GUIA PARA ESTUDIO DE CASO, APLICANDO EL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA CON LA TAXONOMIA DE LA NANDA

DOCENTE: LIC. OLGA SOLANO V.

VALORACION

1.- Revisión de la historia clínica: realice una síntesis enfatizando lo más importante:

a) Datos de identificación

b) Hoja de signos vitales (valorar sobre todo aquellos que están alterados

c) Control de ingesta y eliminación (determinar el balance hídrico)

d) Diagnóstico médico

e) Evolución médica y de enfermería (síntesis de lo más llamativo)

f) Tratamiento (medicamentos: familia a la que pertenece, efecto principal, efectos

secundarios y cuidados de enfermería)

g) Resultados de laboratorio (interpretación de acuerdo a la patología) y lectura de los

exámenes complementarios.

2.- Historia de enfermería (preguntar y observar aspectos que no consten en la historia

clínica

 ENTREVISTA
a) Datos de identificación:
 Nombres y apellidos
 Edad
 Procedencia
 Residencia
 Instrucción
 Religión
 Estado civil
 Ocupación
b) Motivo de Consulta ( signos y síntomas por los cuales el usuario acude a la
casa de salud
c) Enfermedad actual (breve descripción desde cuando inicia la sintomatología y
que es lo que hizo el paciente para aliviarse, acudió antes a alguna casa de salud,
hubo mejoría, medicamentos que ha ingerido por prescripción médica o
automedicación, etc.)
d) Antecedentes patológicos personales (enfermedades que el paciente haya
tenido durante sus años de vida como: diabetes, artritis, HTA, o si ha sido
hospitalizado para alguna cirugía, etc)
e) Antecedentes patológicos familiares (enfermedades que existan en la familia
del paciente. Que sean de carácter hereditario ya sea padre, madre, abuelos,
hermanos, como: diabetes, HTA, problemas mentales, epilepsia o que hayan
sido infectocontagiosas.
f) Condiciones socioeconómicas: explorar como es el entorno en donde vive el
paciente. Características de la casa, tipo de construcción, distribución de
habitaciones, es propia, arrendada, prestada o de un familiar, factores protectores
y de riesgo ambiental, ingresos económicos, servicios sanitarios, etc.)
g) Hábitos y costumbres: tipo de alimentación que tiene diariamente, consume
alcohol, fuma, si lo hace cuánto consume, droga, hace deporte, hábitos de
recreación, sueño, eliminación intestinal y vesical
h) Concepciones sobre salud y enfermedad (saberes, actitudes y prácticas)

 EXAMEN FISICO

Concepto

El examen físico es la exploración que se practica a toda persona a fín de reconocer

las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y
de aparatos o instrumentos.

Métodos para el examen físico

Intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la

percusión y la auscultación.

Material y Equipo:

 Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio

como Cardiovascular y abdomen
 Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (TA)
 Termómetro clínico: para medición de la temperatura corporal
 Baja lenguas: para el examen de la cavidad bucal
 Servilletas de papel
 Otros equipos y materiales de acuerdo al tipo de valoración a realizar (ejm.
Lámpara, martillo de percusión, etc. para valoración neurológica)

Precauciones: pedir el consentimiento informado. Crear todas las condiciones

previas, tener en cuenta el estado general del paciente, mantener la privacidad
del paciente y el pudor del paciente, seguir el orden céfalo-caudal.

Examen general
 Posición y postura: horizontal, fowler, decúbito, otros, acostado, sentado

Actitud: Introvertido, extrovertido, irritable, ansioso, indiferente, agresivo,

otros.

Facies: edematizada, ictérica, rubicunda, pálida, otros

Conciencia: consciente, somnoliento, soporoso u obnubilado, estupor y coma

Estado nutricional: IMC (clasificación de acurdo a la OMS)

Piel

 Color: cianosis, pálida, ictérica, etc.

 Hidratación: seca, hidratada, sudorosa
 Temperatura: tibia , caliente, fría
 Textura: suave, áspera, delgada, gruesa
 Turgencia: elasticidad
 Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas
 Edema, causa
 Lesiones: angiomas, verrugas
 Integridad: cicatrices
 Higiene: considerar el nivel socioeconómico y cultural

CEFALO CAUDAL

Cabeza

Postura, forma, simetría y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se

encuentra la persona. La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves,
usando las técnicas de observación y palpación superficial.

Palpar con movimientos rotativos la integridad del cuero cabelludo, evaluando su

morfología, presencia de nódulos.

Cuero cabelludo

Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar el cuero

cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de pedículos.

Cabello

Inspeccionar el cabello, describiendo el color, cantidad, textura y distribución

Cara
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, nevus, inspeccionar
presencia de movimientos, “tic” y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.

Ojos

Reacción pupilar, diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas,

inspeccione párpados observando color.

Observe movimientos oculares: posición y alineamiento

Inspeccione conjuntivas observando color, secreciones y lesiones

Inspeccione esclerótica observando pigmentación y vascularización. Color

Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo foto motor.

Oídos

Inspeccionar:

Forma, integridad, agudeza auditiva, lesiones, dolor, secreciones (olor, cantidad,

consistencia), prurito, uso de audífonos.

Boca

Inspeccionar olor, labios, lengua (movimiento), mucosas y encías (retracción),

observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones, halitosis. Inspeccionar
dentadura: número de dientes, caries.

Cuello

Movilidad, dolor, nódulos, observar movimientos del cuello en posición anatómica e

hiperextensión. Presencia de ganglios linfáticos.

Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es

positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la
existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.

Tórax Anterior y Posterior

Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices,

erupciones, edema. Tamaño, simetría, deformaciones.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde

efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe observar: tamaño, simetría,
forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
Observar características de los pezones: color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices,
glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, secreción (color, cantidad,
consistencia).

Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación de ganglios axilares.

Corazón

Auscultar ruidos cardíacos de acuerdo a los focos de auscultación.

Pulmones

Se inicia con la evaluación del patrón Respiratorio: frecuencia respiratoria, ritmo,

profundidad y utilización de musculatura accesoria.

Se recomienda utilizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.

Para auscultar los pulmones, pídale a la persona que respire pausadamente por la boca.

Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya

que puede marearse. Pregúntele como se siente.

Auscultar ruidos respiratorios: normales (murmullo vesicular), anormales (estertores,

crepitación, sibilancias y estridor).

Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones.

Abdomen

Realizar un reconocimiento de todas las regiones topográficas (4 y 9 cuadrantes). Debe

preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producirá resistencia
muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal.

Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, síntomas asociados, vómitos,

patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 horas.

Inspeccionar la piel: color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías,

distribución del vello, peristaltismo visible, embarazo de la mujer y características del
ombligo.

Volumen, ascitis, hernias, masas.

Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se

produce relajación de la musculatura.

Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con la palpación más

profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y
distensión vesical.

Valoración del Sistema Renal

Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color,
olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.

Examen de espalda

Inspeccione la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones.

Es muy importante que evalúe la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar
la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie.

Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación

de la columna.

En posición decúbito lateral palpar en el paciente la columna vertebral, evaluando

anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Valorar sensibilidad,
detectando dolor.

Inspección y evaluación a nivel genital

El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los
testículos.

En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario y vagina.

Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas,

sensibilidad y dolor, etc.

Extremidades superiores

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices,

hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejías, inflamación,
prótesis, dolor, edemas.

Evaluar amplitud y tipo de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas:

fuerza, tono muscular, deformidades.

Evaluar axilas: paquete ganglionar.

Manos, uñas: refleja el estado nutricional, ocupación, autocuidado, estado psicológico,

enfermedades.

Extremidades inferiores

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejías, amplitud y tipo de

movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez, presencia de fracturas.

Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones,

ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
Evaluar irrigación sanguínea, observando llenado capilar palpando el pulso pedio,
presencia de várices, edema, flebitis.

Uñas: color, textura, higiene, infecciones lechos ungueales.

NOTA

Esta guía sirve para orientar la valoración física, sin embargo pueden existir otros
elementos más específicos que se deberá agregar de acuerdo a la patología.

3.- Revisión bibliográfica o sustento teórico lo que le va a permitir explicar

científicamente e interpretar los datos recolectados.

 Epidemiología del problema

 Anatomía y fisiología del órgano o sistema afectado
 Definición
 Etiología
 Factores predisponentes (son condiciones que favorecen el desarrollo de la
enfermedad)
 Signos y síntomas
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Cuidados de enfermería

4.- Identificar los problemas considerando aspectos físicos, psicológicos, sociales,

familiares.

5.- Clasificar y priorizar los problemas. Utilizando la Taxonomía de la NANDA

NIC NOC

6.- La bibliografía se registrará con las Normas de Vancouver (mínimo 6 revisiones

bibliográficas)
 GUIA PARA REALIZAR EL INFORME FINAL EN LAS AREAS
HOSPITALARIAS

DOCENTE: LIC. OLGA SOLANO V.

HOJA 1.- CARÁTULA

HOJA 2.- INTRODUCCION Esta debe justificar el trabajo que se ha venido

realizando dentro del área de rotación, no debe ser pobre, al contrario debe tener un
buen sustento científico sobre la importancia del cuidado de enfermería y su impacto en
la salud de las personas.

HOJA 3.- OBJETIVOS Generales y específicos

HOJA 4.- MISION Y VISION DEL AREA DONDE REALIZA LA PRACTICA

HOJA 5.- DIAGNOSTICO SITUACIONAL (descripción del área)

HOJA 6.- INFORME DE ACTIVIDADES:

1.- ACTIVIDADES ASISTENCIALES:

 Se ubica todo lo que refiere al cuidado directo al paciente a través del proceso de
enfermería, se puede colocar tablas tabuladas con el número de usuarios y las
patologías más frecuentes en el servicio de las cuales se ha dado atención.
 Procedimientos especiales que hayan realizado como: administración de
medicamentos, asistencia en colocación de sondas, preparación de nutrición
parenteral, medición de la PVC, curación de heridas, toma de signos vitales, etc.
En el área quirúrgica:
 Instrumentación asistida en los diferentes procedimientos quirúrgicos
 Circulante de Quirófano
 Circulante de Anestesia
 Cuidados post operatorios inmediatos

2.- ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS

 Describir las funciones administrativas que han realizado como: censos, parte
diario de pacientes, asignaciones al personal de enfermería, pedido de dietas.

 Control y registro de pedido del material y equipos a suministros y Farmacia

 Control y registro de material en existencia

 Elaboración del kardex

 Control del material quirúrgico existente (Quirófanos)

3.- ACTIVIDADES INVESTIGATIVAS

 Investigación personal de los diferentes fármacos y drogas anestésicas

 Investigación sobre la preparación de medicamentos en dosis pediátricas

 Estudios de caso, se debe colocar una tabla en donde se consolide en número de

estudios de caso realizados por todos los estudiantes de la rotación y las
patologías de las cuales se han desarrollado.
 Colocar como anexo un estudio de caso por estudiante.

4.- ACTIVIDADES EDUCATIVAS

 Educación incidental. Citamos todo lo que ustedes sin planificar charlas han
enseñado a las personas que hacen uso del servicio ya sea cuando están
ingresando, estén hospitalizados o dados de alta.
 Charlas con los padres acerca de la patología del paciente.
 Se puede realizar cuadros o tablas para una mejor información, en beneficio
del servicio.
 Educación al personal interno y externo en el cumplimiento de las normas de
bioseguridad.
 Charlas educativas al personal de enfermería y/o de servicios generales.
 Disertaciones de estudios de caso.

HOJA 7.- ANALISIS DE LA MATRIZ FODA

FORTALEZAS: Son todos aquellos elementos internos positivos

OPORTUNIDADES: Son situaciones externas positivas que se generan en el entorno

DEBILIDADES: son los problemas internos que una vez identificados deben eliminarse

AMENAZAS: son situaciones negativas externas al programa o proyecto.

(Ejemplo en el área quirúrgica)

FORTALEZAS DEBILIDADES
 Conocimiento del área quirúrgica  Insuficiente experiencia en
 Disposición de aprendizaje instrumentación.
 Conocimiento del Material Quirúrgico
 Conocimiento de la mayoría de los  Escasa documentación en
instrumentos quirúrgicos cuanto a procedimientos
 Preparación de fármacos pre anestésicos quirúrgicos
 Preparación de material para
procedimientos de anestesia local y  Desconocimiento de algunos
general. usos del instrumental de
 Preparación de material e instrumentos especialidad de quirófano .
quirúrgicos para su esterilización
 OPORTUNIDADES AMENAZAS
 Buen desempeño de las actividades  Gran Competencia laboral
asignadas  Selección de personal con años
 Calidad Recursos financieros experiencia.
 Espacio físico optimo para satisfacer las  Ubicación del centro.
necesidades del paciente y personal
 Oportunidad de participar en talleres y
charlas sobres equipos médicos y
materias (charla sobre apósitos dictado
por jonson&jonson)

Ejemplo en Hospitalización y emergencia

FORTALEZAS
 Canalización de vías periféricas
niños y adolescentes
 Toma de Muestras
 Administración de Medicamentos
 Disposición de trabajo
 Excelente relación con el personal
DEBILIDADES
 Canalización de vías periféricas y
toma de muestra en niños.
 Preparación de medicamentos en
dosis pediátricas.

OPORTUNIDADES
 Buen desempeño de las actividades
asignadas
 Calidad Recursos financieros
 Espacio físico optimo para satisfacer
las necesidades del personal
 Buenas relaciones con el personal
del centro.
 Posibilidad de participar en las
jornadas educativas como talleres,
simposios, congresos que ofrece el
hospital
 Disposición del personal médico y
de enfermería para enseñanza
AMENAZAS
 Gran Competencia laboral
 Selección de personal con años
experiencia.
 Ubicación del centro.
 Disponibilidad de tiempo y
recursos financieros para participar
en jornadas, talleres y cursos que
dicta el hospital

5.- CONCLUSIONES

6.-- RECOMENDACIONES

7.- ANEXOS

8.- BIBLIOGRAFIA según normas de Vancouver