artritis gotosa crónica y tofos; sin embargo, los
estudios epidemiológicos han demostrado que las erupciones de gota, la formación de
tofos, la nefropatía urinaria crónica y la nefrolitiasis por ácido úrico son relativamente
infrecuentes y ocurren en agregados en un tercio o menos de individuos con
hiperuricemia de larga duración [ 1-3 ]. Los estudios longitudinales han documentado
un riesgo elevado de gota y nefrolitiasis con grados crecientes de hiperuricemia e
hiperuricosuria, respectivamente. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
gota" y"Enfermedades renales por ácido úrico" y "nefrolitiasis por ácido úrico" .)

Gota : existe evidencia clara de una asociación entre el grado de hiperuricemia y el

riesgo de gota. Como ejemplos:

●Un estudio realizó un seguimiento de las concentraciones seriadas de urato

sérico en 2046 hombres inicialmente sanos durante 15 años [ 1 ]. La incidencia
anual de gota fue de 4.9, 0.5 y 0.1 por ciento para niveles de urato en suero de al
menos 9, 7 a 8.9, y menos de 7 mg / dL(más de 535, entre 529 y 416, y menos de
416 micromol / L), respectivamente. La incidencia acumulada de gota con niveles
de urato sérico de 9 mg / dL (535 micromol / L) o más fue del 22 por ciento
después de cinco años.

●Se observaron hallazgos similares en un segundo informe en el que se presentó

gota en solo el 12 por ciento de los pacientes con niveles de urato entre 7 y
7,9 mg / dL (416 y 470 micromol / L) durante un período de 14 años [ 2 ]. Los
niveles séricos de urato por encima de 9 mg / dL (535 micromol / L) tuvieron un
valor predictivo mucho mayor para el desarrollo de la gota. Sin embargo, este
grado de hiperuricemia fue poco frecuente en ambas series, y ocurrió en menos
del 20 por ciento de los individuos con hiperuricemia.

Tophi puede ocurrir en pacientes con hiperuricemia crónica, generalmente en aquellos

con brotes de gota antecedente. Sin embargo, los adultos mayores hiperuricémicos y
los pacientes con hiperuricemia asintomática que están siendo tratados con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o glucocorticoides por alguna otra razón
pueden desarrollar tofos en ausencia de brotes de gota.

Los factores de riesgo para aumentar la hiperuricemia y aumentar la probabilidad de

gota incluyen mayores cantidades de consumo de alcohol (especialmente cerveza y
bebidas alcohólicas destiladas [ 29 ]), altos niveles de ingestión de carne y mariscos
[ 30 ], diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y uso del bloqueador del receptor de angiotensina II no del losartán [ 31 ],
hipertensión y obesidad [ 32,33 ]. (Consulte "Tratamiento farmacológico de reducción
de urato y tratamiento de los tofos en pacientes con gota", sección "Reducción de
riesgos" .)

La deposición de cristales de urato monosódico (MSU) en articulaciones y tendones

puede detectarse mediante ecografía [ 34-39 ], mediante observación directa durante
el examen artroscópico [ 40 ] y mediante tomografía computarizada de doble energía
(DECT) [ 41 ]. La deposición de cristales en las articulaciones y los tendones puede
estar presente en una proporción sustancial de personas con hiperuricemia
asintomática tradicionalmente definida, especialmente hiperuricemia de larga duración
[ 15,37 ]. Sin embargo, hay una falta de evidencia convincente para determinar si tal
"hiperuricemia asintomática con depósitos de cristales de la MSU" predice un inicio
más temprano y / o un empeoramiento de los resultados de la gota clínica, lo que
podría proporcionar una indicación para el inicio de la farmacoterapia hipolipemiante
[ 15]; tampoco se ha demostrado que tales cambios estén asociados o influyan en el
inicio o la gravedad de las enfermedades comórbidas asociadas a la hiperuricemia.

Enfermedad renal crónica : existe una asociación entre la hiperuricemia y la

enfermedad renal crónica [ 13 ], aunque el deterioro de la función renal generalmente
se ha atribuido a factores de riesgo distintos de la hiperuricemia crónica, y no se ha
establecido el papel causal de la hiperuricemia en la enfermedad renal crónica
[ 4,42,43 ]. La hiperuricemia que es casi invariable en la enfermedad renal crónica se
debe a una reducción en la eficacia de la excreción de ácido úrico y no está
acompañada por hiperuricosuria. Esto contrasta con la nefropatía aguda del ácido
úrico como parte de la lisis tumoral y los síndromes relacionados en los que la
sobreproducción de urato es la anomalía primaria, lo que conduce a una mayor
excreción de ácido úrico. (Ver "Enfermedades renales por ácido úrico" .)

El grado en que la deposición crónica de cristales de urato contribuye a la asociación

de hiperuricemia y insuficiencia renal crónica sigue siendo incierto. Históricamente, la
hiperuricemia persistente se consideraba una causa infrecuente de insuficiencia renal
crónica lentamente progresiva denominada nefropatía por urato, en la que se pensaba
que la deposición de urato en el intersticio renal daba como resultado una reacción
inflamatoria y una lesión tubulointersticial progresiva. Muchos de estos pacientes
tenían tofos, y los cambios patológicos renales se podían ver como tofos
renales. (Ver "Enfermedades renales por ácido úrico" .)

Se ha sugerido que la hiperuricemia no tiene importancia clínica con respecto a la

enfermedad renal crónica hasta que los niveles de urato sérico superen al menos
13 mg / dL (773 micromol / L) en hombres y 10 mg / dL (595 micromol / L) en mujeres.
niveles poco comunes y más allá de los cuales no se dispone de datos suficientes
para excluir un efecto nefrotóxico de la hiperuricemia [ 4 ]. Sin embargo, la gota
tofácea se ha convertido en un problema menos frecuente, y la enfermedad renal
crónica que sigue siendo relativamente frecuente con el tiempo en los pacientes de
gota podría reflejar las consecuencias de la hiperuricemia crónica no relacionada con
la deposición de cristales [ 13 ].
Algunos pacientes con gota y enfermedad renal crónica tienen un sedimento urinario e
hiperuricemia desproporcionados fuera de proporción con el grado de insuficiencia
renal. Aunque estos hallazgos son compatibles con urato o nefropatía
"hiperuricémica", estos pacientes pueden tener intoxicación por plomo
[ 44 ]. (Consulte "Nefropatía por plomo y nefrotoxicidad relacionada con el plomo" .)

Una elevación en la concentración de urato sérico desproporcionada con el grado de

insuficiencia renal se ha definido de la siguiente manera [ 45 ]:

●Más de 9 mg / dL (535 micromol / L) si la concentración de creatinina sérica es

≤1.5 mg / dL(132 micromol / L)

●Más de 10 mg / dL (595 micromol / L) si la concentración sérica de creatinina

está entre 1.5 y 2 mg / dL (132 a 176 micromol / L)

●Más de 12 mg / dL (714 micromol / L) con insuficiencia renal más avanzada

Nefrolitiasis : el aumento de la excreción urinaria del ácido úrico se asocia con un

mayor riesgo de ácido úrico pero no de la formación de cálculos de oxalato de calcio
[ 46 ]. La incidencia de urolitiasis se acerca al 50% en pacientes en los que la
excreción urinaria diaria de ácido úrico supera los 1100 mg (6,5 micromol) [ 47 ]. Sin
embargo, este grado de sobreexcreción de ácido úrico es
infrecuente. (Consulte "Nefrolitiasis por ácido úrico" y "Factores de riesgo de cálculos
de calcio en adultos" .)

Trastornos de deposición no cristalina : la hiperuricemia, aunque está claramente

asociada con la hipertensión, la enfermedad renal crónica, la enfermedad
cardiovascular y los componentes del síndrome de resistencia a la insulina, no se ha
establecido como un factor causal en ninguno de estos trastornos. La posible relación
entre hiperuricemia y enfermedad cardiovascular se discute en detalle por
separado. (Consulte "Predictores de supervivencia en insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida", sección "Hiperuricemia" y "Descripción de los posibles
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular", sección sobre "Urato" y "Efecto del
tratamiento antihipertensivo sobre la función renal en primaria". ) hipertensión ",
sección sobre 'Efectos crónicos' .)

A lo largo de varias décadas, los resultados de estudios en gran parte

observacionales, y también algunos estudios experimentales, han apoyado el
concepto de que niveles más altos de urato pueden (a través de un efecto
antioxidante) reducir el riesgo de trastornos neurológicos degenerativos /
inflamatorios como el Alzheimer. enfermedad. La prueba de este concepto es, por
supuesto, importante con respecto a estos trastornos neurológicos, pero también es
pertinente con respecto a un número creciente de pacientes de gota en los que el
tratamiento recomendado a largo plazo es la disminución farmacológica de las
concentraciones de urato a niveles sub-saturantes. Como ejemplo, un estudio
observacional que respalda la opinión de que la gota incidente se asocia de manera
inversa con el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer señala la importancia
de evaluar prospectivamente esta relación [48].
EVALUACIÓN : Sugerimos realizar una evaluación para determinar la causa de la
hiperuricemia asintomática en personas con un nivel de urato en exceso de 8 mg /
dL (480 micromol / L) . La evaluación para determinar la causa de la hiperuricemia
asintomática debe realizarse solo después de la determinación repetida de urato para
confirmar su presencia después de un intervalo de al menos una
semana. (Vea 'Evaluación inicial' a continuación.)

En general, las prácticas de detección de la salud no incluyen pruebas para los niveles
de urato en suero; ni la evaluación de laboratorio de la mayoría de las afecciones
médicas no relacionadas con las enfermedades por deposición de cristales de urato
sintomáticas incluye de forma rutinaria la medición del urato sérico (ver "Atención
preventiva en adultos: Recomendaciones" ). Este puede ser el caso porque a pesar
del aumento de la evidencia clínica, epidemiológica y experimental de que la
hiperuricemia es un factor de riesgo para importantes enfermedades metabólicas,
renales y cardiovasculares, aún no se ha establecido un papel causal de la
hiperuricemia en estos trastornos. Sin embargo, el reconocimiento incidental de
pacientes con niveles de urato de más de 8 mg / dL(480 micromol / L) brinda la
oportunidad de reducir el riesgo de varios trastornos sintomáticos y sus posibles
complicaciones.

El objetivo de evaluar la causa de la hiperuricemia asintomática confirmada es

identificar lo siguiente:

●Pacientes con un riesgo particularmente alto de gota o urolitiasis que justifiquen

un tratamiento antihiperuricémico.

●Medicamentos o toxinas que inducen hiperuricemia que pueden eliminarse o

sustituirse, con alivio o disminución del estado hiperuricémico. Este objetivo
puede ser especialmente importante en pacientes con o con alto riesgo de
trastornos (como hipertensión, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica)
que se asocian comúnmente con hiperuricemia y para los cuales modificaciones
en el estilo de vida y / o alternativas farmacológicas a los medicamentos
inductores de hiperuricemia suelen estar disponibles.

●Personas cuya hiperuricemia es un signo de un trastorno subyacente o

exposición ambiental que requiere tratamiento específico.

En pacientes con un nivel de urato entre 7 y 8 mg / dL (416-476 micromol / L) en

pruebas confirmatorias, generalmente repetimos las pruebas para determinar si es
mayor que 8 mg / dL (480 micromol / L) en 6 a 12 Meses antes de iniciar una
evaluación más detallada. En pacientes con un valor inferior a 7 mg / dL (476 micromol
/ L) en pruebas confirmatorias, generalmente no buscamos una evaluación adicional
de este valor de laboratorio aislado.

La decisión de no evaluar a las personas con niveles de urato ≤8 mg /

dL [≤480 micromol / L] es un compromiso práctico, basado en la baja tasa de gota
incidente en muchas personas con hiperuricemia con niveles de urato entre 7 y 8 mg /
dL [ 416 a 476 micromol / L] [ 49,50 ]. La hiperuricemia es un hallazgo de laboratorio
muy común [ 12,23 ], y es un factor de riesgo causal establecido solo en eventos
relacionados con la deposición de cristales de urato que casi siempre son fácilmente
tratables. (Consulte 'Definición' arriba y 'Consecuencias clínicas potenciales'
másarriba).

Evaluación inicial : iniciamos la evaluación de personas con hiperuricemia

asintomática en exceso de 8 mg / dL (480 micromol / L)con una evaluación clínica
enfocada y una selección bioquímica limitada. La evaluación inicial debe incluir una
historia clínica exhaustiva y un examen físico, con especial atención a las afecciones
médicas intercurrentes, opciones de dieta o estilo de vida, terapias con medicamentos,
exposición a toxinas o un trastorno familiar conocido que puede provocar
hiperuricemia. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo y un
recuento diferencial de leucocitos; un perfil químico, que incluye la medición de la
función renal, electrolitos, calcio y química del hígado; y un análisis de orina. Otras
determinaciones de laboratorio se dirigen al factor causal específico que se sospecha
para confirmar o negar la relación.

Según nuestra experiencia, la evaluación inicial identificará una o más de las muchas
causas de hiperuricemia debidas a un aumento de la producción de urato ( tabla 1 ) o
una disminución del aclaramiento del ácido úrico renal ( tabla 2 ) en aproximadamente
el 80 a 90 por ciento de los pacientes. La modificación o extensión del esquema de
evaluación a veces está justificada por circunstancias como la edad del paciente y el
grado en que el nivel de urato excede lo normal. Por ejemplo, hiperuricemia marcada
(superior a 10 mg / dL [600 micromol / L] en un niño) o 12 mg / dL[720 micromol / L]en
un adolescente puede generar preocupación sobre un estado linfoproliferativo o
mieloproliferativo subyacente, un trastorno cardíaco o pulmonar congénito previamente
no apreciado, o un defecto enzimático hereditario no diagnosticado previamente que
resulte en una sobreproducción de urato. Por lo tanto, tales resultados incitarían
estudios de imagen apropiados y / o mediciones patológicas, genéticas o
bioquímicas. De manera similar, puede justificarse una evaluación adicional entre
algunos pacientes con múltiples explicaciones posibles para su hiperuricemia, que a
menudo incluyen opciones dietéticas o de estilo de vida o el uso de medicamentos que
afectan el equilibrio del urato.

Evaluación adicional : se debe realizar una determinación de la excreción urinaria

fraccionada de ácido úrico (FEur), que representa el porcentaje de excreción urinaria
de ácido úrico por unidad de la tasa de filtración glomerular (GFR), tanto en hombres
que se presentan antes de los 25 años como en mujeres antes de la menopausia que
no tienen una causa identificable de hiperuricemia en su evaluación inicial
(ver "Evaluación inicial" más arriba) y tienen una función renal normal y estable; Estas
pruebas pueden ayudar a diferenciar entre las causas resultantes de la
sobreproducción de urato ( tabla 1 ) y las causas resultantes de la reducción del
aclaramiento de ácido úrico ( tabla 2). La distinción entre sobreproducción y
subexcreción puede guiar una investigación más profunda de la causa subyacente de
la hiperuricemia y será útil para dirigir la elección de medicamentos
antihiperuricémicos en aquellos que necesitan tratamiento.
La FEur se puede determinar mediante la medición de la concentración de urato y
creatinina en una recolección de orina puntual a media mañana y el urato y la
creatinina séricos; este cálculo ayudará a distinguir entre la sobreproducción de urato
con hiperuricosuria (la FEur suele ser> 10 por ciento) y el aclaramiento urinario de
ácido úrico reducido (la FE suele ser <6 por ciento) [ 51 ]. (Consulte "Excreción
fraccional de sodio, urea y otras moléculas en la lesión renal aguda" .)

La información obtenida al calcular la FEur utilizando una mancha de orina es similar a

la que se obtiene al medir la excreción urinaria del ácido úrico durante 24 horas, lo
cual, aunque es un procedimiento mucho más engorroso, es preferido por algunos
investigadores y clínicos. En este caso, la excreción urinaria de ácido úrico superior a
800 mg / día (4.8 mmol / día) o 12 mg / kg / día(71 micromol / kg por día) se define
como hiperuricosuria, mientras que la excreción diaria por debajo de este nivel es
indicativa de reducción Aclaramiento del ácido úrico urinario (con excreción urinaria
normal o reducida del ácido úrico) [ 52]. Las recolecciones de orina para estos
estudios deben realizarse mientras el individuo recibe una dieta estándar, excluyendo
el alcohol y las drogas que se sabe afectan el metabolismo del ácido
úrico. (Consulte "Educación del paciente: Recolección de una muestra de orina de 24
horas (Más allá de lo básico)" .)

Es importante apreciar que los "subexpresores" tienen en realidad una tasa normal de
excreción urinaria de ácido úrico, ya que se requiere para mantener el estado estable
en el que la producción y el aclaramiento son relativamente iguales. Es la eficacia
reducida de la excreción de ácido úrico que obliga a una mayor concentración de urato
en suero para lograr una tasa de excreción de ácido úrico en orina que coincida con la
producción. Consideraciones similares se aplican a la terapia
diurética. (Consulte "Principios generales de los trastornos del equilibrio hídrico
(hiponatremia e hipernatremia) y el balance de sodio (hipovolemia y edema)", sección
"El estado estable" y "Hiperuricemia inducida por diuréticos y gota" ).

La mayoría de los pacientes con subexcreción de ácido úrico y con una TFG normal
no tienen otra anomalía demostrable en la función renal. El defecto en el transporte de
urato renal (que podría manifestarse funcionalmente como reducción de la secreción o
como reabsorción mejorada) puede heredarse (a menudo asociado con uno o más
polimorfismos ["alelos de riesgo"] en los genes transportadores de urato); adquirido
(por ejemplo, relacionado con un medicamento o toxina); o secundaria a una perfusión
renal reducida (p. ej., diuréticos). (Ver "Equilibrio de Urate" .)

La gran mayoría de los individuos hiperuricémicos (80 a 90 por ciento) demuestran un

consumo excesivo de purina o precursor de purina en la dieta, subexcreción de ácido
úrico o ambos. El resto exhibe sobreproducción de urato de fuentes endógenas. La
distinción entre la sobreproducción de uratos exógenamente (dietética) y
endógenamente determinada se puede lograr de la siguiente manera en pacientes con
hiperuricosuria (definida como un FEur que excede el 10 por ciento):

●Se debe realizar una recolección de orina de 24 horas después de que el

paciente haya estado en una dieta isocalórica con purina reducida de tres a cinco
 días, que contenga 1 gramo / kg deproteína diaria de productos lácteos y excluya
el alcohol, la carne, los mariscos y los medicamentos conocidos. Afecta el
metabolismo del urato.

•En pacientes con excreción de ácido úrico superior a 670 mg / día (4 mmol /
día) en una dieta de este tipo, causas hereditarias de sobreproducción (p.
Ej., Diversos defectos enzimáticos, desordenado metabolismo del trifosfato
de adenosina [ATP], o trastornos que aumentan las tasas de volumen de
negocios de la celda) debe ser considerado ( tabla 1 ).

•El consumo excesivo de purinas en la dieta se confirma como la causa de

hiperuricosuria en pacientes cuya excreción de ácido úrico y los niveles de
urato en suero disminuyen a niveles normales (menos de 670 mg /
día [4 mmol / día]) con una dieta reducida en purinas.

MANEJO : las decisiones sobre la institución de terapias farmacológicas no

farmacológicas particulares (basadas en el estilo de vida) o para la hiperuricemia
asintomática deben individualizarse según los cálculos del riesgo de eventos clínicos
relacionados con la hiperuricemia y los posibles beneficios y riesgos de la intervención
(consulte 'Desórdenes de deposición de cristales de urato 'encima). Sugerimos el
tratamiento farmacológico para la hiperuricemia asintomática con poca frecuencia, a
pesar de la alta prevalencia de esta aberración bioquímica. En parte, esto refleja la
opinión de que las consecuencias clínicas establecidas de la hiperuricemia casi
siempre son manejables si y cuando surgen tales síntomas o signos. Además, en
ausencia de estudios para abordar este tema, no hay pruebas suficientes en la
mayoría de las circunstancias para confirmar el beneficio de la intervención
farmacológica en el estado asintomático. Sin embargo, en algunas situaciones que se
analizan a continuación, la intervención farmacológica parece justificada.

Medidas generales : en todas las personas con hiperuricemia asintomática

persistente en las cuales las causas tratables se han excluido o, si están presentes, se
tratan adecuadamente, adoptamos el siguiente enfoque:

● Atodos los pacientes con hiperuricemia asintomática persistente (urato sérico>

8 mg / dL [480 micromol / L]) y sin evidencia de deposición de cristales de urato
se les debe ofrecer un plan de manejo con medidas no farmacológicas (estilo de
vida) para reducir el grado de hiperuricemia y educación con respecto a los
efectos potenciales en los niveles de urato de las intervenciones médicas para
otras condiciones.

•Las intervenciones en el estilo de vida, que se superponen en gran medida

a las utilizadas para la prevención de la gota recurrente, incluyen la
reducción del peso corporal ideal mediante el ajuste del volumen y la
composición de la dieta, evitar el alcohol y las bebidas azucaradas y el
ejercicio regular [ 7,53-55 ]. Debe mencionarse el hecho de que las
indicaciones de tratamiento pueden cambiar con el tiempo a medida que se
publiquen nuevos datos. Estas intervenciones y la evidencia de su beneficio
se describen en detalle por separado. (Consulte "Modificación del estilo de
 vida y otras estrategias para reducir el riesgo de brotes de gota y progresión
de la gota", sección "Reducción de riesgos" y "Modificación del estilo de vida
y otras estrategias para reducir el riesgo de brotes de gota y progresión de la
gota", sección sobre " Obesidad y dieta '"Modificación del estilo de vida y
otras estrategias para reducir el riesgo de brotes de gota y la progresión de
la gota", sección sobre 'Alcohol' .)

•Cuando existen alternativas aceptables para el tratamiento de

enfermedades que acompañan a la hiperuricemia, preferimos el uso de
medicamentos que reducen los niveles de urato en suero y / o disminuyen el
riesgo de gota incidental y la evitación de medicamentos / aditivos
que promueven la hiperuricemia. Los ejemplos de los primeros incluyen el
uso de fenofibrato para la hiperlipidemia [ 56 ] y losartán [ 31,57 ] o
bloqueadores de los canales de calcio [ 31 ] para la hipertensión. Asimismo,
los agentes que pueden favorecer la hiperuricemia / incidente.la gota que
debe evitarse, cuando sea posible, incluye diuréticos tiazídicos o de asa,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores
del receptor de la angiotensina II que no son losartanos y bloqueadores beta
[ 31 ]. (Consulte "Modificación del estilo de vida y otras estrategias para
reducir el riesgo de brotes de gota y progresión de la gota", sección
"Hipertensión y diuréticos" y "Modificación del estilo de vida y otras
estrategias para reducir el riesgo de brotes de gota y progresión de la gota",
sección sobre "Otras drogas y enfermedades" y "Modificación del estilo de
vida y otras estrategias para reducir el riesgo de brotes de gota y la
progresión de la gota", sección "Tratamiento de las comorbilidades" .

●Consideramos que la terapia farmacológica para disminuir la cantidad de urato

(con inhibidores de la xantina oxidasa o agentes uricosúricos) generalmente no
está justificada para valores de urato sérico en el rango normal superior o para
hiperuricemia asintomática, excepto en circunstancias poco comunes, como
hiperuricemia muy marcada o incluso menor grado de hiperuricemia. estar
asociado con un riesgo de hiperuricosuria episódica o sostenida (p. ej., nefropatía
aguda por ácido úrico o episodios recurrentes de insuficiencia renal aguda que
puede seguir al ejercicio vigoroso o enfermedad
intercurrente). (Consulte 'Hiperuricemia marcada sostenida' a continuación
y 'Hiperuricosuria asintomática marcada' a continuación).

●Para las personas con hiperuricemia asintomática en presencia de deposición

de cristales de urato monosódico (MSU) demostrada solo en imágenes, tomamos
los mismos enfoques que para otras personas asintomáticas con hiperuricemia y
no vemos la deposición de cristales asintomática de MSU detectada en imágenes
solo como una indicación de tratamiento farmacológico (ver "Trastornos por
deposición de cristales de urato" más arriba), aunque se debe informar a los
pacientes sobre el hallazgo y sus posibles implicaciones.

Estos enfoques se basan en sus efectos sobre la hiperuricemia y en el tratamiento de

la gota y la nefrolitiasis del ácido úrico, y en nuestra experiencia y la de otros
expertos; sin embargo, reconocemos que no se han realizado ensayos aleatorios o
grandes estudios observacionales de estas intervenciones en pacientes con
hiperuricemia asintomática diseñados para determinar si proporcionan un beneficio
clínicamente importante.

En el caso de la terapia farmacológica para disminuir el urato, el riesgo estimado de

consecuencias clínicas de la hiperuricemia debe compararse con los posibles
beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico de por vida, ya que la hiperuricemia
a menudo persiste indefinidamente. Los riesgos de la farmacoterapia para disminuir la
cantidad de urato y los tratamientos asociados incluyen reacciones tóxicas raras pero
potencialmente graves e incluso potencialmente mortales a agentes como
el alopurinol y la colchicina [ 58,59 ]. (Ver "Resumen de la vasculitis cutánea de vasos
pequeños" .)

Ante la ausencia de evidencia inequívoca de un papel causal de esta aberración

química en uno o más de los trastornos de deposición no cristalina asociados con la
hiperuricemia (ver "Trastornos de deposición no cristalina" más arriba), nuestra opinión
es que la hiperuricemia asintomática no es una enfermedad pero se puede considerar
como un factor predisponente necesario (aunque no suele ser suficiente) para la
estrecha gama de manifestaciones clínicas de deposición de cristales de urato o ácido
úrico. Este punto de vista se apoya en el hecho de que el urato monosódico o la
deposición de cristales de ácido úrico, el urato no soluble, es el vínculo fisiopatológico
esencial entre la hiperuricemia y las manifestaciones clínicas como los brotes de gota,
la urolitiasis del ácido úrico y la formación de tofos [ 52 ].

Hay una falta de evidencia con respecto a los resultados de los pacientes cuya
hiperuricemia clínicamente asintomática se acompaña de una deposición de cristales
de MSU demostrada solo por imágenes con respecto a la gota incidente o el rango o la
gravedad de las enfermedades asociadas a la hiperuricemia. Sin embargo, un brote de
gota es fácilmente tratable y reversible si se produce (ver "Tratamiento de los brotes
de gota" y " Tratamiento farmacológico para disminuir el urato y tratamiento de tofos
en pacientes con gota" ). De manera similar, la farmacoterapia de reducción de urato
para la profilaxis contra la enfermedad de la piedra del ácido úrico no está justificada
en la mayoría de los individuos, pero se debe iniciar una terapia adecuada después del
descubrimiento de una piedra, como se explica en otra parte (consulte "Nefrolitiasis
por ácido úrico"). La principal modalidad terapéutica en individuos hiperuricémicos
pero no gotosos que experimentan una piedra del tracto urinario con ácido úrico es la
hidratación (ingesta de líquidos> 2 litros diarios) y la alcalinización urinaria con citrato
de potasio o bicarbonato de potasio, en lugar de alopurinol . El tratamiento de la
nefrolitiasis de ácido úrico se discute en detalle por separado. (Ver "Nefrolitiasis de
ácido úrico" .)

En pacientes sin un trastorno asociado a hiperuricemia clínicamente evidente, las

iniciativas de estilo de vida adecuadas para la gota tienen un valor adicional en
términos de salud general y bienestar [ 7 ], además de los modestos efectos de
disminución de la cantidad de urato con una posible reducción del aumento de los
riesgos de incidentes para la gota y la comorbilidad. Enfermedades transmitidas por
hiperuricemia [ 54 ].

Hiperuricemia marcada sostenida : los pacientes seleccionados con hiperuricemia

asintomática marcada sostenida se benefician o potencialmente se benefician del uso
de un tratamiento farmacológico para reducir el urato (p. Ej., Alopurinol o febuxostat )
en lugar de solo brindar consejos sobre la dieta, el estilo de vida y el tratamiento de
enfermedades comórbidas por sí solo. Entre estos pacientes poco frecuentes se
encuentran algunos individuos con sobreproducción de purina y / o urato debido a
defectos monogénicos hereditarios en el metabolismo de purina, azúcar o trifosfato de
adenosina (ATP), o debido a trastornos clínicos asociados con el recambio de células
acelerado ( tabla 1), y personas adicionales cuya hiperuricemia e hiperuricosuria son el
resultado de polimorfismos genéticos en los genes del transportador de urato que
codifican los transportadores que producen un aclaramiento renal de ácido úrico con
insuficiencia grave ( tabla 2 ).

Como es el caso en pacientes con gota no tofácea, el objetivo de la terapia

hipolipemiante en pacientes con hiperuricemia marcada sostenida pero asintomática y
una condición médica relacionada con el urato es muy probable que en última
instancia resulte en urolitiasis recurrente y / o uropatía obstructiva es urato sérico
<6 mg / dL (360 micromol / L) . Por el contrario, en pacientes cuya hiperuricemia
asintomática sostenida no está acompañada por una afección médica identificable
relacionada con el urato que pueda presentar tales riesgos renales predecibles,
sugerimos que podría ser suficiente un rango objetivo de reducción del urato <8 mg /
dL (480 micromol / L) .

Como ejemplos:

●La deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRTasa) es

un trastorno hereditario relacionado con el cromosoma X del metabolismo de la
purina, en el que la sobreproducción de nucleótidos de purina y urato se
acompaña bioquímicamente de hiperuricemia severa e hiperuricosuria y
clínicamente por urolitiasis de ácido úrico recurrente, y más. formas de esta
deficiencia enzimática, anomalías neuroconductuales que caracterizan el
espectro de la enfermedad de Lesch-Nyhan y sus variantes [ 60 ]. La
hiperuricemia en pacientes con deficiencia de HGPRTasa a menudo supera los
13 mg / dL [780 micromol / L]) y la hiperuricosuria suele ser> 12 mg / kg / día. En
general, la gravedad de la deficiencia en la actividad de la HGPRTasa se
correlaciona con las magnitudes de las anomalías metabólicas y con la extensión
de los signos neurológicos y de comportamiento que los
acompañan. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo de nefrolitiasis en
niños", sección "Hiperuricosuria" y "Trastornos del movimiento hipercinético en
niños", sección "Síndrome de Lesch-Nyhan" .)

Debido a la alta incidencia de urolitiasis y uropatía obstructiva en niños varones

gravemente afectados, el tratamiento con alopurinol , titulado para reducir la
hiperuricemia (a <6 mg / dL[360 micromol / L])e hiperuricosuria, se inicia con el
 diagnóstico de tales pacientes o antes de la expresión de la enfermedad en
miembros de la familia de hombres afectados. En las formas más leves de la
deficiencia de HGPRTasa, la manifestación clínica predominante puede ser la
infancia tardía o incluso la aparición en adultos, y las reducciones inducidas por
alopurinol en el urato sérico y el ácido úrico en la orina controlan la progresión de
la gota y previenen la urolitiasis recurrente. Sin embargo, el tratamiento con
alopurinol no altera ni previene las características neurológicas en pacientes con
deficiencia grave de HGPRTasa. Además, el mantenimiento de una dosis óptima
de alopurinol en tales pacientes a menudo es difícil de lograr porque el alopurinol
aumenta los niveles de xantina en sangre y orina al bloquear la conversión de
xantina a urato, lo que resulta en un riesgo notablemente mayor de urolitiasis por
xantina.

●En pacientes muy inusuales con concentraciones de urato sérico sostenidas

superiores a 13 mg / dL (773 micromol / L) en hombres o 10 mg /
dL (595 micromol / L) en mujeres, el tratamiento inicial debe emplear medidas
generales y de estilo de vida como se describe (ver 'Medidas
generales'encima). Utilizamos farmacoterapia para bajar el urato (con un inhibidor
de la xantina oxidasa) en pacientes en los que tales medidas resultan
inadecuadas, pero solo después de una discusión con el paciente sobre los
posibles beneficios y riesgos inciertos del tratamiento farmacológico a largo plazo
para esta afección asintomática; En nuestra experiencia, algunos pacientes
prefieren las medidas generales y de estilo de vida solos. Se cree que un posible
riesgo renal a largo plazo de estos niveles de hiperuricemia es una posibilidad,
quizás relacionada con un componente de la sobreexcreción renal de ácido úrico,
y no se ha excluido [ 4 ]. En pacientes con insuficiencia renal, limitamos el
tratamiento a aquellos en quienes el grado de hiperuricemia excede
sustancialmente el esperado de la enfermedad renal. (Ver 'Enfermedad renal
crónica' arriba y"Terapia farmacológica de reducción de urato y tratamiento de
tofos en pacientes con gota" y "Terapia de reducción de urato farmacológica y
tratamiento de tofos en pacientes con gota", sección "Indicaciones" .)

Esta recomendación generalmente no se aplica a los pacientes con insuficiencia

cardíaca que pueden desarrollar hiperuricemia marcada debido a la hipoperfusión
renal y a la reducción de la excreción de ácido úrico. Estos pacientes suelen tener
insuficiencia cardíaca avanzada con una esperanza de vida limitada (a menos
que se sometan a un trasplante) y, por lo tanto, tienen un riesgo bajo de
nefropatía crónica por urato. (Ver "Hiperuricemia y gota inducidas por diuréticos".)

Hiperuricosuria asintomática marcada : en pacientes evaluados para hiperuricemia

asintomática sostenida que tienen una excreción urinaria de ácido úrico en exceso de
1100 mg (6.5 mmol) por día, sugerimos un tratamiento con intervenciones para reducir
los niveles de ácido úrico en la orina. Sobre la base de una incidencia reportada del 50
por ciento de urolitiasis en la pequeña proporción de pacientes de gota con excreción
urinaria de ácido úrico superior a 1100 mg (6,5 mmol) al día [ 47], el tratamiento con
hidratación (≥2 litros de líquidos) y allopurinol ha sido recomendado para Prevención o
tratamiento de cálculos en el tracto urinario en individuos gotosos con este nivel de
hiperuricosuria [ 61 ] (ver "Nefrolitiasis por ácido úrico"). En pacientes con
hiperuricemia asintomática e hiperuricosuria de grado similar, creemos que un ensayo
de purina dietética restringida y la ingesta de precursores de purina debe preceder el
inicio de alopurinol, con el objetivo de reducir la excreción diaria de ácido úrico urinario
renal a <1000 mg (6,0 mmol).

El no alcanzar este objetivo o la objeción del paciente debe llevar a una de las dos
alternativas sólidas para la profilaxis de cálculos: primero, hidratación (> 2 litros de
líquidos al día) y alcalinización urinaria (objetivo: pH urinario ≥6.5 durante al menos
varias horas al día) (ver "Nefrolitiasis de ácido úrico" ); o segundo, hidratación
y alopurinol . En el caso de que se produzca urolitiasis en el primer régimen, se puede
realizar una sustitución del citrato de potasio por alopurinol, con reducción de los
niveles de urato sérico (objetivo: <6 mg / dL) y excreción de ácido úrico urinario
(objetivo: <800 mg diarios). ver "Evaluación" más arriba y "Evaluación inicial"
másarriba y "Evaluación adicional"encima). El uso de la terapia de reducción de urato
puede resultar en una reducción sustancial del riesgo de cálculos entre los pacientes
con gota hiperuricosúrica [ 61 ]; un beneficio comparable de la alcalinización aparece
en nuestra experiencia y en la de otros expertos, en comparación con la experiencia
histórica [ 47,61 ].

Urolitiasis recurrente de ácido úrico : en pacientes hiperuricémicos y /

o hiperuricosúricos con urolitiasis recurrente de ácido úrico, a pesar de una hidratación
adecuada y un tratamiento de alcalinización urinaria, se utiliza la farmacoterapia de
reducción de urato con un inhibidor de la xantina oxidasa independientemente del nivel
basal de urato sérico. El tratamiento de la nefrolitiasis de ácido úrico se describe en
detalle por separado. (Ver "Nefrolitiasis de ácido úrico" .)

Lisis tumoral : los pacientes que van a recibir radioterapia o quimioterapia que
pueden dar lugar a una extensa citólisis tumoral deben tratarse para prevenir la
nefropatía aguda del ácido úrico y otras manifestaciones del síndrome de lisis tumoral
[ 28 ]. El manejo de los pacientes con o con riesgo de síndrome de lisis tumoral se
describe en detalle por separado. (Consulte "Síndrome de lisis tumoral: prevención y
tratamiento" .)

Hiperuricemia y afecciones no asociadas con la deposición de cristales . A

pesar de la alta prevalencia de hiperuricemia en pacientes con afecciones (como
hipertensión o síndrome metabólico) en las que la hiperuricemia no juega claramente
un papel causal, nuestro enfoque para el manejo de dichos pacientes está de acuerdo
con los utilizados. para la mayoría de los demás pacientes con hiperuricemia
asintomática, como intervenciones de estilo de vida y optimización de la elección de
medicamentos para otras afecciones.

Con la excepción de la nefropatía aguda por ácido úrico [ 28 ], las manifestaciones

clínicas iniciales de deposición de cristales de urato o ácido úrico no son
potencialmente mortales y son fácilmente tratables. Esta observación, más la falta de
una función causal establecida de la hiperuricemia en la enfermedad renal crónica
[ 4,42,43 ] y los otros trastornos asociados, ha restringido el entusiasmo en los
Estados Unidos por la terapia farmacológica profiláctica antihiperuricémica en la gran
mayoría de los individuos con síntomas asintomáticos. hiperuricemia. Sin embargo, los
expertos en algunos países (p. Ej., Japón) recomiendan la terapia con medicamentos
antihiperuricémicos para las personas hiperuricémicas asintomáticas, especialmente
aquellas con enfermedades asociadas como la hipertensión [ 10 ].

Una revisión sistemática de 2013 enfatizó la falta de pruebas adecuadas para apoyar
el uso de la terapia hipolipemiante para el tratamiento de la hipertensión en pacientes
con hiperuricemia y la necesidad de ensayos clínicos adicionales en esta área
[ 62 ]. Este análisis identificó solo un ensayo aleatorio, pequeño, de alta calidad, que
abordó esta pregunta. En ese estudio, 30 adolescentes recién diagnosticados con
hipertensión primaria (anteriormente llamada hipertensión "esencial") e hiperuricemia
(para la edad) fueron asignados al azar para recibir inicialmente alopurinol (200 mg
dos veces al día) o placebo durante cuatro semanas y luego se cruzaron para el otro
brazo después de un período de lavado de dos semanas [ 63]. Las mediciones de la
presión arterial se redujeron ligeramente pero significativamente durante el tratamiento
con alopurinol. El manejo de la hipertensión en adolescentes se revisa en detalle por
separado. (Consulte "Tratamiento no emergente de la hipertensión en niños y
adolescentes" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Enfermedad
por depósito de pirofosfato de gota y gota de calcio" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La hiperuricemia en sí no es una enfermedad, pero la hiperuricemia

asintomática persistente conlleva riesgos para el desarrollo de eventos clínicos
relacionados con la deposición de cristales de urato o ácido úrico, como gota y
nefrolitiasis por ácido úrico. Para estos trastornos, los riesgos están, al menos en
parte, relacionados, respectivamente, con la magnitud de la hiperuricemia y la
hiperuricosuria (excreción urinaria excesiva de ácido úrico). Para fines
relacionados con la deposición de cristales de urato en la gota, la definición
fisicoquímica de hiperuricemia se basa en el límite de solubilidad del urato en los
fluidos corporales, con hiperuricemia definida como concentraciones de urato en
suero que exceden aproximadamente 7 mg / dL (416 micromol / L),medido por
métodos enzimáticos automatizados (uricasa). La hiperuricemia también se
asocia con trastornos renales, cardiovasculares y metabólicos importantes que no
se deben a la deposición de cristales de urato, pero el papel causal de la
hiperuricemia en estas afecciones está menos definido y, por lo tanto, la
definición de hiperuricemia en este contexto es menos bien
establecido (Vea 'Definición' arriba).

●La hiperuricemia persistente es una anomalía bioquímica común que resulta de

la producción excesiva de urato, el deterioro absoluto o relativo de la eliminación
del ácido úrico renal o una combinación de estos mecanismos. Múltiples
influencias genéticas, relacionadas con enfermedades comórbidas y ambientales
(drogas, dieta y exposición a sustancias tóxicas inducidas) ( tabla 1 y tabla 2 )
promueven la hiperuricemia, que es un factor de riesgo para la expresión clínica
de la formación y deposición de cristales de urato (gota y con menos
frecuencia, enfermedades renales relacionadas con el ácido úrico / cristales
de urato ) y también se asocia con comorbilidades importantes no mediadas por
cristales. (Consulte "Clasificación" más arriba y "Trastornos de deposición no
cristalina" más arriba).

●La hiperuricemia en los hombres con frecuencia comienza en la pubertad. Los

valores masculinos adultos normales superan los de las mujeres en edad
reproductiva debido a la mejora de la eliminación del ácido úrico renal mediante
compuestos estrogénicos. Por lo tanto, la hiperuricemia en las mujeres
generalmente se retrasa hasta después de la menopausia, cuando los valores de
urato sérico en las mujeres normales aumentan y se vuelven comparables a los
de los hombres normales de una edad similar. (Ver 'Epidemiología' arriba.)

●Existen tres trastornos principales relacionados con la deposición de cristales

asociados con la hiperuricemia: gota, urolitiasis y nefropatía urinaria. El riesgo de
gota y urolitiasis se eleva al aumentar los grados de hiperuricemia e
hiperuricosuria, respectivamente. Sin embargo, la formación de tofos, la urolitiasis
con ácido úrico y la nefropatía crónica por urato son relativamente infrecuentes
incluso en individuos con hiperuricemia de larga duración. Con la excepción de la
nefropatía aguda por ácido úrico, las manifestaciones clínicas iniciales de
deposición de cristales de urato o ácido úrico son fácilmente
tratables. (Consulte "Gota" másarriba y "Nefrolitiasis" más arriba y "Enfermedad
renal crónica" más arriba y "Consecuencias clínicas potenciales" más arriba).

●La hiperuricemia está claramente asociada con la hipertensión, la enfermedad

renal crónica, la enfermedad cardiovascular y los componentes del síndrome
metabólico, pero no se ha establecido como un factor causal en ninguno de estos
trastornos. No utilizamos farmacoterapia para bajar el urato para el tratamiento de
dichas afecciones. (Consulte 'Trastornos de deposición no cristalina' más arriba).

●Recomendamos que la evaluación de pacientes con hiperuricemia asintomática

persistente en exceso de 8 mg / dL (480 micromol / L)debe incluir un historial
completo, un examen físico y pruebas de laboratorio limitadas para identificar lo
siguiente: aquellos que tienen un riesgo particularmente alto de brotes de gota,
tofos o urolitiasis y justifican un tratamiento para reducir el urato; individuos cuya
hiperuricemia es un signo de un trastorno subyacente o exposición ambiental que
requiere tratamiento específico; y drogas o toxinas inductoras de hiperuricemia
que pueden eliminarse o sustituirse, con alivio o disminución del estado
hiperuricémico. Los ejemplos de causas potencialmente tratables de
hiperuricemia incluyen trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos, psoriasis,
deficiencia de vitamina B12, preeclampsia y toxicidad por
plomo. (Vea 'Evaluación' arriba).
●En un hombre que se presenta antes de los 25 años o en una mujer que se
presenta antes de la menopausia con hiperuricemia asintomática (urato sérico>
8 mg / dL) y cuya evaluación inicial no identifica una causa de hiperuricemia, la
evaluación adicional debe incluir la determinación de la excreción fraccional de
ácido úrico usando una muestra de orina o una muestra de orina de 24 horas que
se recolecta mientras el individuo recibe una dieta estándar, excluyendo el alcohol
y las drogas que se sabe afectan el metabolismo del urato. La distinción entre
sobreproducción y subexcreción sirve para guiar una investigación adicional de la
causa subyacente de la hiperuricemia y, si es necesario el tratamiento, será útil
para dirigir la elección de la medicación
antihiperuricémica. (Ver 'Evaluación' arriba y 'Evaluación adicional'arriba
y 'Hiperuricosuria asintomática marcada' .

●En todas las personas con hiperuricemia asintomática persistente en las que se
han excluido causas secundarias tratables, brindamos asesoramiento sobre el
uso de intervenciones no farmacológicas (estilo de vida) para reducir el grado de
hiperuricemia. También brindamos asesoramiento a pacientes con evidencia de
deposición de cristales de urato monosódico (MSU, por sus siglas en inglés) solo
en las imágenes. Estas intervenciones en el estilo de vida son muy similares a las
utilizadas para la prevención de la gota recurrente, incluida la reducción del peso
corporal ideal mediante el ajuste del volumen y la composición de la dieta, la
evitación del alcohol y las bebidas azucaradas y el ejercicio regular. (Ver 'Medidas
generales' arriba).

●En pacientes con hiperuricemia asintomática persistente que requieren

tratamiento médico para la otra condición, evitamos medicamentos para la
enfermedad coexistente que puede promover la hiperuricemia (por ejemplo,
diuréticos de tiazida para la hipertensión), y preferimos el uso de medicamentos
para condiciones coexistentes que reducen los niveles de urato en suero y /
odisminuir el riesgo de gota incidente cuando estas opciones son alternativas
terapéuticas aceptables. (Ver 'Medidas generales' arriba).

●Los pacientes con hiperuricemia marcada persistente incluyen personas con

trastornos poco comunes pero identificables relacionados con el urato que tienen
un alto riesgo de urolitiasis recurrente o uropatía obstructiva y personas cuya
hiperuricemia marcada no se acompaña de trastornos asociados con un riesgo
renal tan alto. En el primer caso, utilizamos una terapia para reducir la cantidad
de urato (incluida la terapia con inhibidores de la xantina oxidasa, si es necesario)
dirigida a alcanzar niveles séricos de urato <6 mg / dL (360 micromol / L) . En
este último caso, que incluye hombres con concentraciones de urato sérico
sostenidas superiores a 13 mg / dL (773 micromol / L) y mujeres con niveles
superiores a 10 mg / dL (595 micromol / L),También sugerimos tratamiento con
intervenciones para reducir los niveles de urato sérico ( Grado 2C ). Inicialmente
probamos la restricción de purina en la dieta y tratamos con alopurinol si la
restricción en la dieta y los cambios en el estilo de vida son inadecuados para
reducir el urato sérico a <8,0 mg / dL (480 micromol / L) . Por lo general, no
tratamos a pacientes con elevaciones marcadas de urato en asociación con
 insuficiencia cardíaca avanzada. (Consulte "Medidas generales" más arriba
y "Hiperuricemia marcada sostenida" másarriba).

●El manejo de los pacientes con o con riesgo de síndrome de lisis tumoral se
describe en detalle por separado. (Consulte "Síndrome de lisis tumoral:
prevención y tratamiento" .)

●En pacientes evaluados por hiperuricemia asintomática sostenida que tienen

una excreción urinaria de ácido úrico en exceso de 1100 mg (6.5 mmol) por día,
sugerimos un tratamiento con intervenciones para reducir los niveles de ácido
úrico en la orina ( Grado 2C ). La restricción de purina en la dieta debe intentarse
inicialmente en tales pacientes. Utilizamos hidratación y alcalinización de la orina
o hidratación y alopurinol si la restricción dietética no reduce la excreción de ácido
úrico a menos de 1000 mg / día (5,9 mmol / día), y la dosis de alopurinol debe
ajustarse para reducir la excreción de ácido úrico por debajo de 800 mg /
día (4.8 mmol / día) . (Consulte 'Hiperuricosuria asintomática marcada'
más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

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