HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

Filiación:

a) Nombre: R. B.
b) Sexo: Femenino
c) Edad: 26años
d) Ocupación: Comerciante
e) Procedencia: Oruro
f) Residencia: Oruro
g) Estado civil: Soltera
h) Religión: Católica
i) Servicio: Medicina Interna
j) Cama:1A

FUENTE DE INFORMACION: Directa Confiable

MOTIVO DE CONSULTA:
- Perdida de memoria
- Aura
- Mareos
- Vision borrosa
- Disnea nocturna
HISTORIA DE A ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 26 años de edad refiere que a los 15 años sufrio traumatismo craneoencefálico
en la zona frontal: debido a tal accidente la madre la llevo al hospital donde procedieron a
realizarle una radriografia de cráneo e intervencion medica; a partir del trauma el paciente
presentaba perdidas de memoria visión borrosa mucho cansancio, cefalea de alta intensisad
y en diferentes ocasiones convulsiono. Sabado por la tarde sintió cansancio extremo y
somnolencia y no recuerda nada. El domingo lunes al promediar la 11 am presento una crisis
convulsiva. Razón por la cual llego al hospital
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alcohol: en ocasiones
Tabaco: la paciente no fuma
Drogas: niega el uso de algún tipo de drogas
Coca: la paciente no mastica coca
Dieta: Variada con predominio de carbohidratos
Vivienda: La paciente vive en una casa en alquiler que cuenta con todos los servicios básicos
Somnia: La paciente duerme de 7 a 8 horas diarias
Diuresis: 4-5 veces al día
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Internaciones: La paciente solo se internó para parto
Cirugías: La paciente tuvo una cesaría por decisión propia
Accidentes: tuvo un traumatismo craneoencefalico
Alergias: No refiere
Inmunizaciones: BCG, DPT, Poliomielitis, Sarampión, viruela, Firbre Amarilla

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarca: A los 15 años
Gestaciones: 1
Partos: 1
Abortos: 0
Cesarías: 1
ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo: vivo epileptico
Padres:
Madre viva cursa la enfermedad actual de la osteoporosis
Padre fallecido por paro cardiaco
Hermanos: Ninguno
Esposo: no tiene
Hijos:1 hijos 1 mujer vivos aparentemente sanos
2. EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas
PA: 110/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T°: 36,5°C Peso: 53 kg
EAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Normocefalica sin protuciones ni deformaciones patológicas
-Cráneo: Simétrico con relación craneofacial conservada
-Cara: Simétrica sin presencia de lesiones dérmicas, con facies dolorosa
-Ojos: Simétricos con pupilas isocoricas fotoreactivas con escleras ligeramente ictericas

-Nariz: Fosas nasales permeables simétricas sin desviación del tabique nasal
-Boca: Simétrica mediana con apertura oral conservada mucosa hidratada, lengua
normoglosica con piezas dentales en regular estado de conservación
-Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeabley
agudeza auditiva conservada
Cuello: Simétrico, cilíndrico sin presencia de cicatriz, sin ingurgitación yugular ni adenopatias
-Tiroides: No palpable
Tórax: Simétrico sin presencia de lesiones dérmicas con movimientos de amplexion y
amplexacion conservados
-Pulmones:
I: movimientos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares
P: Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares
P: claro pulmonar observado en ambos campos pulmonares
A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
-Corazón:
I: latido de punta no visible
P: Latido de punta no palpable
A: ruidos cardiacas normofoneticos rítmicos sin presencia de soplos
Abdomen:
I: Plano con presencia de masa peri umbilical de aproximadamente 8cm de diámetro de una
cicatriz en hipogastrio por cesárea aproximadamente de 10cm
P: Blando depresible, sin dolor a la palpación superficial y profunda
P: Matidez hepática conservada y timpanismo gástrico conservado
A: Ruidos hidroaereos positivos normo activos
Extremidades: Tono y trofismo conservados no se observa presencia de edemas
Neurológico: Paciente lucida orientada en las tres esferas con memoria retrograda
conservada y ligera amnesia anterógrada , Glasgow 15\15 con pares craneales conservados
DIAGNOSTICOS
1 Epilepsia