Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah

Nomor : 017/KEP/IV.6.AU/H/2019
Tanggal : 17 Jumadil Akhir 1440 H/22 Februari 2019 M
Tentang : Penetapan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITIKHODIJAH GURAH
TAHUN 2019
I. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknismedis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
Sebagai Rumah Sakit dengan latar belakang Islami, Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah terpanggil untuk melayani semua lapisan masyarakat tanpa memandang latar belakang suku,
sosial dan budaya dengan perilaku Islami serta selalu berusaha meningkatkan mutu layanannya untuk
dapat memuaskan pelanggannya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome secara objektif,
sistematik, dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan keawajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pealyanan pasien, dan memecahkan masalah –masalah
yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil
guna. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RSM Siti Kodijah Gurah sudah diawali dengan
penilaian akreditasi program khusus 4 pokja rumah sakit yang mengacu dengan mengukur
danmemecahkanmasalah pada tingkat input, proses, output, dan outcome. Sumber daya manusia dan
fasilitas kesehatan di RSM Siti Khodijah Gurah muali berkembang,sehingga memerlukan pengukuran
mutu terhadap indikator klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. Pada kegiatan ini rumah
sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat di ketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

II. LATAR BELAKANG

Program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun 2018 sudah terlaksana dengan
baik. Pemilihan area prioritas dan indikator mutu telah dilaksanakan pada awal tahun 2019 dengan
melibatkan seluruh kepala unit dan kepala bagianserta direktur. Pengukuran indikator mutu dilakukan
rutin setiap bulan, walaupun pelaporan belum dilaksanakan secara optimal dan tepat
waktu.pencapaian mutu unit dan mutu prioritas rumah sakit banyakyang berada dibawah standar yang
seharusnya. Rencana tata laksana dalam rangka mutu sudah disusun dan dilaksanakan, walaupun
masih timbul banyak kekurangan. Perlu dilakukan suatu perbaikan sistem pengumpulan dan analisis
data indikator mutu sehingga feedback dan tindak lanjut dapat dilakukan dalam kurun waktu
secepatnya.

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 1

 Clinical pathway telah dipilih pada bulan April 2017 dan dilaksanakan pengisian secara rutin oleh
dokter penanggungjawab pasien. Telah diberlakukan 10 clinical pathway di Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dan sudah diaudit oleh komite medis. Tingkat kepatuhan sangat
tinggi dengan variasi yang muncul hanya pada kasus dengan kasus penyulit atau diagnosis sekunder
sehingga dikeluarkan dari daftar kasus inklusi clinical pathway.
Pelaporan insiden keselamatan pasien secara rutin dilakukan setiap insiden dengan waktu
toleransi 2x24jam. Pelaporan kepada direktur dilaksanakan setiap bulan. Tidak ditemukan kasus
sentinel sepanjang tahun 2018, sementara analisis akar masalah pada beberapa kasus dengan
grading kuning dan merah tetap dilakukan. Analisis akar masalah secara rutin pada kasus medical
error, walaupun grading hijaun dan biru, belum terlaksana secara rutin. Akan dilakukan perbaikan
untuk tahun 2019.
Manajemen resiko tahun 2017 diawali dengan pembuatan risk register di setiap unit, Monitoring
telah dijadwalkan dengan penanggung jawab yang telah ditunjuk, tetapi kurangnya sosialisasi den
pengetahuan kepala bagian dan kepala unit, monitoring tidak berjalan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan.
Evaluasi kinerja staf dan evaluasi kerjasama dilakukan secara rutin sesuai dengan standar
proesedur operasional yang telah ditetapkan. Sistem evaluasi perlu dilakukan perbaikan secara
teknologi dan terintegrasi sehingga pengisian evaluasi kinerja staf dan evaluasi kerjasama dapat lebih
mudah, efektif, dan efisien.
Secara garis besar,program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien tahun 2018 telah
terlaksana dengan baik. Perbaikan tetap perlu dilakukan untuk mencapai pelayanan yang
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien; dan direncanakan pada program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tahun 2019.

III. TUJUAN
Komite mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien dan
mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang
diberikan aman dan bermutu tinggi.

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
secara keseluruhan dan kesinambungan

2. Tujuan Khusus
a. Memfasilitasi penetapan layanan prioritas tahun 2019
b. Memfasilitasi penetapan dan pengukuran indikator pelayanan prioritas rumah sakit tahun
2019
c. Memfasilitasi penetapan dan pengukuran indikator unit
d. Memfasilitasi pembuatan profil indikator untuk setiap indikator yang ditetapkan
e. Memonitoring pengukuran evaluasi kinerja staf klinis dan non klinis
f. Memonitoring pengukuran evaluasi kerjasama
g. Memonitoring pengukuran evaluasi terhadap kepatuhan PPK dan CP
h. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan KPRS dan Manajemen Resiko
i. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
j. Memonitoring kegiatan PPI di RSM Siti Khodijah Gurah

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 2

IV. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan KMKP terdiri dari :

1. Penetapan Layanan Prioritas

a. Rapat Penetapan Layanan Prioritas
b. Penetapan Layanan Prioritas

2. Penetapan Indikator Mutu Unit Dan Indikator Prioritas Rumah Sakit

a. Rapat Penetapan Indikator Unit dan Indikator Unit Prioritas Rumah Sakit
b. Penyusunan Profil Indikator Mutu
c. Penetapan Indikator Mutu dan Profil Indikator
d. Pengambilan Data Indikator Mutu
e. Analisis dan Pelaporan Indikator Mutu
f. Sosialisasi Capaian Indikator Mutu dan Tindak Lanjutnya

3. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

Bekerja sama dengan Bidang Sumber Daya Insani, Bidang Pelayanan Medis, dan Komite Medis
dalam hal Penilaian Kinerja Unit dan Staf baik klinis maupun non klinis

4. Evaluasi Kontrak Kerja sama dengan Pihak Ketiga

Bekerja sama dengan Bidang Kerjasama dan unit unit terkait dalam hal penilaian kerjasama
dengan Pihak ketiga.

5. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien

Bekerja sama dengan Tim Budaya dalam hal penilaian Budaya Aman dan Keselamatan Pasien.

6. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk pejabat struktural (yang meliputi direktur,
kepala bidang, kepala instalasi/unit pelayanan, komite medis, komite keperawatan)
b. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk komite mutu dan PIC data
c. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien saat orientasi karyawan baru

7. Monitoring Program dan Surveilans PPI

Bekerjasama dengan Komite PPI Rumah Sakit untuk monitoring program dan surveilans PPI.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Penetapan Layanan Prioritas
a. Mengadakan rapat yang membahas tentang seluruh layanan rumah sakit, Pembobotan
dipertimbangkan dari risiko layanan yang tinggi, jumlah komplain, pencapaian mutu unit,
jumlah insiden keselamatan pasien, dan hubungannya dengan pasien langsung.
b. Layanan prioritas yang telah ditetapkan dituangkan dalam surat keputusan direktur.

2. Penetapan Indikator Mutu Unit dan Indikator Prioritas Rumah Sakit

a. Mengadakan rapat pemilihan indikator prioritas dan indikator mutu unit yang dihadiri oleh
kepala instalasi/unit,kepala bidang/bagian, direktur.

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 3

 b. Indikator mutu prioritas dipilih berdasarkan layanan prioritas rumah sakit.
c. Indikator mutu unit dipilih berdasarkan kesepakatan antara unit dan pimpinan rumah sakit.
Pembobotan dipilih berdasarkan dari resiko layanan yang tinggi,jumlah komplain,
pencapaian mutu unit, jumlah insiden keselamatan pasien, dan hubungannyadengan
pasien secara langsung.
d. Pembuatan profil indikator mutu yang telah dipilih.
e. Menerbitkan surat keputusan direktur tentang indikator mutu dan profil indikator yang telah
dipilih.
f. Sosialisasi indikator dan profil indikator yang telah ditetapkan.
g. Pengambilan data indikator mutu dilakukan secara rutin sesuai frekuensi yang sudah
ditetapkan di profil indikator. Cara pengambilan data sesuai dengan yang sudah ditetapkan
di profil indikator.
h. Data yang sudah didapat akan dilakukan analisa secara statistika, bagaimana
perkembangan dan trend selama 3 bulan
i. Laporan capaian dan analisis data mutu dilakukan setiap 3 bulan dan ditujukan kepada
direktur rumah sakit dan setiap 6 bulan MPKU Muhammadiyah Cabang Gurah.
j. Direktur dan MPKU Muhammadiyah Cabang Gurah akan memberikan rekomendasi tindak
lanjut. Rekomendasi di feedback kan kepada unit terkait untuk ditindak lanjuti.
k. Rencana perbaikan untuk meningkatkan capaian data mutu dituangkan dalam sebuah
program rencana baru.

3. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

Bekerja sama dengan Bidang Sumber Daya Insani, Bidang Pelayanan Medis, dan Komite Medis
dalam hal Penilaian Kinerja Unit dan Staf.

4. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Ketiga

Bekerja sama dengan Bidang Kerjasama dan unit unit terkait dalam hal penilaian kerjasama
dengan Pihak ketiga.

5. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien

Bekerja sama dengan Tim Budaya dalam hal penilaian Budaya Aman dan Keselamatan Pasien.

6. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk pejabat struktural, membahas tentang peran
setiap pejabat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
(yang meliputi direktur, kepala bidang, kepala instalasi/unit pelayanan, komite medis,
komite keperawatan)
b. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk komite mutu dan PIC data, membahas
tentang cara pengumpulan data, validasi data, analisis, dan rencana tindak lanjutnya.
c. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh karyawan baru saat orientasi
karyawan.

7. Monitoring Program dan Surveillans PPI

Bekerjasama dengan KPPIRS untuk monitoring program dan surveillans PPI.

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 4

VI. SASARAN

NO PROGRAM SASARAN

1. Penetapan Layanan Prioritas Diterbitkannya 1 Surat Ketetapan Direktur tentang

layanan prioritas

2. Penetapan Indikator Mutu Unit dan Diterbitkannya 1 Surat Ketetapan Direktur tentang
Indikator Prioritas Rumah Sakit indikator mutu unit, indikator prioritas, dan profil
indikator rumah sakit tahun 2019

3. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit Terlaksananya evaluasi kinerja rumah sakit sesuai
dengan jadwal yang sudah ditentukan

4. Evaluasi Kontrak Kerja Sama Terlaksananya evaluasi kontrak kerja sama dengan
dengan Pihak Ketiga pihak ketiga sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan

5. Evaluasi Budaya Aman dan Terlaksananya evaluasi budaya aman sesuai

Keselamatan Pasien dengan jadwal yang sudah ditentukan

6. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Terlaksananya sesuai pelatihan mutu dan

Pasien keselamatan pasien dengan jadwal yang sudah
ditentukan secara 100% peserta mengikuti pelatihan

7. Monitoring Program dan Surveillans Adanya koordinasi dengan KPPIRS tentang

PPI monitoring program dan surveillans PPI

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Penetapan Layanan Prioritas X

2 Penetapan Indikator Mutu Unit X

dan Indikator Prioritas Rumah
Sakit
3 Evaluasi Kinerja Staf Rumah X X X X
Sakit
4 Evaluasi Kontrak Kerja Sama X X
dengan Pihak Ketiga
5 Evaluasi Budaya Aman dan X X X X
keselamatan Pasien
6 Pelatihan Mutu dan X
Keselamatan Pasien
7 Monitoring Program dan X X X X
Survellans PPI

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 5

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan kegiatan dalam program mutu dan keselamatan pasien RSM Siti Khodijah Gurah
dilakukan secara berkala sesuai dengan jadwal yang direncanakan (bulanan/triwulan/semester).
Semua catatan kegiatan akan dikumpulkan kepada sekretaris KMKP yang selanjutnya dilaporkan
kepada ketua KMKP, yang selanjutnya akan dilaporkan kepada direktur.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan KMKP sesuai dengan yang tercantum dalam pedoman
pelaksanaan peningkatan dan keselamatan pasien RSM Siti Khodijah Gurah.

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan kegiatan akan dimonitoring setiap bulan oleh ketua komite mutu dan keselamatan
pasien dan akan dilaporkan dalam laporan pelaksanaan program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap 3 bulan kepada direktur. Monitoring pelaksanaan program menggunakan
lembar monitoring sebagaimana berikut :

No Program Rencana Jadwal Waktu Alasan Jika

Pelaksanaan Realisasi Tidak
Pelaksanaan Terlaksana

1. Penetapan Layanan Prioritas Februari 2019

2. Penetapan Indikator Mutu Februari 2019

Unit dan Indikator Prioritas
Rumah Sakit

3. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Triwulan

Sakit

4. Evaluasi Kontrak Kerja Sama Semester

dengan Pihak Ketiga

5. Evaluasi Budaya Aman dan Triwulan

Keselamatan Pasien

6. Pelatihan Mutu dan a. Pelatihan komite

Keselamatan Pasien mutu dan
keselamatan
pasien pada bulan
Februari 2019
b. Pelatihan pejabat
struktural pada
bulan Februari
2019
c. Materi PMKP pada
saat orientasi
karyawan
7. Monitoring Program dan Triwulan
Surveillans PPI

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 6

 Evaluasi pelaksanaan kegiatan program kerja dilakukan secara berkala setiap enam bulan oleh
direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah berdasarkan laporan semester dan laporan
tahunan dari masing-masing unit kerja terkait.
Alur pelaporan program peningkatan mutu dan keselamasan pasien RS adalah sebagai berikut:
1. KMKP dalam menjalankan program mutu pelayanan RS berkoordinasi dengan bagian SDI dan
Diklat, bagian humas dan pemasaran, sub bagian sekretariat, komite medis, tim JPRS dan
Manajemen Risiko, Komite PPI, Tim K3 RS, Komite Keperawatan, Serta unit kerja terkait yang ada
di rumah sakit.
2. KMKP melaporkan program kegiatannya kepada Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah.
3. Tim KPRS dan Manajemen Risiko melaporkan hasil kejadian IKP setiap 3 bulan sekali / triwulan
kepada KMKP dan membuat laporan FMEA satu kali dalam setahun.
4. Komite PPI melaporkan hasil surveillans secara berkala kepada Direktur dan memberikan
tembusan kepada KMKP
5. Bagian SDI dan Diklat melaporkan hasil penilaian kinerja secara berkala dan memberikan
tembusan kepada KMKP
6. Bagian Humas dan Pemasaran, Sub bagian Sekretariat serta unit kerja lain yang terkait
melaporkan hasil evaluasi penilaian kontrak dan perjanjian kerjasama secara berkala kepada
Direktur dan memberikan tembusan kepada KMKP

X. PENUTUP
Demikian program kerja ini disusun pedoman kerja dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.

Disusun oleh :

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ( KMKP )

RSM Siti Khodijah Gurah

Mengetahui,

Direktur Ketua KMKP

RSM Siti Khodijah Gurah RSM Siti Khodijah Gurah

Dr. Mochamad Irfan Hanafi Dr. Wahyu Dwihardi R

Ketua MPKU Muhammadiyah

Cabang Gurah

Yogi Ahmadi, S. Kep. Ns.

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 7

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................................... iii
I. PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1
II. LATAR BELAKANG ................................................................................................................... 1
III. TUJUAN ..................................................................................................................................... 2
1. Tujuan Umum .............................................................................................................................. 3
2. Tujun Khusus ............................................................................................................................... 3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN.................................................................... 3
V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................................................................... 3
VI SASARAN ................................................................................................................................... 5
VII.JADWAL PELAKSAAAN KEGIATAN ....................................................................................... 5
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN ......................................................................................... 6
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI ...................................................... 6
X. PENUTUP ................................................................................................................................... 7

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 8

ii
 iii

Program Kerja KMKP RSM Siti Khodijah Gurah Tahun 2019 9