LAPORAN

KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS RSIA DEDARI KUPANG

BULAN MARET 2019

A. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/tanggal : Senin, 1 APRIL 2019
Jam : 09.00 Wita
Tempat : RSIA Dedari Kupang
Bulan pelayanan : MARET 2019

B. SAMPLE REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien Rawat Jalan 58
2. Rekam medis pasien Rawat Inap 58
3. Rekam medis pasien Gawat Darurat 58

C. PELAKSANA REVIEW
Panitia Rekam Medis RSIA Dedari yang terdiri dari :
1. Dr. Christine D.L. Gaol
2. Maria S. Amabi, A.md.Mars
3. Helena Hode, A.md. RMIK
4. Maria A. Budu, A.md. PK

D. HASIL REVIEW
1. Kelengkapan pasien rawat jalan sebesar 98%
2. Kelengkapan pasien rawat Inap sebesar 96 %
3. Kelengkapan pasien gawat darurat sebesar 95%

Kupang, 1 Maret 2019

Ketua Komite Rekam Medis

Dr. Christine D. L. Gaol

 CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

JUMLAH SAMPEL : 58

NO. DATA DIISI TIDAK DIISI Jumlah Lengkap x 100%

Jumlah sampel

1. Identitas pasien 58 0 100

2. Tanggal dan waktu 58 0 100
3. Hasil anamnesis, mencakup 58 0 100
sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan 58 0 100
penunjang medis
5. Diagnosis 58 0 100
6. Rencana penatalaksanaan 55 4 95
7. Pengobatan dan/atau tindakan 58 0 100
8. Pelayanan lain yang telah 55 5 94
diberikan kepada pasien
9. Persetujuan tindakan bila 58 0 100
diperlukan
11. Nama dan tandatangan DPJP dan 54 8 94
PPA lainnya
12. Tulisan dokter dan PPA lainnya jelas 55 3 94
terbaca

JUMLAH 563 17 Rata-rata = 98 %

Keterangan :
Kelengkapan berkas rekam medis rawat jalan adalah sebesar 98% dan yang tidak
lengkap sebesar 2%
 CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

JUMLAH SAMPEL : 58

NO. DATA DIISI TIDAK Jumlah Lengkap x 100%

DIISI Jumlah sampel

1. Identitas pasien 58 0 100

2. Tanggal dan waktu 58 0 100
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang- 58 0 100
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 55 3 94
5. Diagnosis 58 0 100
6. Rencana penatalaksanaan 50 8 86
7. Pengobatan dan/atau tindakan 58 0 100
8. Tulisan dokter dan PPA lainnya jelas terbaca 56 2 98

9. Persetujuan tindakan bila diperlukan 56 8 94

10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 56 8 94
11. Ringkasan pulang (discharge summary) 56 8 96
12. Nama dan tandatangan DPJP dan PPA 56 8 96
Lainnya
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga 58 0 86
kesehatan tertentu
14 JUMLAH 513 67 Rata-rata= 98%

Keterangan: Kelengkapan berkas rekam medis rawat inap adalah sebesar 98% dan
yang tidak lengkap sebesar 2%
 CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

JUMLAH SAMPEL : 58

NO. DATA DIISI TIDAK Jumlah Lengkap x 100%

DIISI Jumlah sampel

1. Identitas pasien 58 0 100

2. Kondisi pasien saat tiba di sarana 55 3 94
pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien 58 0 100
4. Tanggal dan waktu 58 0 100
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang- 50 8 86
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 57 3 98
medic
7. Diagnosis 58 0 100
8. Pengobatan dan/atau tindakan 58 0 100
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum 58 0 100
meninggalkan IGD dan rencana tindak
lanjut
10. Nama dan tandatangan DPJP dan PPA 55 3 98
Lainnya

11 Pelayanan lain yg telah di berika kepada 57 2 98

pasien
12. Tulisan dokter dan PPA lainnya jelas terbaca 58 0 94

13. JUMLAH 629 46 RATA-RATA 98%

Keterangan: Kelengkapan berkas rekam medis rawat inap adalah sebesar 98 % dan
yang tidak lengkap sebesar 2%
 ANGKA MUTU KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS BULAN MARET 2019

Problem / Kepatuhan dokter, perawat dan PPA lainnya dalam mengisi status
Masalah
Plan / Perencanaan:
Perencanaan Meningkatkan kesadaran Dokter dan PPA lainnya dalam mengisi status pasien
Harapan:
Dapat meningkatkan kepatuhan pengisian berkas rekam medis sesuai standar 100%
Do Melaksanakan survey kepatuhan kelengkapan penulisan resep setiap bulan
Check

Action 1. Membuat surat rekomendasi (hasil laporan monitoring) kepada direktur mengenai
kepatuhan pengisian rekam medis
2. Sosialisasi mengenai penulisan rekam medis yang lengkap
3. dan benar
4. Meningkatkan komunikasi efektif dengan DPJP dan perawat mengenai pengisian berkas
rekam medis

Ketua Panitia Review Rekam medis

Dr. Christine D. L. Gaol