LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W.

S
DENGAN DIABETES MELITUS + GASTRITIS
DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 30 JANUARI – 2 FEBRUARI 2017

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Januari 2017 pukul 09.00 wita di ruang
Sahadewa RSUD Saniwani Gianyar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien Penanggung
Nama : W.S N.T (anak)
Umur : 65 tahun 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pekerjaan : Petani Swasta
Alamat : Br.Lebah Keramas Blahbatuh Gianyar
No. CM : 46 52 36

2. Genogram

65 thn

Keterangan genogram

= laki-laki

= perempuan
= pasien
X = meninggal

1
 3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
a) Saat MRS : Pasien mengeluh mual-mual sejak ± 2
hari sebelum masuk rumah sakit.
b) Saat Pengkajian : pasien mengeluh nyeri pada ulu hati.
2) Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien mengeluh mual-mual sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Muntah ± 10 kali sehari dan setiap kali muntah ± 1-2 sendok makan. Oleh
keluarga, pasien diajak berobat ke RSUD Sanjiwani tanggal 29 Januari
2017. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil Gula
darah pasien 397 mg/dL, kemudian pasien disarankan opname untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya.
3) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Keluarga pasien langsung diajak berobat ke RSUD Snjiwani Gianyar

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit Yang Pernah Dialami
Pasien mengatakan mempunyai riwayat kencing manis sejak ± 10 tahun
yang lalu. Awalnya kaki kanan pasien tertusuk paku, kemudian berobat ke
RSUD Gianyar, pasien diberi obat dan mendapat perawatan luka. Setelah
beberapa hari minum obat, pasien mengatakan lukanya sembuh.
2) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
seperti yang dialami pasien, yaitu paman (adik dari bapak) pasien menderita
penyakit kencing manis.

d. Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa Medis saat MRS (tgl 29 Januari 2017) : Gastritis + DM
Therapy : - IVFD NaCl 0,9% 10 tts/mnt
- Dript KCl 25 Meq dlm NaCl 0,9% 8 tts/mnt
- Ranitidine 2 x 1 amp
- Ondancentron 2 x 1 amp
- Novarapid 3 x 8 iu

2
Diagnosa Medis saat pengkajian (tgl 30 Januari 2017) : DM + Gastritis
Therapy : - IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
- Diit B1 1900 kkal + ekstra putih telor
- Ranitidine 2 x 1 amp
- Novorapid 3 x 8 iu

4. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual)

a. Data Biologis
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting dan jika ada keluarga
yang sakit, maka keluarga selalu mencari pengobatan ke fasilitas kesehatan
terdekat seperti puskesmas.Pasien juga menaakan bahwa oenyakit yang
dideritanya sekarang merupakan penyakit medis.
2) Pola Nutrisi - Metabolik
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, setiap kali
makan habis 1 porsi. Saat pengkajian pasien mengatakan makan 3 kali
sehari, setiap kali makan habis 1 porsi (menu yang diberikan di rumah
sakit), pasien mengatakan tidak makan-makanan selain yang diberikan di
rumah sakit, pasien taat pada terapi yang diberikan oleh dokter dan perawat.
Sebelum sakit pasien mengatakan minum 4-5 gelas (± 800 – 1000 cc). Saat
pengkajian pasien mengatakan minum 6-8 gelas/hari (± 800 cc).
3) Eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAK,
pasien BAK 3-4 kali sehari. Saat pengkajian pasien mengatakan BAK 6-7
kali sehari (kencing di malam hari 3 kali).
Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan dalam BAB, pasien biasa BAB 1 kali sehari.
4) Pola aktfitas dan Latihan
a. Aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
0: mandiri 1: Alat bantu 2:Dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total

b. Latihan

3
 Sebelum sakit pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Saat
pengkajian pasien mengatakan dalam pemenuhan kebutuhannya seperti
makan, mandi maupun BAB dan BAK di kamar mandi masih bisa dilakukan
sendiri, pasien tampak terbaring di tempat tidur, terpasang infus di tangan
kiri
5) Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri sedang, dirasakan memberat saat
bergerak. Pasien tampak meringis sambil memegang perutnya. Pasien
mengatakan cukup memahami tentang penyakitnya karena pasien sudah
lama menderita penyakit yang dialaminya sekarang, pasien banyak
mendapatkan penjelasan dari dokter dan perawat yang telah memberikan
perawatan selama ini.
6) Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sekarang sedang sakit
dan menerima dengan kondisi tubuhnya dan berharap segera sembuh.
7) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur,
pasien biasa tidur 6-8 jam/hari. Saat pengkajian pasien mengatakan biasa
tidur jam 10.00 wita dan bangun jam 6.00 wita (8 jam/hari).
8) Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang nenek, hubungan dengan anak
dan menantu serta cucu dikatakan baik.
9) Pola Seksual-Reproduksi
Tidak dikaji
10) Pola Toleransi Stress Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan dan meminta
solusi dengan anak menantu dan suami.
11) Pola Nilai Kepercayaan
Pasien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di
tempat tidur, pasien berdoa agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : compos mentis
2) Bangun tubuh : sedang
3) Postur tubuh : tinggi
4) Keadaan kulit : turgor kulit elastis

b. Ukuran-Ukuran

4
 BB sebelum sakit = 65 kg
BB saat pengkajian = 65 kg TB = 165 cm
c. Tanda-Tanda Vital
Nadi : 84 x/mnt Temp: 36 oC
RR : 20 x/mnt TD : 120/80 mmHg
d. Keadaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, nyeri tekan tidak ada, distribusi rambut merata
kebersihan kepala cukup.
2) Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada tidak ada,
ronchi (-), wheezing (-), suara jantung S1-S2 tunggal regular.
3) Payudara dan Ketiak
Nyeri tekan tidak ada, persebaran rambut ketiak merata.
4) Abdomen
Nyeri tekan di daerah ulu hati, peristaltik usus 8x/ menit.
5) Genetalia
Tidak ada keluhan.
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, turgor kulit elastis.
7) Ekstremitas
 Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, terpasang IVFD NaCl 0,9
% (20 tts/mnt) pada tangan kiri.
 Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, edema tidak ada.

6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 29 Januari 2017
Pemeriksaan DL
Results Reference range Interpretation
WBC 6,77 4,1 – 10,9 N
RBC 4,05 4,0 – 5,2 N
HGB 11,0 12,0 – 16,0 L
HCT 33,2 36,0 – 46,0 L
MCV 81,8 80,0 – 100,0 N
MCH 27,1 26,0 – 34,0 N
MCHC 33,1 31 – 36 N
PLT 409 140 – 440 N

5
Pemeriksaan Kimia
Glu 397 mg/dL 70 – 110 H
BUN 12,9 mg/dL 6,0 – 20,0 N
Crea 0,71 mg/dL 0,50 – 1,20 N
Uric 3,7 mg/dL 3,4 – 7,0 N
AST 27 IU/L 11 – 33 N
ALT 17 IU/L 11 – 50 N

Pemeriksaan UL
Glu 1000 (+ + + +)
Protein 25 (+)
Eri 10 (+)

Hasil laboratorium tanggal 30 Januari 2017

Results Reference range Interpretation
Glu 150 mg/dL 70 – 110 H
Na 138,8 mmol/L 135,0 – 147,0 N
K 3,87 mmol/L 3,50 – 5,50 N
BS2j PP 139 mg/dL -

7. Analisa Data
No Data Interpretasi Masalah
1 DS : pasien mengatakan BAK 6-7 Pengeluaran cairan & Perubahan
kali sehari (kencing di malam elektrolit berlebihanan pola
hari 3 kali). (diuresis osmotik) eliminasi
DO : pemeriksaan UL tgl 29 Januari poliuria urnarius
Glu = 1000 (+ + + +)

2 DS : Pasien mengeluh nyeri pada ulu Inflamasi mukosa

hati, dirasakan memberat saat lambung nyeri Nyeri (akut)
bergerak.
DO : Nyeri tekan di daerah ulu hati,
nyeri sedang, pasien tampak
meringis sambil memegang
perutnya. Nadi : 84 x/mnt, RR
: 20 x/mnt, TD : 120/80
mmHg
3 Kadar BS normal 70-

6
 DS : - 110 mg/dL PK :
DO : Glu = 150 mg/dL Hiperglikemi
a

B. Diagnosa Keperawatan
Tgl Tgl
No Dx Dx Keperawatan TTd
Muncul Teratasi
1 30-1- Perubahan pola eliminasi urinarius b.d penurunan 2-2-2017
2017 kapasitas kandung kemih sekunder terhadap
glukosuria d.d pasien mengatakan BAK 6-7 kali
sehari (kencing di malam hari 3 kali), Glu = 1000
(+ + + +) dari hasil UL

2 2-2-2017
Nyeri (akut) b.d. iritasi pada mukosa gaster d.d.
30-1-
pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, dirasakan
2017
memberat saat bergerak, nyeri tekan di daerah
ulu hati, nyeri sedang, pasien tampak meringis
sambil memegang perutnya. Nadi : 84 x/mnt, RR
: 20 x/mnt, TD : 120/80 mmHg

3 2-2-2017
PK : Hiperglikemia

30-1-
2017

C. Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) b.d. iritasi pada mukosa gaster d.d. pasien mengeluh nyeri
pada ulu hati, dirasakan memberat saat bergerak, nyeri tekan di daerah ulu hati,
nyeri sedang, pasien tampak meringis sambil memegang perutnya. Nadi : 84
x/mnt, RR : 20 x/mnt, TD : 120/80 mmHg
b. PK: hiperglikemia
c. Perubahan pola eliminasi urinarius b.d penurunan kapasitas kandung kemih
sekunder terhadap glukosuria d.d pasien mengatakan BAK 6-7 kali sehari
(kencing di malam hari 3 kali), Glu = 1000 (+ + + +) dari hasil UL.

7
 E. Evaluasi
No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd
1 2-2-2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri hilang
O : tampak rileks, N = 80 x/mnt, R = 20 x/mnt,
TD = 110/80 mmHg
A : Masalah teratasi
P:-
2 2-2-2017 2 S:-
O : tampak rileks, tidak terdapat tanda-tanda
hiperglikemia, BSA = 172 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan renpra untuk memberikan Actrapid
8 iu
3 2-2-2017 3 S : pasien mengatakan BAK 3 kali di kamar
mandi
O : hematuri, nyeri tidak ada
A : Masalah teratasi
P:-