Perihal + Lamaran CPNS tahun 2018 aya,
Lampiran 8 (delapan lembar dokumen) sa era
Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Herlina Wati
‘Tempat/Tanggal Lahir Pamekasan, 01 September 1994
Jurusan Pendidikan S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan dan lokasi yang dilamar —_: Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama Jawa Timur
Jenis Formasi *) imum b.Cumlaude e. Disabilitas
4. Putra/I Papua /Papua Barat
Nomor telp/HP +: +6281939273073
Alamat Email + herlina.pmk03@gmail.com
Alamat Rumah : Dsn Jak Jak RT/RW: 011/005 Desa Bulay
Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi formasi
‘yang telah ditetapkan dalam pengumumen.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Fotocopy KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP
2. Bukti Registrasi online SSCN BKN
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilah yang telah dilegalisir cap basah
4, Fotokopi Surat keterangan akreditasi Universitas dan Program Studi
5. Surat Pemyataan kebenaran dokumen (format terlampir)
6. Surat Pernyataan CPNS (format Terlampir)
7. Pas Photo berwama latar belakang merah 4x6 : 2 lembar
8. Surat keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku
9. Persyaratan tambahan bagi formasi disabilitas berupa Surat Keterangan Dokter yang,
menerangkan Jenis Disabilitasnya (sesuai format yang ditetapkan, format terlampir)
10. Persyaratan tambahan bagi formasi putra/putri Papua/Papua Barat berupa Akta Kelahiran
dan/atau surat keterangan lahir serta surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku
Demikian surat Iamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(Uestina Watiy
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai‘SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah Ini:
Nama :Herlina Wati
‘Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 01 September 1994
Agama :lslam
Pendidikan / Jurusan 35-1/ imu Kesehatan Masyarakat
Alamat + Dsn Jak Jak RT/RW: 011/005 Desa Bulay
(sesuai KTP / identitas lain) Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan
Telepon / HP +6281939273073
Telepon rumah =
Dengan ini menyatakan bahwa setelzh dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian BKKBN, maka saya:
1, Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokast penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana
dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap
mengundurkan diti;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya
bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS
untuk 1 (satu) periode berikutnya,
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 27 September 2018
‘Yang membuat pernyataan,SURAT PERNYATAAN
KERENARAN DOKUMEN
KSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
WAL NEGERI SIPIL (CPNS) BEKBN
TAHUN 2018
Schubungan dengan pengumuman Nomor: 3541/KP.01/B2/2018 tanggal 19 September 2018
rerihal Pengumuman Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:Herina Wati
Tempavtanggal lahir
No. KTP
Alamat :Dsn Jak Jok RT/RW: 01 1/005 Desa Bulay
Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan
No. Telefon
:+6281939273073
Menyatakan dengan sesungguhnya balwa:
1, Selurubdokumen yang disampaikan kami isi dengan datwinformasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangksiar/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah dtetapkan oleh Panitia,
3. Apabils dikemudian hari, ditemukan bahwa date/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ateu ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku,
Sebagni kelengkapan pendaflaran, terlampit disampaikan seluruh dokumen persyeratan yang
ditentukan,
Demikian surat pernyataan ini saya bust dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAWAH PULO
JI, Sawah Pulo Lapangan No. 2 Surabaya 60155
Telp. (031) 3296128
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter
Pemerintah Kota Surabaya menerangkan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Keterangan :
Tinggi Badan =...
Berat Badan
Penglihatan
Lain - lain