Sécurité

21/11/2017 Sécurité :
Maîtrise et Gestion de la Sécurité

1. Introduction
2. Analyse des accidents.

Ø Soucis sécurité ou ouverture de l’esprit
Ø Conséquences de l’accident
Ø Facteurs essentiels dans les accidents et incidents
Ø Prévention des accidents
Ø Processus continu
Ø Rappel : Développer la responsabilité sécurité
3. Audit Sécurité
Ø Actes dangereux et Conditions dangereuses
Ø Pour cela il faut savoir reconnaître les conditions dangereuses
Ø Facteurs essentiels d’accidents et de blessures
Ø Catégories d’observation
4. Actions à entreprendre
Ø Les raisons de certaines réticences
Ø Aborder quelqu’un qui travaille en sécurité
Ø Questions et commentaires positifs
Ø Raisons courantes d’agir en non sécurité
Ø Définition d’un process sécurisé
Ø Formulaires pour l’audit sécurité
- Formulaire simplifié DUPONT DE NEMOURS
- Formulaire Sécurité de fin de poste (hors qualité)
- Formulaire Sécurité (Audit Hebdo) des 3P (Personnel, Poste de travail, Produit)
- Formulaire Mixte d’audit Process
Ø Le dialogue à tenir
5. Enquête d’accident / d’incident / de maladie professionnelle

Ø L’enquête
Ø L’action corrective
6. Créer un climat SECURITE

Ø Composantes d’un bon climat sécurité
Ø Les boîtes à idées et les récompenses
Ø Les engagements personnels
Ø Développer la responsabilité dans votre secteur, par catégorie
Ø Communiquer les progrès en sécurité
Ø Développer la communication sécurité
Ø Les Réunions sécurité
7. Eviter L’accident : L’arbre des causes

Ø Objectifs
Ø Plan
Ø Quelle est la cause de l’accident ?
Ø Le recueil des informations
Ø Qu’est ce qu’un fait ?
Ø Les Faits
Ø L’arbre
Ø Question à se poser
Ø Les différents types de liaison
Ø Conclusion
Ø Supprimer les causes, vous supprimerez les accidents

Ø Objectifs et plan du module
Ø Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
Ø Les interrogations à partir du fait ultime
Ø Thèmes de relance pour le questionnement
Ø La Recherche des causes avec le Diagramme d'ISHIKAWA..
Ø Utilisation du QQOQCP pour déployer chaque branche.
Ø Récapitulatif sur le questionnement
Ø Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
Ø La part du facteur humain dans les risques industriels
Ø Le geste déclenchant d’un accident
8. Comment enquêter sur des incidents et les analyser

Ø Bases de recherche
Ø Processus d'enquête (Cas d’un mort dans un atelier)
Ø Discussion.
9. Liste des critères à considérer afin de déterminer les aspects environnementaux significatifs
Ø I – Maîtrise de l’aspect
Ø II - Réglementation
Ø III – Perception de l’impact par les parties interessees
Ø IV – Fréquence d’apparition de l’impact (Occurence)
Ø V – Persistance de l’impact
Ø VI – Sensibilité de l’environnement
10. Plan de contrôle Environnemental (Exemple)
http://jm.prive.pagesperso-orange.fr/docpro/La_dem_securite.htm 1/17
21/11/2017 Sécurité :
1. Introduction
Les démarches 5S et audits peuvent apporter une fiabilité dans les ateliers.
L’évolution des postes de travail et des moyens lors de kaizen ou de différentes réunions produits/Process doivent être menée en parallèle.
La responsabilisation du personnel dans la sécurité et la dénonciation des disfonctionnements et risques potentiels sont très importants et apportent les meilleurs
résultats
(audit de fin de poste chaque jour et candide une fois par semaine).
Mise en place d’une organisation des services pour une plus grande responsabilisation devant la sécurité, allant de l’opérateur jusqu’à la maîtrise.
Il faut former le personnel encadrant et le préparer au changement : passer de cela ne m’arrivera pas ! à la maîtrise de la sécurité.
Cette démarche est améliorée avec une bonne organisation des flux et de la gestion de l’atelier.
Il faut commencer à nettoyer et fiabiliser les biens et les équipements. Donc en commençant par du 5S, l’analyse des flux et surtout de leur sécurité.
Il faut commencer par des audits aux travers des tournées quotidiennes, en relevant toutes les anomalies : « rapport d’étonnement ».
Il faut également consacrer un audit hebdo à la sécurité et à l’environnement.
En responsabilisant les chefs d’équipes et opérateurs, chaque soir, ce sont eux qui peuvent réaliser un mini audit de leurs îlots.
Pour les aider, il faut défini des grilles d’audit, pour cela vous pouvez réaliser un Plan magnétique de chaque îlot pour y indiquer les points d’étonnement rencontrés,
les plans d’actions et les audits.
Chaque personne pouvant y déclarer un problème.
A chaque réunion « Produits, Process », dans laquelle les plans d’actions, les anomalies et améliorations sont examinés, les cas de risque sécurité constatés en audit,
dérive du process ou de non-résultat au plan d’action, le groupe peut proposer de déclencher une action Kaizen.
Chaque maladie professionnelle doit être gérée comme un accident, avec son enquête et son plan d’action, et il faut s’attaquer à l’amélioration des postes et à leur
ergonomie.
Je peux croire que cela contribue à faire chuter le taux d’absentéisme (associé à l’ambiance de travail)
L’implantation de la philosophie 5S dans la vie de tous les jours, les audits et l’amélioration des flux permettent de conserver un niveau de sécurité.
Il faut également développer une politique sécurité et en fonction des engagements de la société, il faut renforcer cette démarche environnementale et de prévention
des accidents par une présence sur le terrain et un accompagnement du personnel.
L’instauration d’audit maintenance et défaillance des moyens ainsi que le TPM contribue à responsabiliser les opérateurs et à considérablement faire chuter
le nombre d’heure curative de maintenance et de risque d’incident.
Pour établir les bases de la sécurité, il faut également définir des standards, des instructions de travail, et revoir les qualifications.
Mais avant tout, il ne faut pas attendre d’avoir un accident ou incident pour agir. Il faut anticiper et prévenir plutôt que sanctionner.
Ne faite pas subir aux autres ce que vous n’aimeriez pas subir.
2. Analyse des accidents

Ø Soucis sécurité ou ouverture de l’esprit
Sans devenir obsédé par la sécurité, il faut pouvoir relever au moins un point sécurité qui vous préoccupe dans votre zone de travail en pensant aux risques éventuels
d’accident.
Ø Conséquences de l’accident
Dressez la liste des conséquences de l’accident (y compris les coûts) sur :

- les personnes touchées
- leurs compagnons de travail
- leur chef de service
- l’entreprise
Plus l’accident est grave et plus les conséquences psychologiques sur le personnel sont importantes et peuvent occasionner une des incidents secondaires :
Perte de confiance dans l’organisation et les méthodes,
Perte de d’assurance dans son travail, perte de productivité, arrêt médicaux.
Ø Facteurs essentiels dans les accidents et incidents
Deux facteurs :
- Facteurs immédiats
- Facteurs contributifs
Ø Prévention des accidents
Sanctionner quelqu’un est :

- Avant un accident : le forcer et pas nécessairement lui faire prendre conscience de son acte.
- Après un accident : la double peine est à proscrire mais l’accident serait-il arrivée si la prévention avait été bien faite
Si délibérément une personne se refuse à respecter les règles de sécurité, il vaut mieux l’écarté. Mais j’ai pu voir qu’une telle personne
parmi des respectueux de la sécurité se retrouve écarté d’elle-même.
Mais c’est malheureusement après un accident que les consciences se réveillent.
Mais nous verrons qu’un accident n’est qu’un enchaînement de conséquences et donc il faut se poser la question suivante :
Quelles mesures aurait-il fallu prendre pour prévenir cet accident ?

- Trois jours avant l’accident
- Un ou deux ans avant l’accident
Ø Processus continu
De même que de nombreux principes, la sécurité n’est pas l’affaire d’un jour ou d’une fois. Il faut sans cesse être vigilant et veiller.
Ø Rappel : Développer la responsabilité sécurité
- Outils
Créant un climat de sécurité
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Mettant en œuvre des systèmes qui favorisent le comportement sécurité
Les enquêtes doivent être menées par le hiérarchique opérationnel
- Compétences
Comment aborder un employé qui agit en non sécurité ?
Comment interviewer un employé impliqué dans un accident ?
Comment diriger une réunion sécurité de groupe ?
- Objectif
Obtenir des personnes qu’elles coopèrent et les encourager à partager la responsabilité sécurité
- Plans d’actions
Traiter et manager vos plans d’actions (Ne pas laisser des plans à l’abandon)
3. Audit Sécurité
Ø Actes dangereux et Conditions dangereuses
Il est incroyable de rencontrer encore des managers qui ne se préoccupent pas de des ces situations dangereuses.
Pour eux, puisqu’il n’y pas d’accident (pour le moment) il n’y pas à travailler sur le sujet.
Mais quand les premiers soucis arrivent :
- Décès
- Accidents avec arrêt
- Soins médicaux
- Premiers soins
Il est bien trop tard pour agir.
Ø Pour cela il faut savoir reconnaître les conditions dangereuses
- Dangers non neutralisés

- Dangers possibles, correctement neutralisés
- Quels actes dangereux, voyez-vous ?
- A quels dangers s ‘exposent les personnes qui entrent dans une zone ?
Et anticiper les conditions dangereuses dans les zones connues comme à risque ou dangereuses.
Il faut identifiez les moyens de protection et mesures préventives qui seraient nécessaires
Ø Facteurs essentiels d’accidents et de blessures
- Les actes dangereux contribuent aux accidents à hauteur de 96%

- Les conditions dangereuses contribuent aux accidents à hauteur de 4%
Ø Catégories d’observation
- Réactions des personnes

- Positions des personnes
- Equipements de protection individuelle
- Outils et matériel
- Procédures et ordre
4. Actions à entreprendre
Ø Les raisons de certaines réticences
A chacun son tact et sa méthode de communication et de management. Mais les raisons de certaines réticences de la part
des employés lorsqu’on parle sécurité au poste son nombreuses. L’employé a souvent un doute sur la justesse des questions,
ou il s’interroge sur le « pourquoi moi », sur la qualité soudaine de son travail. Avoir subitement les feux braqué sur soit n’est
une situation facile pour tout le monde. C’est pourquoi, la préparation et la présentation sont très importantes.
Ø Aborder quelqu’un qui travaille en sécurité
- Commencez par faire un commentaire positif

- Entrez en conversation avec l’employé
- Terminez en remerciant la personne
Ø Questions et commentaires positifs
- Un commentaire positif
+ Etre sincère
+ Concerne une chose qui en vaut la peine
+ Souligne l’effet positif de l’effort accompli
+ Est pertinente
+ Est posée pour apprendre, et non pour enseigner
Pour aborder quelqu’un qui travaille en sécurité : Définissez tout d’abord de ce que vous allez lui dire, puis les 2 ou 3 questions que vous allez lui poser.
Ø Raisons courantes d’agir en non sécurité
Quand les personnes commettent des actes dangereux, elles ont toujours des raisons d’agir de la sorte :
- Ne croit pas qu’elle puisse avoir un accident
- Ne se rend pas compte des dangers de son acte
- Ne prévoit pas les conséquences possibles d’un acte dangereux
- Aime prendre des risques
- Est impatiente
- Est ailleurs dans ses pensées
- Défie le destin
- Est trop préoccupée par la production
- A peur de ne pas respecter les délais
- Est pressée de terminer le travail et de quitter le poste
- Son équipement de protection individuel le gêne (facilité et confort)
- …
Ø Définition d’un process sécurisé
Il est plus rentable de définir un process sécurisé avant de le mettre en application que de le mettre en conformité ensuite au risque d’engager des coûts bien plus
importants
Différentes méthodes d’analyse de risque existent et chaque typologie d’entreprise a modifié le texte pour l’appliquer mais le fond reste le même.
Pour les audits, il est possible d’utiliser des grilles prédéfinissant les critères de l’audit ou d’avoir à l’esprit des orientations comme les 5M.
- Main d’œuvre : Actions et positions des personnes
- Milieu : Environnement du poste ( Air, lumière, ambiance), l’ordre et le rangement
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- Moyens : Outils et matériels ainsi que les EPI (sont-ils adapté au process)
- Matière : Les matières utilisées, stockées, sont-elles connues et utilisées correctement ?
- Méthodes et Process : Organisation du travail, les mouvements et gestes, les procédures
Ø Formulaires pour l’audit sécurité
Formulaire simplifié DUPONT DE NEMOURS
Réactions des Positions des Equipements de Outils et matériel Procédures et ordre

protection individuelle
personnes personnes
Ajuster les EPI Se heurté contre Yeux et visage Adaptés pour
ce Procédures inadaptées
travail pour ce travail
Changer de posture Etre heurter par Oreilles
Réaménager son Etre coincé entre Tête Correctement utilisés Procédures inconnues /
mal comprises
travail
Chute Mains et Bras En bon état
Arrêter son travail Température extrême Pieds et Jambes Agencement du poste Procédures non suivies
Mettre à la terre Recevoir une décharge Système respiratoire de travail Autorisation_de_travail
appropriées
Cadenasser Poignées d’outil

électrique
Tronc Vibrations Ordre et rangement
Inhaler une substance Vêtement appropriés
dangereuse Température
Absorber une Eclairage
substance dangereuse
Bruit
Avaler une substance
dangereuse
Postures
inconfortables
Type et nombre de
mouvements
Efforts excessifs
Formulaire Sécurité de fin de poste (hors qualité) JM PRIVE

% Réalisé Plan d’action
Date Responsable
Cause
N° Rubriques Action 50% 100% Début Objectif Réalisé
probable
Audit
Action
ORGANISATION
1 Le tableau de management visuel est à jour
Tableau de polyvalence est affiché et à jour de tout
2
nouvel opérateur
3 La présence des badges au tableau est respectée
4 Tableau général Main d'œuvre est tenu à jour
5 Respect des consignes
6 Les actions sont reportées sur le plan d'action
5S
Chaque chose à sa place définie, Chaque place définie
1
à sa chose,
Une liste de matériels et de produits necessaires est
2
établie
Les postes de travail, matériels , outillages , bureaux ,
4
ordinateurs sont propres et rangés
Les surfaces de travail, sols, étagères,
5
armoires, …sont propres et rangés
5 Les allées sont libres et dégagées en permanence
Tout le personnel de l'îlot a inspecté les endroits isolés ,
6
recoins , etc…
7 Le planning 5 S est affiché et à jour
SECURITE
1 Les règles de sécurité sont évaluées et connues de tous
La procédure de traitement des situations d'urgence est
2
affichée et connue
Les fiches de postes et fiches de sécurité sont affichées
3
et à jour
Le port d'EPI est respecté en fonction de la fiche de
4
poste
L'opérateur est habilité à tenir le poste, à conduire la
5
machine, ou le système auquel il a accès
Les organes de sécurité sont accessibles (arrêt
6
d'urgence, extincteurs, portes de secours, …)
Les actions sont reportées sur le plan d'action pdts-
7
process
ENVIRONNEMENT
La procédure de traitement des situations d'urgence est
1
affichée et connue
2 Les fiches de postes sont affichées et à jour
3 Les produits chimiques sont bien identifiés
Les Produits chimiques sont sur les rétentions et les
4
rétentions sont propres
21/11/2017 Sécurité :
5 La collecte sélective des déchets est respectée aux
postes et dans les îlots
6 Les zones extérieures sont propres
Les actions sont reportées sur le plan d'action
7
pdt-process

total
Formulaire Sécurité (Audit Hebdo) des 3P (Personnel, Poste de travail, Produit)JM PRIVE
NB PLAN D'ACTION
CRITERE REMARQUES Délai QUI
Point
PERSONNEL & MAIN D' OEUVRE

Respect du port des équipements de protection
individuelles X5
casque, chaussure, masque…

Habilitation sécurité lors:
Conduite chariots élévateurs, nacelle, pontier
Intervention armoire électrique

Respect du tri sélectif

Formation: Connaissances:
Des situations d'urgences
Politique environnementale
l'opérateur a reçu la formation au poste
POSTE DE TRAVAIL MACHINES
Respect instruction sécurité incendie
environnement
Dégagement des organes de sécurité
(extincteurs…)
Présence fiche de poste sécurité environnement
la machine a les protections indiquées sur la fiche
de poste
La ventilation du poste est en fonctionnement
Les armoires à pharmacie sont propres
La fiche d’identification des déchets est transmis au
service sécurité
Dégagements, propreté des allées
L e poste, les racks sont propres et rangés
Propreté extérieure
Autres Anomalies
Risques d'accidents

PRODUITS
Produits chimiques:
tous les produits chimiques sont identifiés
tous les produits chimiques sont sur rétention
les rétentions sont vides et propres
chaque produit chimique a sa fiche de sécurité
Total de point

Formulaire Mixte d’audit Process JM PRIVE
Chapitre N° Critère 0 1 2 3
Poste 311 Procédures et instructions

312 Procédures d'autorisation de fabrication
313 Instruction d'utilisation, maintenance, réglage et suivi des moyens
314 Procédure de substitution sur processus
315 Procédures et instructions de gestion des non conformes
316 MAQ atelier
317 Objectif de production, qualité, sécurité
318 Déclaration des points dangereux (machine, outils, produits)

Personnel 321 Formation, habilitation
322 Gestion de la polyvalence (mise à jour du tableau)
323 Connaissance et respect des procédures et instructions
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324 Connaissance du mode opératoire

325 Connaissance des documents de fab
326 Vérification de la présence des documents nécessaires
327 Respect des instructions de fab
328 Remonter des difficultés et incohérence dans le travail ou instruction
329 Application de l'autocontrole
330 Remplissage des documents de contrôle demandés
331 Enregistrement ou déclaration des non-conformités
332 Alerte dans le cas d'impossibilité de auto-correction
333 Connaissance des zones de non-conformités
334 Vérification des moyens de controles (date et présence)
335 identification des produits et de leurs contenants
336 Connaissance de la politique environnementale de l'entreprise
337 Connaissance des consignes de sécurité du poste
338 Connaissance des consignes de sécurité de l'atelier
339 Respect des consignes de sécurité et port des EPI
340 Connaissance des matériaux dangereux utilisés
341 Connaissance des points secours et secouriste
342 Nettoyage du poste avant de partir
343 Remonté des points dangereux ou defecteux du poste
344 Pollution possible
345 Vérification des risques d'incendie après départ
Produit 351 Identification
352 Traçabilité
353 Etat des contrôles et essais
354 Repérage des produits conformes et non-conformes

Moyens 361 Identification
362 Capabilité
363 Enregistrement et suivi des moyens
364 Moyens de réglage, d'étalonnage et de maintenance
365 Verrous, système anti-erreur, référentiels
366 Manutention
367 Moyens de substitution
368 Localisation, isolement des non conformes

Ambiance 371 Environnement
372 Implantation, cohérence du flux
373 Stockage entrée / sortie
375 Ergonomie du poste

Ø Le dialogue à tenir
Dialogue sécurité complet
- Observez, décidez comment aborder la personne, arrêtez l’acte dangereux.

- Commentez les actes sécurité
- Commentez ce que l’employé fait en sécurité
- Discutez
- Des conséquences de l’acte dangereux
- Des façons plus sûres d’effectuer ce travail
- Amenez la personne à accepter de travailler plus en sécurit
- Discutez d’autres aspects sécurité au poste de travail
- Remerciez la personne
Discuter de l’acte dangereux
- Si vous commentez
- Exprimez votre inquiétude

- Insistez sur les conséquences et non sur les actes
- Commentez ou demandez ce que l’employé fait en non sécurité
- Si vous questionnez
- questionnez pour aller au fond des choses

- questionnez afin d’apprendre, et non d’enseigner
Tenir un dialogue constant pour exprimer vos préoccupations en matière de sécurité.
Une discipline efficace
21/11/2017 Sécurité :
- Elle doit être claire, cohérente et juste
- Impartiale
- Utilisée comme moyen éducatif
- En harmonie avec la politique de l’entreprise
- Soutenue par la direction
- Utilisée à bon escient
Appliquez les mesures disciplinaires en cas d’infraction aux règles de sécurité. N’attendes pas l’accident.
Utilisez l’information issue de l’audit
- Classez le nombre de conditions et d’actes sécurité et le nombre de conditions et d’actes dangereux dans chacune des catégories d’observation.
- Identifiez les problèmes et les tendance
- Décidez des actions à entreprendre
- Décidez de ce que vous recherchez lors de votre prochain audit.
- Rédiger votre plan d’action et affichez le.
- Affichez le rapport d’observation ou votre rapport d’étonnement
Lieu de l’audit : Auditeurs :
Date : Audité :
Temps d’observation :
Observations Catégorie Type
Détaillez ici tous les points de votre RP = Actions / réactions des CD = Condition dangereuse
rapport d’observation personnes
CS = Condition sécurité
PP = Positions des personnes
AD = Acte dangereux
EPI = Equipements de protection
AS = Acte sécurité
individuelle
OM = Outils et Matériel
PO = Procédures et Ordre
Commentaires généraux :
Ce type de formulaire permet de faire des statistique par catégorie avec une échelle de « type », ou bien de lancer un groupe d’amélioration permanente.
Analyse sous forme de tableau croisé.
Conditions Actes
Sécurité Dangereuses Sécurité Dangereuses
RP = Actions / réactions des personnes
PP = Positions des personnes
EPI = Equipements de protection
individuelle
OM = Outils et Matériel
PO = Procédures et Ordre
5. Enquête d’accident / d’incident / de maladie professionnelle

Il est possible d’utiliser les formulaire d’audit, lors d’une enquête, ce qui permettra d’orienter ou de faire des regroupements avec de précédents audits.
- La prévention des accidents et incidents sont comparables
- Déceler des défaillances dans la gestion de la sécurité
- Démonstration de votre engagement dans la sécurité.
Ø L’enquête
- Qui : La hiérarchie opérationnelle, partant du chef d’équipe. Former une équipe d’enquête
- Que déterminer :
- Les faits
- Les facteurs essentiels
- Les systèmes à renforcer
- Quoi : Tous les incidents surtout ceux avec risque élevé de blessure ou traumatisme
- Où : Sur le lieu de l’incident (Afin d’analyser les conjonctures, 5M)
- Quand : Dès que possible, il faut réagir immédiatement et signaler l’accident
- Comment :
- Recommander les mesures correctives et préventives
- Documenter et communiquer les résultats
- Assurer le suivi
Attention au vocabulaire employé lors de l’enquête, le rapport doit être clair et compréhensible de tous, préférer des mots clefs.
Ne pas oublié la victime, il ne faut pas la tenir à l’écart, et ne pas la traiter de coupable.
- Partager les sentiments : Que peut ressentir une personne dans cette situation ?
Penser à restituer les faits à la fin de l’enquête afin que chacun confirme en avoir compris le sens.
A faire A ne pas faire

- Ecouter - Partir de préjugés
- Montrer de la sympathie - Adresser des reproches
- Poser des questions appropriées, générales puis - Faire un interrogatoire
spécifiques. - Commencer par poser des questions spécifiques
- Montrer que l’on a compris - Interrompre
- Encourager - Se montrer impatient
- Laisser du temps
Ø L’action corrective
21/11/2017 Sécurité :
- Eliminer la ou les causes de l’incidents
- Contrôler son /ses éliminations
- Compléter les procédures et instructions, sans oublier la formation
- Fixer le calendrier et les responsabilités
Plan d’actions
6. Créer un climat SECURITE

Ø Composantes d’un bon climat sécurité
- Création et mise en œuvre de standards pour le travail en sécurité

- Démontrez votre engagement personnel dans la sécurité
- Encouragez les autres à faire des efforts en matière de sécurité
Ø Les boîtes à idées et les récompenses
- Avantages
- Centre l’attention sur la sécurité
- Encourage les efforts de groupe
- Donne un sentiment de réussite
- Inconvénients
- Centre l’attention sur la prime
- Décourage de faire les déclarations d’accidents
- Cause de mécontentements
- Incite à des revendications pour plus de récompenses
Ø Les engagements personnels
- Donner le bon exemple

- Les contacts journaliers avec les employés
- Sa prise de conscience en matière de sécurité
- Le suivi de la sécurité de toutes les personnes du secteur
Ø Développer la responsabilité dans votre secteur, par catégorie
- Vous-même et vos employés

- Les autres employés
- Les autres membres de l’entreprise
- Les sous-traitants
- Les visiteurs
Ø Communiquer les progrès en sécurité
- Les statistiques sécurité

- Les résultats des audits
- Les résultats des enquêtes d’incident / d’accident / de maladie prof.
- Les changements
- Les succès individuels
- Vos propres observations
Ø Développer la communication sécurité
- Commentaires sur la sécurité

- Messages sécurité
- Questions pertinentes
- Intégrer la sécurité dans les systèmes de gestion
Ø Les Réunions sécurité
Il est bon d’intégrer un point spécifique à la sécurité lors des réunions Produits/Process, ou de consacrer 15 à 30 minutes uniquement à la sécurité.
Ne traiter qu’un seul sujet à la fois. Faire un plan de l’exposé et laisser un temps suffisant pour les réactions.
Les réunions les plus marquantes sont celles où tout le monde se sent à l’aise et durant lesquelles vous parlez avec les personnes sans chercher à prendre une attitude
spéciale et à professer. Restez simple.
Il est préférable de terminer la réunion par une conclusion sur une action convenue, la votre ou celle du groupe, puis d’indiquer comment vous vérifierez si l’action est
effectivement réalisée.
Processus général
L’animateur Le groupe
- Annonce le sujet de la réunion - Apporte les idées
- Donne un aperçu des faits - Choisit les actions
21/11/2017 Sécurité :
- Pose la question à débattre - Décide des responsabilités et du calendrier
Il faut s’assurer que le groupe débouchera sur une action spécifique, réaliste et que les responsabilités et les délais sont bien établis.
7. Eviter L’accident : L’arbre des causes

Ø Objectifs :
- Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.

- Savoir construire un arbre des causes simples.
Ø Plan :
1. La notion de cause dans un accident du travail.

2. Le but de l’arbre des causes.
3. Les faits de l’enquête.
4. Les principes de construction d’un arbre des causes.
5. Exercices de construction d’un arbre des causes.
6. Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des causes.
7. Conclusion
Ø Quelle est la cause de l’accident ?
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail :
1/ Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

2/ La recherche des causes puis des actions à réaliser
Ø Le recueil des informations
Ce qu’il faut éviter :
La recherche des responsabilité

« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates

« y’a qu’à … »
Les informations à priori

« c’est bien sûr parce que… »
Ø Qu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.

Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE :
« en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche »

et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
Ø Les Faits :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas
latéralement les engrenages. »
Ø L’arbre :
21/11/2017 Sécurité :
Ø Question à se poser :
- pourquoi le ressort est-il par terre ?
Ø Les différents types de liaison
L’ENCHAINEMENT :
2 a été nécessaire et a suffi pour que 1 se produisent.
LA DISJONCTION :
3 a été nécessaire et a suffi pour que 1 et 2 se
produisent.
LA CONJONCTION :
CHACUN DES FAITS 2 et 3 a été nécessaire pour que
1 se produise.
Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul.

Il a fallu l’action conjuguée des deux.
Voir Bibliothèques
Ø Conclusion
« Faits anodins »
Accident
L'ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE D'UN ENCHAINEMENT DE CAUSES

Ø Supprimer les causes, vous supprimerez les accidents
1. Se poser dans l'ordre chacune des "100 questions"

2. Si la réponse est négative expliquer "le pourquoi"
3. Enregistrer le N° et rechercher l'action la mieux adaptée
PROCEDES DE MISE OEUVRE

MOYENS ACTIONS DE MISE E
MIS EN OEUVRE
A CONCEPTIONS ORGANISATION B
OEUVRE
METHODES PREPARATION
Les avait-on bien conçues? 11
Disposait-on sur place du nécessaire? 11 Utilisait-on les plus convenab
Les avait-on bien adaptées? 12
INSTALLATIONS FIXES Etaient-elles de capacités
1 12 Les avait-on bien implantées? 13 Les utilisait-on correctemen
ET MACHINES suffisantes?
Etaient-elles en parfait ét
Etaient-elles de qualité suffisante? 13 Avait-on bien prévu leur entretien? 14
marche?
2 INSTALLATIONS MOBILES Disposait-on du nécessaire? Les avait-on prévus "adaptés" aux besoins du moment? 21 Utilisait-on le matériel,
ET OUTILS A MAIN 21
(accessoires, outils) Le mode d'utilisation avait-il été défini? 22 adéquat?
21/11/2017 Sécurité :
Etaient-ils de capacité suffisante? 22 Le lieu et le moment avaient-ils été définis? 23 Les utilisait-on correctemen
Les avait-on cont
Etaient-ils de qualité suffisante? 23 Avait-on programmé des contrôles réguliers? 24
entretenus au bon moment?
Disposait-on de la quantité Les connaissait-on parfaitement? 31 Utilisait-on les pro
31
MATIERE nécessaire? Les normes d'utilisation avaient-elles été définies? 32 adéquats?
3 FORCE ENERGETIQUE Etaient-ils de capacité suffisante? 32 Les normes d'utilisation avaient-elles été bien communiquées? 33 Les utilisait-on correctemen
PRODUITS AGRESSIFS
Avait-on pris les préca
Etaient-ils de qualité suffisante? 33 Les risques avaient-ils été signalés? 34
indispensables?
Les avait-on prévus "adaptés" aux besoins du moment? 41
Les normes d'utilisation avaient-elle été définies? 42 Utilisait-on le matériel adéq
Disposait-on du nécessaire? 41
Les normes d'utilisation avaient-elles été bien communiquées? 43
MATERIEL DE MANUTENTION Avait-on programmé des contrôles réguliers? 44 L'utilisait-on rationnellemen
4 Les avait-on cont
MANUTENTION MANUELLE Etait-il de capacité suffisante? 42 Avait-on adopté une "méthode"? 45
Avait-on respecté la "métho
Etait-il de qualité suffisante? 43 L'avait-on correctement communiquée? 46 (geste, position, estimation
charge)
Les lieux étaient-ils normale
Les avait-on correctement étudiés? 51
dégagés?
Disposait-on de la place nécessaire? 51
Chaque chose était-elle
POSTE DE TRAVAIL Avait-on bien prévu leur équipement? 52
place?
5
SURFACE DE CIRCULATION Disposait-on de l'équipement Toutes les choses prés
52 Avait-on prévu le meilleur endroit? 53
nécessaire? étaient-elles utiles?
L'emplacement était-il bien Le sol et l'équipement étaie
53 Avait-on prévu le meilleur circuit? 54
matérialisé? bien entretenus?
Avait-on correctement défini le processus? 61 Avait-on respecté le proc
La cadence fixée était-elle correcte? 62 prévu?
S'agissait-il d'une opé
Disposait-on des moyens matériels L'avait-on correctement communiqué? 63
permettant de suivre le processus 61 habituelle?
prévu? Si la "façon de faire" avai
laissée à l'exécution:
Toutes les consignes étaient-elles incluses dans les processus? 64
PROCESSUS DE TRAVAIL Avait-on choisi la mei
6 façon?
CONSIGNES DE TRAVAIL
Si la "façon de faire" avai
Disposait-on d'un personnel laissée à l'exécution:
62 Avait-on prévu le personnel le plus qualifié? 65
suffisant? Avait-on choisi la mei
personne?
La "position", "l'action"
Disposait-on du personnel qualifié? 63 L'avait-on correctement préparé? 66 "cadence" étaient-elles les
sûres?
L'éclairage, l'atmosphère, étaient-ils
71 Connaissait-on les nuisances? 71
normaux?
Utilisait-on les moyens en pl
La température était-elle normale? 72 Avait-on prévu les moyens les plus efficaces? 72
Le niveau sonore, était-il normal? 73 Avait-on prévu leur entretien? 73
7 AMBIANCE DE TRAVAIL Les moyens, aspirations, ventilations,
74 Avait-on défini les normes d'utilisation? 74 Les utilisait-on correctemen
chauffage: existaient-ils?
Les moyens, aspirations, ventilations,
Les avait-on cont
chauffage: étaient-ils de qualité 75 Les avait-on correctement communiquées? 75
suffisante?
Les dispositifs traditionnels Les avait-on correctement conçus? 81
81 Les avait-on laissé en place?
existaient-ils? Les avait-on correctement adaptés? 82
8 DISPOSITIFS DE SECURITE Etaient-ils de capacité suffisante? 82 Avait-on établi des normes d'utilisation? 83 Les utilisait-on correctemen
Les avait-on entre
Etaient-ils de qualité suffisante? 83 Les avait-on correctement communiquées? 84
normalement?
Etaient-elles correctement adaptées? 91
Les utilisait-on normalement
Disposait-on de la quantité Avait-on défini le mode d'attribution? 92
91
nécessaire? Avait-on choisi les
9 PROTECTIONS INDIVIDUELLES Avait-on défini le mode d'utilisation? 93
efficaces?
Les avait-on renouvelées a
Etaient-elles de qualité suffisante? 92 Les avait-on correctement communiqués? 94
moment?
Ø Objectifs et plan du module
OBJECTIFS :
- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes.

- Savoir animer la construction d’un arbre des causes.
PLAN :
1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes.

2. Les différents modes de questionnement.
3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain.
4. Exercice de pratique du questionnement.
5. L’exploitation de l’arbre des causes.
Ø Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Quel est le fait ultime ?
2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :
- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant
- Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?
1. POUR CONTROLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
21/11/2017 Sécurité :
- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
Ø Les interrogations à partir du fait ultime
Faits inhabituels et faits permanents représentation sur un arbre des causes
Ø Thèmes de relance pour le questionnement
Méthode
Matière
Milieu
Matériel
Main d’œuvre
FACTEURS TECHNIQUES FACTEURS HUMAINS

1.Matériel 4.Physique
2.Tâche ou organisation du travail 5.Formation
3.Milieu ou ambiance 6.Psychologique
Ø La Recherche des causes avec le Diagramme d'ISHIKAWA
Pour la recherche des causes, il est possible d’utiliser le modèle M(atériel).I(ndividu).T(âche).E(nvironnement)
Ø Utilisation du QQOQCP pour déployer chaque branche.
Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ?
Pour poser un problème.

Pour rassembler des informations et les mettre en forme.
Pour chercher des idées de causes possibles, de solutions possibles.
Pour préparer un plan d'action
Ø Récapitulatif sur le questionnement
Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :
- Quelle est la cause de ce fait ?

- A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
- A t-elle été suffisante, c’est-à-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
21/11/2017 Sécurité :

Ø Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
«NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE»
Ø La part du facteur humain dans les risques industriels
L’HOMME EST LE MAILLON FAIBLE DU SYSTEME
Ø Le geste déclenchant d’un accident
IL N’Y A AUCUNE COMMUNE MESURE ENTRE L’IMPORTANCE D’UN ACCIDENT ET LE GESTE QUI L’A IMMEDIATEMENT DECLENCHE
8. Comment enquêter sur des incidents et les analyser ?

Pourquoi les choses se passent elles mal ?
L'erreur humaine est habituellement condamnée lors des catastrophes aériennes, ferroviaires, liées à une chirurgie complexe ou au soin en général.
Cependant, les jugements à l'emporte - pièce et l'habitude de condamner masquent une réalité plus complexe.
L'identification d'un écart évident aux bonnes pratiques n'est, habituellement, que la première étape d'une enquête. Bien qu'une action spécifique
ou une omission puisse être la cause immédiate d'un accident, une analyse plus poussée révèle habituellement une série d'événements et d'écarts
à des pratiques sûres, influencés par l'environnement de travail et, plus largement, par le contexte organisationnel.
Résumé des points importants

- L'analyse d'incidents cliniques devrait moins mettre l'accent sur les individus que sur les facteurs organisationnels
- L'utilisation d'un protocole formalisé garantit une enquête systématique, exhaustive et efficace
- Le protocole réduit le risque d'explications simplistes et de condamnation routinière
- L'expérience acquise avec le protocole suggère la nécessité d'une formation en vue d'une utilisation efficace
- L'analyse des incidents est une méthode puissante d'apprentissage de l'organisation des soins
- L'analyse organisationnelle conduit directement aux stratégies d'amélioration de la sécurité du patient
Il y a deux ans, un groupe de recherche a adapté les méthodes de recherche pour produire un protocole d'enquête et d'analyse des incidents
graves à l'usage des gestionnaires de risques et d'autres personnes entraînées à l'analyse d'incidents. Le protocole rend compte en détail de
l'arrière plan théorique et de la procédure d'enquête et d'analyse.
Ø Bases de recherche
La théorie sous-tendant le protocole et ses applications proviennent de la recherche dans plusieurs domaines. Dans l'aviation, l'industrie pétrolière
ou nucléaire, par exemple, l'enquête formalisée sur les incidents est une pratique bien implantée. Dans ces domaines comme en médecine, les études
ont conduit à une meilleure compréhension des causes d'accidents, mettant moins l'accent sur les individus qui font des erreurs que sur les facteurs
organisationnels préexistants. Ces études ont également illustré la complexité de la chaîne d'événements qui peuvent conduire à un dommage.
Les causes racine des événements indésirables peuvent résider dans des facteurs tels le recours à du personnel remplaçant ou intérimaire,
des problèmes de communication et de supervision, une charge de travail excessive, des insuffisances de formation initiale ou continue.
Le développement de stratégies de prévention à partir de telles analyses est encore incomplètement exploité. Cependant, dans d'autres domaines,
les possibilités offertes par ces approches ont été mises en évidence. Par exemple, l'enquête sur la catastrophe de la plate-forme pétrolière Piper Alpha
a conduit à nombre de recommandations et à la mise en oeuvre de plusieurs stratégies en réduction de risques pour l'ensemble de l'industrie pétrolière.
Ces mesures comprennent l'établissement d'un unique ensemble de règlements pour la sécurité des installations « offshore », une nouvelle localisation des
vannes d'interruption d'urgence de l'oléoduc, la prévision de refuges temporaires sûrs pour les travailleurs, de nouvelles procédures d'évacuation et des exigences
d'entraînement aux mesures de sécurité d'urgence. De façon plus intéressante, les compagnies pétrolières ont eu l'obligation de démontrer que les dangers ont
été minimisés à un niveau aussi bas qu'on pouvait raisonnablement l'espérer.
Dans la recherche d'origine, il est possible de combiné les entretiens avec le personnel et une liste préétablie des facteurs humains en insistant sur les
facteurs psychologiques et organisationnels. Pour cela il faut passer en revue à la fois les erreurs commises et les facteurs du contexte organisationnel qui étaient en
cause.
En classifiant les conditions productrices d'erreur et les facteurs organisationnels en un seul grand cadre, cela donne le tableau suivant, montrant les
composantes essentielles du modèle et du cadre.
Tableau 1: Cadre des facteurs influençant la pratique
Type de facteur Facteurs contributifs ayant un Exemples

retentissement
Contexte institutionnel Contexte économique réglementaire; Stratégies contradictoires,
direction des services de santé problèmes de financement
publique; projet sur la négligence
our les financeurs
Facteurs organisationnels et de Contraintes et ressources Manque de procédures pour la
gestion financières; structure direction générale en vue de réduire
organisationnelle; standards et buts les risques
stratégiques; priorités et culture de
sécurité
Facteurs liés à l'environnement de Combinaison des compétences et des Charge de travail élevée, effectifs
travail effectifs; charge de travail et inappropriés, limitation de l'accès à
modèles de transfert de des équipements essentiels
responsabilité; conception,
disponibilité et maintenance de
l'équipement; engagement de
l'administration et de
l'encadrement
Facteurs d'équipe Communication orale; communication Mauvaise communication entre les
écrite; supervision et recherche personnels
d'aide; structure d'équipe
(cohérence, direction, etc)
Facteurs individuels Connaissances et compétence; Manque de connaissances ou
qualification; santé physique et d'expérience de certains personnels
(personnel) mentale spécifiques
Facteurs liés aux tâches à Conception des tâches et lisibilité Indisponibilité des résultats
effectuer des structures; disponibilité et d'examens ou de protocoles
utilisation de protocoles;
disponibilité et pertinence des
résultats d'examens
complémentaires
21/11/2017 Sécurité :
Facteurs liés aux patients Etat de santé (complexité et Patient angoissé ou problème de
gravité); expression et langue étrangère
ommunication; personnalitéet
facteurs sociaux
Modèle des causes organisationnelles d'accident
Concepts essentiels et vue d'ensemble du processus
Le modèle nécessite que l'investigateur commence par examiner la succession d'événements conduisant à un accident ou à une issue défavorable et
par considérer les actes des personnes impliquées. Ensuite, il est crucial que l'investigateur remonte jusqu'aux conditions dans lesquelles le personnel
travaillait et le contexte organisationnel dans lequel l'incident est survenu.
Exemples de problèmes :
Incapacité à surveiller, observer ou agir
Mauvaise évaluation du risque
Incapacité à remarquer un matériel défaillant
Pas de demande d'aide quand c'est nécessaire
Incapacité à superviser un membre débutant du personnel
Application d'un protocole inapproprié
Erreur de manipulation
Résumé du processus d'enquête
Toute enquête consiste en une série d'étapes à suivre, en routine, quand un incident est examiné :
1 - S'assurer que l'incident survenu est grave et qu'il est rapporté formellement.
L'alternative est d'identifier un incident dont l'analyse soit fructueuse en terme d'apprentissage sur l'organisation.
2- Déclencher la procédure d'enquête. Prévenir les membres du personnel senior qui ont été formés à la conduite d'enquêtes.
3- Etablir les circonstances telles qu'elles apparaissent au premier abord et documenter un résumé initial, décider quelle
part du processus
nécessite une enquête, préparer une chronologie commentée des événements, identifier tout problème évident.
4- Entretien structuré avec le personnel :
Etablir la chronologie des événements
Passer en revue la séquence des événements et poser des questions sur chaque problème lié à l'étape initiale
Utiliser le cadre pour poser des questions supplémentaires sur les raisons de chaque problème
5- Rajouter à la liste initiale les nouveaux problèmes éventuellement apparus au cours des entretiens.
Interroger à nouveau en cas de besoin
6- Colliger les entrevues et rassembler les différents éléments d'analyse en regard de chaque problème identifié.
Identifier à la fois les facteurs contributifs spécifiques et, si nécessaire, généraux.
7 - Rédiger un rapport des événements, en dressant la liste des causes des problèmes et des recommandations pour prévenir
leur répétition.
8 - Soumettre le rapport aux senior et à la direction.
9- Mettre en oeuvre les actions découlant du rapport et en suivre l'évolution

Facteurs contributifs spécifiques
Après avoir identifié les problèmes, l'enquêteur envisage les conditions de survenue des erreurs et, plus largement, le contexte organisationnel.
En utilisant le cadre (tableau 1) ou autre support d’analyse, à la fois pendant et après les entretiens avec le personnel, l'enquêteur identifie les
facteurs conduisant à chaque problème. Toute combinaison de facteurs de niveau différent pourrait contribuer à la survenue d'un seul problème.
Facteurs contributifs généraux
21/11/2017 Sécurité :
Une fois identifiés les différents facteurs ayant contribué à l'incident, il faut établir une nouvelle distinction entre les facteurs contributifs
spécifiques et généraux. Par exemple, un défaut de communication entre un coordinateur et un opérateur peut avoir contribué à un problème de manipulation.
Si ce défaut n'est survenu qu'une fois, il s'agit d'un facteur contributif spécifique sans plus de conséquence. A l'opposé, si le problème est
plutôt fréquent, l'enquêteur devra également indiquer que la "mauvaise communication" est un facteur contributif général. Les facteurs généraux ont
ces aspects récurrents qui ont clairement des implications dans le fonctionnement sûr et efficace. Pour décider de retenir un facteur contributif comme
facteur général, l'enquêteur devrait envisager des questions telles :
• Le manque de connaissances apparu à cette occasion implique-t-il une formation complémentaire pour le personnel considéré?
• Ce problème particulier justifie-t-il une révision complète des procédures et instructions?
• La charge de travail élevée est-elle due à un concours de circonstances inhabituel et temporaire ou est ce un problème plus général retentissant sur la sécurité des
patients?
Ø Processus d'enquête (Cas d’un mort dans un atelier)
Le tableau 2 montre les facteurs contributifs au problème ayant entraîné l’incident.
Tableau 2. Facteurs contributifs au problème
Spécifiques Généraux
Travail et environnement
Bâtiment ou zone en cours de travaux durant la Aucun
poursuite de l'activité.
Perturbation de la géographie normale des lieux
Facteurs liés à l'équipe
Repère et documentation non présente au poste. Pas Modifications progressives de la procédure dans le
de prise de connaissance de la planification de la temps, manque de rigueur et d’accompagnement et
maintenance (hors opérateurs et chef d’équipe). d’entraînement.
Service en effectif normal, charge de travail normale
Facteurs individuels
Opérateur n'identifiant pas le risque de son acte. Vigilance et formation sur la Maintenance 1er niveau de
Intervention sur machine en marche. Réticence à la machine
demander un avis
Facteurs liés aux tâches
Opérateurs non prévenus des risques potentiels. Non Absence de stratégie claire
respect des procédures Procédures mal adaptée et jugée insuffisante
Processus dangereux et non signalé.
Facteurs liés à l'organisation, l'encadrement et l'institution
Service sans responsable, au moment de l’incident. Les orientations sécurités ont été clairement
Fonctions déléguée aux opérateurs même les non- négligées.
qualifiés
Le rapport final a conclu que " de façon rétrospective, l'issue de cet accident aurait pu être différente, en évaluant les probabilités".
Après analyse du cas et discussion de ses conséquences, la et les machines identiques ainsi que l'organisation et la politique du service ont été modifiées.
Ces changements ont consisté en :
• un nouveau protocole stipulant qu'en cas d’informations contradictoires fournies par la supervision de ligne, la meilleure pratique est
d'envisager le pire et de demander l’avis de son responsable,
• un programme de formation spécifique pour certains membres du personnel,
• un programme de formation complémentaire à l'évaluation et à la prise en charge des interventions pour tout le personnel direct,
• un nouveau process pour la machine, évitant tout entraînement motorisé sur l’ensemble incriminé.
• une révision et éventuellement un remplacement de tous les dispositifs obsolètes de ce type dans l’usine
Résumé du cas :
mort d'un opérateur lors d’une intervention de maintenance 1er niveau sur un handling motorisé.
Monsieur X est opérateur sur ligne d’isolation et est en charge de la maintenance 1er niveau à la prise de son
équipe. Sa dernière formation date de plus d’un an. La procédure indiquait clairement la méthodes. En cas de
problème, il fallait avertir la maintenance. Le process est une intervention manuelle sur deux cylindres
motorisés. L’opérateur doit gratter l’excédent de matière pouvant se trouver sur ceux ci. Le moyen et
l’attitude que l’opérateur doit arborer ne sont pas clairement définis. La motorisation est utilisé lors de cette
maintenance afin de réduire le temps de nettoyage.
Chronologie
07 h 40 - Mr X poursuit sa maintenance et s’apprête à intervenir sur le handling.
07 h 50 – Les deux rouleaux motorisé sont mis en marche
07 h 55 – Après quelques interventions sur un des rouleaux, l’opérateur cherche une nouvelle position pour
réaliser ce travail.
08 h 02 – Son outils est happé par un excédent de matière sur le rouleau et monsieur X ne lâche pas prise.
C’est alors qu’il tombe de sa position et est entraîné entre les deux rouleaux
08 h 15 – Un opérateur passant dans l’allée, déclenche l’alarme.
08 h 20 – Les premiers secours interviennent. Il est intransportable, il est ventilé.
08 h 40 – Les moyens importants sont sur place, mais malheureusement Mr X décèdera à 09hh20.
Ø Discussion
Une approche systématique et structurée suppose que le terrain de toute enquête est déjà largement cartographié. Le protocole aide a réalisé
une enquête exhaustive et facilite la production de rapports formalisés. Bien que le processus puisse paraître initialement compliqué et consommateur
de temps, l’expérience montre que l'utilisation du protocole accélère réellement les enquêtes complexes en recentrant les enquêteurs sur les points clé et
en faisant ressortir les facteurs systémiques.
Les membres de l'équipe ont trouvé qu'identifier les facteurs contributifs généraux conduit automatiquement aux implications et aux points d'action.
Le rapport final "s'écrit presque tout seul".
Et suivre le protocole procure des bénéfices supplémentaires en terme d'exhaustivité et d'expertise d'enquête. Les managers sont habitués à identifier
les aspects problématiques dans la gestion d'un dossier et peuvent donc facilement identifier les problèmes. Cependant, ils sont moins familiers de
l'identification des facteurs contributifs de chaque problème. Une approche systématique dans leur exploration est rentable. Le but en est d'utiliser au
mieux l'expérience terrain et l'expertise.
Une approche formalisée, systématique, profite également au personnel impliqué. Les méthodes utilisées sont conçues pour promouvoir un meilleur
climat d'ouverture et pour en finir avec la mise à l'index et l'habitude de condamner. Cela diffère grandement de l'approche quasi judiciaire souvent utilisée
dans les enquêtes formelles. Si une approche cohérente de l'enquête est utilisée, le personnel a tendance à trouver le processus moins menaçant que les
approches traditionnelles, non structurées, particulièrement quand la même procédure est suivie avec chaque personne impliquée.
Il est nécessaire de prévoir une formation et une pratique formalisées pour l'utiliser avec toute son efficacité. Bien que les idées de base puissent
être saisies relativement vite, il faut plus de temps pour intégrer l'ensemble de la méthode. La pratique dirigée de l'enquête sur les incidents, de préférence
dans un contexte local, est essentielle pour se familiariser avec les méthodes.
9. Liste des critères à considérer afin de déterminer les aspects environnementaux significatifs
Ø I – Maîtrise de l’aspect
21/11/2017 Sécurité :
1. Techniquement maîtrisable et maîtrisé.
2. Techniquement maîtrisable mais non maîtrisé.
3. Techniquement non maîtrisable.
Ø II - Réglementation
1. Dispositions réglementaires respectées.
2. Présomptions de respect des dispositions réglementaires.
3. Dispositions réglementaires non respectées.
Ø III – Perception de l’impact par les parties intéressées

1. Impact non significatif.
2. impact significatif.
Ø IV – Fréquence d’apparition de l’impact (Occurrence)

1. Nulle ou supérieure à un an.
2. Inférieure à un an mais supérieure à une journée.
3. Au moins une fois par jour.
Ø V – Persistance de l’impact
1. Ephémère (inférieur ou égale à une journée).
2. Temporaire (supérieur à une journée).
3. Permanent.
Ø VI – Sensibilité de l’environnement
Bruit :
1. Bruit émis est couvert par une source extérieure.

2. Contenu à l'intérieur du site.
3. Perceptible d'une zone résidentielle proche.
4. Perceptible d'une zone sensible proche (hôpital, maison de repos, site touristique....).
5. Plainte.
Paysage :
1. Visible uniquement de l'intérieur du site.

2. Visible d'une voie de circulation.
3. Visible d'une zone résidentielle proche ou d'un site remarquable.
4. Plainte.
Sol et sous-sol :
1. Sol imperméable.

2. Atteinte d'un sous-sol poreux.
3. Atteinte d'un sous-sol fracturé.
4. Historique de pollution connue.
Eaux :
1. Aucune atteinte directe.

2. Atteinte d'une eau de qualité hors classe.
3. Atteinte d'une eau de qualité médiocre.
4. Atteinte d'une eau de qualité passable.
5. Atteinte d'une eau de bonne qualité.
6. Atteinte d'une eau d'excellente qualité.
7. Plainte.
Air :
1. Atteinte d'une zone rurale à forte dilution d'air.

2. Atteinte d'une zone rurale à faible dilution d'air.
3. Atteinte d'une zone résidentielle proche ou sous les vents dominants.
4. Atteinte d'une zone sensible proche ou d'un site remarquable.
5. Plainte.
Odeur :
1. Atteinte d'une zone rurale à forte dilution d'air.

2. Atteinte d'une zone rurale à faible dilution d'air.
3. Atteinte d'une zone résidentielle proche ou sous les vents dominants.
4. Atteinte d'une zone sensible proche ou d'un site remarquable.
5. Plainte.
N.B : La criticité est obtenue en multipliant la cotation du premier critère par le second critère puis le résultat est obtenu par le troisième
critère et ainsi de suite pour obtenir un total.
10. Plan de contrôle Environnemental (Exemple)
MILIEU CRITERE ou N° A.E.S MODALITE RESPONSABLE FREQUENCE ENREGISTREMENT NIVEAU D'ALERTE

Air 25 - Déchets, profilés Surveillance Opérateur Continu Animateur secteur Opacité des gaz
d'échappement.
Air 5 - Emission COV+déchets Mesure R. Déchets 1 par jour Animateur secteur Poids déchets > 2 fois
valeur moyenne.
Air 4 - Emission COV Surveillance Opérateur Continu Animateur secteur Odeur insupportable.
(bon de travail)
Autre Fuite de gaz Surveillance R. gestion Immeubles Continu SIGN Odeur.
Autre Consommation gaz Mesure R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Volume > 2 fois valeur
moyenne.
Autre Consommation fuel Mesure R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Volume > 2 fois valeur
moyenne.
Autre Energie Mesure R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Consommation > 2 fois
valeur moyenne.
Autre Rejet eaux usées Visite R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Compteur bloqué.
Autre Appareils de mesure QAP 1005 SAQL Prog. vérification SAQL Date d'étalonnage.
21/11/2017 Sécurité :
ICPE Réglementation Evaluation R.E Continu SSEV Retard mise à jour -1 mois
Editions législatives.
Eau Consommation eau potable Mesure R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Consommation >2 fois
valeur moyenne.
Eau Consommation eau industrielle Mesure R. gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Consommation >2 fois
valeur moyenne.
Bruit Niveau sonore en limite de propriété Mesure R. E 1 fois par an SSEV > Seuil de la norme.
Eau Analyse des eaux pluviales rejetées Mesure R. E 2 fois par an SSEV Taux des hydrocarbures
>2 fois valeur initiale.

Air Entretien des filtres dans Surveillance R. Maintenance Prog. préventif CIMIX Emission de vapeurs ou
différentes installations poussières (colmatage).
Air Rendement des chaudières Mesure R. Gestion Immeubles 2 fois par an SIGN Ecart/rapport de mesures
local technique
Sous-sol et sol Fuite de fuel pour les cuves Mesure R. Gestion Immeubles 2 fois par an SIGN Dés la détection.
enterrées
ICPE Contrôle réglementaire du Evaluation R. E 1 fois par an SSEV Ecarts enregistrés par
site/arrêté d'exploitation rapport à réglementation.
Air Contrôle des sources sprinklers Essai du groupe diesel R. Gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Absence de démarrage.
Risque incendie
Air Contrôle des appels sirènes Coup de poing Opérateur CHSCT secteur Hebdomadaire N.A Absence de son.
Risque incendie
Air Contrôle des alarmes incendie Surveillance R. Gestion Immeubles Hebdomadaire SIGN Absence de signal.
Risque incendie
Air Contrôle extincteurs Evaluation R. Gestion Immeubles 1 fois par an SIGN Absence de pression.
Risque incendie
Air Thermographie sur transformateurs Mesure R. Gestion Immeubles 1 fois par an SIGN Echauffement.
Risque incendie
Air Contrôle des installations Mesure R. Gestion Immeubles 1 fois par an SIGN Remarques dans rapport
électriques N18.
Risque incendie
SAQL : Service Assurance Qualité.

N.A : Non applicable.
SIGN : Service ingénierie travaux neufs.
SSEV : Service sécurité environnement.
R.E : Responsable Environnement.
ICPE : Installation classée par la protection de l'environnement.
GMAO : Logiciel des travaux de maintenance.

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21/11/2017 Sécurité :

Maîtrise et Gestion de la Sécurité

2. Analyse des accidents.

5. Enquête d’accident / d’incident / de maladie professionnelle

6. Créer un climat SECURITE

7. Eviter L’accident : L’arbre des causes

Ø Supprimer les causes, vous supprimerez les accidents

8. Comment enquêter sur des incidents et les analyser

10. Plan de contrôle Environnemental (Exemple)

2. Analyse des accidents

Dressez la liste des conséquences de l’accident (y compris les coûts) sur :

Ø Facteurs essentiels dans les accidents et incidents

Ø Prévention des accidents

Sanctionner quelqu’un est :

Quelles mesures aurait-il fallu prendre pour prévenir cet accident ?

Ø Rappel : Développer la responsabilité sécurité

Ø Pour cela il faut savoir reconnaître les conditions dangereuses

- Dangers non neutralisés

Ø Facteurs essentiels d’accidents et de blessures

- Les actes dangereux contribuent aux accidents à hauteur de 96%

- Réactions des personnes

Ø Aborder quelqu’un qui travaille en sécurité

- Commencez par faire un commentaire positif

Ø Questions et commentaires positifs

Ø Raisons courantes d’agir en non sécurité

Ø Définition d’un process sécurisé

Ø Formulaires pour l’audit sécurité

Formulaire simplifié DUPONT DE NEMOURS

Réactions des Positions des Equipements de Outils et matériel Procédures et ordre

Cadenasser Poignées d’outil

Formulaire Sécurité de fin de poste (hors qualité) JM PRIVE

% Réalisé Plan d’action

PERSONNEL & MAIN D' OEUVRE

Formulaire Mixte d’audit Process JM PRIVE

Poste 311 Procédures et instructions

324 Connaissance du mode opératoire

Dialogue sécurité complet

- Observez, décidez comment aborder la personne, arrêtez l’acte dangereux.

Discuter de l’acte dangereux

- Exprimez votre inquiétude

- questionnez pour aller au fond des choses

Une discipline efficace

Utilisez l’information issue de l’audit

Lieu de l’audit : Auditeurs :

Analyse sous forme de tableau croisé.

5. Enquête d’accident / d’incident / de maladie professionnelle

A faire A ne pas faire

6. Créer un climat SECURITE

- Création et mise en œuvre de standards pour le travail en sécurité

Ø Les boîtes à idées et les récompenses

Ø Les engagements personnels

- Donner le bon exemple

Ø Développer la responsabilité dans votre secteur, par catégorie

- Vous-même et vos employés

Ø Communiquer les progrès en sécurité

- Les statistiques sécurité

Ø Développer la communication sécurité

- Commentaires sur la sécurité

Ø Les Réunions sécurité

7. Eviter L’accident : L’arbre des causes

- Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.

1. La notion de cause dans un accident du travail.

Ø Quelle est la cause de l’accident ?

Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail :

Cadenasser Poignées d’outil