PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 Kode Pos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

KEBUTUHAN SASARAN EDUKATOR TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI RENCAN

EDUKASI PEMAHAM EDUKASI EDUKASI A
AN AWAL TANGGA
TOPIK EDUKASI L
EDUKASI EDUKASI
Nama dan Nama/ profesi
Ttd
1. Hak Dan Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
Kewajiban Pasien
Dan Keluarga
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
2. Tanda dan gejala Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
penyakit
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
3. Hasil pemeriksaan Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
fisik dan diagnosis
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
4. Efek samping Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
obat-obatan yang
diberikan
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 Kode Pos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN

ulang balik Re-demonstrasi

Audio visual
5. Interaksi obat dan Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
makanan
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
6. Program diet dan Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
nutrisi (sebutkan) :
..................
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
7. Kebersihan tangan Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti
(Hand hygiene)
Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi
ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual
8. …………………. Hal baru Lisan Leaflet Sudah Mengerti

Edukasi Demonstrasi Lembar Re-edukasi

ulang balik
Re-demonstrasi
Audio visual