Pevibal + Lamaran CPS tahun 2018 Lampiran 8 (delapan lemibar dokumen) Surabaya, 27 September 2018 Kepada Yth Sere BKKBN Tempat ‘Dengan hormsat, ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Noma :Herlina Wati ‘Tempat/Tanggal Lahir + Pamekasan, 01 September 1994 Jurusan Pendidikan :S+1 Kesehatan Masyarakat Jabatan dan lokasi yang dilamar : Penyuluh Keluarga Berencana Abii Pertama Jawa Timur Jenis Formasi *) Umum —b. Cumlaude c, Disabilitas 4. Putra/| Papua /Papua Barat Nomor telp/HP- 346281939273073 Alamat Email : herlina.penkO3@igmail.com Alamat Rumah + Dan Jak Jak RT/RW: 011/005 Desa Bulay Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan Dengan ini melamar sebagai Calon Prgawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman. Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan edministrasi sebagai berikut: Fotocopy KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP Bukdi Registrasi online SSCN BKN Fotocopy Ijazah dan transkrip nilah yang telah ditepalisir cap basah Fotokopi Surat keterangan ekreditasi Universitas dan Program Studi ‘Surat Pemyataan kebenaran dokumen (format terlampir) ‘Surat Pemyataan CPNS (format Terlampir) +. Pas Photo berwarna latar belakang merah 4x6: 2 lembar ‘Surat keterangan Schat dari Puskesmas/RS Pemerintah yung masih berlaku Persyaratan tambahan bagi formasi disabilitas berupa Surat Ketcrangan Dokter yang, ae Jenis Disabilitasnya (sesuai format yang ditetapkan, format terlampir) 10, Persyaratan tambahan hayi formasi puira/putri PapuwPapaa Barat berupa Alta Kelahican dan/atau surat keterangan lnhir serta surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku Demikian surit Jamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan ee Hormat saya, anny *) Lingkari yang sesuai‘Yang bertandatangan di bawab Ini: Nama Merling Wati ‘Tempat tanggal lahir +: Pamekasan, 01 September 1994 Agama islam Pendidikan / Jurusan +S-1/limu Kesehatan Masyarakat Alamat + Dsn Jak Jak AT/RW: 011/005 Desa Bulay (sesuai KTP /identitas lain} Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan Telepon / HP =-#6281999273073 Telepon rumah = Dengan ini menyatakan bahwa setelsh dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya: 1. Bersedia mengabdi pada BKKEN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurongnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PS; 2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PIS sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap mengundurkan diri; 3. Apabila dikernudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan dir dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya ‘bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (eatu) periode berikutnya. Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 27 September 2018.SURAT PERNVATAAN KERENARAN DOKUMEN PELARSANAAN SELERSI PENERIMAAN SIPHL (CPS) BERKS 2018 Schubumgan dengan, Nome: HIKPOUNI2018 tages! 19 September 2018 pevihal Penpumuman Kebilucn Calo Pegawal Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependadukan dan Kicluarga Berean Nasional Talun anggaran 2018, saya yang bertandatangan dibewah ini: Nama 2 Merlin. Wat ‘Tempat tanggal Labi 2 Pamela September 1994 ‘Mo. RUD 2803410940001, Marat 1 Dem Jak Jak RTRW: 011/005 Dese Bulay Recamatan Calis Kabupaten Pamekasan ‘Mo, Telefom +: +A2E1990372073 Monyakan dengan sesunggohnya babe 1 Schoey mln Landi dng dome ang bees 2 a bereedia mengikuti sclurah ranghaianftahapan seleicsl sewal dengan jadwal dan ‘eteneaan yang telah ditesspan eleh Panis , Es Apabila dikemudian bari, ditemakas bahwa datalinfoemasifdokumes yang telah kami semspaikan tidak benar dan atau ada pemalvean, maka saya bersedia dikenskan sanksi yang senual dengan sturan yang berlakes. a een en teelampir disampaikan scluuh dokumen persyarscan yang Demikiaa surat pemacain ini saya bust dengan sevunpechnys untuk sebogaimana mestinya. dapat dipergunakanPEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SAWAH PULO 1. Sawah Pulo Lapangan No. 2 Surabaya 60155 Telp. (031) 3296128 SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Kota Surabaya menerangkan bahwa : Nama » Herlina. Watt Jenis Kelamin ; Bria / Wanita Atma: Ons Jak: Jak. Pamekasan,.. Umur eH ceoeeee Tahun Pada saat ini cukup sehat badannya untuk : _Mengisuti....Tee, CAMS A018. Keterangan Tinggi Badan : Berat Badan Penglihatan Lain = lain? ssesssare