BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH
diikuti dengan r u a m eritematosa yang menyebar lambat, vesikel pru-
ritus, dan papula. Jarang terjadi d e m a m dan l i m f a d e n o p a t i regional.
P e m a h dilaporkan infeksi diseminata atau endokarditis y a n g j a r a n g
terjadi. P e n y a k i t i n i m u n g k i n bersifat s w a s i m a dan m e m b u t u h k a n
w a k t u beberapa m i n g g u . E r i s i p e l o i d bereaksi terhadap pengobatan
dengan penisilin atau eritromisin. Orang yang berisiko terkena
inokulasi sebaiknya menggunakan samng tangan yang tahan tusukan
dan sering mencuci tangan.
KEPUSTAKAAN
B R E N N E R DJ et al.: Proposal o f Afipiagen. nov., with Afipia fells sp. nov. (formerly the
cat scratch disease bacillus), Afipia clevelandensis sp. nov. (formerly die Cleveland
CUnic Foundation sttain), Afipia broomeae sp. nov., and three unnamed genospecies. J
CUnMicrobiol 29:2450,1991
G O L D S T E I N EJC: Bite wounds and infection. CUn Uifect Dis 14:633,1992
seksi 3
96 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN
\ T A N G G A P IMUN Y A N G L E M A H
ROBERT HNBERG
U n t u k menangani infeksi pada pasien dengan gangguan sistem i m u n ,
jenis kecacatan dan infeksi y a n g diperkirakan akan terjadi selayaknya
m e n u n t u n terapi (Tabel 96-1 d a n 96-2). B a b i n i akan membahas
pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada pasien yang
menderita gangguan sistem i m u n dengan granulositopenia yang
diinduksi kemoterapi d a npenekanan sistem i m u n yang berkaitan
dengan transplantasi organ atau s u m s u m tulang. B a n y a k kecacatan
respons p e j a m u dibahas d a l a m bagian lain b u k u i n i .
INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIA
PENATALAKSANAAN AWAL Pasien dengan neutropenia
sangat rentan terhadap infeksi bakterial, sehingga terapi a n t i b i o t i k
h a m s d i m u l a i dengan segera u n t u k mengatasi k u m a n patogen y a n g
*m u n g k i n bila dicurigai ada infeksi. Sesungguhnya pada a w a l n y a
m u t l a k diberikan obat antibakteri u n t u k mencegah hal y a n g fatal.
Pasien i n i rentan terhadap organisme g r a m positif dan g r a m negatif
yang biasa d i t e m u k a n d i kulit d a n usus (Tabel 96-3). Pengobatan
dengan obat berspektrum sempit m e n y e b a b k a n infeksi oleh
organisme y a n g tidak teratasi dengan antibiotik y a n g digunakan, dan
karena itu, regimen awal haras direncanakan untuk mengobati
patogen y a n g dicurigai sebagai penyebab infeksi bakterial a w a l pada
pasien neutropenia (lihat T a b e l 9 6 - 3 ) .
P e m i l i h a n antibiotik R a t u s a n r e g i m e n a n t i b i o t i k t e l a h d i u j i
untuk penggunaan masalah ini. B a n y a k dari penelitian ini melibatkan
populasi kecil y a n g u m u m n y a hasilnya baik, dan sebagian besar tidak
m e m i l i k i kekuatan statistik u n t u k mendeteksi perbedaan d i antara
regimen yang diteHti. Setiap pasien neutropenia dengan d e m a m h a m s
dianggap sebagai masalah y a n g u n i k , dengan perhatian khusus pada-
infeksi yang sebielumnya d a n pemakaian antibiotik b a m - b a m i n i .
643
et al: Role o f anaerobic bacteremia i n bite-wound infection. Rev InfectDis
6(suppl):SI77,1984
H I C K L I N H et al Dysgonic fermenter-2 septicemia. Rev Infect Dis 9:884,1987
J A C O B S R F et al: Pseudomonas osteochondritis compUcating puncture wounds of die
foot i n children: A 10-year evaluation. J Infect Dis 160:657,1989
K U L L B E R G BJ et al: Purpura fulminans and symmetrical peripheral gangrene cause by
Capnocytophaga canimorsus (formerly DF-2) septicemia: A comphcation of dog bite.
Medicine70:287,199I
M A R G I L E T H A M et al.: Systemic cat-scratch disease: Report o f 23 patients widi
prolonged or recurrent severe bacterial infection. J Infect Dis 155:390,1987
M C E V O R M et al: Outbreak of fever caused by Streptobacillus m o n i l i f o r m i s . Lancet
2:1361, 1987
P I T L I K S et al: Nonenteric infections acquired through conntact with water. Rev Infect
Dis 9:54,1987
R O B E R G E RJ: Cat-scratch disease. Emerg Med Clin Nordi A m 9:327,1991
S C H L O S S B E R G D et al: Culture-proved disseminated cat-scratch disease in acquired
immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 149:1437,1989
S C H W A R T S M A N W A : Infection due to RochaUmaea: The expanding clinical specttum.
Clin Infect Dis 15:893,1992
W E B E R DJ et al: Pasteurella multocida infections: Report of 34 cases and review o f
Uterature. Medicine 63:133,1984
Sindroma klinis—
infeksi nosokomial
Beberapa panduan u m u m berguna pada terapi a w a l pasien neutro-
penia dengan d e m a m ( G b r 96-1):
1 P e n t i n g u n t u k mengobati dengan antibiotik y a n g aktif terhadap
patogen g r a m positif dan g r a m negatif (lihat Tabel 96-3) pada
regimen awal.
2 A m i n o g l i k o s i d a atau s i p r o f l o k s a s i n saja b u k a n m e m p a k a n terapi
yang m e m a d a i pada keadaan ini..
3 Obat yang digunakan hams mencerminkan epidemiologi dan pola
resistensi antibiotik m m a h sakit y a n g bersangkutan [ m i s a l n y a di
r u m a h sakit dengan resistensi gentamisin, sebaiknya diper-
timbangkan regimen yang mengandung amikasin, dan d i m m a h
s a k i t y a n g s e r i n g t e r j a d i i n f e k s i Pseudomonas aeruginosa, r e g i -
m e n y a n g handal adalah r e g i m e n dengan aktivitas y a n g besar
terhadap patogen i n i (seperti tobramisin plus penisilin
semisintetik)]
4 Sefalosporin generasi ketiga tunggal m e m p a k a n regimen awal
y a n g tepat u n t u k b a n y a k m m a h sakit ( b i l a p o l a resistensinya sesuai
dengan penggunaannya).
5 Sebagian besar r e g i m e n standar dirancang u n t u k pasien y a n g
belum diobati sebelumnya dengan antibiotik profilaksis.
T i m b u l n y a d e m a m pada pasien yang menerima antibiotik
m e m p e n g a m h i pilihan terapi selanjutnya (yang h a m s disesuaikan
u n t u k mengobati organisme y a n g resisten atau organisme y a n g
diketahui menyebabkan infeksi pada pasien yang sedang diobati
d e n g a n a n t i b i o t i k y a n g d i g u n a k a n saat i n i ) .
R e g i m e n a w a l h a m s disaring berdasarkan hasil biakan (lihat
G b r 96-1). Biakan darah m e m p a k a n biakan yang paling relevan
dengan terapi dasar; b i a k a n p e r m u k a a n k u l i t dan m e m b r a n a m u k o s a
m u n g k i n k e l i m . Pada kasus bakteremia atau infeksi bakterial g r a m
positif lain, penting digunakan antibiotik yang optimal untuk
organisme yang diisolasi. Bila infeksi disebabkan oleh patogen g r a m
n e g a t i f t e r t e n t u ( t e m t a m a / ^ aeruginosa), k o m b i n a s i a n t i b i o t i k y a n g
sinergis dapat d i g u n a k a n , biasanya penisilin semisintetik (seperti
m e z l o s i l i n ) d i t a m b a h satu a m i n o g l i k o s i d a (seperti t o b r a m i s i n ) .
W a l a u p u n tidak ingin m e m b i a r k a n pasien tidak teriindung,
penambahan antimikrobayang tems menems tidak dianjurkan kecuali
terdapat alasan m i k r o b i o l o g i k atau k l i n i s u n t u k Ijerbuat d e m i k i a n .
644 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

TABEL 96-1 P e n g h a l a n g n o r m a l terhadap infeksi

Jenis penghalang Lesi spesifik Sei yang terlibat Organisme Penyakit

Penghalang fisis |:,;Luka:Si!kulit •,"•••'.:!, Sel epitel Stafilokokus, Streptokokus Selulitis, i n f e k s i k u l i t l u a s

Fagositosis : :Splenektornl -S. pneumoniae, H . influenzae, BilSeremia y a n g s a n g a t c e p a t
Sel retikuloendotel N. meningitidis
Fagositosis Granulbsit kurang Stafilokokus, stteptoke<kus. •• B a k t e r e m i a
Granulosit (neutrofil) o r g a n i s m e enterik
Kekebalan humoral Antibodi kurang S. p e n u m o n i a e , H i n f l u e n z a e , Infeksi dengan organisme berkapsul,
SelB N . meningitidis sinusitis, p n e u m o n i a .a
I^eicebalan seluler Sel T k u r a n g M , tuberkulosis. Listeria, Infeksi bakteri intraseiular, j a m u r , parasil
S e l T dan makrofag virus herpes, j a m u r ,
parasit intraseiular lain m

Terapi progresif terencana ( p e n a m b a h a n s a t u o b a t s e c a r a s e r i a l d a n ( w a l a u p u n risiko i n i m u n g k i n m e n u r u n a k i b a t p e n i n g k a t a n p r o s e d u i

e m p i r i s s e t e l a h o b a t l a i n n y a t a n p a d a t a b i a k a n ) fidak e f e k f i f p a d a
sebagian besar keadaan d a n m u n g k i n m e n i m b u l k a n akibat y a n g tidak
menguntungkan. Sefalosporin dapat menyebabkan penekanan
s u m s u m tulang d a n v a n k o m i s i n menyebabkan neutropenia pada
sebagian orang n o r m a l . L e b i h j a u h lagi, penambahan sefalosporin
multipel dapat m e n g i n d u k s i pembentukan/3-laktamase pada beberapa
organisme (sefalosporin d a n terutama kombinasi j8-laktam ganda
m u n g k i n sama sekali harus dihindari pada infeksi Enterobacter).
T e r a p i antijannur S e b a g i a n b e s a r k l i n i s i m e n a m b a h k a n
amfoterisin B pada r e g i m e n antibiotik setelah pasien d e m a m dengan
pemberian obat antibakterial selama 4 hingga 7 hari. P e m i k i r a n untuk
penambahan a m f o t e r i s i n B secara " e m p i r i s " i n i berdasarkan pada
kesulitan m e m b i a k j a m u r sebelum terjadi penyakit diseminata d a n
pada angka k e m a t i a n y a n g t i n g g i pada infeksi j a m u r diseminata pada
pasien granulositopenia. I m i d a z o l (terutama flukonazol) bisa
m e m i l i k i efek profilaksis d a l a m h a l i n i , tetapi spektrum i m i d a z o l
kurang luas dibandingkan dengan amfoterisin B . A m f o t e r i s i n B
m e r u p a k a n t e r a p i u t a m a u n t u k i n f e k s i Candida a t a u Aspergillus
diseminata pada pasien neutropenia. Penggunaan k o m b i n a s i i m i d a z o l
dan amfoterisin B masih dipertentangkan karena pengaruh
antagonistik obat-obat i n i secara teoritis.
IWodaiitas terapi l a i n n y a C a r a l a i n u n t u k m e n g a t a s i p a s i e n
neutropenia dengan d e m a m adalah dengan pengganfian neutrofil.
Walaupun transfusi granulosit m u n g k i n efektif pada bakteremia gram
negatif y a n g refrakter, cara i n i tidak m e m p u n y a i peranan d a l a m
p r o f i l a k s i s . K a r e n a a l a s a n b i a y a , risiko r e a k s i l e u k o a g l u f i n i n
s e p a r a s i s e l ) , d a n risiko m e m i n d a h k a n v i r u s s i t o m e g a l o ( C M V ) p a d a
ilonor yang tidak terlindungi, transfusi granulosit hanya diberikan
p a d a p a s i e n y a n g fidak r e s p o n s i f t e r h a d a p a n t i b i o t i k . M o d a l i t a s i n i
bisa efektif u n t u k b a k t e r e m i a g r a m n e g a r i f y a n g refrakter terhadap
antibiotik, terutama pada keadaan granulosit yang tertekan
hanyaselama j a n g k a w a k t u pendek. B e r m a c a m - m a c a m sitokin, antara
lain granulocyte colony stimulating factor ( G - C S F ) d a n granulocyte
macrophage colony stimulating factor ( G M - C S F ) , m e n i n g k a t k a n
p e m u l i h a n granulosit setelah k e m o t e r a p i d a n akibatnya memper-
pendek masa kerentanan m a k s i m a l untuk infeksi yang fatal. Peranan
s i t o k i n l a i n , s e p e r t i macrophage colony stimulating factor ( M - C S F )
untuk m o n o s i t atau interferon ( I F N - y ) d a l a m mencegah atau
mengobati infeksi pada pasien granulositopenia masih dalam
penelitian.
Infel<si alcibat l<ateter I n f e k s i a k i b a t k a t e t e r p a d a p a s i e n n e u -
tropenia dapat disebabkan oleh bakteri m a u p u n j a m u r Keputusan
untuk melepaskan j a l u r intravena harus berdasarkan pada perlunya
sisanya (selalu lebih m u d a h mengobati infeksi bila jalur intravena
dapat dilepaskan). Secara u m u m , infeksi y a n g mengenai t e r o w o n g a n
(daerah tempat berjalannya kateter d i b a w a h kulit) mengharuskan
dilepaskannya k a t e t e r I n f e k s i pada tempat k e l u a r dapat diobati tanpa
melepaskan kateter dengan keberhasilan yang beragam yang
bergantung pada organisme y a n g m e n y e b a b k a n infeksi. Sebagian
besar i n f e k s i s t a f i l o k o k u s koagulase-negatif dapat diobati w a l a u p u n
j a l u r i n t r a v e n a m a s i h terpasang. P e n g o b a t a n i n f e k s i j a m u r atau
stafilokokus koagulase-positif memiliki angka kegagalan dan

!
TABEL 9 6 - 2 Infeksi dan Kanker TABEL 96-3 O r g a n i s m e y a n g m u n g k i n m e n y e b a b k a n inteksi
pada penderita g r a n u l o s i t o p e n i a »
Kelainaii kekebalan Org;misme yang
Kanker yang mendasari menyebabkan infeksi
KOKUS G R A M POSITIF
Mieloma mukipel Hipogamaglobulinemia S. pneumoniae,
H. influenzae, Stafilococcus epidermidis
.V. mriunvUiJis. Stafilococcus aureus
CLL Hipogamaglobulinemia S. pneumoniae, ^^treptcjcoccus viridans
H. influenzae, StwNfli^li^Hlllffia'is (enterococcus)
^l^iffifmenpiglti^^ Streptococcus pncu:i:.!:.iae
AML ALL Granulositopenia, lesi k u l i t Organisme gratn
dan membran mukosa neg.atif dan grant- ; B A T A N G G R A M NEGATIF
posidf ekstraselular,
E. coli
jamur
Klebsiella
Penyakit Hodgkin Fungsi sel T abnormal Patogen intraseiular;.
Pseudomonas aeruginosa
(M«tuberkulosis,
Listeria, Salmonella, Pseudomonas nonaeruginosa (sering disebabkan kateter intfavena)
Enterobacter
Kriptokokus, .M. ™"
Serratia
avium-infraselulare)
Asinetobacter (sering disebabkan kateter intravena)
Limfoma non- K e m o t e r a p i steroid, P . carinii
Sitrobacter
Hodgkin dan A L L disfungsi sel T dan B
Tuiijcjrkolon : : Kelainan setenipat* Bakteremia S. bovis B A T A N G G R A M POSITIF
dan rcktum
Leukemia sel 'Ftltigst'sei'T'SBnornial : Patogen: intraseiular Difteroid
berambut (M. tuberkulosis.
Basilus J K(sering terkait dengan kateter I V )
Listeria, Kripto-
kokus, M. aviuro- JAMUR
if iintrasejulare) •
untuk keterkaitan ini belum ditetapkan Spesies C a n d i d a
Spesies Aspergillus
 BAB 96 INFEKSI RADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 645

Evaluasi
Awal P e m e r i k s a a n fisis: l e s i kulit, m e m b r a n a m u k o s a , t e m p a t i n f u s , d a e r a h p e r i r e k t a l

Hitung granulosit: j u m l a h absolut < 5 0 0

lama neutropenia yang diharapkan

Biakan darah
Radiogram dada
P e n e l i t i a n lain b e r d a s a r k a n r i w a y a t ( s p u t u m , urin, biopsi kulit)

Terapi
Awal Obati d e n g a n antibiotik y a n g efektif
terhadap k u m a n a e r o b g r a m positif
dan g r a m negatif

Tindak Lanjut
D i t e m u k a n t e m p a t infeksi s e b e l u m n y a Tidak a d a t e m p a t Infeksi s e b e l u m n y a

Terapi
Selanjutnya
Obati infeksi dengan antibrotik terbaik Afebril Febril
yang tersedia. Jangan memakai antl-
bk)tik dengan spektrum sempit bila
tklak perlu (teruskan tierikan pengo-
batan terhadap kuman aerob gram
positif dan gram negatif)

Teruskan regimen Tambahkan amfoterisin B

Teruskan pengobatan sampai neutropenia m e m b a i k (hitung granulosit > 500)

G A M B A R 9 6 - 1 D i a g n o s i s d a n pengobatan penderita n e u t r o p e n i a dengan d e m a m : suatu a l g o n t m a . •

komplikasi yang tinggi. Pengobatan infeksi kateter akibat basil J K
a t a u s p e s i e s Pseudomonas d e n g a n a n t i b i o t i k s a j a j u g a s e r i n g g a g a l ,
dan pelepasan kateter m u n g k i n diperiukan u n t u k mendapatkan
keberhasilan pengobatan.
L a m a terapi S e c a r a u m u m , t e r a p i h a r u s d i t e r u s k a n s a m p a i
granulositopenia pulih pada pasien neutropenia yang terinfeksi (atau
demam). Bila tidak ada bukti infeksi fokal dan d e m a m menyembuh
dengan perbaikan granulositopenia, a n t i b i o t i k dapat d i h e n t i k a n
setelah j u m l a h neutrofil m e n i n g k a t .
K E L A I N A N YANG UNIK PADA PEJAIMU N E U T R O -
P E N I A L e s i kulit T a m p i l a n l e s i k u l i t p a d a p a s i e n n e u t r o p e n i a
harus diperhatikan betul-betul, karena lesi i n i sering kali m e r u p a k a n
petunjuk penfing a k a n a d a n y a i n f e k s i serius. M e s k i p u n sebagian besar
lesi (baik karena bakteri a t a u p u n j a m u r ) b e r m u l a sebagai m a k u l a
atau papula y a n g k e l i h a t a n n y a tidak berbahaya, pada pasien yang
neutropenia dapat b e r k e m b a n g d e n g a n cepat m e n j a d i p e m b e n t u k a n
tukak dengan tengah yang nekrotik (ektima gangrenosum)
( G b r 96-2). E k t i m a gangrenosum, yang biasanya tidak nyeri, sering
b e r k a i t a n d e n g a n b a k t e r e m i a Pseudomonas t e t a p i d a p a t p u l a
d i s e b a b k a n o l e h b a t a n g g r a m n e g a f i f l a i n n y a ( m i s a l n y a Escherichia
coli) a t a u j a m u r P e n g g u n a a n b a l u t a n t e k a n m e n y e b a b k a n t i m b u l n y a
m f e k s i Rhizopus d a n s p e s i e s Aspergillus. B i o p s i h a r u s d i p e r t i m b a n g -
kan bila timbul nodul kulit pada pasien neutropenia, karena
identifikasi h i s t o l o g i k d a n biakan bakteri atau j a m u r yang positif
dapat m e n d a h u l u i hasil biakan darah y a n g posifif u n t u k agen y a n g
m e n y e b a b k a n infeksi. L e s i d e m i k i a n dapat b e r k e m b a n g cepat
( w a l a u p u n pasien telah d i b e r i k a n anfibiofik y a n g tepat), d a n m u n g k i n
diperiukan d e b r i d e m e n secara bedah. (lihat G b r 9 6 - 2 A - E )
Sindroma Sweet Sindroma Sweet, yaitu dermatosis
neutrofilik febril akut, biasanya t a m p a k sebagai d e m a m d a n bercak
kulit m u l t i p e l y a n g nyeri atau n o d u l y a n g nyeri tekan (dan kadang-
kadang sebagai pustula, v e s i k e l , atau b u l l a ) pada w a j a h d a n anggota
badan atas (lihat G b r 9 6 - 2 F ) atau pada t e m p a t i n f u s i n t r a v e n a
(fenomena Koebner) d a n ditandai oleh suahi infiltrat neutrofil di
kulit, sering dengan edema, d a n peningkatan laju endap darah
S i n d r o m a i n i a w a l n y a d i t e m u k a n pada perempuan usia pertengahan
dengan h i t u n g neutrofil yang m e n i n g k a t y a n g tidak berkaitan dengan
keganasan. D a l a m d u a dasawarsa terakhir penyakit i n i m a k i n
d i k e t a h u i sebagai s i n d r o m a t e r k a i t - k a n k e r [ t e r u t a m a berkaitan dengan
l e u k e m i a m i e l o g e n i k a k u t {acute myelogenous leukemia, A M L ) ] d a n .
sebaliknya, dapat terjadi l)ersamaan dengan n e u t r o p e n i a berat. B i a k a n
dan p e w a m a a n spesimen biopsi terhadap m i k r o o r g a n i s m e negatif
Pasien berespons secara dramatis terhadap prednison, dengan
t u m n n y a d e m a m dalam beberapa j a m dan perbaikan lesi kulit dalam
beberapa hari.
Tiflitis T i f l i f i s ( s e s i f i s ) m e m p a k a n p r o s e s p e r a d a n g a n a k u t
s e k u m pada pasien granulositopenia, t e m t a m a anak-anak dengan leu-
k e m i a l i m f o s i t i k a k u t {acute lymphocytic leukemia, A L L ) , y a n g
tampak seperti apendisifis, dengan d e m a m d a n nyeri kuadran kanan
b a w a h a b d o m e n d a n n y e r i tekan. Secara p a t o l o g i k , usus y a n g terkena
bertukak, terdapat j a r i n g a n n e k r o t i k , d a n terdapat pelebaran
p e m b u l u h darah. M a s s a organisme sering d i t e m u k a n , d a n penyakit
berkaitan dengan bakteremia g r a m negatif (terutama dengan
Pseudomonas). P e n y a k i t i n i s u l i t d i d i a g n o s i s t a n p a i n t e r v e n s i b e d a h
atau pemeriksaan pascamortem. Pembedahan pada pasien neutrope-
nia m u n g k i n sulit, karena p e n y e m b u h a n n y a sering terganggu dan
t i n g g i n y a risiko k o m p l i k a s i i n f e k s i . T e r a p i fiflifis m a s i h d i p e r -
debatkan. Reseksi bedah telah berhasil pada beberapa pasien.
Sebaliknya, pada banyak pasien neutropenia, nyeri abdomen kuadran
kanan bawah d a n d e m a m m e n y e m b u h hanya dengan pemberian
646 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI

o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p a n a e r o b u s u s s e p e r t i Bakteroides fragilis.
D e n g a n adanya infeksi y a n g d a l a m atau f i s t u l a usus, antibiotik harus
d i u b a h d e n g a n o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p B. fragilis ( m i s a l n y a
metronidazol) (lihat Bab 128).
Diare yang d i i n d u k s i - C / o s f r / d / u m d i f f i c i l e P a s i e n n e u - •
tropenia, karena telah m e m a k a n banyak antibiotik, sering m e n g a l a m i
d i a r e y a n g d i i n d u k s i C. difficile. W a l a u p u n d i a r e i n i h a r u s d i b e d a k a n
dari diare yang diinduksi kemoterapi, pasien dengan tinja positif
t o k s i n C . difficile b e r e s p o n s t e r h a d a p t e r a p i d e n g a n v a n k o m i s i n o r a l .
Preparat v a n k o m i s i n i n t r a v e n a dapat d i b e r i k a n sebagai e l i k s i r dengan
dosis rendah ( 1 2 5 m g per o r a l e m p a t k a l i sehari). T e r a p i dengan
metronidazol merupakan terapi a l t e m a t i f ( l i h a t B a b 108).
Pneumonia pada pasien neutropenia P n e u m o n i a p a d a
pasien dengan gangguan sistem i m u n dapat m e m p e r s u l i t diagnosis
karena metode diagnosis yang k o n v e n s i o n a l bergantung pada adanya
neutrofil. P n e u m o n i a bakterial pada pasien neutropenia dapat tampak
tanpa sputum yang p u m l e n atau tanpa s p u t u m sama sekali dan
m u n g k i n tidak m e m b e r i k a n temuan fisis yang mengesankan
konsolidasi p a m ( r o n k i basah atau egofoni). *
Foto rontgen dada dibutuhkan pada keadaan d e m a m yang
persisten atau r e k u r e n pada pasien granulositopenia. P o l a f o t o sinar-
X dapat m e m b e r i k a n i n f o r m a s i setempat yang berguna untuk
penentuan cara dan u j i p e n y e l i d i k a n selanjutnya dan u n t u k
mempersempit k e m u n g k i n a n terapi (Tabel 96-4). Kesulitan dalam
penanganan infiltrat p a m berkaitan sebagian dengan kesulitan d a l a m
m e m b u a t prosedur diagnosis pada pasien-pasien i n i . B i l a j u m l a h
trombosit bisa ditingkatkan menjadi kadar y a n g m e m a d a i dengan
transfusi, evaluasi m i k r o s k o p i k dan m i k r o b i o l o g i k cairan yang
d i d a p a t k a n d e n g a n b i l a s a n b r o n k u s e n d o s k o p i k s e r i n g bei-sifat
d i a g n o s f i k . C a i r a n h a s i l b i l a s a n h a m s d i b i a k u n t u k Mycoplasma,
Chlamydia, Legionella, Nocardia, jamur, d a n b a k t e r i p a t o g e n y a n g
b i a s a . S e l a i n i t u , h a m s d i p e r t i m b a n g k a n p n e u m o n i a Pneumocystis
carinii, t e m t a m a p a d a p a s i e n A L L d a n l i m f o m a y a n g b e l u m m e n -
dapatkan profilaksis t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l . Sifat infiltrat dapat
berguna d a l a m m e n e n t u k a n diagnosis selanjutnya dan cara terapi.
I n f i l t r a t n o d u l e r m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a j a m u r (misalr\y a Aspergil-
lus a t a u Mucor). I n f i l t r a t i n t e r s t i s i a l d i f u s m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a
parasit atau v i m s . B i l a pasien m e m i l i k i p o l a interstisial difus pada
foto r o n t g e n dada, m u n g k i n beralasan u n t u k m e n g o b a t i secara e m p i r i s
d e n g a n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l ( u n t u k Pneumocystis) d a n
e r i t r o m i s i n ( u n t u k Chlamydia, Mycoplasma, d a n Legionella)
sementara mempertimbangkan pula prosedur diagnostik invasif.
Prosedur .noninvasif seperti p e w a m a a n apusan s p u t u m terhadap
Pneumocystis d a n u j i a n t i g e n Cryptococcus s e m m d a p a t b e r g u n a
pada saat t e r t e n t u . P a d a p e n e r i m a t r a n s p l a n y a n g s e r o p o s i t i f - C M V ,
G A M B A R 96-2 L e s i kulit pasien neutropeni. A . Papula yang terkait
biakan C M V dari tempat l a i n n y a bisa bermanfaat.
dengan bakteremia E . coli pada pasien neutropenia dengan l e u k e m i a
Sementara b l e o m i s i n m e m p a k a n penyebab tersering penyakit paru
limfositik akut. B . Papula yang sama 2 j a m kemudian. C . Pasien yang sama
yang diinduksi kenioterapi, penyebab lain antara lain agen alkilasi
di hari berikutnya. D . E c t i m a gangrenosum pada pasien neutropenia dengan
(seperti s i k l o f o s f a m i d , k l o r a m b u s i l , dan melfalan), nitrosourea
bakteremia P. aeruginosa. E . Papula pada pasien neutropenia dengan
( B C N U , C C N U , m e t i l - C C N U ) , busulfan, metotreksat, prokarbazin.
fungemia C . tropicalis. F . Plak sindroma Sweet pada pasien dengan leuke-
mia mielositik akut.

antibiotik, dan m e m b u a t n y a sulit untuk m e n e n t u k a n peran tindakan T A B E L 96-4 D i a g n o s i s b a n d i n g infiltrat paru pada p a s i e n
bedah. Secara u m u m , b i l a masalah y a n g mendasari bisa m e n u n g g u gangguan sistem imun
sampai neutropenia m e n y e m b u h , pembedahan m u n g k i n tidak terlalu Penyebab pneumonia
menyulitkan. Bila mutlak dibutuhkan pembedahan selama masa neu- Infdiral Infeksi Bukan infeksi
tropenia, pasien harus d i o b a t i dengan a n t i b i o t i k y a n g tepat dan harus Setempat Bakteri, Legionella, Perdarahan lokal atau
dilakukan prosedur yang perlu, pemberian trombosit yang memadai Mikobakterium etnboli, tumor
dapat diberikan. Noduler Jamur (misaln>a Asper- Tumor rekuren
gillus atau M u c o r l ,
Infeksi perirektal P a s i e n l e u k e m i a ( t e r u f a m a l e u k e m i a Nocardia
mielomonositik) sering m e n g a l a m i infeksi perirektal. Infeksi ini, yang Difus Virus (terutama C M V ) , Gagal jantung kongestif, ^
> Chlamydia, P. carinii, pneumonitis radiasi, trauma'
seperti infeksi l a i n n y a pada pasien neutropenia y a n g sering t a m p a k
T. gondii, mikobakte paru diinduksi obat.
dengan t e m u a n fisis y a n g m i n i m u m , biasanya disebabkan oleh num perdarahan alveolar difus
organisme aerob g r a m negatif, dan tidak mengharuskan penggunaan (menurut B M T )
 BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN TANGGAP IMUN YANG LEMAH
dan hidroksiurea. P n e u m o n i t i s infeksi m a u p u n yang diinduksi obat
dan/atau radiasi dapat m e n y e b a b k a n d e m a m d a n kelainan foto ront-
gen dada, sehingga diagnosis banding infiltrat pada pasien y a n g
m e n e r i m a k e m o t e r a p i sangat luas (lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . K a r e n a
pengobatan p n e u m o n i t i s radiasi ( y a n g m u n g k i n berespons dramafis
terhadap g l u k o k o r t i k o i d ) atau p n e u m o n i t i s d i i n d u k s i obat, berbeda
daripada p e n u m o n i a infeksi, biopsi dapat menjadi cara diagnosis
y a n g p e n t i n g . S a y a n g s e k a l i , d i a g n o s i s p a s t i fidak d a p a t d i b u a t p a d a
sekitar 3 0 persen kasus w a l a u telah dibuat bronkoskopi.
B i o p s i p a r u t e r b u k a m e r u p a k a n t e k n i k diagnosis standar. B i o p s i
melalui t o r a k o s t o m i visualisasi dapat mengganfikan prosedur terbuka
p a d a b a n y a k k a s u s . B i l a fidak d a p a t d i b u a t b i o p s i , p e n g o b a t a n e m p i r i s
dapat d i l a k u k a n dengan e r i t r o m i s i n d a n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l
dalam kasus infiltrat difus atau amfoterisin B dalam kasus infiltrat
n o d u l e r R i s i k o harus d i f i m b a n g dengan hafi-hati pada kasus i n i .
Pengobatan empiris dapat menyebabkan toksisitas obat akibat
p e m b e r i a n o b a t a t a u p e m b e r i a n t e r a p i y a n g fidak t e p a t , y a n g m a s i n g -
masing dapat lebih berbahaya daripada biopsi.
INFEKSI JAMUR PADA PASIEN NEUTROPENIA Pasien
neutropenia m e m i l i k i predisposisi mengalami infeksi j a m u r invasif,
y a n g t e r s e r i n g a n t a r a l a i n s p e s i e s Candida d a n Aspergillus, d a n
k a d a n g - k a d a n g Fusarium, Trikosporon, d a n Dreschlera. I n f e k s i
Kriptokokus, y a n g s e r i n g t e r d a p a t p a d a p a s i e n y a n g m e n d a p a t k a n
obat penekan i m u n , jarang pada pasien neutropenia yang
mendapatkan kemoterapi untuk A M L . Penyakit kandida invasif
b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h C . albicans a t a u C . tropicalis n a m u n d a p a t
d i s e b a b k a n o l e h C . krusei, C. parapsilosis, d a n C . glabrata.
I n f e k s i Candida p a d a k e a d a a n l a i n d i a n t a r a n y a k a n d i d i a s i s s u p e r -
fisial, sepsis k a n d i d a , d a n kandidiasis hepafik (atau hepatosplenik).
Infeksi m e m b r a n a m u k o s a atau superfisial d e n g a n
kandida S e b a g a i m a n a pasien y a n g m e n e r i m a a n t i b i o t i k u n t u k
j a n g k a w a k t u y a n g l a m a , k o l o n i s a s i s u p e r f i s i a l d e n g a n Candida
m u n g k i n terjadi d i k u l i t , m u l u t , serta daerah genital, d a n anal.
Kolonisasi seperti i t u biasanya tidak berkaitan dengan bukti adanya
invasi jaringan. M u n g k i n hanya diperlukan pengobatan d a n
perawatan daerah setempat. Profilaksis oral nistatin, y a n g sering
dipakai untuk mencegah "superinfeksi" m u k o k u t a n i n i , m u n g k i n
efektivitasnya kecil atau tidak ada sama sekali. Pengobatan dengan
flukonazol e f e k f i f t e r h a d a p C . albicans t a p i d a p a t m e n y e b a b k a n
p e n i n g k a t a n risiko i n f e k s i C. kruseii a t a u Aspergillus. K o l o n i s a s i
p a d a r o n g g a m u l u t , k u l i t , d a n t i n j a d e n g a n C. tropicalis ( t a p i t i d a k
d e n g a n C . albicans) d a p a t m e n j a d i p e t u n j u k t e r j a d i n y a p e n y a k i t
i n v a s i f p a d a p a s i e n n e u t r o p e n i a . E s o f a g i f i s Candida, y a n g s e r i n g
m e r u p a k a n k o m p h k a s i pengobatan anfibiofik, dapat berespons
terhadap i m i d a z o l atau a m f o t e r i s i n dosis r e n d a h serta dapat disertai
dengan penyakit invasif.
S e p s i s k a n d i d a P a d a a w a l t e r j a d i n y a n e u t r o p e n i a , Candida
dapat m e n y e b a b k a n sepsis akut dengan f u n g e m i a , n o d u l kulit, d a n
hipotensi—menifestasi i n i serupa dengan bakteremia k u m a n g r a m
n e g a r i f . Candida d a p a t m e n y e b a r k e h a m p i r s e m u a o r g a n ; p e n y a k i t
p e r s e n d i a n d a n p e n y a k i t firoid j u g a p e m a h d i l a p o r k a n , d a n o r g a n i s m e
t a m p a k n y a m e m i l i k i predileksi pada ginjal d a n e m b o l i refina. A d a n y a
m a m makulopapular dan nodul subkutan mengesankan infeksi
C. tropicalis. B i l a t e r d a p a t k a n d i d e m i a d a r i k o l o n i s a s i k a t e t e r t i n g g a l ,
kateter harus dilepas secepat m u n g k i n . M e s k i p u n k a n d i d e m i a
sementara m u n g k i n tidak selalu m e m b u t u h k a n terapi pada pasien
y a n g s i s t e m i m u n n y a fidak t e r g a n g g u , a d a n y a k a n d i d e m i a p a d a p a s i e n
n e u t r o p e n i a h a m s m e n j u m s k a n pada p e m b e r i a n a m f o t e r i s i n B segera.
Kandidiasis hepatik K a n d i d i a s i s h e p a f i k pada pasien n e u -
t r o p e n i a b i a s a n y a fimbul d i s e k i t a r w a k t u p e m u l i h a n n e u t r o p e n i a .
G a m b a r a n y a n g khas adalah d e m a m menetap y a n g tidak berespons
terhadap antibiotik, gejala a b d o m i n a l , d a npeningkatan kadar
fosfatase alkali s e m m pada pasien keganasan h e m a t o l o g i y a n g b a m
sembuh dari neutropenia. Diagnosis penyakit i n i (yang m u n g k i n
tampak d a l a m b e m u k y a n g lambat d a n bertahan beljerapa bulan)
647
berdasarkan pada t e m u a n ragi atau pseudohifa pada lesi granu-
lomatosa. U l t r a s o n o g r a f i hafi atau p e m i n d a i a n C T dapat m e n g u n g k a p
adanya lesi mata sapi. Pada beberapa kasus, M R I dapat m e m -
p e r i i h a t k a n a d a n y a l e s i k e c i l y a n g fidak t e r i i h a t o l e h m o d a l i t a s
pencitraan lainnya. P a t o l o g i ( m e n g u n g k a p respons granulomatosa)
dan w a k t u (dengan resolusi neutropenia dan hitung granulosit yang
tinggi) mengesankan bahwa respons pejamu penting dalam
m e n i m b u l k a n menifestasi. Pada banyak kasus, m e s k i p u n organisme
dapat diperlihatkan, biakan bahan y a n g dibiopsi dapat negatif.
P e n a m a a n kandidiasis hepatosplenik a t a u kandidiasis hepatik
sebenarnya salah karena penyakit sering melibatkan ginjal d a n
j a r i n g a n l a i n n y a , d a n i s f i l a h kandidiasis diseminata kronik m u n g k i n
l e b i h t e p a t . K a r e n a risiko p e r d a r a h a n p a d a b i o p s i h a f i , d i a g n o s i s
sering dibuat berdasarkan kelainan radiografi. M e s k i p u n terapi
tradisional adalah dengan menggunakan amfoterisin B (sering selama
beberapa bulan sampai semua manifestasi penyakit hilang, flukonazol
dapat berguna pada terapi pasien rawat j a l a n .
Infeksi a s p e r g i l u s S e b a g a i m a n a d e n g a n Candida, s p e s i e s As-
pergillus d a p a t b e r k o l o n i s a s i d i k u l i t d a n s a l u r a n n a f a s a t a u
m e n y e b a b k a n penyakit sistemik yang fatal. M e s k i p u n Aspergillus
dapat m e n y e b a b k a n aspergilosis invasif, aspergiloma pada kavitas
yang sudah ada sebelumnya, atau aspergilosis b r o n k o p u l m o n a l
alergika, masalah utama pada pasien neutropenia adalah dengan
p e n y a k i t i n v a s i f y a n g d i s e b a b k a n o l e h A.fumigatus atauflavus. J a l a n
m a s u k n y a sering m e l a l u i k o l o n i s a s i d i saluran nafas dengan invasi
selanjutnya pada p e m b u l u h darah. Penyakit m u n g k i n tampak
bersamaan dengan e m b o l i atau trombosis karena k e m a m p u a n
organisme u n t u k menyerang p e m b u l u h darah. R i s i k o infeksi dengan
Aspergillus b e r k a i t a n d e n g a n l a m a n y a n e u t r o p e n i a . P a d a n e u t r o p e -
nia yang lama, biakan surveilan u n t u k kolonisasi d i nasofaring dengan
Aspergillus d a p a t m e m p e r k i r a k a n p e r k e m b a n g a n p e n y a k i t .
P a s i e n i n f e k s i Aspergillus s e r i n g d a t a n g d e n g a n n y e r i d a d a
pleuritik d a n d e m a m yang kadang-kadang disertai dengan batuk.
H e m o p f i s i s m u n g k i n m e m p a k a n t a n d a y a n g fidak m e n y e n a n g k a n .
F o t o rontgen dada dapat m e m p e r l i h a t k a n , i n f i l t r a t fokal b a m atau
n o d u l (lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . P e m i n d a i a n C T d a d a dapat m e m p e r l i h a t k a n
" h a l o " y a n g khas y a n g terdiri dari infiltrat seperfi massa y a n g
dikelilingi oleh daerah berdensitas rendah. A d a n y a "tanda bulan
sabit" pada f o t rontgen dada atau pada C T dada, y a n g massanya
b e r k e m b a n g m e n j a d i k a v i t a s i s e n t r a l , k h a s u n t u k Aspergillus y a n g
invasif tapi dapat terjadi h a n y a dengan resolusi lesi.
S e l a i n d a r i m a n i f e s t a s i p a d a p a m , Aspergillus d a p a t m e n y e r a n g
melalui hidung atau palatum, dengan penetrasi sinus yang dalam.
B i l a tampak daerah dengan diskolorasi d i saluran nasal atau pada
p a l a U i m d u m m h a m s d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n s e g e r a mXwk Aspergil-
lus i n v a s i f . K a s u s i n i m u n g k i n m e m b u t u h k a n d e b r i d e m e n b e d a h .
P e n g o b a t a n d e n g a n d o s i s finggi a m f o t e r i s i n B t e l a h b e r h a s i l d a l a m
m e n g o b a t i p a s i e n g r a n u l o s i t o p e n i a d e n g a n Aspergillus i n v a s i f s e t e l a h
p u l i h n y a g r a n u l o s i t . I n f e k s i k a t e t e r d e n g a n Aspergillus b i a s a n y a
m e m e r i u k a n pengangkatan kateter dan terapi a n t i j a m u r
P E N C E G A H A N INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIA
P e m e l i h a r a a n u d a r a T e r j a n g k i t n y a i n f e k s i f a t a l Aspergillus
disertai dengan k o n s t m k s i d a n bahan k o n s t m k s i di beberapa m m a h
s a k i t . H u b u n g a n a n t a r a j u m l a h s p o r a d a n risiko i n f e k s i m e n u n j u k k a n
k e b u t u h a n s i s t e m p e m e l i h a r a a n u d a r a d e n g a n e f i s i e n s i tinggi d i m m a h
sakit yang merawat pasien neutropenia d a l a m j u m l a h banyak.
Penggunaan m a n g aliran laminar dan antibiotik profilaktif telah
m e n u m n k a n beberapa episode infeksi pada pasien neutropenia yang
berat. T e t a p i karena b i a y a p r o g r a m seperti i n i d a n kegagalan
m e n u n j u k k a n s e m u a e f e k d r a m a t i k pada k e m a t i a n , k e b a n y a k a n pusat
penelitan tidak secara m t i n m e n g g u n a k a n m a n g aliran l a m i n a r u n t u k
m e r a w a t pasien neutropeni. Beberapa pusat m e n g g u n a k a n "isolasi
k e b a l i k a n " yaitu pemberi perawat kesehatan d a n pengunjung pasien
neutropenia berpakaian j u b a h d a n s a m n g tangan. K a r e n a kebanyakan
infeksi pasien berkembang karena organisme y a n g m e l a k u k a n k o l o n i -
 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

sasi t e r h a d a p u s u s d a n k u h t p a s i e n s e n d i r i , v a l i d i t a s p r o g n o s i s s e p e r t i T A B E L 96-5 Sindroma virus grup herpes pada resipien

ini dubius, dan data k l i n i s terbatas t i d a k m e n d u k u n g penggunaannya. transplan
C u c i tangan dapat mencegah penyebaran organisme resisten.
Makanan A d a n y a bakteri d a l a m j u m l a h besar (terutama Virus Pcnvakit reaktivasi
P. aeruginosa) p a d a m a k a n a n t e r t e n t u ( t e r u t a m a s a y u r a n s e g a r ) Herpes simpleks tipe I L e s i oral, kadang dengan penyebaran
(pneumonia dilaporkan pada pasien
menyebabkan beberapa d i a n j u r k a n diet rendah bakteri spesial. D i e t
BMT)
yang terdiri dari makanan yang dimasak dan diawetkan memuaskan Herpes simpleks tipe 2 L e s i anogenital persisten dan/atau berat
kebanyakan pasien neutropenia dan tidak melibatkan p r o t o k o l Varisela zoster Zoster (diseminasi mungkin terjadi)
Sitomegalovirus Disertai penolakan cangkok, demam
disinfeksi r u m i t atau sterilisasi. Beberapa b u m b u (seperti lada h i t a m )
Virus Epstein-Barr Penyakit limfoproliferatif sel B
m u n g k i n t e r k o n t a m i n a s i d e n g a n spora j a m u r , dan seperti b u n g a segar V i r u s herpes manusia 6 Demam, rash", pneumomtis
dan tanaman hidup, m u n g k i n harus dihindari selama periode neu- Virus herpes manusia 7 B e l u m diketahui

t r o p e n i a berat. ' Rash karakteristik (terlihat pada infeksi primer) tidak diketahui pasti

Profilaksis antibiotik T i d a k terdapat k o n s e n s u s pada

penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien neutropenia. Insidensi
infeksi m e n u r u n pada pasien yang diterapi secara profilaksis dengan
antibiofik s p e k t r u m luas, dan t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l t a m p a k
mencegah infeksi pada beberapa seri. K a r e n a pemanjangan neutro-
penia yang dapat d i h u b u n g k a n dengan penggunaan t r i m e t o p r i m -
sulfametoksazol, beberapa dokter m e n g g u n a k a n obat-obat spektrum
luas seperti k u i n o l o n ( m i s a l n y a c i p r o f l o k s a s i n ) . R e g i m e n l a i n dapat
d i b e r i k a n secara o r a l , dan k e d u a n y a m e m p u n y a i k e u n t u n g a n teoritis
b a h w a a n t i b i o t i k fidak a k f i f m e l a w a n o r g a n i s m e a n a e r o b d a n k u r a n g
m e n g g a n g g u flora u s u s d a n m e n i m b u l k a n k o l o n i s a s i d e n g a n a e r o b
b a r u a t a u Candida. N a m u n , k e d u a n y a m e m p u n y a i e f e k k e b a l i k a n
dan dapat m e n y e b a b k a n resistensi di r u m a h sakit. U n t u k alasan i n i ,
banyak dokter mencadangkan penggunaan obat i n i u n t u k pasien
dengan periode neutropenia terpanjang (seperti resipien transplan
s u m s u m tulang; sekali lagi, p e m b e r i a n a n t i j a m u r seperfi flukonazol
dapat mencegah i n f e k s i dengan o r g a n i s m e y a n g rentan (seperti
C. albicans) t e t a p i m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n i n f e k s i y a n g b e r s a m a a n
D i bulan kedua setelah transplantasi, p e m i k i r a n utama (terutama
pada resipien transplan alogenik) adalah penyakit C M V . Diagnosis
p n e u m o n i a pada pasien i n i m e n u n j u k k a n beberapa masalah khusus
(lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . K a r e n a pasien telah diobati dengan obat
k e m o t e r a p i m u l t i p e l dan radiasi, diagnosis banding p n e u m o n i t i s pada
k e l o m p o k i n i termasuk pneumonitis C M V , perdarahan alveolar difus
( D A H ) , v i r u s dan j a m u r p e n y e b a b p n e u m o n i a dan parasit. K a r e n a
risiko tinggi p n e u m o n i a P. carinii ( t e r u t a m a p a d a p a s i e n y a n g d i t e r a p i
untuk keganasan h e m a t o l o g i ) , k e b a n y a k a n pasien harus dipertahan-
k a n pada dosis profilaktik t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l y a n g j u g a
m e m b e r i k a n p r o t e k s i u n t u k p a s i e n s e r o p o s i t i f u n t u k Toxoplasma
gondii, y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n p n e u m o n i a p a d a m i n g g u p e r t a m a
setelah transplantasi atau lesi sistem saraf pusat ( S S P ) k e m u d i a n .
G A M B A R 96-3 Infeksi setelah transplantasi sumsum tulang.

a k i b a t j a m u r r e s i s t e n ( s e p e r t i C . krusei). K a r e n a i t u , k e p u t u s a n u n t u k
m e n g g u n a k a n profilaksis anfi j a m u r dapat bervariasi tergantung pada Bakteri
apakah j a m u r endemik di r u m a h sakit yang ditunjuk.
Stafilokokus dan
Pengobatan setelah resolusi episode neutropenia
Streptokokus
B e g i t u n e u t r o p e n i a m e n y e m b u h , p a s i e n fidak b e r a d a p a d a risiko
tinggi infeksi. N a m u n , pasien y a n g terus pada p r o t o k o l kemoterapi.
Spesies
t e r g a n t u n g o b a t - o b a t a p a y a n g m e r e k a t e r i m a , t e r u s b e r a d a p a d a risiko Pseudomonas H. influenzae
tinggi u n t u k penyakit-penyakit tertentu. S e m u a pasien d a l a m keadaan
lebih dari kadar maintenan g l u k o k o r t i k o i d (termasuk banyak resimen Enterobacteriaceae S. pneumoniae
pengobatan l i m f o m a difus) harus menerima trimetroprim-
s u l f a m e t o k s a z o l p r o f i l a k t i k k a r e n a risiko i n f e k s i P. carinii; m e r e k a Parasit
dengan A L L harus dipertahankan dengan profilaksis t r i m e t r o p r i m -
sulfametoksazol selama mereka menerima kemoterapi. Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondii
INFEKSI PADA RESIPIEN T R A N S P L A N SUMSUM
Jamur
TULANG (BMT)
S p e s i e s Candida
Transplantasi s u m s u m tulang u n t u k defisiensi i m u n atau kanker
menyebabkan keadaan transien inkompetensi i m u n lengkap. S p e s i e s Aspergillus
T r a n s p l a n t a s i s e l a n j u t n y a y a n g segera, b a i k sel fagosit m a u p u n i m u n
(sel T d a n sel B ) t i d a k ada, d a n p e j a m u resisten terhadap i n f e k s i . Virus
Rekonstitusi yang terjadi setelah transplantasi telah disamakan Herpes simpleks
dengan maturasi sistem i m u n pada neonatus. A n a l o g ! tidak
seluruhnya m e m p r e d i k s i i n f e k s i y a n g teriihat pada pasien ini, n a m u n Sitomegalovirus
karena s u m s u m baru biasanya d i t u n j u k k a n pada pejamu tua yang
sudah m e m p u n y a i beberapa infeksi laten (Tabel 96-5).
Virus varisela zoster
INFEKSIYANG LAZIM T E R J A D I ( L i h a t j u g a G b r 9 6 - 3 ) Pada
bulan pertama setelah transplantasi, k o m p l i k a s i i n f e k s i serupa dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pasien-pasien granulositopenia y a n g m e n e r i m a kemoterapi u n t u k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 100 B e y o n d 120
A M L atau A L L ( l i h a t atas). K a r e n a durasi neutropenia y a n g
dianfisipasi 3 s a m p a i 4 m i n g g u p a d a p o p u l a s i i n i , b a n y a k pusat Awal Menengah Lanjut
kesehatan m e m b e r i k a n anfibiotik profilaktik pada pasien a w a l Hari Setelah Transplantasi
kemoterapi. T r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l profilaktik atau ciproflok-
sasin m e n u r u n k a n i n s i d e n b a k t e r e m i a g r a m n e g a t i f pada pasien i n i
 BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 649

Periode pascatransplantasi lanjut ( 6 bulan setelah rekonstitusi

s u m s u m tulang) ditandai oleh bakteremia akibat organisme berkapsul
dan reaktivasi virus varisela zoster (Gbr. 96-3). Keuntungan
mempertahankan pasien pada penggunaan trimetoprim-sulfa-
metoksazol selama 1 tahun setelah transplantasi termasuk proteksi
terhadap infeksi bakteri lanjut dengan p n e u m o k o k u s d a n
Haemophilus influenzae y a n g m e r u p a k a n k o n s e k u e n s i k e t i -
dakmampuan s u m s u m tulang yang tidak matang untuk memberikan
respons terhadap antigen polisakarida ( l i h a t G b r 9 6 - 3 ) . Setelah
sembuh dari transplantasi d a n restorasi penuh fungsi i m u n , pasien
harus d i v a k s i n u l a n g dengan s e m u a v a k s i n y a n g d i r e k o m e n d a s i
(didasarkan pada usia pasien). Pasien y a n g terus m e n e r i m a obat
imunosupresif untuk penyakit cangkok versus pejamu ( G V H D )
r e n t a n t e r h a d a p p a t o g e n i n t r a s e l u l e r s e p e r t i Listeria, Nocardia,\dm\it,
Pneumocystis, d a n v i r u s ( l i h a t T a b e l 9 6 - 1 ) d a n t i d a k h a r u s m e n e r i m a
vaksin virus hidup (lihat bawah).
INFEKSI VIRUS S E T E L A H TRANSPLANTASI SUMSUM
TULANG Resipien transplan s u m s u m tulang rentan terhadap
bervariasi virus, termasuk sindroma reaktivasi untuk kebanyakan
virus herpes m a n u s i a (Tabel 96-5) y a n g bersirkulasi d a l a m komunitas.
Virus herpes simpleks (HSV) ( L i h a t j u g a B a b 1 4 3 ) D a l a m
6 m i n g g u pertama setelah transplantasi, kebanyakan pasien yang
seropositif untuk H S V tipe 1 akan mensekresi virus dalam orofaring.
K e m a m p u a n mengisolasi herpes simpleks m e n u r u n bersamaan
dengan w a k t u . H u b u n g a n antara virus yang dapat d i k e m b a n g k a n
dan keparahan mukositis menyebabkan banyak dokter menggunakan
asiklovir profilaktik pada resipien B M T y a n g seropositif terhadap
pengurangan mukosifis d a n mencegah kemungkinan pneumonia
H S V ( p n e u m o n i a y a n g j a r a n g d i l a p o r k a n h a m p i r secara e k s k l u s i f
p a d a r e s i p i e n B M T ) . B a i k e s o f a g i f i s ( b i a s a n y a a k i b a t H S V fipe 1 )
dan penyakit anogenital y a n g d i i n d u k s i H S V - 2 dapat dihindari
dengan profilaksis a s i k l o v i r
Sitomegalovirus (CMV) ( l i h a t j u g a B a b 1 4 6 ) I n f e k s i C M V
biasanya m u n c u l antara 3 0 d a n 9 0 hari setelah transplantasi, bila
j u m l a h g r a n u l o s i t a d e k u a t , t e t a p i r e s k o n s f i t u s i i m u n o i o g i k fidak
terjadi. I n f e k s i C M V dapat m e n y e b a b k a n p n e u m o n i a interstisial,
supresi s u m s u m t u l a n g atau kegagalan cangkok. D e n g a n penggunaan
C M V - n e g a t i f standar atau hasil darah y a n g difilter, infeksi C M V
p r i m e r h a n y a m e n j a d i risiko p a d a t r a n s p l a n t a s i a l o g e n i k b i l a d o n o r
adalah s e r o p o s i t i f - C M V d a n resipien seronegafif-CMV. Penyakit
reaktivasi atau superinfeksi dengan serotipe lain dari d o n o r pada
resipien p o s i f i f - C M V j u g a biasa terjadi, d a n k e b a n y a k a n pasien
seropositif y a n g m e l a k u k a n transplantasi s u m s u m tulang mensekresi
C M V dengan atau tanpa g a m b a r a n klinis. P e n y a k i t serius l e b i h sering
G A M B A R 96-4 Penyebaran herpes zoster dengan kemoterapi. A . Pasien
pada resipien transplan alogenik dan sering disertai dengan G V H D .
Selain p n e u m o n i a d a n kegagalan c a n g k o k (atau supresi s u m s u m ) , mengeluh nyeri telinga l u a r R a s h v e s i k u l a r di k o n k a dan antiheliks

manifestasi tambahan C M V pada resipien B M T termasuk d e m a m mendukung sindroma Ramsey-Hunt. B . Setelah kemoterapi untuk kanker

dengan atau tanpa artralgia, mialgia, dan esofagifis. Ulserasi C M V prostat, pasien menderita zoster diseminata yang dapat dikontrol dengan

terjadi pada t r a k t u s g a s t r o i n t e s t i n a l atas d a n b a w a h d a n s e r i n g sulit asiklovir

u n t u k m e m i s a h k a n diare G V H D d a n diare C M V . D e m i k i a n pula,

gambaran C M V pada hafi pasien dengan G V H D tidak menjelaskan
penyebab gangguan e n z i m hepatik.
K a r e n a angka fatalitas p n e u m o n i a C M V tinggi pada transplantasi
sumsum tulang dan kesulitan mendiagnosis awal infeksi, gansiklovir
profilakfik d i b e r i k a n d i beberapa pusat kesehatan selama periode
rentan m a k s i m u m (dari pencangkokan sampai hari k e - 1 2 0 setelah
transplantasi). M a s a l a h utama dengan pemberiannya berhubungan
dengan efek k e b a l i k a n y a n g t e r m a s u k supresi n e u t r o f i l terkait dosis.
Karena frekuensi pneumonia C M V merendah pada resipien tranplan
autolog ( 2 sampai 7 persen versus 1 0sampai 4 0 persen u n t u k
alogenik), terapi profilaktik pada k e l o m p o k i n i tidak akan dikuasai
kecuali j i k a obat anfi virus y a n g k u r a n g t o k s i k tersedia. P r a k f i k l a z i m
di antara b a n y a k pusat m e n g o b a f i pasien transplan a l o g e n i k adalah
untuk m e l a k u k a n k u l t u r darah d a n urin ( d a n sekresi bronkial d i
beberapa tempat) d a n mengobafi pasien-pasien i n i yang m e m p u n y a i
kultur C M V positif dengan g a n s i k l o v i r sebagai profilaksis terhadap
perkembangan pneumonia C M V . Perkembangan metode uji antigen
y a n g m e m b a i k h a r u s m e m b u a t s u r v e i l a n m e r e k a b e r a d a p a d a risiko
tinggi u n t u k penyakit C M V lebih dapat dipercaya. Pengobatan pneu-
m o n i a C M V pada resipien B M T m e m e r i u k a n I V I G d a n gansiklovir.
m e s k i p u n g a n s i k l o v i r sendiri secara profilakfis efektif.
Varisela zoster (VZV) ( L i h a t j u g a B a b 1 4 4 ) R e a k f i v a s i her-
pes z o s t e r d a p a t t e r j a d i d a l a m I b u l a n , t e t a p i l e b i h s e r i n g t e r j a d i
beberapa bulan setelah transplantasi. A n g k a serangan sekitar
4 0 persen u n t u k alogenik d a n 2 5 persen u n t u k resipien tranplan
autolog. Zoster lokalisata dapat m e n y e b a r d i w a j a h pasien i m u n o -
supresif. U n t u n g n g n y a , p e n y a k i t d i s e m i n a t a biasanya dapat d i k o n t r o l
d e n g a n d o s i s finggi a s i k l o v i r ( G b r 9 6 - 4 ; l i h a t j u g a B a b 1 4 2 ) . K a r e n a
i n s i d e n finggi d i s e m i n a s i h e r p e s z o s t e r p a d a p a s i e n d e n g a n l e s i k u l i t ,
a s i k l o v i r d i b e r i k a n secara p r o f i l a k s i s d i beberapa pusat u n t u k
650 BAGIAN ENAM
m e n g h i n d a r i p e n y a k i t berat. D o s i s a s i k l o v i r r e n d a h ( 4 0 0 m g P O tiga
kali sehari) tampak sebagai profilaksis efektif u n t u k mencegah
reaktivasi virus varisela zoster N a m u n , pemberian asiklovir
menghambat perkembangan imunitas V Z V spesifik. Sehingga,
pemberian selama 6 bulan setelah transplantasi tidak mencegah
infeksi zoster dari kejadian b i l a a s i k l o v i r d i h e n t i k a n . Beberapa data
m e n u n j u k k a n b a h w a pemberian dosis rendah asiklovir selama
sepanjang tahun setelah transplantasi efektif dan m e n g h i l a n g k a n
kebanyakan zoster pascatransplantasi.
Virus Epstein-Barr ( L i h a t j u g a B a b 145) I n f e k s i virus
E p s t e i n - B a r r {Epstein Barr virus, E B V ) d a p a t f a t a l p a d a r e s i p i e n
transplan, d a n reaktivasi E B V dapat menyebabkan penyakit
l i m f o p r o l i f e r a t i f sel B ( s i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V ) y a n g j u g a
dapat berakibat fatal pada pasien y a n g m e n e r i m a obat imunosupresif.
Lokalisasi E B V terhadap sel B m e n y e b a b k a n beberapa f e n o m e n a
m e n a r i k pada transplan s u m s u m . A b l a s i s u m s u m y a n g terjadi sebagai
bagian prosedur transplantasi s u m s u m mengurangi E B V laten dari
pejamu. P e n y a k i t k e m u d i a n didapat k e m b a l i setelah transplantasi
bila p u l sel B y a n g r e n t a n diregenerasi.
S i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V dapat t i m b u l pada sel B resipien
(jika semua harus m e m p e r t a h a n k a n ablasi s u m s u m ) tetapi lebih
m u n g k i n menjadi konsekuensi reaktivasi pada sel d o n o r R e a k t i v a s i
E B V lebih m u n g k i n selama imunosupresi (seperti disertai dengan
G V H D d a npenggunaan antibodi anti sel-T). M e s k i p u n kurang
m u n g k i n pada resipien transplan autolog, penyakit i n i dapat terjadi
pada kasus r e s i p i e n a u t o l o g deplesi sel T (seperti pasien y a n g diterapi
u n t u k l i m f o m a sel T d e n g a n deplesi s u m s u m y a n g m e n g g u n a k a n
a n t i b o d i sel a n t i - T ) . S i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V biasanya m u n c u l
1 sampai 3 bulan setelah pencangkokan dan dapat m e n y e b a b k a n
d e m a m tinggi d a n adenopati servikal, serupa dengan pasien
mononukleosis infeksius, tetapi lebih sering m e n y e r u p a i l i m f o m a
diseminata. Insidensi 0,6 persen telah d i t e m u k a n di antara resipien
transplan s u m s u m tulang alogenik, selain gambaran sekitar 5 persen
u n t u k resipien transplan ginjal dan 2 0 persen setelah transplantasi
jantung. Pada semua kasus, sindroma limfoproliferatif E B V lebih
m u n g k i n terjadi dengan imunosupresi yang.terus (terutama dengan
penggunaan a n t i b o d i anti sel T d a n s i k l o s p o r i n ) .
V i r u s lain ( b u k a n h e r p e s ) Virus sinsisial respiratorius
( R S V ) dan virus parainfluenza tipe 3 dapat m e n y e b a b k a n p n e u m o -
nia yang berat dan k a d a n g fatal pada resipien B M T . I n f e k s i dengan
kedua agen i n i dapat teijadi sebagai e p i d e m i k n o s o k o m i a l berbahaya.
Influenza juga terlihat pada resipien B M T d a n u m u m n y a
mencerminkan adanya infeksi pada komunitas. Selain itu, adenovi-
rus dapat diisolasi pada a n g k a y a n g bervariasi dari 5 sampai 18 persen
resipien B M T . M e s k i p u n sistitis h e m o r a g i k , p n e u m o n i a dan infeksi
diseminata fatal telah dilaporkan, infeksi adenovirus yang biasanya
terjadi d a l a m b u l a n pertama atau kedua setelah transplantasi (serupa
dengan C M V ) sering asimtomarik. T i d a k ada pengobatan yang
menunjukkan efektif. Infeksi dengan parvovirus B 1 9 (timbul dengan
anemia) dan enterovirus (dengan fatalitas) dapat terjadi, rotavirus
merupakan penyebab gastroenteritis y a n g l a z i m pada resipien B M T ,
T A B E L 96-6 Infeksi p a s c a t r a n s p l a n t a s i ginjal
A w a l (<1 bidan pascatransplantasi)
Traktus uiinaiius Bakteri {E. coli, Klebsiella, Enterobacte
riaceae, Pseudomonas, enterokokus),
I* disertai dengan bakteremia dan
pielonefritis, Candida
Paru Bakteri (termasuk Legionella pada
seting endemik)
Sistem saraf pusat
PENYAKIT INFEKSI
dan virus JC dan B K dapat d i t e m u k a n d a l a m u r i n beberapa resipien
transplan.
VAKSINASI RESIPIEN BMT Karena kurangnya m e m o r i
i m u n o i o g i k , resipien B M T harus d i v a k s i n terhadap organisme yang
m u n g k i n m a s u k . V a k s i n t e r h a d a p p n e u m o k o k u s d a n H. influenzae
harus diberikan (lihat Tabel 96-9), terutama j i k a pasien telah
menjalani splenektomi. Selain pasien harus diinokulasi terhadap v i -
r u s p o l i o d e n g a n v a k s i n t e r a k t i v a s i . K a r e n a risiko p e n y e b a r a n , k o n t a k
r u m a h tangga resipien transplan s u m s u m (atau pasien yang
m e n g a l a m i supresi i m u n i t a s m e l a l u i sifat k e m o t e r a p i ) harus m e n e r i m a
vaksin polio teraktivasi. Sangatlah aman m e m b e r i k a n vaksin rubel,
campak, d a ngondong pada resipien transplan alogenik 2 tahun
setelah transplantasi j i k a bebas dari G V H D . V a k s i n i n i j u g a
m e m p u n y a i risiko m e n y e b a r k e k o n t a k a l a t r u m a h t a n g g a l e b i h r e n d a h
dibandingkan vaksin polio. Pada pasien y a n g m e m p u n y a i G V H D
aktif dan/atau dipertahankan pada dosis tinggi g l u k o k o r t i k o i d , dengan
hati-hati hindari semua vaksin virus hidup.
I N F E K S I PADA R E S I P I E N T R A N S P L A N O R G A N
PADAT
Penyebab kematian paling penting di antara resipien transplan ginjal
dini adalah i n f e k s i dengan organisme y a n g tidak rentan dengan terapi
antibiotik konvensional. Infeksi-infeksi i n i terjadi pada pasien yang
m e m e r i u k a n pemberian g l u k o k o r t i k o i d yang l a m a dan obat i m u n o -
supresif lain. M o r b i d i t a s dan m o r t a l i t a s pada transplantasi o r g a n padat
telah berkurang dengan penggunaan antibiotik yang lebih baik.
Organisme yang m e n y e b a b k a n infeksi pada pasien i n i berbeda
dengan organisme pada resipien B M T karena resipien organ solid
tidak melalui periode neutropenia. Selain itu, karena pasien transplan
organ imunitasnya tertekan untuk periode yang lebih lama (biasanya
p e r m a n e n ) , pasien rentan terhadap o r g a n i s m e y a n g sama seperti
pasien k a n k e r dengan i m u n i t a s sel T terganggu (lihat Tabel 96-1).
Selain itu, karena prosedur transplantasi melibatkan pembedahan,
resipien merupakan subjek untuk infeksi luka.
INFEKSI YANG DAPAT TERJADI (Lihat juga
Tabel 96-6) S e l a m a periode dini (kurang dari 1 bulan dari
transplantasi), infeksi paling sering disebabkan oleh bakteri
ekstraseluler (stafilokoki, streptokoki, E . coli, organisme g r a m negatif
lain) y a n g sering m u l a i pada l u k a pembedahan atau daerah anasto-
mosis. Sehingga, infeksi sangat ditentukan o l e h jenis transplan.
Pada m i n g g u berikut, konsekuensi pemberian obat-obat yang
menekan imunitas diperantarai sel d a nakuisisi (dari organ yang
dicangkok) atau reaktivasi parasit dan v i r u s m e n j a d i tampak. C M V
sering menjadi masalah pada w a k t u i n i dan dapat t i m b u l sebagai
penyakit sistemik y a n g berat atau sebagai i n f e k s i organ y a n g
dicangkok. C M V tidak hanya disertai oleh imunosupresi yang
m e n y e l u r u h , tetapi j u g a (pada beberapa seri) dengan s i n d r o m a terkait
penolakan, organ spesifik. C M V disertai g l o m e r u l o p a t i pada pasien
cangkok ginjal, bronkiolitis obliterans pada resipien transplan paru.
Periode Setelah Transplantasi
Meneng,ah (1-4 bulan pasca transpKantasi) Lanjut (>6 bulan pasca transplantasi)
Sitomegalovirus (demam saja sering Bakteri, U T I lanjut biasanya tidak
terjadi) disertai bakteremia
Pneumonitis interstisial difus C M V , Nocardia, AspergiUis, Mucor
P. carinii, Aspergillus. Legionella
Listeria numocytogenes, bakteremia dan Retinitis C M V , meningitis listeria,
meningitis, ensefalitis C M V , tbkso- meningitis kriptokokus, AspergiUis,
plasmosis Nocardia
 BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUNYANG LEMAH
aterosklerosis prematur pada resipien transplan jantung, d a n
menghilangkan sindroma duktus pada resipien transplan hati. A p a k a h
sindroma i n i sesungguhnya disebabkan oleh C M V , yang dengan
sendirinya merupakan invader oportunistik, atau hanya dihubungkan
tidak ditegakkan. Sangatlah jelas bahwa adanya penyakit C M V dan
C M V dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk setelah
transplantasi. U n t u k alasan i n i , perhatian yang d i p i k i r k a n
m e m f o k u s k a n pada diagnosis, pengobatan, d a n profilaksis C M V pada
resipien transplan organ.
Selama periode lebih dari 6 bulan setelah transplantasi,
karakteristik infeksi pasien dengan defek pada imunitas diperantarai
s e l b e r k e m b a n g . S e h i n g g a , i n f e k s i d e n g a n Listeria monocytogenes,
Nocardia, b e r b a g a i j a m u r , d a n p a r a s i t i n t r a s e l u l e r l a i n d a p a t m e n j a d i
masalah. Eliminasi infeksi lanjut i n i tidak m u n g k i n terpenuhi sampai
toleransi spesifik terhadap organ y a n g dicangkok dapat dicapai tanpa
pemberian obat-obat y a n g m e n y e b a b k a n imunosupresi m e n y e l u r u h .
Sementara kewaspadaan, profilaksis (bila diindikasikan), d a n diag-
nosis d a n terapi cepat infeksi dapat m e n y e l a m a t k a n hidup pada
resipien transplan organ y a n g tidak seperti k e b a n y a k a n resipien B M T ,
berlanjut menjadi tertekan imunitasnya.
Resipien transplan organ solid rentan terhadap penyakit
limfoproliferafif E B V dari sedini 2 bulan sampai beberapa tahun
setelah transplantasi. Prevalensi k o m p l i k a s i i n i m e n i n g k a t dengan
obat-obat i m u n o s u p r e s i f poten d a n dapat d i b a l i k (pada beberapa
kasus) dengan mengurangi imunosupresi. Proliferasi sel B , yang
merupakan masalah patologik pada penyakit i n i , terjadi dengan
m e n i n g k a t n y a frekuensi pada transplantasi ginjal d a n hati. D i antara
pasien transplan organ, transplan paru dan j a n t u n g paling m u n g k i n
t i m b u l d e n g a n p r o l i f e r a s i s e l B d i i n d u k s i E B V p a d a paru-. A p a k a h
kecenderungan limfoproliferatif E B V u n t u k t i m b u l pada organ yang
d i c a n g k o k b e r h u b u n g a n dengan f a k t o r l o k a l (seperti k u r a n g n y a akses
sel T p e j a m u k e o r g a n y a n g d i c a n g k o k k a r e n a g a n g g u a n l i m f a t i k )
atau terhadap perbedaaii l o k u s h i s t o k o m p a t i b i l i t a s u t a m a antara sel
T pejamu d a n organ (yang dapat menyebabkan kurangnya migrasi
sel atau k u r a n g n y a k e r j a s a m a m a k r o f a g - s e l T e f e k t i f ) b e l u m dapat
dipasfikan.
K O M P L I K A S I I N F E K S I U S P A D A T R A N S P L A N T A S I GIN-
J A L Infeksi a w a l I n f e k s i a w a l s e t e l a h t r a n s p l a n t a s i g i n j a l s e r i n g
disebabkan oleh bakteri y a n g disertai dengan infeksi l u k a atau kulit.
Beberapa data m e n u n j u k k a n peranan antibiotik profilaksis
perioperafif, d a n b a n y a k pusat kesehatan m e m b e r i k a n sefalosporin
atau penisilin dengan a m i n o g l i k o s i d a u n t u k m e n u r u n k a n r i s i k o
k o m p l i k a s i pascaoperasi. Segera setelah transplantasi, infeksi saluran
urinarius biasanya dikaitkan dengan perubahan a n a t o m i k akibat
pembedahan (hhat Tabel 96-6). Infeksi awal i n i m u n g k i n memeriukan
pengobatan panjang seperti u n t u k pielonefritis ( 6 m i n g g u antibiofik).
Infeksi traktus urinarius y a n g terjadi lebih dari 6 bulan setelah
transplantasi tidak tampak disertai dengan angka pielonefritis tinggi
atau relaps t a m p a k dengan i n f e k s i y a n g terjadi d a l a m 3 b u l a n p e r t a m a
dan dapat diobafi u n t u k periode w a k t u yang lebih pendek.
TABEL 96-7 Profilaksis t e r h a d a p infeksi pada resipien t r a n s p l a n
Faktor R i s i k o Oreanisme
Perjalanan atau tinggal di Koksidiomikosis, histoplasmosis,
lingkungan dengan risiko balstomikosis
infeksi jamur yang diketahui
Virus laten Herpes simpleks, v,Trisela zoster,
EBV, CMV
P.arasit laten P. carinii, T. gondii
Riwayat pemaparan M. tuberculosis
terhadap tuberkulosis
• PenggunaanimiisaxA'g^'^aiiWiini dalampeneliuan.
651
Profilaksis dengan t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l seperti tablet
berkekuatan ganda I (800 m g sulfametoksazol dan 160 trimetoprim)
per hari, selama 4 b u l a n p e r t a m a setelah transplantasi m e n u r u n k a n
i n s i d e n s i i n f e k s i p e r i o d e m e n e n g a h d a n a w a l ( l i h a t d i b a w a h dan
Tabel 96-7).
Infeksi p e r i o d e - m e n e n g a h K a r e n a i m u n o s u p r e s i y a n g t e r u s
berianjut, resipien transplan ginjal m e m p u n y a i predisposisi infeksi
p a r u k a r a k t e r i s t i k d a r i p a s i e n d e n g a n d e f i s i e n s i s e l T ( s e p e r t i Listeria,
Mycobacteria, Nocardia, j a m u r , v i r u s d a n p a r a s i t ) . M o r t a l i t a s t i n g g i
b e r h u b u n g a n d e n g a n i n f e k s i Legionella pneumophila m e n y e b a b k a n
p e n u t u p a n u n i t t r a n s p l a n g i n j a l d i r u m a h s a k i t d e n g a n Legionella
endemik. L i m a p u l u h persen dari semua resipien transplan ginjal
y a n g timbul d e n g a n d e m a m d a l a m p e r i o d e 1 s a m p a i 4 b u l a n s e t e l a h
transplantasi m e m p u n y a i tanda penyakit C M V , dan C M V sendiri
menerangkan lebih dari d u a per tiga d e m a m , m e m b u a t n y a menjadi
patogen p r e d o m i n a n selama periode i n i . I n f e k s i C M V j u g a dapat
t i m b u l sebagai artralgia atau m i a l g i a . C M V dapat m e n y e b a b k a n
penyakit primer (dalam kasus resipien seronegatif yang m e n e r i m a
ginjal dari donor seropositif) atau dapat t i m b u l sebagai penyakit
reaktivasi atau superinfeksi selama periode i n i . Pasien m u n g k i n
m e m p u n y a i l i m f o s i t o s i s a t i p i k a l , t e t a p i tidak s e p e r t i p a s i e n y a n g t i d a k
m e n g a l a m i supresi imunitas, pasien i n i sering tidak menderita
l i m f a d e n o p a t i atau splenomegali, dengan d e m i k i a n , m e m b u a t
kecurigaan klinis (dan k o n f i r m a s i laboratorium) periu untuk diag-
nosis. S i n d r o m a klinis dapat disertai dengan supresi s u m s u m tulang
(terutama leukopenia). C M V disertai dengan insidensi infeksi
oportunis y a n g m e n i n g k a t (seperti i n f e k s i j a m u r ) d a n glomerulopati.
Karena frekuensi dan keparahan penyakit C M V , usaha yang
d i p i k i r k a n telah d i t u j u k a n u n t u k pencegahan d a n pengobatannya pada
resipien transplan ginjal. P e m b e r i a n preparat g l o b u l i n i m u n diper-
banyak untuk anfibodi sitomegalovirus ( C M V - I g ) menurunkan
i n s i d e n s i d a l a m g r u p p a d a risiko t e r t i n g g i u n t u k i n f e k s i y a n g b e r a t
(resipien seronegafif ginjal seropositif). Gansiklovir berguna untuk
pengobatan penyakit C M V y a n g serius.
Virus grup herpes lain dapat t i m b u l d a l a m 6 bulan transplantasi
atau k e m u d i a n . Segera setelah transplantasi, herpes s i m p l e k s dapat
menyebabkan lesi anogenital atau oral yang biasanya responsif
terhadap a s i k l o v i r . L e s i ulserasi besar d i daerah anogenital dapat
m e n y e b a b k a n g a n g g u a n f u n g s i r e k t a l d a n k a n d u n g k e m i h serta
menjadi predisposisi infeksi bakteri. V Z V dapat m e n y e b a b k a n infeksi
d i s e m i n a t a y a n g fatal pada resipien transplan ginjal n o n i m u n , tetapi
pasien i m u n biasanya tidak m e m p u n y a i diseminasi reaktivasi zoster
di luar d e r m a t o m ; sehingga, k u r a n g menjadi k o m p l i k a s i yang
m e n a k u t k a n pada transplantasi ginjal dibandingkan pada transplantasi
sumsum tulang.
Penyakit reakfivasi E B V lebih serius; penyakit i n i sering fimbul
sebagai proliferasi sel B p o l i k l o n a l y a n g m e n g i n v a s i SSP, nasofaring,
hafi, usus kecil, j a n t u n g , d a n ginjal cangkokan. Penyakit didiagnosis
dengan m e n e m u k a n proliferasi E B V - s e l B positif Insidensi sindroma
l e b i h tinggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a d o s i s s i k l o s p o r i n tinggi.
Antibiotik Profilaktik Pemeriksaan
? l m i d a z o r atau amfoterisin B Radiogram dada
Asiklovir .setel.ah B M T untuk H S V dan S e r o l o ° i - t e s untuk H S V , V Z V ,
V Z V ; gansiklovir di beberapa keadaan CMVT E B V
Trimetoprim-sulfametoksazol atau
dapson ditambah pirimetamin Serologi untuk Toxoplasma
Isoniazid, j i k a konversi mutakhir untuk
sinar-X dada positif dan tidak ada P P D dan radiogram dada
pengobatan sebelumnya
 652 BAGIAN ENAM
U n t u n g n y a , sel B biasanya m e n g a l a m i regresi dengan penghentian
imunosupresi dengan atau tanpa terapi antivirus (asiklovir). Infeksi
tipe 6 virus herpes m a n u s i a d a n reaktivasi j u g a terjadi setelah
transplantasi ginjal.
JC dan B K papopavirus telah dikulhir dari urin resipien transplan
ginjal (seperti virus-virus mendapat dari resipien B M T ) . E k s k r e s i
virus B K disertai dengan striktur uretra, dan virus J C dengan
leukoensefalopati m u l t i f o k a l progresif. A d e n o v i r u s j u g a dapat
menetap pada pasien dengan imunosupresi y a n g berianjut.
Resipien transplan ginjal j u g a m e r u p a k a n subjek terhadap infeksi
dengan organisme intraseluler lain. Pasien i n i m u n g k i n menderita
i n f e k s i p a r u d e n g a n Nocardia, Aspergillus, d a n Mucor d a n i n f e k s i
d e n g a n patogen l a i n saat aksis m a k r o f a g - s e l T m e m p u n y a i peranan
p e n t i n g . P a d a p a s i e n t a n p a k a t e t e r i n t r a v e n a , L monocytogenes
merupakan penyebab bakteremia paling sering 1 bulan atau lebih
setelah transplantasi. R e s i p i e n transplan ginjal j u g a m u n g k i n
m e n d e r i t a b a k t e r e m i a Salmonella, y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n i n f e k s i
endovaskuler dan m e m e r i u k a n terapi panjang. Infeksi paru dengan
P. cariiui s e r i n g t e r j a d i k e c u a l i j i k a p a s i e n d i p e r t a h a n k a n p a d a
profdaksis trimetoprim-sulfametoksazol. T a m b a h a n siklosporin pada
a z a t i o p r i n d a n p r e d n i s o n m u n g k i n d i s e r t a i d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko
p n e u m o n i a P. carinii. I n f e k s i Nocardia d a p a t t i m b u l d i k u l i t , t u l a n g ,
paru, atau S S P (biasanya abses o t a k m u l t i p e l atau tunggal). I n f e k s i
Nocardia b i a s a n y a t e r j a d i I b u l a n a t a u l e b i h s e t e l a h t r a n s p l a n t a s i
dan dapat m e n g i k u t i pengobatan ( i m u n o s u p r e s i m e n i n g k a t ) u n t u k
episode rejeksi. G a m b a r a n paru nonspesifik; penyakit lokalisata
dengan atau tanpa kavitas sering terjadi, tetapi p e n y a k i t dapat d i s e m i -
nata. Diagnosis dibuat dengan k u l t u r organisme dari s p u t u m atau
dari nodul y a n g terkena. K e b a n y a k a n pasien sekarang d i s e m b u h k a n
dengan terapi s u l f o n a m i d y a n g l a m a . Profilaksis dengan t r i m e t o p r i m -
sulfametoksazol juga tampak efekfif dalam pencegahan penyakit.
I n f e k s i Nocardia d a p a t j u g a t e r j a d i l e b i h d a r i 2 t a h u n s e t e l a h t r a n s -
plantasi, yang m e n u n j u k k a n profilaksis j a n g k a panjang dibenarkan.
Toksoplasmosis terjadi pada pasien seropositif, biasanya dalam
beberapa bulan pertama setelah transplantasi. D i daerah endemik,
histoplasmosis, k o k s i d i o m i k o s i s , d a n blastomikosis dapat menyebab-
k a n infiltrat paru atau penyakit diseminata.
Infeksi lanjut I n f e k s i l a n j u t ( l e b i h d a r i 6 b u l a n s e t e l a h
transplantasi) termasuk refinitis C M V dan berbagai k o m p l i k a s i SSP.
Pasien (dan terutama mereka dengan imunosupresi meningkat) j u g a
b e r a d a p a d a r i s i k o m e n i n g i t i s s u b a k u t a k i b a t Cryptococcus s e r t a
aspergiloma (biasanya berasal dari sumber paru) d a n u n t u k penyakit
k r i p t o k o k u s , y a n g dapat t i m b u l dengan cara t e r s e m b u n y i (kadang-
kadang sebagai infeksi k u l i t s e b e l u m b e r k e m b a n g n y a gambaran S S P
y a n g j e r n i h ) . M e n i n g i t i s Listeria d a p a t t i m b u l s e c a r a a k u t d a n
m e m e r l u k a n terapi sesuai u n t u k m e n g h i n d a r i hasil a k h i r y a n g fatal.
Selain i t u , pasien y a n g tetap m e n e r i m a terapi g l u k o k o r t i k o i d
m e m p u n y a i predisposisi mendapat infeksi. " S i k u transplan"
merupakan infeksi bakteri rekuren dan d i sekitar siku yang dikatakan
sebagai akibat k o m b i n a s i k e k u a t a n y a n g diregangkan b u r u k dari k u l i t
pasien y a n g diobati dengan steroid d a n m i o p a t i p r o k s i m a l y a n g
diinduksi steroid y a n g m e m a k s a pasien u n t u k mengangkat diri mereka
sendiri dengan sikunya u n t u k mencapai bangku. Penyakit selulitis
r e k u r e n ( b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h Staphylococcus aureus) t e r j a d i
sampai pasien diberikan proteksi siku.
P a s i e n i n i r e n t a n t e r h a d a p i n f e k s i j a m u r l a i n d e n g a n Aspergillus
d a n Rhizopus, s e b a g a i c o n t o h , y a n g d a p a t t i m b u l s e b a g a i l e s i
superfisial sebelum penyakit diseminata. M i k o b a k t e r i a (terutama
M. marinum) d a p a t d i d i a g n o s i s d e n g a n p e m e r i k s a a n k u l i t . Prototheca
wickerhamii ( s u a t u a l g a a k l o r o f i l i k ) t e l a h d i d i a g n o s i s d e n g a n b i o p s i
kulit. Kutil disebabkan oleh papilomavirus manusia pada konsekuensi
lanjut imunosupresi persisten. Terapi l o k a l biasanya m e r u p a k a n terapi
yang memuaskan.
I N F E K S I PADA R E S I P I E N T R A N S P L A N J A N T U N G In-
f e k s i dini Mediastinitis merupakan k o m p l i k a s i a w a l transplantasi
PENYAKIT INFEKSI
jantung. Perjalanan y a n g lambat sering terjadi, dengan d e m a m atau
p e n i n g k a t a n ringan j u m l a h s e l d a r a h p u t i h s e b e l u m b e r k e m b a n g n y a
nyeri tekan atau drainase. K e c u r i g a a n klinis didasarkan pada bukti
ketidakstabilan sternal d a n kegagalan u n h i k m e n y e m b u h k a n dapat
mengarahkan pada diagnosis. M e s k i p u n organisme kulit yang sering
s e p e r t i S. aureus d a n S. epidermidis m e r u p a k a n p a t o g e n y a n g s e r i n g ,
m e d i a s f i n i t i s p a d a p a s i e n i n i j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Mycoplasma
hominis. K a r e n a o r g a n i s m e i n i m e m e r l u k a n l i n g k u n g a n a n a e r o b
untuk t u m b u h dan sulit dilihat pada m e d i u m konvensional, laborato-
rium h a r u s d i p e r i n g a t k a n b a h w a M. hominis d i c u r i g a i . M e d i a s t i n i t i s
M. hominis t e l a h d i s e m b u h k a n d e n g a n k o m b i n a s i d e b r i d e m a n
p e m b e d a h a n ( k a d a n g - k a d a n g m e m e r i u k a n p e n e m p a t a n flap o t o t ) d a n
klindamisin dan tetrasiklin. Organisme lain, yang termasuk
P. aeruginosa d a n Candida, d a p a t m e n y e b a b k a n m e d i a s t i n i t i s .
O r g a n i s m e dapat d i k u l t u r dari cairan perikardifis yang menyertai.
I n f e k s i p e r i o d e - m e n e n g a h Toxoplasma gondii d a p a t d i t u -
larkan k e resipien seronegatif pada j a n t u n g donor seropositif,-
s e h i n g g a m e m b u a t s k r i n i n g s e r o l o g i k u n t u k i n f e k s i T. gondii p e n f i n g
d a l a m beberapa b u l a n setelah transplantasi. Insidensi p e n y a k i t sangat
tinggi pada keadaan i n i sehingga beberapa pusat m e n g a n j u r k a n
profilaksis dengan pirimetamin. C M V dan H I V juga ditularkan
m e l a l u i transplantasi j a n t u n g . I n f e k s i S S P dapat disebabkan oleh
Toxoplasma, Nocardia, d a n Aspergillus, d a n m e n i n g i t i s L . monocyto-
genes h a r u s d i p i k i r k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g d e n g a n d e m a m
dan sakit kepala.
Infeksi C M V d i h u b u n g k a n dengan hasil a k h i r y a n g b u r u k setelah
transplantasi j a n h i n g . Virus biasanya dapat d i k u l t u r 1 sampai 2 bulan
setelah transplantasi, m e n y e b a b k a n manifestasi (biasanya d e m a m d a n
limfositosis atipikal, sering disertai dengan leukopenia dan
trombositopenia) dalam 2 sampai 3 bulan, dan berkembang menjadi
penyakit y a n g berat seperti p n e u m o n i a 3 sampai 4 bulan setelah
transplantasi. Resipien seropositif biasanya mengembangkan virus
y a n g dapat d i k u l t u r lebih cepat dibandingkan dengan pasien y a n g
mengalami infeksi C M V primer merupakan konsekuensi transplan.
Antara 4 0 dan 7 0 persen pasien berkembang penyakit C M V
simtomafik: ( 1 ) p n e u m o n i a C M V , y a n g paling fatal, ( 2 ) esofagifis
C M V d a n gastritis, kadang-kadang disertai dengan nyeri abdomen
dengan atau tanpa ulserasi d a n perdarahan, d a n (3) sindroma C M V ,
yang terdiri dari C M Vdalam darah, d e m a m , leukopenia,
trombositopenia, dan gangguan e n z i m hepatik. Gansiklovir efektif
d a l a m pengobatan infeksi C M V ; profilaksis dengan g a n s i k l o v i r dapat
menurunkan insidensi penyakit terkait C M V .
Infeksi lanjut I n f e k s i E B V b i a s a n y a t i m b u l s e b a g a i p r o l i f e r a s i
sel B m e n y e r u p a i l i m f o m a sebagai k o m p l i k a s i lanjut, t e r u t a m a dengan
imunosupresi yang meningkat. Subset resipien transplan paru-jantung
dapat b e r k e m b a n g menjadi penyakit l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V f u l m i n a n
dini (dalam 2 bulan transplantasi), sering pada paru yang dicangkok. ,
P r o f i l a k s i s t e r h a d a p i n f e k s i P. carinii d i p e r i u k a n u n t u k p a s i e n - p a s i e n
ini (lihat bawah dan Tabel 96-8).
TRANSPLANTASI PARU Infeksi a w a l Tidak mengheran-
k a n b a h w a transplan paru merupakan predisposisi t i m b u l n y a pneu-
monia. Kombinasi iskemia dan kerusakan mukosa yang menyebabkan
bersama dengan denervasi yang menyertai d a n k u r a n g n y a drainase
limfa m u n g k i n mempengaruhi angka pneumonia yang tinggi ( 6 6 %
p a d a s a t u s e r i ) . P e n g g u n a a n p r o f i l a k t i k d o s i s finggi a n t i b i o t i k
berspektrum luas selama 3 sampai 4 hari pertama setelah pembedahan
m e n g u r a n g i i n s i d e n p n e u m o n i a . P a t o g e n G r a m n e g a t i f {Enterobac-
teriaceae d a n spesies Pseudomonas) m e n y u s a h k a n d a l a m 2 m i n g g u
pertama setelah pembedahan (periode m u d a h terserang m a k s i m u m ) .
P n e u m o n i a j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Candida ( m u n g k i n s e b a g a i
h a s i l k o l o n i s a s i p a r u d o n o r ) , Aspergillus, d a n Cryptococcus.
Mediastinitis M e d i a s f i n i t i s d a p a t t e r j a d i p a d a a n g k a y a n g l e b i h
finggi d i b a n d i n g k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g . Staphylococ-
cus, M. hominis, d a n C . albicans m e r u p a k a n p e n y e b a b m e d i a s t i n i t i s
paling sering yang terjadi d a l a m 2 m i n g g u pembedahan. Medias-
 BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUNYANG LEMAH
TABEL 96-8 A n t i b i o t i k profilaktik atau vaksinasi untuk pasien
dengan imunitas terganggu
Masalah v a n s mendasari Terapi
Splenektomi Vaksinasi untuk pneumokokus,
H. influenzae, meningokokus'
Defek sel T (seperti transplantasi Profilaksis untuk P. caiinii sementara
organ solid) imunitas pasien teitekan
Defek antibodi (seperti B M T . Vaksiniisi untuk Pneumococcus,
C L L atau melanoma multipel) H. influenzae. N. meningitidis
Pasien h a m s disarankan p e n t i n g n y a mencari perawatan m e d i s segera j i k a m e n c u r i g a i
teijadi infeksi [pasien dapat disaiankan u n t u k m e n y i m p a n antibiotik (seperti a m o k s i s i l i n
atau amoksisilin/klavulanat) di mniali).
tinitis akibat C M V ( y a n g dapat ditularkan sebagai konsekuensi
pencangkokan) biasanya t i m b u l antara 2 m i n g g u sampai 3 bulan
setelah pembedahan, dengan p e n y a k i t p r i m e r y a n g terjadi lebih
lambat dibandingkan penyakit reaktivasi. Insidensi infeksi C M V , baik
reaktivasi atau primer, adalah antara 7 0 dan 100 persen d o n o r atau
resipien seropositif u n t u k C M V . Penyakit diinduksi C M V menjadi
lebih parah pada resipien transplan paru dan jantung-paru. A p a k a h
k e a d a a n i n i b e r h u b u n g a n d e n g a n mismatch p a d a s e l i m u n p e j a m u
atau y a n g m e n i m b u l k a n antigen paru atau terjadi u n t u k alasan lain
( n o n i m u n ) tidak diketahui. L e b i h separuh resipien cangkok paru
dengan penyakit C M V s i m t o m a t i k m e m p u n y a i pneumonia, dan sulit
membedakan gambaran radiografik C M V dengan rejeksi organ,
.sehingga terus m e n g k o m p l i k a s i terapi. C M V j u g a dapat disertai
dengan obliterasi bronkiolitis pada transplan paru. B e r k e m b a n g n y a
pneumonitis d i k a i t k a n dengan p n e u m o n i a herpes simpleks.
Profilaksis a s i k l o v i r j u g a dapat m e m p e n g a r u h i isolasi C M V .
Gansiklovir m u n g k i n lebih efektif dibandingkan asiklovir pada
resipien transplan paru.
S i n d r o m a limfoproliferatif E B V S e p e r t i p a d a r e s i p i e n
transplan lain, infeksi dengan E B V dapat menyebabkan sindroma
yang menyerupai m o n o n u k l e o s i s atau penyakit limfoproliferatif.
K e c e n d e r u n g a n bias sel B u n t u k t i m b u l pada paru t a m p a k m e n j a d i
lebih besar d i b a n d i n g k a n pada transplantasi organ lain. Pengurangan
dosis siklosporin menyebabkan r e m i s i pada kebanyakan kasus, tetapi
k o m p r e s i l i m f o n o d u s dapat m e n y e b a b k a n fatalitas. •
Infeksi p a s c a t r a n s p l a n t a s i lanjut Insidensi infeksi
P. carinii ( y a n g d a p a t t i m b u l d e n g a n b e r k u r a n g n y a g e j a l a - g e j a l a )
tinggi pada transplan jantung-paru atau paru. Beberapa bentuk
p r o f i l a k s i s t e r h a d a p p n e u m o n i a P. carinii ( P C P ) m e r u p a k a n i n d i k a s i
pada semua keadaan transplan organ (lihat Tabel 96-7 d a n
T a b e l 9 6 - 8 ) . P r o f i l a k s i s t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l s e l a m a 12 b u l a n
setelah transplantasi c u k u p u n t u k mencegah penyakit pada pasien
yang m e m p u n y a i imunosupresi tidak meningkat.
T R A N S P L A N T A S I HATI Komplikasi awal Seperti pada
kasus transplantasi lain, infeksi bakteri a w a l merupakan masalah
u t a m a setelah transplantasi hati. B a n y a k pusat m e m b e r i k a n a n t i b i o t i k
sistemik berspektrum luas selama 5 hari pertama setelah pembedahan,
bahkan pada keadaan tidak adanya infeksi yang terdokumentasi.
N a m u n , m e s k i p u n p r o f i l a k s i s , k o m p l i k a s i i n f e k s i u s tetap l a z i m terjadi
dan dikorelasikan dengan l a m a n y a prosedur pembedahan dan jenis
drainase b i l i a r Operasi lebih dari 12 j a m d i h u b u n g k a n dengan
kemungkinan mendapat infeksi yang meningkat. Pasien dengan
koledokojejunostomi dengan drainase duktus biliaris menjadi
l e n g k u n g u s u s j e j e n u m roux en Y m e m p u n y a i i n f e k s i j a m u r y a n g
sering dibandingkan mereka dengan empedu didrainase melalui
koledokokoledokostomi (dengan anastomosis dukhis biliaris donor
dengan duktus biliaris resipien).
Kolangitis P e r k e m b a n g a n s t r i k t u r a b i l i a r i s postoperasi
menjadi predisposisi kolangitis. Pasien i n i m u n g k i n m e m p u n y a i tanda
dan gejala k o l a n g i f i s k a r a k t e r i s t i k y a n g k u r a n g jelas seperfi: d e m a m ,
nyeri abdomen, d a nikterus. Sebenarnya, jika ada,gambaran ini
653
m e n d u k u n g rejeksi cangkok. Diagnosis kolangifis pada resipien
transplan hati m e m e r l u k a n d i t e m u k a n n y a bakteremia atau t i m b u l n y a
neutrofil yang m e n i n g k a t d a l a m spesimen biopsi duktus biliaris.
Sayangnya, u j i i n v a s i f traktus biliaris ( k o l a n g i o g r a m T-tube atau
endoskopik retrograd kolangiopankreatografi) dapat m e n y e b a b k a n
kolangitis. U n t u k alasan ini, b a n y a k dokter menganjurkan anfibiotik
profilaktik yang m e n u t u p i organisme g r a m negatif dan anaerob bila
prosedur i n i d i l a k u k a n pada resipien transplan hati.
Peritonitis P e r i t o n i f i s d a n abses i n t r a a b d o m e n m e r u p a k a n
k o m p l i k a s i yang sering terjadi. Peritonitis bakteri dapat disebabkan
oleh kebocoran biliaris d a n infeksi p n m e r atau sekunder setelah
kebocoran empedu. Peritonitis pada resipien transplan hati sering
polimikroba, sering akibat enterokokus, organisme gram negatif
a e r o b , s t a f i l o k o k u s , a n a e r o b , a t a u Candida. H a n y a s e p e r t i g a p a s i e n
dengan abses i n t r a a b d o m e n y a n g m e m p u n y a i b a k t e r e m i a . Abses
d a l a m b u l a n p e r t a m a p a s c a o p e r a s i t e r j a d i fidak h a n y a d i h a t i , t e t a p i
j u g a d i l i m p a , area p e r i k o l i k , d a n pelvis. P e n g o b a t a n t e r m a s u k
antibiotik dan drainase j i k a diperlukan.
Sebagaimana kenyataan resipien transplan lain, pasien cangkok
h a f i m e m p u n y a i i n s i d e n s i finggi t e r k e n a i n f e k s i j a m u r , d a n k e j a d i a n
infeksi j a m u r (sering kandidiasis) berhubungan dengan penggunaan
g l u k o k o r t i k o i d praoperasi, l a m a pengobatan dengan obat antibakteri,
dan penggunaan obat i m u n o s u p r e s i f pascatransplan.
Infeksi v i r u s H e p a f i f i s v i r u s m e r u p a k a n k o m p l i k a s i t r a n s -
plantasi hati yang sering terjadi (lihat Bab 266). Seperti pada keadaan
cangkok lain, penyakit reaktivasi dengan virus k e l o m p o k herpes
sering terjadi (lihat Tabel 9 6 - 5 ) . Herpes simpleks, virus 6 herpes
manusia, dan C M V dapat ditularkan pada organ d o n o r M e s k i p u n
hepafitis C M V terjadi pada sekitar 4 persen resipien transplan hati,
biasanya tidak terialu parah u n t u k m e m e r i u k a n transplantasi ulang.
Sementara penyakit C M V berkembang pada mayoritas resipien
seronegatif yang m e n e r i m a organ dari donor positif C M V , angka
fatalitas lebih rendah d i b a n d i n g k a n pada resipien paru atau j a n t u n g -
paru. Penyakit C M V disertai dengan berkurangnya sindroma duktus
biliaris setelah transplantasi hati. W a l a u p u n pasien m e m b e r i k a n
respons terhadap pengobatan dengan gansiklovir,profilaksis dengan
C M V - I g d a n a s i k l o v i r dapat m e m o d i f i k a s i penyakit. Penyakit
limfoproliferatif E B V setelah transplantasi hati m e n u n j u k k a n
kecenderungan u n t u k m e n y e r a n g hafi.
TRANSPLANTASI P A N K R E A S Transplamasi pankreas
dapat t e r k o m p l i k a s i o l e h infeksi a b d o m e n dini pada sekitar 2 0 persen
kasus. U n t u k mencegah k o n t a m i n a s i alograf dengan bakteri enterik
dan ragi, beberapa ahli bedah m e m i l i h m e n y a l u r k a n sekresi pankreas
ke dalam traktus urinarius atau kandung k e m i h , dibandingkan
m e n y a l u r k a n s e k r e s i t e r s e b u t m e l a l u i u s u s . Cuff duodenum jika s e r i n g
digunakan pada anastomosis antara graf pankreas d a n kandung
kemih. Selain hilangnya bikarbonat yang menyertai, teknik ini
m e n y e b a b k a n a n g k a i n f e k s i t r a k t u s u r i n a r i u s finggi ( 3 0 s a m p a i
4 0 persen), m u n g k i n d i k a i t k a n dengan retensi duodenum. M e t o d e
a l t e m a t i f , transplantasi h a n y a sel islet, dapat m e n g u r a n g i m a s a l a h
l u k a dan sepsis traktus u r i n a r i u s y a n g k a r a k t e r i s t i k u n t u k resipien
transplan pankreas.
Isu yang d i k a i t k a n dengan perkembangan infeksi C M V , penyakit
limfoproliferatif E B V , dan infeksi dengan patogen oportunistik sempa
pada pasien y a n g m e n e r i m a pankreas seperti pada resipien transplan
organ solid lain.
VAKSINASI R E S I P I E N T R A N S P L A N
Selain profilaksis anfibiotik (Tabel 96-8), resipien transplan harus
divaksinasi terhadap patogen y a n g m u n g k i n (Tabel 96-9). Pada kasus
resipien B M T , respons o p t i m a l tidak dapat dicapai sampai setelah
rekonsfitusi; resipien B M T transplan alogenik m e m e r l u k a n imunisasi
ulang u n t u k m e l i n d u n g i terhadap patogen, meskipun imunisasi
 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI
654

ini'Vang terpajan campak harus diberikan g l o b u l i n i m u n . D e m i k i a n

T A B E L 96-9 Vaksinasi untuk resipien transplan s u m s u m
juga, pasien dengan tanggap i m u n y a n g l e m a h yang seronegatif untuk
t u l a n g atau organ s o l i d
varisela dan yang datang berobat karena kontak dengan penderita
Vaksin Sumsuin Tulang Organ Solid c a c a r a i r h a r u s d i b e r i k a n g l o b u l i n i m u n v a r i s e l a z o s t e r {varicella
Pneumococcus. Setelah transplantasi Imunisasi sebelum trans- zoster immune globulin, V Z I G ) s e s e g e r a m u n g k i n ( d a n y a n g p a s t i
H. injluenzae, (waktu optimal tidak pl;m dan seiiap 6 tahun
untuk Pnuemovax
dalam 96 jam).
Meningococcus pasti) praimunisasi*
(lainnya tidak pasti) Pasien dengan tanggap i m u n yang lemah yang melakukan
Influenza musiman Ya Sebelum transplantasi perjalanan m e m p u n y a i k e u n t u n g a n dari beberapa v a k s i n , tetapi tidak
j i k a mungkin
Poliomielitis Vaksin tidak diaktivasi Vaksin tidak diaktivasi; semua vaksin. Jika pasien berjalan k e daerah tempat meningitis
vaksin hidup dapat N. meningitidis a t a u p o l i o s e r i n g t e r j a d i , m e r e k a h a r u s d i l i n d u n g i
diberikan sebelum
terhadap penyakit ini. Vaksin tifoid m u t a k h i r tidak dianjurkan untuk
imunosupresi
Campak/parotitis/ Imunisasi 24 bulan sete- Sebelum pencangkokan penggunaan pada kebanyakan pasien dengan tanggap i m u n yang
rubela lah transplantasi j i k a l e m a h karena sediaan tidak a k t i f m e m p u n y a i banyak efek kebalikan
tidak ada penyakit
pejamu-versus-cangkok
dan vaksin hidup merupakan kontraindikasi. Vaksin hidup d e m a m
k u n i n g s e h a r u s n y a t i d a k d i b e r i k a n . V a k s i n k o l e r a f e n o l tidak a k t i f
Tetanus, difteri Imunisasi ulang setelah Sebelum transplantasi, m u n g k i n sedikit digunakan pada keadaan i n i . Selain itu, imunisasi
transplantasi booster pada 10 tahun
atau j i k a diperiukan; dengan v a k s i n hepatitis B protein d i m u m i k a n masuk akal j i k a pasien
tidak memeriukan sen m u n g k i n t e r p a j a n . V a k s i n h e p a t i t i s A t i d a k a k t i f tidak d i b e r i k a n l i s e n s i
primer baru
pada w a k t u ini, tetapi m u n g k i n m e m p u n y a i efektivitas pada populasi
' Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mungkin dapat membantu untuk i n i j u g a . P a d a k e a d a a n tidak a d a n y a v a k s i n u n t u k h e p a t i t i s A y a n g
'•mengimunisasi graft" sebelum transplan. disetujui, mereka yang melakukan perjalanan hams menerima
periindungan pasif dengan g l o b u l i n i m u n (dosis tergantung pada l a m a
perjalanan di daerah risiko tinggi).
sebelumnya pada donor dan resipien. Keadaan k o m p l e k s pada kasus
transplan autolog. Sel T dan B d a l a m darah perifer dapat m e n y u s u n
k e m b a l i respons j i k a sel-sel i n i d i p i n d a h k a n d a l a m j u m l a h y a n g KEPUSTAKAAN
adekuat. N a m u n , pasien k a n k e r (terutama m e r e k a d e n g a n penyakit
Hodgkin, yang telah dipelajari) pada kemoterapi hdak m e m b e r i k a n A N A I S S I E E et al: Fluconazole therapy for chronnic disseminated candidiasis in patients
widi leukemia and prior amphotericin B dierapy. A m J M e d 91:142,1991
respons n o r m a l pada imunisasi, dan titer obat-obat infeksius turun D A U B E R JH, et al.: Infectious comphcations i n pulmonary allograft recipients. Clin
lebih cepat d i b a n d i n g k a n pada p e j a m u n o r m a l . K a r e n a i t u , pasien Chest M e d l l ( 2 ) : 2 9 l , 1990
dengan penekanan i m u n y a n g telah menjalani transplantasi s u m s u m D E N N I N G D W , S T E B B E N S D A : Antifungal and surgical treatment of invasive
t u l a n g m u n g k i n m e m e r l u k a n i n j e k s i v a k s i n b o o s t e r J i k a sel m e m o r i aspergillosis: Review o f 2,121 pubhshed cases. Rev Infect Dis 12(6): 1147,1990
E M A N U E L D et al.: Cytomegalovirus pneumonia after bone marrow ttansplantation
s e c a r a s p e s i f i k d i k u r a n g i s e b a g a i b a g i a n p r o s e d u r "cleanup" s u m s u m , successfully treated with the combination o f ganciclovir and intravenous immune
perlu u n t u k imunisasi ulang resipien dengan seri primer baru. W a k t u globuhn. A n n I n t e m M e d 109:777,1988
o p t i m a l u n t u k i m u n i s a s i u n t u k p o p u l a s i t r a n s p l a n y a n g b e r b e d a saat EORTC INTERNATIONAL ANTIMICROBL\L THERAPY COOPERATIVE
G R O U P : Empiric antifungal therapy i n febrile granulocytopenic patients. A m J M e d
ini sedang dievaluasi. 86:668,1989
Pada keadaan tidak adanya data yang memaksa dan terhadap E T T I N G E R N A , T R U L O C K EP: Pulmonary considerations of organ ti-ansplantation
w a k t u paling baik untuk imunisasi resipien B M T , masuk akal untuk (parts 1,2, and 3). A m Rev Respir Dis 144:213, 144:433. 1991
G O O D R I C H J M et al.: Early treatment with ganciclovir to prevent cytomegalovirus
melakukan vaksinasi resipien transplan alogenik dan autolog dengan disease after allogeneic bone marrow u-ansplantation. N Engl J Med 325:1601, 1991
vaksin p n e u m o k o k u s pada 12 b u l a n setelah transplantasi diikuti oleh H U G H E S W T et al: Guideline for use of antimicrobial agents in neutropenic patients with
i n j e k s i l a i n 12 b u l a n k e m u d i a n ( k a r e n a r e s p o n s t e r h a d a p v a k s i n a w a l unexplained fever J Infect Dis 161:381,1990
K R A M E R M R et al.: Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for Pneumocystis
l e m a h p a d a p e r i o d e p a s c a t r a n s p l a n t a s i a w a l ) . V a k s i n k o n j u g a t H.
carinii infections i n heart-lung and lung transplantation: How effective and for how
influenzae, v a k s i n p o l i s a k a r i d a N. meningitidis, d a n v a k s i n p o l i o long?TranspIantation 53:586,1992
tidak teraktivasi, tetanus, dan difteri dapat diberikan semuanya pada K U S N E S et al.: Infections after Uver transplantation: A n analysis of 101 consecutive
interval y a n g sama ( 1 2 dan 2 4 b u l a n setelah transplantasi). Beberapa cases. Medicine 67(2): 132,1988
R A A D I I , B O D E Y GP: Infection compUcaUons o f indwelling vascular catheters. Clin
penuiis m e r e k o m e n d a s i k a n seri p r i m e r baru u n t u k v a k s i n p o l i o tidak InfectDis 15:197,1992
a k h f dan tetanus/difteri (vaksinasi p a d a l 2 , 14, dan 1 6 b u l a n setelah R U B I N R H , Y O U N G LS(eds): CUnical Approach to Infection in the Compromised Host.
transplantasi). V a k s i n virus rubela/parotitis/campak hidup dapat New Y o r k , Plenum, 1988
et al.: hifection i n the renal u ^ s p l a n t recipient. A m J M e d 70:405,1981
diberikan pada resipien transplan autolog 2 4 bulan setelah
S H A H G et al.: Incidence, prevalence and cUnical course o f hepatitis C following liver
transplantasi dan pada resipien transplan tulang alogenik j i k a tidak B-anspIantation. GasU-oenterology 103:323,1992
d i p e r t a h a n k a n atas obat i m u n o s u p r e s i f d a n t i d a k m e m p u n y a i G V H D S N Y D M A N D R et al.: Use o f cytomegalovirus immune globulin to prevent
yang terus menerus. cytomegalovirus disease i n renal-transplant recipients. N Engl J M e d 317:1049,1987
S T R A T T A RJ et al.: Successful prophylaxis of cytomegalovims disease after primary
Pada kasus resipien transplan organ solid, vaksinasi dengan semua C M V exposure in liver ttansplant recipients. Transplantation 51:90, 1991
vaksin biasa dan suntikan booster yang merupakan indikasi harus T H A L E R M et al: Hepatic candidiasis i n cancer patients: The evolving picture o f the
syndrome. A n n Intern M e d 108:88, 1988
diberikan sebelum penekanan i m u n , j i k a m u n g k i n , karena respons T S E V A T J et al.: Which renal transplant patients should receive cytomegalovirus immune
akan diperbaiki. U n t u k pasien y a n g m e m i n u m obat imunosupresif, globulin?Transplantation52:259,1991
p e m b e r i a n v a k s i n p n e u m o k o k u s harus d i u l a n g i setiap 6 tahun. T i d a k W I N G A R D JR et al.: Cytomegalovirus infection after autologous bone marrow
ada data y a n g tersedia u n t u k v a k s i n polisakarida m e n i n g o k o k u s , transplantation widi comparison to infection after allogeneic bone marrow
a-ansplantation. Blood 71:1432. 1988
tetapi m u n g k i n beralasan u n t u k m e m b e r i k a n n y a bersama dengan W O L F O N JS et al: Dermatologic manifestations in immunocompromised patients
v a k s i n p n e u m o k o k u s . V a k s i n k o n j u g a t H. influenzae a m a n d a n h a r u s Medicine 64:115, 1985
efektif pada populasi i n i ; oleh karena i t u , pemberian dianjurkan W R I G H T T L et al.: Recurrent and acquired hepatiUs C viral infection in liver transplant
recipients. Gastioenterology 103:317, 1992
s e b e l u m t r a n s p l a n t a s i . D o s i s b o o s t e r v a k s i n i n i tidak d i a n j u r k a n p a d a Z U T T E R M M et al.: Epstein-Barr virus lymphoproliferation after bone marrow
orang dewasa. Resipien transplan organ solid y a n g tetap m e n e r i m a transplantation. Blood 72:520, 1988
obat i m u n o s u p r e s i f ( g l u k o k o r t i k o i d , s i k l o s p o r i n ) seharusnya tidak
menerima vaksin virus hidup. Sehingga, individu pada k e l o m p o k
 BAB 97 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSI VANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT
97 E V A L U A S I DAN PENATA-
LAKSANAAN PASIEN INFEKSI
Y A N G D I D A P A T DI R U M A H S A K I T
D O R I F, Z A L E Z N I K
Infeksi nosokomial d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i i n f e k s i y a n g d i d a p a t k a n
selama atau sebagai akibat perawatan d i r u m a h sakit. Secara u m u m ,
pasien yang telah berada d i r u m a h sakit selama k u r a n g dari 4 8 j a m
dan menderita infeksi dianggap mengalami inkubasi infeksinya
sebelum perawatan d i r u m a h sakit. Sebagian besar infeksi y a n g
b e r m a n i f e s t a s i s e t e l a h 4 8 j a m d i a n g g a p nosokomial. P a s i e n r n u n g k i n
tetap m e n g a l a m i i n f e k s i n o s o k o m i a l setelah p e m u l a n g a n dari r u m a h
sakit bila organisme tersangka didapatkan d i r u m a h sakit. Infeksi
l u k a bedah y a n g t i m b u l d a l a m m i n g g u - m i n g g u setelah p e m u l a n g a n
merupakan contoh infeksi nosokomial.
INSIDENSI DAN BIAYA I n f e k s i n o s o k o m i a l m e n a m b a h
m o r b i d i t a s d a n m o r t a l i t a s secara s i g n i f i k a n , serta m e l e b i h i b i a y a
untuk pasien yang dirawat d i r u m a h sakit. D i p e r k i r a k a n bahwa
3 sampai 5 persen pasien y a n g dirawat d i r u m a h sakit perawatan
akut di A m e r i k a Serikat mendapat infeksi baru, yang fnenyebabkan
sekitar 2 j u t a infeksi n o s o k o m i a l per tahun d a n biaya p e r tahun
melebihi 2 miliar dolar Beberapa memperkirakan kemungkinan
kematian pada pasien y a n g menderita infeksi n o s o k o m i a l berlipat
dua, m e s k i p u n secara jelas f a k t o r i n i sebagai penyakit p r i m e r d a n
keparahan penyakit j u g a m e m p u n y a i peranan penting.
M e s k i p u n pejamu dengan i m u n tersupresi m u d a h mendapat
infeksi y a n g didapat d i r u m a h sakit, terdapat infeksi n o s o k o m i a l y a n g
lazim yang terjadi j u g a pada pejamu n o r m a l . Infeksi paling lazim
y a n g didapat d i r u m a h sakit adalah infeksi traktus urinarius, y a n g
menyebabkan sekitar 4 0 sampai 4 5 persen dari semua infeksi
n o s o k o m i a l . P n e u m o n i a m e n y e b a b k a n 15 sampai 2 0 persen, infeksi
luka bedah 2 5 sampai 3 0 persen, d a n bakteremia, terutama
d i h u b u n g k a n dengan alat intravaskuler, 5 sampai 7 persen.
Pengaruh kuat potensial infeksi n o s o k o m i a l dipikirkan bila dinilai
insidensi, mortalitas, morbiditas, d a n tekanan finansial yang
meningkat. Tipe-tipe analisis i n i yang m e m e r i k s a infeksi n o s o k o m i a l
merupakan isue k o n o m i k dan medis. Masalah klinis untuk dokter
adalah pasien d i r u m a h sakit menderita d e m a m baru. D a l a m
mengevaluasi pasien seperti ini, i n f o r m a s i mengenai kategori infeksi
y a n g paling l a z i m tidak dapat m e m b a n t u . D o k t e r harus m e n g g u n a k a n
p e t u n j u k k l i n i s d a r i gejala pasien d a n hospitalisasi serta i n f o r m a s i
mengenai infeksi l a z i m yang didapat d i r u m a h sakit untuk
mendiagnosis infeksi nosokomial.
Evaluasi pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit dengan d e m a m
yang baru sebaiknya meliputi riwayat yang hati-hati. Harus diberikan
perhatian khusus untuk gejala sakit kepala, batuk, nyeri abdomen,
diare, nyeri panggul, disuria, sering b e r k e m i h , d a n nyeri tungkai.
Gambaran lain yang berkaitan dengan perawatan di rumah sakit juga
penting, seperti adanya alat intravena d a n j e n i s n y a , r i w a y a t atau
sedang digunakannya kateter urin, prosedur bedah bila dilakukan,
dan obat-obat baru y a n g diberikan, termasuk u n t u k profilaksis bedah.
P e m e r i k s a a n fisis h a r u s d i a r a h k a n p a d a s u m b e r - s u m b e r i n f e k s i y a n g
m u n g k i n d a n harus m e m b e r i k a n perhafian lebih pada kulit u n t u k
mencari adanya r u a m atau lesi e m b o l i yang m u n g k i n ; paru; abdo-
m e n , t e r u t a m a k u a d r a n k a n a n atas; sudut k o s t o v e r t e b r a ; l u k a bedah,
b i l a ada; serta befis d a n t e m p a t p e m a s a n g a n j a l u r i n t r a v e n a y a n g
b a r u m a u p u n l a m a a k a n t a n d a - t a n d a flebifis. E v a l u a s i l a b o r a t o r i u m
pada semua pasien yang dirawat di r u m a h sakit dengan d e m a m yang
baru harus melipufi pemeriksaan darah lengkap dengan h i t u n g jenis,
foto r o n t g e n dada, serta b i a k a n darah, d a n u r i n . U j i d i a g n o s f i k l a i n n y a
untuk dipertimbangkan, y a n g bergantung pada pasien, antara lain
655
uji fungsi hati, foto polos atau pemeriksaan a b d o m e n lainnya, biakan
aerob rutin u n t u k s p u t u m , tinja, atau cairan tubuh l a i n n y a yang
r e l e v a n , d a n p e m e r i k s a a n finja t e r h a d a p t o k s i n C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e
pada kasus diare.
KATEGORI INFEKSI Pneumonia M e s k i p u n seorang dok-
ter y a n g pandai akan m e n a n y a k a n pasien dengan berbagai pertanyaan
d a n m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis y a n g c e p a t d a n k o m p r e h e n s i f , s a l a h
s a t u j a l a n u n t u k m e n g a d a k a n p e n d e k a t a n a k a n fimbulnya d e m a m
pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit adalah dengan memper-
fimbangkan tempat infeksi y a n g potensial y a n g m u n g k i n dapat
m e n g a n c a m j i w a . Salah satu infeksi y a n g penfing u n t u k diper-
fimbangkan adalah pneumonia. Pasien yang paling berisiko untuk
m e n g a l a m i p n e u m o n i a n o s o k o m i a l adalah yang dirawat d i unit
perawatan i n t e n s i f ( I C U ) , t e r u t a m a pasien y a n g diintubasi; pasien
dengan tingkat kesadaran yang berubah, terutama yang m e m a k a i pipa
nasogastrik; pasien y a n g sudah t u a ; pasien dengan penyakit paru
k r o n i k ; p a s i e n pascaoperasi; d a n d i atas s e m u a n y a pasien y a n g
mendapatkan antasida atau penghambat H - 2 . P n e u m o n i a n o s o k o m i a l
p a d a p e n c a t a t a n National Nosocomial Infections Surveillance ( N N I S )
d i d i a g n o s i s 0 , 6 h i n g g a 1,0 k a l i p e r 1 0 0 p e r a w a t a n r u m a h s a k i t d a n
sering didapatkan pada pasien pascaoperasi. Pada pasien dengan
venfilator, kejadian p n e u m o n i a dapat 10 hingga 2 0 kali lebih tinggi.
G a m b a r a n m o r t a l i t a s u n t u k p n e u m o n i a n o s o k o m i a l adalah 3 3 persen.
K o l o n i s a s i d i l a m b u n g d a n o r o f a r i n g m e m e g a n g peranan sangat
penting d a l a m patogenesis p n e u m o n i a pada pasien y a n g dirawat d i
r u m a h sakit. O r o f a r i n g pasien y a n g d i r a w a t d i r u m a h sakit dapat
d i p e n u h i o l e h berbagai spesies o r g a n i s m e g r a m n e g a t i f aerob d a l a m
4 8 j a m rawat inap. Aspirasi terjadi sering selama tidur d a n meningkat
dengan adanya faktor pipa nasogastrik, perubahan kesadaran,
penurunan refleks m u n t a h , atau l a m b a t n y a pengosongan lambung.
Pada tahun-tahun terakhir, telah diketahui adanya peran kolonisasi
di l a m b u n g pada p n e u m o n i a n o s o m o m i a l . H i t u n g bakteri d i l a m b u n g
m e n i n g k a t dengan adanya pemberian obat yang m e n i n g k a t k a n p H
l a m b u n g , seperti penghambat H - 2 d a n antasida, m a u p u n pada pasien
y a n g malnutrisi, a k l o r h i d r i a , atau beberapa y a n g tua. Prevalensi pneu-
m o n i a pada pasien yang diintubasi dilaporkan d u a hingga tiga kali
l e b i h finggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a p e n g h a m b a t H - 2 a t a u
antasida u n t u k p r o f i l a k s i s t u k a k stres d i b a n d i n g k a n d e n g a n y a n g
m e n e r i m a sukralfat, suatu obat y a n g m e n y e m b u h k a n t u k a k tanpa
mengubah p H lambung.
K o l o n i s a s i d i l a m b u n g dipercaya dapat m e m p e n g a r u h i fimbulnya
pneumonia dengan kolonisasi retrograd orofaring. Pasien dengan
b a n t u a n p e r n a f a s a n j u g a m e m i l i k i risiko u n t u k m e n d e r i t a p n e u m o -
nia dengan b o c o m y a bakteri d i sekitar balon pipa endotrakeal dan
dengan b o c o m y a bakteri yang disemprotkan dari nebulizer, yang
berkondensasi d i dalam sirkuit venfilator, d a nh u m i d i f i e r
Pada pasien d i luar perawatan intensif, p n e u m o n i a h a m s dicurigai
bila pasien menderita batuk yang baru, d e m a m , leukositosis,
p e m b e n t u k a n s p u t u m , d a n infiltrat b a m pada foto r o n t g e n dada.
Diagnosis bisa dipersulit pada pasien gagal j a n t u n g kongestif, dengan
adanya k e l a i n a n foto rontgen dada y a n g m e n y e r t a i , atau pada pasien
dengan p e m b e n t u k a n s p u t u m k r o n i s . Beberapa o r g a n i s m e , seperti
Legionella s p p . , m u n g k i n t i d a k b e r k a i t a n d e n g a n l e u k o s i t o s i s p e r i f e r
Tanda-tanda pneumonia lebih tersembunyi, dan karena itu, diag-
nosis p n e u m o n i a sering lebih k o m p l e k s pada pasien d i I C U , terutama
yang-dilakukan intubasi. H a l yang khusus, foto rontgen dada j a u h
lebih sulit dinilai, karena sering didapatkan kelebihan beban cairan,
g a g a l j a n t u n g k o n g e s t i f , d a n s i n d r o m a d i s t r e s r e s p i r a s i d e w a s a {adult
respiratory distress syndrome, A R D S ) p a d a p a s i e n y a n g d i i n t u b a s i .
L e u k o s i t p o l i m o r f o n u k l e a r . ( p o / y m o r p / i o n M c / e a / - leukocytes. P M N )
sering tampak pada pewarnaan G r a m sekr?si p u m l e n yang sering
didapatkan pada pasien y a n g diintubasi. Petunjuk penfing p n e u m o -
n i a adalah p e m b a h a n atau sifat sekret ini. B i l a peningkatan kuanfitas
atau kekentalan atau p e m b a h a n w a r n a sekret didapatkan, hams
dilakukan p e w a m a a n G r a m pada s p u h i m dan pada diagnosis banding
 656 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI
d i p e r t i m b a n g k a n secara serius k e m u n g k i n a n p n e u m o n i a . P e w a m a a n
G r a m serial berguna, karena j u m l a n P M N dapat m e n i n g k a t secara
substansial, dan jenis organisme dapat bembah. M i s a l n y a , s p u t u m
dasar dari pasien y a n g diintubasi dapat m e n g a n d u n g sekitar 25 P M N
per lapangan pandang besar dan terdapat bakteri c a m p u r a n g r a m
positif dan gram negatif yang jenis m o r f o l o g i n y a berbeda dengan
j u m l a h sedang. Pada hari didapatkannya d e m a m b a m , pasien yang
sama dapat m e n g e l u a r k a n sejumlah besar s p u t u m y a n g lebih kental
dengan lebih banyak P M N dan y a n g m e n o n j o l adalah batang g r a m
negatif y a n g ada d i usus. W a l a u p u n tidak terdapat p e m b a h a n y a n g
jelas pada foto rontgen dada, pasien i n i akan dianggap menderita
pneumonia. Tanda p n e u m o n i a y a n g samar lainnya pada pasien y a n g
di intubasi adalah d i p e r l u k a n n y a p e m b a h a n penataan ventilator tanpa
adanya (1) kelebihan beban cairan, (2) p e m b a h a n m e k a n i s seperti
pergeseran tempat pipa endotrakeal, atau (3) adanya p n e u m o t o r a k s .
Organisme utama yang patut diperhatikan pada p n e u m o n i a
n o s o k o m i a l adalah organisme aerob g r a m negatif. Pada survei N N I S ,
Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen utama yang
menyebabkan pneumonia n o s o k o m i a l pada tahun 1984, diikuti oleh
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, d a n Enterobacter
spp. M e s k i p u n s u r v e i s e m a c a m i n i b e r g u n a , p e n t i n g d i k e t a h u i
patogen y a n g m a n a y a n g sering terdapat pada tempat tertentu, karena
terdapat perbedaan f l o r a n o r m a l antar m m a h sakit, t e m t a m a d i I C U .
D i b e b e r a p a t e m p a t , S. aureus y a n g r e s i s t e n m e t i s i l i n , Xanthomonas
s p p . , Flavobacterium s p p . , d a n b a h k a n Legionella s p p . b i s a
m e m p a k a n pusat perhatian. V i m s seperti v i m s sinsitial respiratorius
dan a d e n o v i m s sebagai agen e t i o l o g i pada p n e u m o n i a n o s o k o m i a l
pada orang dewasa dan populasi anak mendapatkan lebih banyak
perhatian. V i r u s tidak terlalu dianggap sebagai agen p n e u m o n i a
nosokomial karena diagnosisnya lebih sulit, dan banyak laboratorium
mikrobiologi tidak m a m p u mengisolasi v i m s .
Resistensi terhadap antibiotik m e m p a k a n faktor penting l a i n n y a
pada pasien yang dirawat di m m a h sakit. Selain mengetahui pola
sensitivitas flora m m a h sakit, h a m s dipertimbangkan apakah pasien
telah diberikan pengobatan antibiotik k o n t i n y u ataupun m u l t i p e l .
U n t u k mengurangi k e m u n g k i n a n pembahan pola sensitivitas flora
yang didapatkan pada pasien, pemberian antibiotik untuk p n e u m o -
nia hams sependek m u n g k i n , dengan cakupan sesempit m u n g k i n
untuk organisme yang teriibat.
Bakteremia I n f e k s i n o s o k o m i a l l a i n y a n g p o t e n s i a l m e n g a n -
cam j i w a dan penting dipertimbangkan pada evaluasi pasien dengan
d e m a m baru adalah bakteremia, yang biasanya berkaitan dengan
terdapatnya peralatan intravaskuler M e s k i p u n banyak infeksi
n o s o k o m i a l y a n g biasa didapat seperti p n e u m o n i a atau infeksi saluran
k e m i h dapat disertai bakteremia, bakteremia p r i m e r didefinisikan
sebagai isolasi patogen dari darah tanpa adanya i n f e k s i pada tempat
lainnya. Survei N N I S dari tahun 1989 melaporkan angka infeksi
a l i r a n d a r a h 1,3 s a m p a i 6 , 5 p e r 1 0 0 0 p a s i e n , d e n g a n m m a h s a k i t
pendidikan besar m e m p u n y a i angka y a n g tertinggi. Pada satu studi,
b a k t e r e m i a m e n y e b a b k a n m o r t a l i t a s s a m p a i 14 k a l i lipat l e b i h t i n g g i
di r u m a h sakit, dengan l a m a tinggal m e n i n g k a t sampai sekitar
2 minggu.
Salah satu kesulitan d a l a m m e n i l a i m a k n a bakteremia adalah
m e m b e d a k a n patogen sejati dari flora k u l i t y a n g m e n c e m a r i . M a s a l a h
ini temtama penting dalam menentukan infeksi yang disebabkan oleh
kateter tinggal intravaskuler karena organisme yang tinggal di kulit,
seperti s t a f i l o k o k u s koagulase negatif, j u g a sering m e n y e b a b k a n
infeksi. Tempat masuk yang paling sering untuk infeksi yang
berkaitan dengan peralatan intravaskuler adalah tempat dima-
s u k k a n n y a alat tersebut, dengan penyebaran infeksi pada a w a l n y a
sepanjang bagian luar. N a m u n , s u m b e r tempat m a s u k l a i n n y a j u g a
meliputi selang dan infus y a n g tercemar, m a s u k n y a k u m a n m e l a l u i
tempat hubungan atau hubungan yang bocor, d a n penyebaran
hematogen dari kateter selama bakteremia. W a l a u p u n basilus aerobik
gram negatif m u n g k i n m e m p a k a n patogen aliran darah nosokomial
yang paling menakutkan, survei N N I S dari 1980 sampai 1989
m e n u n j u k k a n bahwa frekuensi isolasi organisme ini tidak meningkat
lebih dari satu dekade. G o l o n g a n k u m a n penyebab b a k t e r e m i a y a n g
paling banyak meningkat frekuensinya adalah stafilokokus koagulase
n e g a t i f d i i k u t i d e n g a n Candida s p p . P e n y e b a b b a k t e r e m i a l a i n y a n g
m a s i h b e r k e r a b a t a d a l a h S. aureus d a n e n t e r o k o k u s .
U n t u k tujuan praktis, menentukan infeksi akibat peralatan
intravaskuler atau bakteremia p r i m e r sebagai penyebab d e m a m pada
pasien yang dirawat di m m a h sakit m e m p a k a n diagnosis eksklusi.
B i l a seorang pasien menderita d e m a m dan tanda terkenanya kulit
(eritema, indurasi, nyeri tekan, atau k e l u a m y a cairan p u m l e n ) pada
tempat d i m a s u k k a n n y a kateter, h a m s d i l a k u k a n biakan lengkap,
melepaskan j a l u r m a s u k vaskuler, dan u j u n g kateter d i k i r i m untuk
biakan kuantitatif Penelitian telah memperlihatkan kaitan
p e r t u m b u h a n 15 k o l o n i a t a u l e b i h d a r i u j u n g k a t e t e r d e n g a n i n f e k s i
jalur intravena. Yang lebih sering, tempat keluarnya tidak
m e m p e r i i h a t k a n tanda-tanda infeksi, dan m a s i h diperdebatkan tentang
p e r l u n y a m e l e p a s k a n j a l u r p a d a saat pasien d e m a m . K e c u a l i t a m p a k
tempat infeksi lain, u m u m n y a disarankan melepaskan j a l u r bila pasien
menderita d e m a m b a m . M e s k i p u n p e m b a h a n j a l u r sentral pada k a w a t
d i b u k f i k a n a m a n , fidak j e l a s a p a k a h b i j a k s a n a u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
tempat m a s u k y a n g sama dengan k e m u n g k i n a n infeksi j a l u r Secara
u m u m , bila suahi j a l u r dilepaskan karena alasan k e m u n g k i n a n infeksi,
tempatnya hams diubah. Bila jalan masuk vaskuler menjadi masalah
dan d i i n g i n k a n m e l a n j u t k a n terapi i n t r a v a s k u l e r m e s k i p u n terdapat
infeksi peralatan intravaskuler, m u n g k i n tidak perlu mengubah j a l u r
dengan kawat. Pengajaran tradisional m e n y a r a n k a n pelepasan
automatis peralatan intravena y a n g terinfeksi. N a m u n pada praktik
masa i n i , t e m t a m a dengan kateter intravena yang diimplantasikan
secara bedah, m u n g k i n d i p u t u s k a n u n t u k m e m b e r i k a n pengobatan
antibiotik dengan meninggalkan kateter d i tempatnya. Prakfik i n i
s e r i n g b e r h a s i l b i l a o r g a n i s m e y a n g m e n g i n f e k s i m e m p a k a n Sta-
phylococcus k o a g u l a s e n e g a f i f d a n k u r a n g b e r h a s i l d e n g a n o r g a n i s m e
l a i n , t e m t a m a Candida spp..
Persoalaan pengelolaan kontroversial lainnya adalah apakah
m e n g a m b i l darah u n t u k biakan melalui j a l u r intravena. M e s k i p u n
beberapa kaitan d o k u m e n penelitian tentang biakan yang d i a m b i l
melalui j a l u r masuk p e m b u l u h darah 9 0 persen mencakup biakan
darah perifer, terdapat b i a k a n positif-palsu dan negatif-palsu pada
darah yang d i a m b i l melalui suatu j a l u r p e m b u l u h darah. Bila biakan
positif dan tidak d i a m b i l darah perifer, tidak m u n g k i n m e n e n t i i k a n
apakah pasien m e n d e r i t a b a k t e r e m i a sejati atau b i a k a n n y a semata-
mata memperlihatkan bakteri yang disebabkan oleh jalur ini.
Sebaliknya, bila biakan darah perifer multipel positif adalah
beralasan u n t u k menduga b a h w a j a l u r tersebut pada a k h i r n y a
terinfeksi sekunder A p a k a n suatu bakteremia adalah suatu bakteremia
fingkat t i n g g i a t a u h a n y a d u g a a n d a p a t m e m p e n g a m h i l a m a n y a t e r a p i
a n t i b i o t i k d a n fidak d a p a t d i t e n t u k a n d a r i b i a k a n s p e s i m e n y a n g
didapatkan m e l a l u i suatu j a l u r intravena.
Infeksi luka operasi E v a l u a s i d e m a m p a d a p a s i e n p a s c a -
operasi h a m s m e n c a k u p evaluasi y a n g cermat pada l u k a operasi.
M e s k i p u n infeksi l u k a operasi b e r j u m l a h 25 hingga 3 0 persen infeksi
n o s o k o m i a l , insidensi infeksi l u k a pascaoperasi yang sebenamya sulit
dinilai, t e m t a m a bila pasien dirawat d i m m a h sakit dalam w a k t u
singkat. Pada s e j u m l a h penelifian, tindak lanjut y a n g cermat terhadap
t i m b u l n y a infeksi pada l u k a sesudah pemulangan pasien dari m m a h
sakit, t e m t a m a pengamatan l u k a o l e h pengamat y a n g berpengalaman
seperti perawat, m e m p e r i i h a t k a n angka i n f e k s i l u k a y a n g s e b e n a m y a
pada semua golongan operasi lebih besar daripada angka yang
dilaporkan. Prosedur operasi telah l a m a d i g o l o n g k a n sebagai bersih,
bersih-terkontaminasi, terkontaminasi, dan kotor-terinfeksi.Risiko
infeksi l u k a beragam dari 2,9 persen u n t u k prosedur yang bersih
hingga 12,6 persen u n t u k tempat-tempat yang telah terinfeksi. Pada
tahun 1985, sistem yang lebih canggih telah diperkenalkan untuk
m e n i l a i risiko i n f e k s i l u k a . I n d e k s i n i m e n g g u n a k a n o p e r a s i a b d o m e n ,
 BAB 97 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIYANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT
pembedahan yang berlangsung > 2j a m , pembedahan terkontaminasi
atau k o t o r - t e r i n f e k s i dengan s i s t e m p e n g g o l o n g a n l u k a k l a s i k , d a n
adanya tiga atau lebih diagnosis pada pasien d a n dugaan angka infeksi
luka antara 1 dan 2 7 persen.
F a k t o r risiko l a i n u n t u k t i m b u l n y a i n f e k s i l u k a p a s c a o p e r a s i a n t a r a
l a i n a d a n y a drain; l a m a t i n g g a l p r a o p e r a s i , d e n g a n a n g k a y a n g
berlipat d u a setiap m i n g g u p e r a w a t a n p r a o p e r a t i f ekstra; p e n c u k u r a n
lapangan praoperatif, terutama 2 4 j a m atau lebih sebelum tindakan;
lamanya pembedahan; adanya infeksi tersembunyi yang tidak diobati;
dan ahli bedah. Profilaksis antibiotik perioperatif m e m p e r i i h a t k a n
penurunan angka infeksi l u k a pada banyak penelitian yang cermat,
antara lain y a n g m e n g g u n a k a n tindakan pembedahan y a n g bersih.
C a k u p a n antibiotik setelah penutupan l u k a operasi tidak m e m b e r i k a n
kegunaan tambahan.
L u k a operasi harus diperiksa akan adanya eritema y a n g meluas
lebih dari 2 c m di luar batas l u k a , indurasi d a n nyeri tekan setempat,
fluktuasi, k e l u a r n y a bahan purulen, atau terbukanya j a h i t a n . F a k t o r
mekanis, dan j u g a infeksi, dapat m e n y e b a b k a n terbukanya luka. L u k a
sternum setelah bedah j a n t u n g m e r u p a k a n perhatian khusus, karena
akibat i n f e k s i n y a bisa besar P e r m u k a a n l u k a m u n g k i n tidak
m e n i m b u l k a n perhatian yang jelas, tetapi pada beberapa pasien y a n g
menderita d e m a m d a n terutama t i m b u l n y a sternum y a n g dapat
bergerak atau tidak stabil c u k u p u n t u k eksplorasi l u k a secara bedah.
Mediastinitis atau osteomielitis sternum m e r u p a k a n penyulit bedah
j a n t u n g y a n g berat. L u k a y a n g b e r k a i t a n dengan pemasangan alat
prostese seperti sendi m e k a n i s j u g a m e r u p a k a n perhatian khusus.
Infeksi l u k a i n i dapat m e n y e b a b k a n infeksi prostese, y a n g u m u m n y a
m e m e r l u k a n pengangkatan secara bedah u n t u k m e m b e r s i h k a n infeksi.
Infeksi s a l u r a n k e m i h I n f e k s i s a l u r a n k e m i h ( I S K ) m e r u -
pakan infeksi nosokomial yang paling sering dan u m u m n y a yang
p a l i n g m u d a h d i o b a t i d e n g a n g e j a l a s i s a y a n g p a l i n g ringan. P a d a
penelitian yang mengendalikan faktor yang potensial memperberat
seperti beratnya p e n y a k i t , l a m a n y a perawatan d i r u m a h sakit, d a n
l a m a n y a kateterisasi, a n g k a k e m a t i a n kasus secara keseluruhan adalah
2,8 kali l e b i h tinggi pada pasien b a k t e r i u r i a daripada pasien tanpa
bakteriuria. Penelitian tindak lanjut hubungan kateter tertutup
memperiihatkan penurunan angka kematian i n i yang berkaitan
d e n g a n p e n u r u n a n I S K . E m p a t f a k t o r risiko u t a m a s e c a r a b e r u l a n g
berhubungan dengan t i m b u l n y a I S K pada pasien yang dirawat d i
r u m a h sakit: jenis k e l a m i n perempuan, l a m a n y a kateterisasi saluran
kemih, tidak adanya antibiotik sistemik, dan kurangnya perawatan
kateter y a n g tepat. P e m b e r i a n a n t i b i o t i k s i s t e m i k pada pasien d e n g a n
kateter urin yang menetap selama 1 hingga 5 hari berkaitan dengan
penurunan angka bakteriuria. U n t u k pasien dengan kateter tinggal
selama 6 hari atau lebih, manfaatnya tidak lagi diamati.
Patogenesis I S K y a n g disebabkan o l e h kateter t a m p a k n y a berbeda
pada laki-laki dan perempuan. Pada perempuan, kolonisasi periuretra
d e n g a n f l o r a feses, d e n g a n p e n y e b a r a n o r g a n i s m e y a n g n a i k k e k a t e t e r
m e n u j u k a n d u n g k e m i h , m e n y e r u p a i patogenesis I S K pada pasien
perempuan y a n g tidak dikateterisasi, yang bakterinya naik sepanjang
uretra perempuan yang pendek. Sebaliknya, kolonisasi periuretra
sering tidak dapat diperlihatkan pada laki-laki; k e b a n y a k a n infeksi
tampaknya timbul dari penyebaran organisme intraluminal k e
k a n d u n g k e m i h . B e b e r a p a o r g a n i s m e s e p e r t i Proteus d a n Pseudomo-
nas s p p . t a m p a k n y a m e m b a n t u t i m b u l n y a s u a t u b i o f i l m s e p a n j a n g
bagian dalam kateter urin yang m e m b u a t lapisan dan m e n y u m b a t
aliran urin.
M e s k i p u n I S K m e r u p a k a n infeksi n o s o k o m i a l y a n g sangat sering,
p e n t i n g u n t u k m c n d e f i n i s i k a n i n f e k s i d e n g a n tepat. T e r u t a m a d a l a m
menilai pasien d e m a m yang dirawat di r u m a h sakit, penting
m e m i k i r k a n dengan hati-hati semua sumber infeksi yang m u n g k i n
dan tidak m e n g a n g g a p I S K sebagai k e m u n g k i n a n infeksi. Pada pasien
yang m e m a k a i kateter urin menetap untuk beberapa hari, d e m a m ,
disuria, frekuensi, leukositosis, dan terutama nyeri panggul atau sudut
kostovertebra sangat mengesankan infeksi k a n d u n g k e m i h atau
657
pielonefritis. Pada pasien dengan d e m a m tanpa gejala atau tanda
lain y a n g mengarah pada saluran k e m i h , dokter harus mencari t e m u a n
t a m b a h a n y a n g m e n g e s a n k a n t e r k e n a n y a saluran k e m i h , seperti sel
darah p u t i h tanpa sel epitel pada s e d i m e n u r i n atau l e k o s i t esterase
atau nitrit pada urinalisis. B i a k a n u r i n y a n g positif terhadap organisme
tunggal j a n g a n d i t e r i m a sebagai bukti definitif pada pasien yang
asimtomatik. M e s k i p u n dokter m u n g k i n mengobati pasien d e m a m
yang biakan u r i n n y a positif dengan antibiotik, sangatlah bijaksana
untuk mengulang biakan sebelum pemberian terapi. Ketidak-
m a m p u a n u n t u k m e n e m u k a n k e m b a l i suatu organisme atau
o r g a n i s m e yang sama pada b i a k a n ulang, terutama b i l a pasien tidak
bereaksi terhadap antibiotik, seharusnya m e n i m b u l k a n pertanyaan
tentang validitas diagnosis I S K . Selain i t u , isolasi d u a atau lebih
bakteri pada satu spesimen t u n g g a l p a l i n g m u n g k i n adalah karena
k o n t a m i n a s i kecuali terdapat alasan u n t u k m e n c u r i g a i d i v e r t i k u l u m
k a n d u n g k e m i h atau abses p e r i n e f r i k .
S u m b e r Infeksi D e m a m lainnya Beberapa jenis infeksi
dapat m e n y e b a b k a n d e m a m pada pasien y a n g dirawat di r u m a h sakit
dan harus dipertimbangkan d a l a m diagnosis banding d e m a m yang
baru. Pasien y a n g telah m e n e r i m a antibiotik, bahkan suatu dosis
tunggal sebagai profilaksis bedah, dapat menderita diare yang
diakibatkan oleh antibiotik. H a l i n i biasanya disebabkan oleh
o r g a n i s m e p e m b e n t u k s p o r a y a i t u C . defficile, y a n g m e m b e n t u k
toksin y a n g m e n y e b a b k a n diare. Beberapa pasien bisa t a m p a k sedikit
toksik dengan infeksi ini dengan d e m a m yang tinggi, leukositosis,
dan diare berat. O r g a n i s m e i n i agak k u a t d a n sulit d i h i l a n g k a n dari
lingkungan r u m a h sakit. T a n g a n petugas r u m a h sakit dianggap
sebagai suatu cara penularan organisme i n i , m i s a l n y a termometer
r e k t u m elektronik, m e s k i p u n digunakan penutup u n t u k tiap-tiap
p a s i e n . K o l o n d a p a t d i p e n u h i d e n g a n C. difficile s e w a k t u p a s i e n
sedang berada d i r u m a h sakit, tetapi t e r u t a m a pada pasien y a n g tetap
m e n d a p a t k a n a n t i b i o t i k saat p u l a n g , d i a r e m u n g k i n t i d a k a d a s a m p a i
setelah pemulangan. Infeksi lain y a n g d i p e r t i m b a n g k a n pada pasien
yang dirawat d i r u m a h sakit antara lain tukak dekubitus, terutama
pada pasien d i tempat perawatan k r o n i k atau pasien y a n g tirah baring
untuk w a k t u y a n g lama, d a n sinusitis, terutama pada pasien dengan
pipa nasotrakea.
SUiVIBER D E M A M N O N I N F E K S I Beberapa penyebab de-
m a m yang b u k a n infeksi pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit
j u g a merupakan bagian evaluasi d e m a m baru yang seksama. Obat
m e r u p a k a n penyebab d e m a m n o n i n f e k s i y a n g utama. D e m a m obat
dapat terjadi dengan atau tanpa r u a m atau e o s i n o f i l i a d a n dapat
disebabkan o l e h obat baru atau obat y a n g didapatkan pasien selama
beberapa w a k t u . Obat tertentu y a n g m e n y e b a b k a n d e m a m obat antara
lain fenitoin, penghambat H - 2 , p r o k a i n a m i d , d a n antibiotik, yang
paling banyak tercatat adalah s u l f o n a m i d . D e m a m , bahkan y a n g
disebabkan o l e h obat, dapat agak t i n g g i pada beberapa pasien d a n
setelah d i h e n t i k a n n y a obat y a n g bersangkutan d e m a m dapat baru
pulih setelah 5 hari. Sebab d e m a m n o n i n f e k s i l a i n n y a antara lain
flebitis, sering pada tempat j a l u r intravena yang lama d a n kadang
diikuti dengan tromboflebitis supuratif dengan bekuan atau e m b o l i
septik, dan e m b o l i paru, terutama pada pasien yang m e n g a l a m i tirah
baring l a m a , m e s k i p u n pada pasien i n i sering d i g u n a k a n heparin
p r o f i l a k s i s a t a u s e p a t u m e k a n i s u n t u k m e n g u r a n g i risiko e m b o l i p a r u .
K i s a r a n k e m u n g k i n a n e t i o l o g i d e m a m y a n g baru pada pasien y a n g
d i r a w a t d i r u m a h sakit agak luas. Perhatian pada anamnesis d a n
p e m e r i k s a a n fisis y a n g t e r i n c i d a n c e r m a t s e r t a p e n g e t a h u a n t e n t a n g
infeksi d a n organisme yang m u n g k i n menyebabkan masalah
n o s o k o m i a l b i a s a n y a m e n g a r a h p a d a d i a g n o s i s y a n g tepat.
KEPUSTAKAAN _
H A L E Y R W et a l : I d e n t i f y i n g p a t i e n t s at h i g h r i s k o f s u r g i c a l w o u n d i n f e c t i o n : A s i m p l e
multivariate index o f panent susceptibility and w o u n d contamination. A m J Epidemiol
121:206. 1985
 658 BAGIAN ENAM
H O L T Z T H , W E N Z E L RP: Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection:
A brief review and commentary. Am J Infect Control 20:206,1992
MARTONE WJ, G A R N E R JS (eds): Proceedings of the Third Decennial International
Conference on Nosocomial Infections. Am J Med 91(suool 3B), 1991
P L A T T R et al: Epidemiology of nosocomial infections, in Infection Diseasses, SL
Gorbach et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1992, p 96
et al: Mortahty associated widi nosocomial padiogens at a university hospital during
die decade 1980 to 1989. Am J Infect Contiol 20:192, 1992
W E B E R DJ et al: Relative frequency of nosocomial padiogens at a university hospital
during die decade 1980 to 1989. Am J Infection Control 20:192,1992
98 PENGENDALIAN INFEKSI DI
RUMAH SAKIT
ROBERT A. WEINSTEIN
I ' m e n i m b u l k a n masalah e p i d e m i k rekuren (seperti diare yang terkait
B i a y a i n f e k s i n o s o k o m i a l ( y a n g didapat d i m m a h s a k i t ) ^ a n g a t besar,
baik d i u k u r d a l a m m p i a h atau d a l a m morbiditas dan mortalitas (lihat
Bab 97). M e s k i p u n kontrol infeksi dan aktivitas epidemiologi m m a h
sakit menjadi subjek studi pengetahuan y a n g meningkat d a l a m
2 0 t a h u n y a n g lalu, usaha u n t u k m e m p e r k e c i l r i s i k o i n f e k s i secara
k o n t i n y u m e n g a l a m i keberatan dengan m e n i n g k a t n y a j u m l a h pasien
yang terganggu i m u n n y a , bakteri resisten antibiotika, superinfeksi
v i m s dan j a m u r , serta prosedur dan peralatan i n v a s i f b a m . T i g a
konferensi dasawarsa internasional pada k o n t r o l infeksi, yang
d i o r g a n i s a s i o l e h t h e Centers for Disease Control and Prevention
( C D C ) , secara jelas m e n d o k u m e n t a s i k e c e n d e m n g a n hebat ini. B a b
ini meninjau surveilan dasar dan aktivitas pencegahan yang telah
dikembangkan untuk menangani masalah i n i dan yang m e m b e n t u k
dasar u n t u k p r o g r a m e p i d e m i o l o g i m m a h sakit m u t a k h i r
O R G A N I S A S I DAN T A N G G U N G J A W A B PROGRAM
P E N G E N D A L I A N I N F E K S I Standar the Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations m e m e r l u k a n s e m u a m m a h
sakit y a n g m e m p u n y a i akreditasi u n t u k m e m i l i k i p r o g r a m aktif
surveilan, pencegahan, dan pengendalian infeksi n o s o k o m i a l dan
komite pengendalian infeksi multidisiplin yang bertemu tidak kurang
dari t r i w u l a n u n t u k mengawasi program. A g e n k o m i t e adalah ketua,
lebih baik seorang dokter penyakit infeksi, dan mereka yang praktik
pengendalian infeksi y a n g biasanya dilatih d a l a m keperawatan atau
teknologi medis dan pada kesehatan masyarakat dan epidemiologi.
P a d a t a h u n 1 9 7 0 , the CDC's Extensive Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control m e n e m u k a n b a h w a m m a h s a k i t y a n g
menjalani program dengan aktivitas pengendalian dan surveilan yang
terorganisir, dokter pengendalian infeksi terlatih, dan 1 yang
m e l a k u k a n pengendalian infeksi per 2 5 0 tempat tidur m e m p u n y a i
pengalaman m e n u r u n k a n 3 2 persen angka infeksi n o s o k o m i a l ,
sementara a n g k a di m m a h sakit tanpa p r o g r a m e f e k t i f m e n i n g k a t 18
persen. K a r e n a studi i t u , tanggung j a w a b dan peranan p r o g r a m
e p i d e m i o l o g i r u m a h sakit telah m e m p e r l u a s beberapa cara.
Pembayaran kembali yang terkait-diagnosis menyebabkan adminis-
trator m m a h sakit u n t u k m e n e m p a t k a n penekanan yang m e n i n g k a t
pada pengendalian biaya dan m e n d o k u m e n t a s i b a h w a pengendalian
i n f e k s i e f e k t i f b i a y a . G e r a k a n m e m p e r b a i k i k u a l i t a s d a n the Joint
Commission's Agenda for Change m e n g a r a h k a n k e m b a l i p e r h a t i a n
pengendalian infeksi, sebagian, lebih dari sekedar menulis aturan
dan prosedur untuk m e m p e r b a i k i proses aktual dan m e n g o p t i m a l k a n
hasil a k h i r D i beberapa m m a h sakit, p r o g r a m epidemiologi telah
menjalani tanggung j a w a b tinjauan penggunaan antibiotik dan
farmakoepidemiologik tambahan. A k h i m y a , semua program hams
berespon terhadap m e n i n g k a t n y a regulasi pemerintahan mengenai
p e m b o r o s a n m m a h s a k i t d a n t e r h a d a p Occupational Safety and
Health Administration ( O S H A ) — m e m b e r i k a n m a n d a t s t a n d a r u n t u k
PENYAKIT INFEKSI
melindungi pekerja perawat kesehatan dari pemajanan pekerjaan
terhadap patogen yang ditularkan darah dan tuberkulosis.
SURVEILAN Secara tradisional, praktisi pengendalian infeksi
m e l a k u k a n survei pasien yang dirawat u n t u k kejadian infeksi
n o s o k o m i a l (disebut sebagai tidak ada atau i n k u b a s i pada w a k t u
d i r a w a t ) . S u r v e i l a n m e h p u t i tinjauan h a s i l l a b o r a t o r i u m m i k r o b i o l o g i ,
epidemiologi " k u l i t sepatu" d i m a n g perawatan, definisi standar
infeksi, dialog yang berlanjut dengan pekerja m m a h sakit, dan p i k i r a n
sehat. Beberapa p r o g r a m pengendalian i n f e k s i i n o v a t i f m e n g a m b i l
keuntungan dari peningkatan penggunaan komputerisasi farmasi,
mikrobiologi, dan data lain d i m m a h sakit untuk menciptakan
aktivitas surveilan dorongan algoritme.
Karena surveilan m m a h sakit total meninggalkan sedikit w a k t u
u n t a k analisis data dan pendidikan, kebanyakan m m a h sakit sekarang
mengarahkan surveilan pada infeksi yang m e m p u n y a i morbiditas
tinggi ( s e p e r t i i n f e k s i t e r k a i t I C U d a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l ) , y a n g
berdasarkan biaya (seperti infeksi l u k a p e m b e d a h a n j a n t u n g ) atau
sulit u n t u k diobati (seperti akibat bakteri resisten antibiotik),
Clostridium difficile) d a n s e c a r a p o t e n s i a l d a p a t d i c e g a h ( s e p e r t i
infeksi terkait akses vaskuler). A k t i v i t a s j a m i n a n kualitas pada
pengendalian infeksi menyebabkan surveilan kepatuhan personel
m e n i n g k a t dengan aturan-aturan (seperti m o n i t o r i n g penggunaan
aktual peringatan universal).
H a s i l s u r v e i l a n d i t u n j u k k a n d e n g a n angka: seperti 5 sampai 1 0
persen pasien m e m p u n y a i infeksi n o s o k o m i a l . M e s k i p u n statistik
ini sering d i m i n t a m m a h sakit o l e h administrator atau surveyor,
statistik i n i m e m p u n y a i nilai sedikit kecuali j i k a dikualifikasi dengan
daerah infeksi, dengan populasi pasien dan pemajanan terhadap faktor
risiko. D e n o m i n a t o r berarti u n t u k angka infeksi termasuk j u m l a h
pasien y a n g terpajan dengan r i s i k o spesifik (seperti angka p n e u m o -
nia pada pasien yang m e n g g u n a k a n ventilator mekanis) dan j u m l a h
hari intervensi (seperti p n e u m o n i a per pasien-hari y a n g m e n g g u n a k a n
ventilator).
Kecendemngan temporal pada angka hams ditinjau, dan idealnya,
angka hams dibandingkan dengan n o r m a nasional dan regional.
N a m u n , a n g k a p e r b a n d i n g a n d i b u a t o l e h s i s t e m t h e CDC's ongoing
National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), yang
m e n g u m p u l k a n data dari lebih 100 m m a h sakit yang menggunakan
d e f i n i s i i n f e k s i n o s o k o m i a l s t a n d a r , tidak t e r b a t a s s e c a r a i n d e p e n d e n ,
dan m e w a k i l i sampel m m a h sakit n o n r a n d o m . Perbandingan antar
m m a h sakit dengan m u d a h dikacaukan oleh lebamya rentang pada
f a k t o r risiko d a n k e p a r a h a n p e n y a k i t p r i m e r — k e c u a l i j i k a a n g k a
diatur u n t u k faktor-faktor i n i , perbandingan bisa salah. Sayangnya,
sistem u n t u k m e m b u a t pengaturan seperti i n i b e l u m s e m p u m a atau
tidak d i s a h k a n d e n g a n b a i k .
Analisis yang tems menems dari angka infeksi individu di m m a h
sakit m e m b a n t u m e n e n t u k a n apakah usaha pengendalian yang tems
m e n e m s i n i b e r t u m t - t u m t d a n saat p e n i n g k a t a n p e n d i d i k a n dan
ukuran pengendalian hams difokuskan. Pengetahuan angka infeksi
juga m e m b a n t u dalam diskusi dengan administrasi m m a h sakit
berdasarkan area tempat sumber tambahan h a m s diarahkan.
TINDAKAN P E N C E G A H A N DAN P E N G E N D A L I A N Da-
sar epidemiologi dan tindakan secara umum Infeksi
n o s o k o m i a l terjadi m e n u m t pola e p i d e m i o l o g i k dasar y a n g m e m b a n t u
mengarahkan tindakan pencegahan dan pengendalian. Patogen
n o s o k o m i a l m e m i l i k i reservoir, m e n g i k u t i cara penularan yang
diduga, dan m e m b u t u h k a n pejamu yang rentan. Reservoir dan sumber
adalah benda m a t i (misalnya air ledeng yang terkontaminasi dengan
Legionella) d a n p a d a b e n d a h i d u p ( m i s a l n y a p e t i i g a s k e s e h a t a n y a n g
terinfeksi atau mengandung k u m a n , pasien, dan pengunjung). Cara
penularan yang paling sering adalah infeksi silang (misalnya
p e n y e b a r a n p a t o g e n y a n g tidak l a n g s u n g d a r i s a h i p a s i e n k e p a s i e n
l a i n n y a p a d a t a n g a n p e h i g a s m m a h s a k i t y a n g tidak d i c u c i b a i k )
atau autoinokulasi ( m i s a l n y a aspirasi flora orofaring k e d a l a m p a m
 BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
sepanjang pipa endotrakeal). Kadang-kadang, patogen ( m i s a l n y a
streptkokus grup A dan banyak virus pernafasan) menyebar tidak
langsung dari orang ke orang dengan droplet infeksi yang dilepaskan
bersama batuk atau bersin. Y a n g j a u h lebih jarang, tetapi sering
berbahaya pada risiko epidemik adalah penyebaran inti droplet lewat
udara ( m i s a l n y a pada cacar air n o s o k o m i a l ) atau penyebaran dari
sumber y a n g biasa y a i t u o l e h bahan yang terkontaminasi ( m i s a l n y a
i o d o f o r y a n g t e r k o n t a m i n a s i d e n g a n Pseudomonas). F a k t o r - f a k t o r
yang m e n i n g k a t k a n kerentanan pejamu antara lain kondisi yang
mendasar yang telah dibahas di tempat lain pada b u k u i n i dan banyak
intervensi medis-bedah serta prosedur y a n g m e n g g a n g g u pertahanan
pejamu yang normal.
K o m i t e pengendalian infeksi r u m a h sakit, m e l a l u i program
pengendalian infeksinya, harus menentukan tindakan u m u m d a n
khusus yang digunakan u n t u k mengendalikan infeksi d a n harus
meninjau dan menganjurkan antiseptik dan desinfektan spesifik untuk
penggunaan r u m a h sakit. D e n g a n pentingnya infeksi silang, cuci
tangan merupakan tindakan pencegahan y a n g terpenting d i r u m a h
sakit. Terdapat b a n y a k penelitian aktivitas a n t i m i k r o b a pada berbagai
m a c a m obat cuci tangan y a n g m e n g a n d u n g antiseptik. Obat-obat i n i
p e n t i n g u n t u k m e n c u c i tang^an s e b e l u m m e l a k u k a n t i n d a k a n y a n g
invasif dan m u n g k i n d i lingkungan unit perawatan intensif ( I C U ) ;
n a m u n , dengan kepatuhan y a n g secara u m u m b u r u k terhadap anjuran
mencuci tangan, pentingnya mencuci tangan dengan pencuci tangan
a p a saja d i a n t a r a k o n t a k d e n g a n p a s i e n t i d a k d a p a t t e r l a l u d i t e k a n k a n .
Kenyataan b a h w a 2 5 hingga 5 0 persen infeksi n o s o k o m i a l
diakibatkan oleh k o m b i n a s i flora pasien sendiri dan peralatan yang
invasif, menekankan pentingnya perbaikan d a l a m hal penggunaan
dan rancangan peralatan. P r o g r a m pendidikan intensif dapat
dihubungkan dengan sedikitnya penurunan angka infeksi yang
bersifat sementara m e l a l u i p e r b a i k a n asepsis d a l a m penanganan dan
penghentian peralatan i n v a s i f lebih dini, tetapi m e m p e r t a h a n k a n hal-
hal i n i sering sulit. M e s k i p u n d e m i k i a n , sangatlah membesarkan hati
bahwa penggunaan penelitian epidemiologik telah meningkat untuk
menilai peralatan yang lebih baru dan tindakan pengendalian spesifik-
tempat, y a n g dibahas d i b a w a h , dan u n t u k m e n g h i l a n g k a n p i k i r a n
tentang beberapa tindakan tradisional yang tidak efektif dan mahal,
seperti p e m e l i h a r a a n l i n g k u n g a n d a n o r a n g - o r a n g terhadap " p a t o g e n "
yang rutin dilakukan.
Infeksi saluran kemih W a l a u p u n i n f e k s i s a l u r a n k e m i h ( I S K )
berjumlah 4 0 hingga 4 5 persen infeksi n o s o k o m i a l , infeksi i n i hanya
m e n y u m b a n g k a n 1 0 hingga 15 persen pada perpanjangan masa
tinggal di r u m a h sakit dan pada biaya tambahan. H a m p i r semua I S K
nosokomial berkaitan dengan kateter kandung k e m i h yang menetap
atau peralatan sebelumnya, yang m e n i n g k a t k a n r i s i k o I S K sekitar
7 persen p e rhari. Sebagaimana dibahas d a l a m B a b 9 7 , I S K
disebabkan oleh patogen yang menyebar k e ruang periuretra dari
perineum pasien atau saluran c e m a dan dengan infeksi silang m e l a l u i
perawat y a n g m e l a k u k a n irigasi kateter atau m e n g o s o n g k a n k a n t o n g
urin. Kadang-kadang, k u m a n patogen datang dari peralatan u r o l o g i k
y a n g d i s u c i h a m a k a n dengan tidak tepat dan j a r a n g dari bahan y a n g
terkontaminasi (misalnya benzalkonium klorida yang diencerkan
d a l a m air, suatu d i s i n f e k t a n y a n g t i d a k e f e k t i f ) .
Usaha pencegahan meliputi penggunaan antimikroba meatal
topikal, disinfektan kantong drainase, kateter yang dilapisi
antimikroba, d a n hubungan pipa drainase-kateter tertutup u n t u k
mencegah b o c o m y a sistem yang kurang hati-hati. Karena hasil
penelitian y a n g saling bertentangan, t a k satu p u ntindakan i n i
dilakukan mtin. A n t i m i k r o b asistemik yang diberikan untuk tujuan
l a i n n y a m e n u m n k a n risiko I S K s e l a m a 4 h a r i p e r t a m a k a t e t e r i s a s i ,
y a n g sesudah i t u bakteri atau j a m u r y a n g resisten m u n c u l sebagai
patogen. D e k o n t a m i n a s i usus y a n g selektif j u g a menyebabkan
p e n u m n a n risiko; n a m u n t a k s a t u p u n t i n d a k a n y a n g b e r s i f a t m t i n .
L e b i h j a u h lagi, irigasi kateter, dengan atau tanpa antimikroba,
s e s u n g g u h n y a d a p a t m e n i n g k a t k a n risiko i n f e k s i . .
659
Pneumonia P n e u m o n i a m e n y e b a b k a n 1 5 h i n g g a 2 0 p e r s e n
infeksi n o s o k o m i a l tetapi m e n y e b a b k a n 2 4 persen hari-hari tambahan
perawatan d i m m a h sakit dan 3 9 persen biaya tambahan. H a m p i r
s e m u a p n e u m o n i a n o s o k o m i a l bakterial disebabkan o l e h aspirasi flora
l a m b u n g d a n orofaring yang didapatkan dari m m a h sakit atau
endogen (pneumonia viral, yang t e m t a m a penting pada pediatri dan
pasien dengan gangguan sistem i m u n , dibahas d a l a m B a b 9 6 d a n
220). P n e u m o n i a n o s o k o m i a l menyebabkan angka kematian sampai
5 0 persen d i I C U ; n a m u n , pencegahan p n e u m o n i a sering tidak
m e n u m n k a n angka mortalitas I C U secara k e s e l u m h a n , dengan
d e m i k i a n mengesankan b a h w a infeksi i n i m e m p a k a n suatu tanda
u n t u k p a s i e n d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko m o r t a l i t a s y a n g l a i n n y a .
S u r v e i l a n d a n diagnosis p n e u m o n i a y a n g tepat sering m e n j a d i
masalah karena pasien I C U m e m i l i k i foto rontgen dada yang
abnormal, demam, dan leukositosis yang berkaitan dengan penyebab
multipel.
T i n d a k a n p e n g e n d a l i a n d i t u j u k a n p a d a f a k t o r risiko y a n g b i s a
diperbaiki di perawatan pasien u m u m ( m i s a l n y a m e m i n i m a l k a n posisi
telentang yang m e m u d a h k a n aspirasi d a n m u n g k i n menghindari
a l k a l i s a s i l a m b u n g p r o f i l a k s i s k a r e n a p e n i n g k a t a n risiko k o l o n i s a s i
d e n g a n k u m a n b a t a n g g r a m n e g a f i f b i l a p H l a m b u n g d i atas 4 ) d a n
perawatan asepfik perlengkapan respirator y a n g cermat ( m i s a l n y a
d i s i n f e k s i atau sterilisasi s e m u a k o m p o n e n d a l a m j a l u r y a n g dapat
d i g u n a k a n k e m b a l i seperfi nebulizer, m e n g g a n t i perangkat pipa
d e n g a n i n t e r v a l > 4 8 j a m d a n fidak l e b i h s e r i n g u n t u k m e n g u r a n g i
j u m l a h b o c o m y a sistem, d a n mengajarkan teknik aseptik pada
pengisapan). D u a cara t a m b a h a n y a n g l e b i h k o n t r o v e r s i a l adalah
kegunaan pengendalian infeksi dengan sukralfat, yang memberikan
p r o f i l a k s i s t u k a k stres tanpa m e n g u b a h p H l a m b u n g , d a n
dekontaminasi selektif pada orofaring dan usus dengan a n t i m i k r o b a
y a n g tidak dapat diserap. M a s i n g - m a s i n g cara m e m e r l u k a n
penyelidikan lebih lanjut.
Infeksi luka operasi I n f e k s i l u k a m e n y e b a b k a n s e k i t a r
25 hingga 3 0 persen infeksi n o s o k o m i a l tetapi berperan pada sampai
57 persen harj perawatan t a m b a h a n d i m m a h sakit dan 4 2 persen
b i a y a t a m b a h a n . I n f e k s i i n i b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h flora m u k o s a
dan kulit yang didapatkan dari m m a h sakit atau endogen dan kadang
kala dengan penyebaran sisik kulit lewat udara yang m u n g k i n
dilepaskan k e l u k a dari anggota t i m m a n g operasi. Penyebaran infeksi
l e w a t udara y a n g sejafi y a n g disebabkan o l e h infi droplet j a r a n g teijadi
d i m a n g o p e r a s i k e c u a l i t e r d a p a t s u a t u "diseminator" ( m i s a l n y a
streptokokus g m p A atau s t a f i l o k o k u s ) d i antara petugas. K a r e n a
masa inkubasi infeksi l u k a rata-rata adalah 5 hingga 7 hari, yang
sekarang lebih l a m a daripada b a n y a k masa tinggal pascaoperasi, dan
karena banyak prosedur sekarang diadakan pada pasien rawat jalan,
l e b i h d a r i 5 0 p e r s e n i n f e k s i l u k a m u n g k i n fidak t e r d e t e k s i k e c u a l i
diadakan surveilan pascapemulangan.
F a k t o r risiko y a n g p a l i n g p e n t i n g a d a l a h p e r t i m b a n g a n d o k t e r
bedah dan t e k n i k operasi, kesehatan u m u m pasien ( m i s a l n y a adanya
diabetes), d a n prosedur operasi spesifik serta l a m a n y a . T i n d a k a n
pengendalian yang terpenfing antara lain penggunaan profilaksis
a n t i m i k r o b a p a d a a w a l p r o s e d u r y a n g b e r i s i k o finggi, p e r h a t i a n p a d a
c a r a p e m b e d a h a n t e k n i k s e r t a a s e p s i s m a n g a n o p e r a s i ( m i s a l n y a fidak
m e n c u k u r lapangan praoperasi s a m p a i saat p e m b e d a h a n d a n
menghindari drain profilaksis atau yang terbuka), d a n terapi
praoperafif pada setiap i n f e k s i y a n g a k f i f Pelaporan hasil surveilan
pada dokter bedah j u g a menyebabkan p e n u m n a n angka infeksi. M i n a t
untuk m e l a p o r k a n hasilnya k e dokter bedah, d a n bertambahnya
laporan angka infeksi oleh badan regulasi d a n sumber-sumber
pembayar, menekankan pentingnya angka yang membagi-bagi
b e r d a s a r k a n f a k t o r risiko p a s i e n d a n s i s t e m y a n g b e r g u n a u n t u k
perbandingan antar m m a h sakit.
Infeksi yang berkaitan dengan pemantauan dan jalan
masuk vaskuler A n g k a i n f e k s i u n t u k k a t e t e r p e r i f e r i n t r a v e n a
( I V ) sangat rendah (sekitar 0 , 2 hingga 0,5 persen), tetapi infeksi
 660 BAGIAN ENAM
pada kateter arteri d a n vena sentral sedikitnya 2 0 kali lebih sering,
bergantung terutama pada lamanya penggunaan. T i n d a k a n
pengendalian antara lain m e m i n d a h k a n kateter perifer atau arterik e
tempat y a n g baru dengan i n t e r v a l tertentu ( m i s a l n y a setiap 7 2 j a m
untuk I V perifer), y a n g dapat d i p e r m u d a h dengan m e n g g u n a k a n
t i m I V ; menggunakan transduser disposabel dan t e k n i k aseptik bila
m e m a s u k k a n transduser atau j a l a n m a s u k vaskular lainnya; d a n
melepaskan kateter y a n g "menganggur". Persoalan y a n g tidak dapat
diperbaiki antara lain frekuensi rotasi tempat kateter vena sentral
( p e r u b a h a n k a t e t e r y a n g d i b a n t u d e n g a n guidewire p a d a t e m p a t y a n g
sama tidak menurunkan risiko infeksi); antiseptik yang terbaik untuk
persiapan tempat y a n g digunakan d a n u n t u k pemasangan kateter;
peran salep m u p i r o s i n y a n g tepat, y a i t u suatu a n t i b i o t i k t o p i k a l
dengan aktivitas antistafiiokokus y a n g sangat baik, u n t u k perawatan
tempat yang digunakan; baik kateter dengan rancangan terbaru—
yang bersaluran d a ntotal tertanam, atau kateter sentral yang
dimasukkan di perifer (jalur P I C C ) — m e m b e r i k a n penurunan risiko
infeksi dibandingkan dengan kateter sentral perkutan; dan peran
inovasi kateter y a n g m a h a l l a i n n y a , seperti kateter impregnasi dengan
antimikroba atau balon subkutan yang m e n e m p e l y a n g mengandung
perak bakterisidal. Pada beberapa penelitian, penggunaan pemakaian
poliuretan semitransparan telah meningkatkan angka infeksi,
meskipun pemakaian ini m e m i l i k i kegunaan perawatan yang potensial
(mudah dibersihkan dan inspeksi tempat dan melindungi tempat dari
sekresi).
Teknik isolasi K e b i j a k s a n a a n y a n g t e r t u l i s t e n t a n g i s o l a s i
infeksi u n t u k pasien m e r u p a k a n k o m p o n e n standar p r o g r a m
pengendalian infeksi. C D C menganjurkan r u m a h sakit untuk
menggunakan isolasi yang spesifik kategori (berdasarkan pada infeksi
yang dicurigai) atau spesifik penyakit (berdasarkan pada cara
penularan yang m u n g k i n ) . Sistem spesifik kategori antara lain
pencegaiian tepat ( m i s a l n y a u n t u k c a c a r a i r ) , kontak ( m i s a l n y a u n t u k
i n f e k s i l u k a s t a f i l o k o k u s ) , respirasi ( m i s a l n y a u n t u k m e n i n g i f i s
b a k t e r i y a n g t i d a k d i o b a t i ) , basU tahan asam, a t a u B T A ( u n t u k i n f e k s i
M . tuberculosis, y a n g m e m e r l u k a n v e n t i l a s i s p e s i f i j c , d i u r a i k a n d i
b a w a h ) , isolasi dan enterik ( m i s a l n y a u n t u k d i a r e b a k t e r i ) , d a n
drainase/sekresi ( m i s a l n y a u n t u k i n f e k s i l u k a m i n o r ) . B e b e r a p a
rumah sakit j u g a menggunakan pencegahan darah dan cairan tubuh,
walaupun pencegahan universal telah banyak mengganfikan. U n t u k
masing-masing dari e n a m cara spesifik kategori, tanda d i pintu
berisikan daftar tindakan protektif y a n g perlu ( m i s a l n y a baju operasi,
sarung tangan, d a n m a s k e r u n t u k isolasi tepat). Pada sistem spesifik
penyakit, perawat memeriksa findakan-tindakan y a n g tepat pada tanda
isolasi generik, berdasarkan pada pengertian akan infeksi pasien d a n
cara penularan spesifiknya.
Pada isolasi bahan tubuh, sistem yang m u l a - m u l a tidak digunakan
dan diberikan perintah pada petugas untuk m e m a k a i sarung tangan
u n t u k y a n g berkontak dengan setiap bahan t u b u h atau m e m b r a n a
mukosa. Penghalang lainnya, seperti baju operasi, diperiukan bila
ingin mencegah t u m p a h atau terpercik. U n t u k pasien dengan penyakit
yang m e n g a n d u n g patogen y a n g d i t u l a r k a n l e w a t udara seperti
tuberkulosis, diperiukan pencegahan isolasi tambahan (lihat bawah).
Selain ketiga sistem altematif i n i , semua m m a h sakit dituntut
oleh O S H A untuk menyediakan pelatihan tahunan i n service dan
memantau kepahihan dengan pencegahan universal untuk melindungi
pekerja perawatan kesehatan dari patogen yang ditularkan melalui
darah, antara lain v i m s H I V d a n hepatitis B serta C . Pada d a s a m y a ,
pencegahan i n i sempa dengan isolasi bahan tubuh dan m e m e r l u k a n
s a m n g tangan, baju operasi, masker, dan/atau periindungan mata
bergantung pada k e m u n g k i n a n k o n t a k atau percikan dengan setiap
darah atau cairan tubuh y a n g potensial tercemar Beberapa m m a h
sakit m e n g g u n a k a n panduan tambahan u n t u k m e n a n g a n i i b u y a n g
terinfeksi d a n neonatusnya serta pencegahan resistensi a n t i b i o t i k
untuk pasien y a n g m e n g a n d u n g kolonisasi atau terinfeksi dengan
strain yang berbahaya.
PENYAKITINFEKSI
I M A S A L A H EPIDEIVIIK A d a n y a w a b a h ( k e j a d i a n l u a r b i a s a )
selalu m e m p a k a n berita besar tetapi m u n g k i n b e r j u m l a h k u r a n g dari
5 persen infeksi n o s o k o m i a l . P e n y e l i d i k a n d a n pengendalian
e p i d e m i k d i m m a h sakit yang m e m b u t u h k a n petugas pengendalian
infeksi i t u yang m e n i m b u l k a n definisi kasus, menegaskan bahwa
suatu w a b a h sungguh ada (karena banyak epidemik yang nyata
sesungguhnya m e m p a k a n w a b a h palsu m e n u m t surveilan atau artefak
laboratorium), m e n i n j a u prakfik aseptik dan penggunaan disinfektan,
menentukan luasnya wabah, menyelenggarakan penyelidikan
e p i d e m i o l o g i k u n t u k m e n e n t u k a n cara penularan, bekerja erat dengan
petugas m i k r o b i o l o g i u n t u k m e m b i a k k a n sumber y a n g u m u m atau
karier m a n u s i a secara tepat d a n u n t u k m e n u l i s k a n isolat y a n g p e n t i n g
secara e p i d e m i o l o g i s , d a n m e n i n g g i k a n s u r v e i l a n u n m k m e n i l a i efek
tindakan pengendalian. T i n d a k a n pengendalian secara u m u m
mencakup penguatan prakfik aseptik m t i n sekaligus mencari masalah
kepamhan yang m u n g k i n membantu timbulnya wabah, menetapkan
isolasi kasus y a n g tepat ( d a n m e m b u a t isolasi k o h o r t d a n perawatan
bila periu), dan melaksanakan pengendalian selanjutnya berdasarkan
t e m u a n dari p e n y e l i d i k a n . C o n t o h masalah y a n g secara e p i d e m i k
potensial adalah sebagai berikut.
C a c a r air B i l a p e k e r j a k e s e h a t a n terpajan cacar a i r d a l a m
k o m u n i t a s atau o l e h pasien y a n g sebelumnya tidak diketahui
terinfeksi atau bekerja selama 2 4 j a m s e b e l u m m e n d e r i t a cacar air,
pekerja lapangan pengendalian infeksi m e l a k u k a n pemeriksaan
infeksi varisela dan rencana pengendalian, yang mencakup pencarian.
n a m a p e k e r j a d a n p a s i e n y a n g t e r p a j a n , m e n d a p a t k a n riwayat m e d i s
dan (bila diperiukan) mendapatkan u j i serologik untuk kekebalan,
memberitahukan dokter tentang pasien terpajan yang rentan,
m e m b e r i k a n g l o b u l i n i m u n profilaksis varisela-zoster dan/atau
m e n y e l e n g g a r a k a n pengobatan a s i k l o v i r dini b i l a tepat, d a n
m e l i b u r k a n pekerja terpajan yang rentan selama masa penyakit yang
berisiko. V a k s i n varisela, bila disetujui F D A , dapat d i g u n a k a n u n t u k
m e n u m n k a n risiko p e k e r j a y a n g r e n t a n .
Tuberkulosis T i m b u l n y a k e m b a l i tuberkulosis paru d i
A m e r i k a Serikat pada tahun 1987 dan serangkaian wabah n o s o k o m i a l
strain resisten b a n y a k obat y a n g t e m t a m a mengenai pasien dengan
A I D S dan perawat telah m e l a k u k a n evaluasi ulang pada pengendalian
tubekrulosis. T i n d a k a n pengendalian yang penting antara lain
pengenalan dini, isolasi, dan pengobatan kasus; pengenalan gambaran
yang atipik (misalnya infiltrat lobus b a w a h tanpa adanya kavitasi);
penggunaan t e k a n a n n e g a t i f alat p e m b u a n g a n gas 1 0 0 persen, m a n g
isolasi privat dengan pintu tertutup, dan e n a m kali pertukaran udara
per j a m ; penggunaan m a s k e r w a j a h respirator partikulat o l e h perawat
yang memasuki m a n g isolasi; penggunaan unit penyaringan H E P A
{high-efficiency particulate arrest) d a n / a t a u l a m p u u l t r a v i o l e t u n t u k
disinfeksi udara bila pengendalian mesin lainnya tidak mudah
dikerjakan atau tidak m u n g k i n ; d a n u j i kulit tindak lanjut pada pekerja
yang rentan yang terpajan pasien terinfeksi sebelum isolasi.
Streptokokus grup A Potensi streptokokus g m p A u n t u k
m e w a b a h harus dicurigai bahkan bila terjadi kasus n o s o k o m i a l
tunggal. Sebagian besar w a b a h m e l i b a t k a n l u k a bedah d a n disebabkan
oleh adanya karier a s i m t o m a f i k d i m a n g operasi. P e m e r i k s a a n dapat
d i k a c a u k a n d e n g a n t e m p a t s u m b e r i n f e k s i e k s t r a f a r i n g , s e p e r t i rektum
dan vagina. Karier yang teriibat penularan n o s o k o m i a l streptokokus
g m p A dipindahkan dari perawatan pasien d a n tidak d i k e m b a l i k a n
sampai sumber infeksi berhasil dihilangkan dengan terapi
antimikroba.
A s p e r g i l u s S p o r a Aspergilus s e r i n g t e r d a p a t d i l i n g k u n g a n ,
t e m t a m a pada permukaan yang berdebu. B i l a porselen langit-langit
m m a h sakit dipindahkan u n m k memasang k a w a t listrik atau pipa
atau bila daerah y a n g berdebu terganggu selama renovasi m m a h sakit,
spora terbang d i udara. Inhalasi spora o l e h pasien y a n g menderita
gangguan sistem i m u n , temtama yang neutropenik, akan menciptakan
risiko infeksi paru dan/atau sinus paranasal serta aspergilosis
diseminata. S u r v e i l a n yang m f i n d i antara pasien yang neutropenik
 BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
t e r h a d a p i n f e k s i d e n g a n j a m u r f i l a m e n t o s a , s e p e r t i Aspergilus d a n
Fusarium, m e n o l o n g r u m a h s a k i t u n t u k m e n e n t u k a n a p a k a h m e r e k a
m e m i l i k i beban lingkungan yang tidak semestinya. U n t u k
m e n u r u n k a n risiko, r u m a h sakit harus m e l a k u k a n inspeksi d a n
membersihkan peralatan pengaturan udara pada suatu j a d w a l rutin,
memeriksa semua renovasi r u m a h sakit yang telah direncanakan
dengan petugas pengendalian infeksi dan m e n y u s u n penghalang yang
tepat, m e m i n d a h k a n pasien g a n g g u a n s i s t e m i m u n d a r i t e m p a t
r e n o v a s i , d a n m e m p e r t i m b a n g k a n p e n g g u n a a n filter H E P A u n t u k
udara y a n g dialirkan ke ruangan tempat pasien gangguan sistem i m u n .
Legionella K a s u s n o s o k o m i a l p n e u m o n i a Legionella y a n g
sporadik dan e p i d e m i k paling sering disebabkan oleh air m i n u m y a n g
terkontaminasi atau akibat k o n t a m i n a s i sistem pengaturan udara dan
terutama mengenai pasien dengan gangguan sistem i m u n , terutama
yang mendapatkan pengobatan glukokortikoid. Risiko nosokomial
sangat beragam sesuai daerah geografi d a n d a l a m daerah y a n g
bergantung pada luasnya k o n t a m i n a s i air panas r u m a h sakit, pada
adanya populasi pasien yang berisiko tinggi, dan pada prakfik r u m a h
sakit tertentu ( m i s a l n y a penggunaan air y a n g tidak steril pada
peralatan pengobatan respirasi.) Surveilan yang berdasarkan
l a b o r a t o r i u m u n t u k Legionella n o s o k o m i a l h a r u s d i l a k u k a n , d a n
m u n g k i n harus dipertimbangkan diagnosis legionellosis lebih sering.
B i l a terdeteksi kasus, biakan dari l i n g k u n g a n ( m i s a l n y a sedimen tanki
air panas, keran, d a n pancuran) harus didapati. Jika biakan
m e n u m b u h k a n Legionella d a n p e l a p o r a n i s o l a t k l i n i s d a n l i n g k u n g a n
b e r k a i t a n , h a r u s d i l a k u k a n findakan e r a d i k a s i ( l i h a t B a b 1 1 3 ) .
Pendekatan a l t e m a f i f adalah m e m b i a k t a n k i air secara p e r i o d i k dan
air pada lapangan tempat pasien y a n g berisiko tinggi. B i l a d i t e m u k a n
Legionella, h a r u s d i b u a t u s a h a b e r s a m a u n t u k m e m b i a k k a n
Legionella p a d a s e m u a p a s i e n d e n g a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l .
Bakteri resisten antibiotik W a b a h r e s i s t e n s i a n f i b i o t i k
m e n c e r m i n k a n seleksi D a r w i n tentang mutasi k r o m o s o m bakteri,
penyebaran plasmid—dan/atau resistensi y a n g ditularkan transposon
di antara spesies bakteri, dan/atau terkenanya ( k e m b a l i ) pasien y a n g
sudah terinfeksi m e n a h u n dengan bakteri y a n g resisten—semuanya
terkomplikasi lebih lanjut dengan diseminasi klonal strain yang
resisten o l e h infeksi silang dan kadang-kadang dengan karier orang
dan/atau kontaminasi lingkungan. Pengendalian wabah bergantung
pada surveilan l a b o r a t o r i u m tertutup u n t u k m e m u n g k i n k a n deteksi
dini masalah, pada penguatan asepsis rufin ( m i s a l n y a m e n c u c i
tangan), pada pencegahan barier u n t u k semua pasien dengan
kolonisasi dan/atau terinfeksi, pada penggunaan survei biakan
surveilan pasien u n t u k l e b i h m e m a s t i k a n luasnya kolonisasi pasien,
pada penggunaan kebijaksanaan pengendalian anfibiotik, d a n pada
pemeriksaan epidemiologi sewaktu bila angka meningkat. Petugas
yang terkolonisasi y a n g terlibat transmisi n o s o k o m i a l d a n pasien
y a n g b e r m a s a l a h m u n g k i n t e r d e k o n t a m i n a s i ; m i s a l n y a k o l o n i s a s i Sta-
phylococcus aureus r e s i s t e n m e t i s i l i n m u n g k i n d i k e n d a l i k a n d e n g a n
661
penggunaan antibiofik oral, seperti t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l dan
rifampin, serta obat t o p i k a l , antara l a i n h e k s a k l o r a f e n atau
klorheksidin dan mupirosin. Pada beberapa I C U , dekontaminasi
selektif telah digunakan dengan berhasil sebagai tindakan
pengendalian damrat untuk w a b a h infeksi y a n g disebabkan oleh basil
g r a m negatif.
MASALAH PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN
P e l a y a n a n k e s e h a t a n k a r y a w a n ( P K K = E H S , employee health ser-
vices) m e m p a k a n k o m p o n e n y a n g s a n g a t p e n t i n g p a d a p e n g e n d a l i a n
infeksi. Pekerja y a n g baru h a m s d i o l a h m e l a l u i P K K y a n g bisa
m e n d a p a t k a n riwayat p e n y a k i t m e n u l a r ; b u k t i k e k e b a l a n t e r h a d a p
berbagai p e n y a k i t , seperti hepatitis B , cacar air, c a m p a k , dan m b e l l a
dapat ditentukan; i m u n i s a s i terhadap hepatitis B , campak, d a n r u -
b e l l a dapat d i b e r i k a n s e b a g a i m a n a p e r i u d a n sisa k e b u t u h a n u n t u k
i m u n i s a s i i n f l u e n z a y a n g d i l a k u k a n setiap t a h u n dapat diberikan; u j i
kulit P P D dasar dapat d i l a k u k a n ; dan pendidikan tentang tanggung
j a w a b personal pada pengendalian infeksi dapat dimulai. Evaluasi
pekerja harus disusun u n t u k m e m e n u h i kebutuhan akan badan
pengaturan dan pengakuan; misalnya C D C menganjurkan sedikitnya
uji k u l i t P P D setiap t a h u n pada perawat y a n g rentan, d a n O S H A
m e n g h i m b a u agar pekerja yang potensial terpajan darah atau cairan
y a n g m e n g a n d u n g darah h a m s m e n e r i m a vaksinasi hepatitis B gratis
atau menandatangani f o r m u l i r deklinasi spesifik.
P K K hams m e m i l i k i pedoman untuk menangani pekerja yang
terpajan penyakit m e n u l a r M a s a l a h yang paling baru adalah
konsultasi, pengobatan, d a n m e n g i k u t i petugas setelah pajanan
m u k o s a atau perkutan pada darah pasien yang terinfeksi H I V .
Pedoman juga diperlukan untuk menangani perawat yang menderita
p e n y a k i t m e n u l a r y a n g sering, seperti cacar air, infeksi streptokokus
g m p A , infeksi pernafasan, dan diare i n f e k s i u s , serta u n t u k perawat
y a n g m e m i l i k i masalah kesehatan m a s y a r a k a t y a n g agak j a r a n g tapi
sangat m e n c o l o k , seperti hepatitis B k r o n i k atau H I V — u n t u k
penyakit-penyakit tersebut C D C b a m - b a m i n i telah m e n e r b i t k a n garis
pedoman pengendalian pajanan.
KEPUSTAKAAN
S E N N E T J V , B R A C H M A N PS (eds): Hospital Infection, 3d. Boston, Little,
B r o w n , 1992
C E N T E R S F O R D I S E A S E C O N T R O L : Report of the Nosocomial Infection
Surveillance ( N N I S ) System: Nosocomial infection rates for interhospital
comparison: Limitations and possible solutions. Infect Control Hosp
Epidemiol 12:609, 1991
H A L E Y R W et al: T h e efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infection in U . S . hospitals. A m J
Epidemiol 121:182, 1985
M A R T O N E W J , G A R N E R J S ( E D S ) : Proceeding of the Third Decennial
International Conference on Nosocomial Infections. A m J M e d 91 (suppl
3B):1S, 1991