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1.-Nombre___________________________________________________________
4.-Sexo__________________
5.-Direccion__________________________________________________________
6.-Telefono___________________________________________________________
7.-Estado civil______________
8.-Escolaridad_________________________ Escuela________________________
2. HISTORIA FAMILIAR
Edad: _____________________
Ocupación:
3. RELACIONES DE PAREJA
4. HERMANOS
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
2.-Periodo perinatal:
c) Motricidad
d) Lenguaje
e) Área de salud
4. Antecedentes escolares
¿Que lo hace
feliz? _____________________________________________________________________¿Que lo
entristece? _____________________________________________________¿Que lo enoja?
________________________________________________________¿Sobre qué aspectos de la
vida pregunta con mayor
frecuencia? _____________________________________________________________________¿
Qué tan bien se baña, viste, come y duerme en la
actualidad? _____________________________________________________________________
6. INTERESES Y PASATIEMPOS
tipo de deportes le
gustan? _____________________________________________________________________