HISTORIA CLÍNICA

[Subtítulo del documento]

ALUMNO.- RAMOS SOLARI, JEANPIERRE

DOCENTE.- SALAZAR EGUSQUIZA, RAFAEL ARTURO
CURSO.- PSIQUIATRÍA
 HISTORIA CLINICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Túpac Lévano, Juan Antonio
Sexo : Masculino
Edad : 47 años
Fecha de nacimiento : 22-03-1972
Lugar de nacimiento : Chincha alta
Lugar de procedencia : Cruz Blanca
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Estado civil : Soltero
Ocupación : -
Religión : Católico
Fuente de información : Mixta
Fecha de elaboración de H.C. : 30/03/19
Nivel de Confiabilidad : confiable

II.- ANAMNESIS:
Tiempo de enfermedad : 24 años
Inicio : Brusco
Curso : Progresivo

Síntomas y signos principales:

- Alucinaciones
- Alteración del pensamiento
- Delirios
- Déficit de la atención

Relato de la enfermedad.

La madre refiere que su hijo a los 17 años se va con padre porque su padre le había
prometido darle estudio superior, después de dos meses su hijo vuelve a su casa
renegando porque su padre no le dio estudio sino le puso a trabajar y asi estuvo un mes
enojado, pero a los 23 años cuando su hijo llego de trabajar, renegando y se encerró en su
cuarto sin decir nada y sin salir de su cuarto, la madre asustada de que su hijo no salía de
su cuarto toco la puerta llamando a su hijo de que pasaba porque no salía de su cuarto que
por lo tanto abrió la puerta del cuarto de su hijo y le encontró bañándose con ají dentro la
tina, el hijo enojado le responde a su madre que ya ahorita sale, pero salió de su cuarto
desnudo y así quería salir a la calle desnudo y la madre no lo deja salir que tuvo que llamar
ayuda a sus familiares para que lo retuvieran y no salga desnudo a la calle, después de
ese episodio la madre refiere que su hijo se puso agresivo con ella metiéndole la mano
porque el hijo quería salir de su casa desnudo, refiere que su hijo quería estudiar estudio
superior pero por la economía no pudo darle estudio superior y también tuvo un desamor
su hijo.
De ver a su hijo como se comportaba, lo llevo al consultorio de la doctora Victeri para que
viera a su hijo porque se comportaba así, la madre refiere que la doctora lo vio y le dio que
tomara biperideno de 2mg una vez al día, que no le mejoro nada con los síntomas que
tenía el paciente, que transcurso que pasaba los días el paciente empeoraba más hasta
que llego a ponerle la mano a su hermana y salir a la calle desnudo, no podía dormir,
hablaba solo, escuchaba voces “alucinaciones”, pero siempre paraba enojado, de nuevo lo
llevo a la doctora para decirle que había empeorado y la doctora le aumenta las dosis y le
incluye clonazepam 0.5mg y que tomara una pastilla antes de dormir pero no mejoro nada
y que empeoraba más, que llego a darle el biperideno porque una amiga le daba a su hijo
que le daba y la mama como le daba anteriormente le volvió a darle.
Hace 04 meses llego al consultorio de psiquiatría porque su hijo no mejoraba y empeoraba
más, el doctor lo trato con los medicamentos que le dio y en la actualidad a mejorado ya no
está enojado, no habla solo, no está desatento pero la madre refiere que hace una semana
ha empezado a hablar solo y diciendo que le quieren pegar.

Funciones Biológicas:

*Apetito: Aumentado
*Sed: Aumentado
*Sueño : conservado
*Deposiciones: conservado
*Sudor: conservado
*Orina: conservado

ANTECEDENTES PERSONALES

1.- FISIOLÓGICOS y de DESARROLLO:

Prenatales: normal
Perinatal: normal
Desarrollo: normal
Desarrollo psicomotor y del lenguaje: normal

2.-GENERALES:
 Vivienda: material de esteras de 1 sola habitación, ubicada en zona urbana de poca
ventilación habitada por 2 personas, sin crianza de animales, no cuenta con los servicios
básicos (luz, agua, desagüe)
 Alimentación.- variada
 Situación socio económico familiar: de recursos bajos económicos

4.- PATOLÓGICOS
 Alergias: no refiere
 Reacciones Adversas a medicamentos: no refiere
 Enfermedades durante la infancia y la adolescencia : no refiere
 Intervenciones quirúrgicas: si de hidrocele hace 43 años
  Hospitalizaciones previa: si
 Tratamientos previos: no refiere
 Hábitos nocivos: no refiere
 Conductas sexuales de riesgo: no refiere

5.- FAMILIARES
 Abuelos paternos: no refiere
 Abuelos maternos: no refiere
 Padre.- osteoporosis
 Madre.- no refiere
 Hermano(a)s.- no refiere
 Tío(a).- si, por parte del padre de transtorno mental “no refiere”

EXAMEN FISICO

Funciones Vitales y
Medidas Antropométricas.
FC: 85 x min
PA: 120/90 mmhg
FR: 22 x min
Tº: 37 °C
Peso: 93 kg
Talla: 1.75
IMC: 30.36

 Estado General, EH, REN

Piel y Mucosas:

Piel tibia tacto áspero, turgente y elasticidad disminuida, con presencia de onicomicosis en
miembros inferiores, sin presencia de edemas en miembros superiores, inferiores, abdomen
y cara.

 TCSC.
Escasa y distribución adecuado y uniforme.
 Sistema Musculo esquelético:
No se observan alteraciones en forma y simetría de los huesos, tono y fuerza muscular
disminuida rigidez de miembros inferiores.
 Cabeza:
Normo céfalo no se palpan tumoraciones buena implantación de cuero cabelludo sin
signos de alopecia.
 Cuello:
Inspección: Normal de posición central con movimientos activos, no ingurgitación yugular.
Palpación: tiroides no palpables.
Auscultación: ruidos rítmicos, ausencia de ruidos agregados.
 Tórax y pulmones:
 Inspección: tórax sin alteración en forma y tamaño, mamas de formas y Simetría adecuada,
sin alteración aparente.
Palpación: expansión torácica con dificultad, vibraciones vocales conservadas.
Percusión: presencia de timpanismo normal en ambos campos pulmonares
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, se auscultan,
crepitos, subcrepitos
 Cardiovascular:
Inspección: No se evidencia choque de punta, no cianosis, palidez.
Palpación: no se palpa choque de punta
Percusión: matidez en área cardiovascular
Auscultación: ruidos rítmicos, no presencia de soplos.
 Abdomen:
INSPECCIÓN abdomen plano, presencia de estrías, sin cicatrices sin circulación colateral y
tumoraciones.
AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaereos presentes ( 4x )
PALPACIÓN: abdomen blando, con dolor en la zona de epigastrio a la palpación profunda.
Blumberg (-), punto de McBurney (-)
PERCUSIÓN: hipocondrio derecho matidez, resto de abdomen timpanismo
 Genitourinario:
INSPECCION: No presencia de tumoraciones, ni edemas.
PALPACION: No palpación de tumoraciones, adenopatías, puntos renoureterales Negativos.
PERCUSION: Puño percusión negativo.
 Neurológico:
*Despierta, OTEP
*Fuerza y tono muscular.- normales
*Sensibilidad; algia y táctil.-
*Reflejos osteotendinosos
*Marcha
*Pares Craneales
*Control de Esfínteres
  Mental:

La paciente despierta, aparenta una adolescente, no acorde con su

edad cronológica, uso de vestimenta masculina (ropa delgada ) por la
Aspecto General y
I. estación de verano, de contextura gruesa, en regular estado de higiene,
Conducta
hace contacto visual, tranquila, responde las preguntas realizadas,
colaboradora.

II. Lenguaje .Claro, estructurado, tono y velocidad adecuado.

Refiere que su estado de ánimo ha ido mejorando progresivamente.

III. Animo y Afectividad
Afecto; Tranquila, con resonancia afectiva.

Organizado, por momentos le preocupa que tenga que comer cada vez
IV. Pensamiento un poco más. El hecho de estar gordo implicaba que mis padres y
hermanas estuvieran pendientes de mí. No ideación suicida u homicida

V. Percepción se evidencia presencia de alucinaciones

“Presta atención a la entrevista y responde a las preguntas que se les

VI. Atención y Voluntad
hace.

Asocia imágenes, no interpreta adecuadamente refranes, no entiende y

VII. Juicio y Abstracción
no respeta las normas de convivencia.
Conciencia y
VIII. Despierto, desorientada en tiempo espacio y persona.
sensorio
Remota: ¿recuerda hechos sobre su infancia, el colegio primario y
secundario donde estudio, el nombre de algunos de sus compañeros
del colegio? SI.
IX. Memoria
Memoria de fijación: se le da el nombre de una persona, animal u
objeto pidiéndole que luego de escucharlo lo repita al cabo de 5
minutos, LO REALIZA
Realiza procedimientos como suma resta multiplicación y división. No lo
X. Calculo
realiza

Conciencia de “no tiene conocimiento de su transtorno esquizofrénico y transtornos de

XI.
enfermedad ideas delirantes.”
Exámenes auxiliares:
Hemograma completo
Glucosa
Urea
Creatinina
Perfil lipídico

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

EJE – I

1. Trastorno esquizofrénico F 20.0

2. Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia catóniica F20.2
3. Trastorno del estado de animo
4. Trastorno del sueño

EJE – II

1. trastorno esquizoide de la personalidad

2. retraso mental

EJE – III:

1.- enfermedad endocrinas nutricionales y metabólicas

EJE – IV:

1. Problemas relacionados a la familia o grupo de soporte primario

2. Problemas de vivienda
3. Problemas económicos

EJE – V: 90 – 81 síntomas ausentes o mínimas socialmente eficaz generalmente satisfecho de su

vida.