FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RSM SITI KHODIJAH GURAH

JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO GURAH
KEDIRI
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

I. PROSES YANG DIPILIH

Proses yang akan dianalisa adalah: Pemberian Obat pada Pasien Gawat Darurat di UGD

II. PEMBENTUKAN TIM

Ketua : Sub Komite Manajemen Risiko
Anggota : - Anggota Sub manajemen risiko
- KMKP
- Yanmed
- Janmed
- PPI
- KPRS
- K3RS
- Kanit UGD

Apakah semua sudah terwakili: YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili: YA
Topik : Pemberian Obat pada Pasien Gawat Darurat di UGD
I. Gambaran alur proses yang akan dianalisis:
1. Dokter menuliskan resep pasien UGD
2. Perawat menyalin permintaan obat dari dokter
3. Penyerahan resep ke bagian farmasi
4. Penyiapan obat oleh bagian farmasi
5. Penyerahan obat dari farmasi ke perawat
6. Perawat memasukkan atau menyerahkan obat ke pasien UGD
II. Identifikasi failure modes :
No Tahapan Proses
1 Dokter menuliskan resep UGD
2 Perawat menyalin permintaan obat dari dokter
3 Penyerahan resep ke bagian farmasi
4 Penyiapan obat oleh farmasi
5 Penyerahan obat dari farmasi ke perawat
6 Perawat memasukkan atau menyerahkan obat ke pasien UGD
Failure Modes
1. Tulisan tidak terbaca
2. Penulisan resep tidak sesuai formularium
1. Kurang komunikasi terkait konfirmasi resep dengan dokter
2. Kegagalan dalam identifikasi pasien (resep tertukar)
3. Kegagalan dalam membaca nama obat
4. Kegagalan dalam membaca sediaan obat
Kurangnya komunikasi antara perawat dan bagian farmasi
1. Kegagalan dalam identifikasi pasien
2. Kegagalan dalam pengambilan obat
3. Kegagalan dalam peracikan
4. Kegagalan dalam menempel etiket
1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam identifikasi pasien
1. Kegagalan dalam identifikasi pasien
2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah obat)
3. Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk menghindari kejadian kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab
1 - Tulisan tidak terbaca, Resep tidak sesuai formularium
- Resep tidak sesuai preskripsi
2 - Adanya rasa sungkan untuk konfirmasi resep dengan dokter
- Terdapat pasien dengan kondisi yang sama dalam waktu bersamaan
- Tulisan dokter yang tidak jelas
3 - Pasien terlalu banyak, tidak teliti
- Jumlah perawat terbatas
4 - Tulisan kurang jelas, petugas kurang teliti, pasien terlalu banyak
- Letak obat yang berdekatan, nama obat yang hampir sama
5 - Beban kerja yang terlalu tinggi, tidak teliti
6 - Obat menumpuk diruang perawatan karena pengelolaan kurang baik
- Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi
Akibat
- Salah obat
- Salah cara penggunaan obat
- Obat tidak terabsorbsi dengan optimal
- Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan
salah dosis, salah obat,salah aturan pakai
- Dapat terjadi salah pasien, tertukar obat
- Salah dalam penyiapan obat, terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
- Dapat terjadi salah pasien, tertukar obat
- Kegagalan pengobatan/terapi
- Dapat terjadi salah pasien, tertukar obat
- Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
- Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
sembuh, tidak mendapatkan informasi
No. Failuars mode Kemungkinan Tingkat keparahan Kemudahan Risk Priority
terjadinya (O= (S= Severity) dideteksi (D= Number(RPN)
Occurrence) Detectability) RPN = OxSxD

1 - Tulisan tidak terbaca 2 5 1 10

- Penulisan resep tidak sesuai formularium 2 5 1 10

2 - Kurang komunikasi terkait konfirmasi resep 2 5 2 20
dengan dokter
- Kegagalan dalam identifikasi pasien (resep 5 5 4 100
tertukar)
- Kegagalan dalam membaca nama obat 4 5 3 60
- Kegagalan dalam membaca sediaan obat 4 5 2 40
3 Kurangnya komunikasi antara perawat dan bagian 2 5 1 10
farmasi
4 - Kegagalan dalam identifikasi pasien 5 5 4 100
- Kegagalan dalam pengambilan obat 3 5 3 45
- Kegagalan dalam peracikan 4 5 2 40
- Kegagalan dalam menempel etiket 3 5 3 45
5 - Kegagalan dalam memberikan informasi obat 2 5 2 20
- Kegagalan dalam identifikasi pasien 5 5 4 100
6 - Kegagalan dalam identifikasi pasien 5 5 4 100
- Kegagalan dalam memberikan obat (salah 5 5 4 100
obat)
- Kegagalan dalam membaca aturan pakai 4 5 2 40
V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Kegiatan yang Penanggung
Mengukur dilakukan Jawab
keberhasilan
solusi
1 Perawat menyalin - Kurang komunikasi - Adanya rasa - Akan terjadi salah - Perbaikan dalam Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu
permintaan obat terkait konfirmasi sungkan untuk interpretasi resep penulisan resep terhadap Implementasi Unit UGD
dari dokter resep dengan konfirmasi resep sehingga dokter Pedoman Pedoman
dokter dengan dokter mengakibatkan - Konfirmasi resep Pelayanan Pelayanan
- Kegagalan dalam - Terdapat pasien salah dosis, salah ke dokter penulis
identifikasi pasien dengan kondisi obat,salah aturan - Lakukan double
(resep tertukar) yang sama dalam pakai check identitas
- Kegagalan dalam waktu bersamaan - Dapat terjadi salah pasien
membaca nama - Tulisan dokter pasien, tertukar
obat yang tidak jelas obat
- Kegagalan dalam - Salah dalam
membaca sediaan penyiapan obat, Monitoring dan
obat terapi tidak Evaluasi
sempurna
- Kesalahan dalam
penggunaan dosis
2 Penyiapan obat - Kegagalan dalam - Tulisan kurang - Kegagalan - Lakukan double Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu
oleh farmasi identifikasi pasien jelas, petugas pengobatan/terapi check identitas terhadap Implementasi Unit Farmasi
- Kegagalan dalam kurang teliti, pasien Pedoman Pedoman
pengambilan obat pasien terlalu - Konfirmasi resep Pelayanan Pelayanan
- Kegagalan dalam banyak bila ada yang
peracikan - Letak obat yang kurang jelas
- Kegagalan dalam berdekatan, nama - Perbaikan Tata Monitoring dan
menempel etiket obat yang hampir letak obat Evaluasi
 sama
3 Penyerahan obat - Kegagalan dalam - Beban kerja yang Dapat terjadi salah- Dibuatkan buku Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu
dari farmasi ke memberikan terlalu tinggi, tidak pasien, tertukar obat
pencatatan terhadap Implementasi Unit UGD
perawat informasi obat teliti pasien beserta Pedoman Pedoman Unit Farmasi
- Kegagalan dalam tanda terima Pelayanan Pelayanan
identifikasi pasien penyerahan obat
- Lakukan double
cek identitas
pasien
- Pengajuan
penambahan Monitoring dan
karyawan bagian Evaluasi
farmasi
4 Perawat - Kegagalan dalam - Obat menumpuk - Dapat terjadi salah - Lakukan double Kepatuhan Sosialisasi dan Tim Mutu
memasukkan identifikasi pasien diruang pasien, tertukar cek identitas terhadap Implementasi Unit UGD
atau - Kegagalan dalam perawatan karena obat pasien Pedoman Pedoman
menyerahkan memberikan obat pengelolaan - Kegagalan - Perbaikan ruang Pelayanan Pelayanan
obat ke pasien (salah obat) kurang baik pengobatan, penyimpanan
UGD - Kegagalan dalam - Kurang teliti, pasien semakin obat di UGD
membaca aturan nama yang mirip, parah, pasien - Pengajuan
pakai beban kerja yang tidak sembuh, penambahan
tinggi tidak perawat UGD
mendapatkan Monitoring dan
informasi Evaluasi