Institución Educativa

Colegio Claretiano
Resolución de Aprobación N° 001147 del 19 de julio de 2010 – Registro DANE 154001004147
www.claretianocucuta.edu.co
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
LAURA JULIETH BAUTISTA
AUX DE ENFERMERIA

HISTORIA CLINICA
Inforamcion Del Estudiante Grado_____________

Nombre Y Apellido ____________________________________________________ Rc___ Ti___Cc___N°_____________________

Fecha Y Año De Nacimiento_________________________________ Edad___________ Rh________ Sexo: M_____F_____
Direccion _______________________________________ Barrio________________________ Telefono_______________________
Seguridad Social _____________________________________ Regimen_________________________________________________

Antecedentes
Alergias: Si___ No___ Cuales:______________________________________________________________________________________
Enfermedades Actuales: Si___ No___ Cuales:___________________________________________________________________

Antecedentes Familiares

Madre Padre
Nombre: ___________________________________________ Nombre: ___________________________________________
Documento De Identidad N°____________________ Documento De Identidad N°____________________
Profecion U Oficio:_______________________________ Profecion U Oficio:_______________________________

Tabaquismo: Si___ No___ Tabaquismo: Si___ No___

Alcoholismo: Si___ No___ Alcoholismo: Si___ No___
Drogas: Si___ No___ Drogas: Si___ No___

Enfermerdades
Esta Enferm@ Actualmente: Si______ No_______
Cuales______________________________________________
Enfermedades En La Infancia: Si_____ No_____
Cuales______________________________________________
Enfermerdades
Esta Enferm@ Actualmente: Si______ No_______
Cuales______________________________________________
Enfermedades En La Infancia: Si_____ No_____
Cuales______________________________________________

Alergias: Si ___ No___ Alergias: Si ___ No___

Cuales:_____________________________________________ Cuales:_____________________________________________

Número De Poliza: 2000162-2

Clinicas De Atencion:
 Clinaca Santa Ana
 Clinaca Los Andes

Copia
 Documento De Identidad
 Cedula Del Acudiente
 En Caso De Padecer Enfermedad Historia Clinica.
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LAURA JULIETH BAUTISTA
AUX DE ENFERMERIA

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Primer Periodo _______________________________________________

Fecha
Edad _______________________________________________
Talla _______________________________________________
Peso
Imc

Segundo Periodo _______________________________________________

Fecha _______________________________________________
Edad
Talla _______________________________________________
Peso
Imc

Tercer Periodo _______________________________________________

Fecha
Edad
_______________________________________________
Talla _______________________________________________
Peso
Imc

Cuarto Periodo _______________________________________________

Fecha
Edad _______________________________________________
Talla _______________________________________________
Peso
Imc
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LAURA JULIETH BAUTISTA
AUX DE ENFERMERIA

AUTORIZACION PARA SUMINISTRO DE ACETAMINOFEN AL ESTUDIANTE

Yo______________________________________________________ identificado con cedula de ciudadania N°_____________________

de la ciudad de _____________________ acudiente del estudiante _________________________________________________________
identificado con: RC____ TI____ N°______________________ de la ciudad de _______________________ del grado_____________
estoy deacuerdo que en caso de que el estudiante presente malestar con: dolor de cabeza, fiebre, congestion,
gripa u otros, se le suministre la dosis necesaria de acetaminofen, en la enfermeria de la institucion.SI___NO___

NOTA:
En caso de que el estudiante requiera otro medicamento vital para el mismo, u presente alguna enfermedad,
pasajera favor anezr la copia de la orden medica, medicamento necesario donde especifique hora y via de
administacion.
De igual manera si su hij@ es alerjico algun medicamento, comida u otra sustancia que pueda ser encontrada
en el medio ambiente mencionarla.____________________________________________________________________________________

Numero de contaco: _____________________________ ___________________________

____________________________________________
Firma y cedula del acudiente
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