CUADRO RESUMEN DE LOS GASTOS IRROGADOS POR LAS LESIONES

EN AGRAVIO DE WILSON CONDORI TICONA

a) Gastos médicos irrogados hasta la fecha:

GASTOS CLINICOS DE PUNO CON BOLETA DE VENTA

DESCRIPCION BOLETAS CIUDAD FECHA MONTO
rx de nariz hospital Manuel Nuñez Butron PUNO 13/06/2018 S/25.00
ATENCION MEDICA hospital Manuel Nuñez Butron PUNO 13/06/2018 S/12.00
RX H.P. NARIZ CENTRO MEDICO VIRGEN CARMEN PUNO 13/06/2018 S/80.00
medicina general MEDICENTRO-TOURIST PUNO 13/06/2018 S/50.00
MEDICAMENTOS BOTICA KILLIFARMA PUNO 14/06/2018 S/9.00
CONSULTA MEDICA Dr. ESTANISLAO ROMAN ACUÑA PUNO 14/06/2018 S/60.00
MEDICAMENTOS BOTICA KILLIFARMA PUNO 14/06/2018 S/10.00
MEDICAMENTOS BOTICA KILLIFARMA PUNO 14/06/2018 S/9.00

GASTO PASAJE AEREO PUNO-LIMA

PASAJE AEREO JULIACA-LIMA INTERBANK PUNO 18/06/2018 S/371.63 371.63
TOTAL = S/626.63

GASTOS CLINICOS DE LIMA CON BOLETA DE PAGO

DESCRIPCION BOLETAS CIUDAD FECHA MONTO
MEDICAMENTOS MIFARMA LIMA 20/06/2018 S/7.50
MEDICAMENTOS MIFARMA LIMA 23/06/2018 S/62.90
TRATAMIENTO QUIRURGICO Y CORRECCION Q.
NASAL DRES ASTOCONDOR LIMA 23/06/2018 S/1,600.00

GASTOS EVALUACION PRE DRES ASTOCONDOR LIMA 23/06/2018 S/1,000.00

MEDICAMENTOS DRES ASTOCONDOR LIMA 24/06/2018 S/3.60
MEDICAMENTOS DRES ASTOCONDOR LIMA 25/06/2018 S/21.20
MEDICAMENTOS INTHERPHARMA LIMA 25/06/2018 S/15.00
MEDICAMENTOS METRO LIMA 25/06/2018 S/20.30
PIJ. FRAN. V.TM BAZAR JUN-BEL LIMA 25/06/2018 S/38.50
ZAMOCLAU AHORROFARMA LIMA 29/06/2018 S/4.00
MEDICAMENTOS BOTICA ARCANGEL LIMA 03/07/2018 S/61.40
MEDICAMENTOS MIFARMA LIMA 07/07/2018 S/31.70

GASTO PASAJE AEREO LIMA-JULIACA

PASAJE AEREO LIMA-JULIACA INTERBANK LIMA 07/07/2018 S/297.50 297.5
TOTAL = S/3,163.60
 GASTOS CON DECLARACION JURADA
N° DESCRIPCIÓN MONTO EN OBSERVACIONES
SOLES
1 Gastos de movilidad local en la S/. 90.00 S/. 15.00 por día
ciudad de Puno
12 Gastos de movilidad local en la S/. 620.00 S/.30.00 por día
ciudad de Lima
3 Gastos de alimentación en la S/. 620.00 S/. 30.00 por día
ciudad de Lima (Desayuno
almuerzo y cena)
4 Gastos de hospedaje S/. 210.00 S/. 10.00 por día.

5 Otros gastos S/. 126.00 S/. 6.00 por día

TOTAL S/. 1666.00

En ese sentido, en resumen sería de la siguiente forma:

RESUMEN
GASTOS DE PUNO CON BOLETAS DE VENTA 626.63
GASTOS DE LIMA CON BOLETAS DE PAGO 3,163.60
GASTOS CON DECLARACION JURADA 1,666.00
TOTAL 5,456.23

b) Gastos propios a mi rehabilitación y/o recuperación:

PROFORMA DE GASTOS DE REHABILITACION SEGÚN CONTROL PARA EL DIA 17/08/2018

DESCRIPCION MONTO
PASAJE TERRESTRE LIMA-JULIACA 150
PASAJE TERRESTRE JULIACA-LIMA 150
EXAMENES DE AUDIOMETRIA 100
RAYOS X DEL OIDO 100
TRATAMIENTO DEL OIDO, APROXIMADO 1000
TOTAL 1500

c) Total de gastos:

DESCRIPCIÓN MONTO EN SOLES OBSERVACIONES

GASTO REAL 5,456.00
PROFORMA DE GASTO 1,500.00 SEGÚN CITA MEDICA
TOTAL 6,956.23