IVETTE ROSALI NUÑEZ DE LA TORRE LL.

MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION LIMA - PERU
 LIBERACION DE VENTILACION MECANICA
WEANING
DESCONEXION
DEL VM

Período de retirada de la VM que culmina

con el restablecimiento del eje faringo-
laringo-traqueal mediante la extubación
EXTUBACION

Tiempo Aprox 50% del tiempo en VM

Cual es el determinante de la
dependencia del ventilador??
FALLA VENTILATORIA

INCREMENTO DE LA CARGA
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD

Depresión del CR Demanda

ventilatoria

Neuropatía Cargas resistivas

Trastornos
musculares Cargas elásticas

Pared anormal Ventilador, tubo ET

 SEIS ESTADOS DEL
WEANING
INICIO VM TRATAMIENTO IRA.

SOSPECHA POSIBILIDAD
DESTETE.

EVALUACION DIARIA DEL

INICIO INICIO DE DESTETE

PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA.

EXTUBACION.
RETIRO
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES
SEGÚN PROCESO DE DESTETE

BROCHARD , International consensus conference

 DEFINICIONES

FRACASO DEL DESTETE: reconexión al VM del

paciente en las primeras 48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolera Destete del Ventilador

mayor de 48 horas.

BROCHARD , International consensus conference

¿Cuándo iniciar el testete
Ventilatorio?

Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION
MECANICA.

Ramos L. Benito S. Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014

CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION
MECANICA.

D espieto
E nfermedad en resolucion
G asometria
E stable hemodinamicamente
LA VENTILACION MECANICA

Modificación propia . MR Núñez de la Torre LL.

Tomado de Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014
QUE PROTOCOLO DE DESTETE ES MEJOR?

Individualizado

Elegir protocolo de mas

dominancia.

Cambiar en caso de
fracaso
 o VM con
presion de
soporte bajo

Destete Gradual, Alternando:

TT -----VM
MODO VC PC –-- MODO Aistido

Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

CUALES SON LAS FORMAS DE
DESTETE ??
 MODOS DE DESTETE
VENTILATORIO

DESTETE CON
SOPORTE
SIMV CPAP TUBO EN T EXTUBACION
VENTILATORIO
PARCIAL
 MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

SIMV + PSV EXTUBACION

TUBO en T

PRESION CPAP
SOPORTE
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
 Px consciente del procedimiento.
 Reposo semisentado (favorecer motilidad
óptima diafragma)

 Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

 corrugado-fuentede O2 -humidificador
intercalado-TT.
 FiO2 10% más del que usa en ventilación
mecánica

 Duración suficiente de la prueba :30

min

Los periodos de tubo en T pueden

iniciarse con 5min e irlos
incrementando progresivamente
Alternando

ALTERNANDO
 VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE
MODOS DE DESTETE
MANDATORIA (SIMV)VENTILATORIO
Y SIMV + PS
GRADUAL

 Permite la sincronizacion de
respiraciones espontaneas y las
asistidas VM limitada X flujo y presion
SIMV Mandatoria  SIMV : Reducir la frecuencia
intermitente mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada
vez

 Monitorear pH en cada cambio

 Permite una facil transicion entre el

soporte respiratorio total y el destete

ALTERNANDO
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
GRADUAL
 El nivel de presion es preseleccionado ,px
mantiene control y el tiempo inspi, Vt, y FR

VENTILACIÓN CON  La inspiracion comienza cuando el

PRESIÓN DE SOPORTE ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del
(PSV) px

 px puede controlar su propia frec, la duracion

de la insp y esp

 Mejora la eficacia de la respuesta

espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el
consumo de O2 por los musculos respiratorios
durante el destete (fatiga diafragmatica)

ALTERNANDO
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

MODO CPAP  No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya

que no asiste en forma activa a la inspiracion
 Es efectiva solo si el paciente respira
espontaneamente
 Se aplica cierta presion positiva en forma continua
 CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea
en la cual se mantiene una presion supraatmosferica
continua

ALTERNANDO
 ¿Cual es el objetivo del destete
ventilatorio ?

 PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50%

 PaCo2 en el nivel normal
 pH  7.30 – 7.45
 FR ≤ 35 rpm
 FC ≤ 130 lpm
 PAS > 90mmHg

Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso

 Retirada de la vía aérea artificial

 CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

 Prueba de ventilación espontánea exitosa
 Estable
 Buen nivel de conciencia
 Permeabilidad de la VAS
○ ausencia de edema u obstrucción
por secreciones
○ conservación de los reflejos
tusígeno, nauseoso y deglutorio

Monitoreo Obligado
Moderado nivel de Evidencia
Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest
Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2017
También podemos Usar los
INDICES PREDICTIVOS

Índice de ventilación rápida

superficial f/Vt (f = frecuencia
respiratoria/Vt = volumen
corriente espirado en mL)
igual o menor de 105.
 Un índice Tobin, conocido como ventilación rápida superfi cial (VRS), es un indicador preciso para la
progresión ventilatoria

 El índice de Integrative Weaning Index (IWI): ecuación, la mecánica respiratoria, la oxigenación y el patrón
respiratorio, a través de la distensibilidad, saturación de oxígeno

 Us Pulmonar . precisión cercana a la conseguida con tomografía axial computarizada (TAC)

Unidad de Terapia Intensiva, US pulmonar como predictor de éxito a extubacion,Hospital de la Plata, Argentina 2014
No olvidar
LA FUERZA MUSCULAR

 Registro de la presión inspiratoria máxima (NIF) por medio de un manómetro

(hombres y mujeres) -120 y -90 cmH2O, respectivamente.

 Los esfuerzos inspiratorios máximos pueden realizarse PX intubados que

no cooperan mediante el uso de una válvula de una vía conectada al
manómetro

 pX exhala libremente, pero obliga al pX a inhalar contra el manómetro.

 NIF menor de -30 cmH2O :éxito a la extubación

 NIF mayor a -20 cmH2O :incapacidad para mantener la respiración
espontánea.
 REHABILITACION RESPIRATORIA.

EVALUACION

 PO2 ≥ 60 en
FiO2 ≤ 50% CLINICA
 PaCo2 en el nivel •RESPIRATORIA
normal •CV
 pH  7.30 – 7.45 •SNC
 FR ≤ 35 rpm
•LOCOMOTOR
 FC ≤ 130 lpm
 PAS > 90mmHg
 REHABILITACION RESPIRACION.

Cuidados generales

Px Bajo
Aclaramiento de secreciones(aspiraciones, cambios Sedoanalgesia,
posturales frecuentes,claping ,vibrador externo,
maniobras de reclutamiento, mucoliticos y
broncodilatadores)

Estimulacion diafragmatica Px Despierto

Patroniacion Respiratoria

Elaboracion Propia , MR Nuñe de la Torre

SIMV

PS •Aclaracion de secreciones.
•Patroniacion Respiratoria
•Estimulacion Diafragmatica

CPAP

VC PC •Control y postura
•Aclaracion de Secreciones.
•Fisiot Musculoesqueletica

Elaboracion Propia , MR Núñez de la Torre Ivette

PLAN REHABILITACION RESPIRATORIA.
GRACIAS
TOTALES