ONG de Desarrollo Centro Comunitario de Atención al joven

Programa de Prevención Focalizada PPF Laguna del Inca

Freire # 155, Los Andes Fono-Fax 034-2460351

ANAMNESIS

I. Datos de Identificación:

a) Nombre Completo:__________________________________________

b) Fecha de Nacimiento; (Día/Mes/Año):____________________________

c) Edad: ___________________________________________________

d) Domicilio:_________________________________________________

e) Establecimiento:____________________________________________

f) Curso:___________________________________________________

g) Escolaridad:_______________________________________________

II. Datos de los hechos de Consulta:

a) Motivo de Consulta:

________________________________________________________

________________________________________________________

b) Cuando apareció el motivo de consulta:

________________________________________________________

________________________________________________________

c) Junto a que hechos:

________________________________________________________

________________________________________________________

d) Observaciones:

________________________________________________________

________________________________________________________
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III. Antecedentes Educacionales:

Cursos Año Edad Colegio Repitencia Rendimiento Asistencia Relacion Relación Observaciones
Profesores Compañeros
Sala Cuna R B MB R B MB R B MB R B MB

Pre-Kinder R B MB R B MB R B MB R B MB

Kinder R B MB R B MB R B MB R B MB

1º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

2º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

3º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

4º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

5º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

6º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

7º Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

8 Básico R B MB R B MB R B MB R B MB

1º Medio R B MB R B MB R B MB R B MB

2º Medio R B MB R B MB R B MB R B MB

3º Medio R B MB R B MB R B MB R B MB

4º Medio R B MB R B MB R B MB R B MB

R: Regular
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B: Bueno
MB: Muy Bueno
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IV. Antecedentes Familiares:

Nombres Edad Estado Civil Escolaridad Ocupación Viven con el menor Observaciones
Mamá
SI NO

Papá
SI NO

Otro Integrante (tío,

abuelo, primos, etc.)

Nombre Hermanos (Por Edad Estudiante Curso Si es Universitario,

orden de edad, que estudia
incluyendo el menor)
U E

U E

U E

U E

U: Universitario
E: Escolar

Total de personas que Adultos Menores Quien crió al Por cuento tiempo
viven con el menor menor

Actitud de la familia frente al problema Actitud del menor frente al problema

del menor (sobre protección, (rechazo, angustia, indiferencia, etc.)
indiferencia, etc.)
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V. Existencia de enfermedades de los miembros de la familia

Relación con el Hospitalizacione Tratamientos Cuento

menor s tiempo
Alcoholismo Si No Si No Si No
Enf. Venéreas Si No Si No Si No
T.B.C Si No Si No Si No
Epilepsia Si No Si No Si No
Diabetes Si No Si No Si No
Neuropsiquiatría Si No Si No Si No
Sordera Si No Si No Si No
Ceguera Si No Si No Si No
Deficiencia Si No Si No Si No
Mental
Alt. Del Lenguaje Si No Si No Si No
Alt. del Si No Si No Si No
Aprendizaje
(Otras Especificar)
Si No Si No Si No

VI. Antecedentes Personales:

Historia Prenatal
Control Médico Si No (porque no)
Rubéola en los 1º años Si No
Caídas y traumatismos Si No (Cuales)
Mét, anticonceptivos Si No (cuales)
Ingestión de fármacos Si No (cuales)

Desnutrición Materna Si No
Intento de aborto Si No (cuanto tiempo de gestación)
Ingestión de Tóxicos Si No (cuales)
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Duración del embarazo Posmaturo Prematuro Quien Lugar del parto Observaciones
atendió el
parto
Hosp. Clínica

Historia Perinatal

Duración Parto Lloro al nacer Sufrimiento Color al Aspiración

Tbjo Parto fetal Nacer de Líquido
Espontaneo Provocado
Si No Si No Si No

Historia Recién Nacido

Peso Talla Estatura

Enfermedades Accidentes

Edad Edad
Peste Cristal Si No Trastornos del Si No
sueño
Sarampión Si No Quemaduras Si No
Escarlatina Si No Fracturas Si No
Tifoidea Si No Cortes Si No
Ataques Si No T.E.C Si No
Observaciones
Onicofagia Si No
Encefalitis Si No
Meningitis Si No
Parálisis Si No
Anorexia Si No
Bulimia Si No
Enfermedades Si No
Sensoriales
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Cuales Oído Olfato Vista

VII. Desarrollo Psicomotriz:

A que edad: Observaciones

Afirmo la cabeza
Marcha
Gateo
Comió solo
Control de (Enuresis)
esfínteres (Encopresis)
Se viste solo

VIII. Desarrollo del Lenguaje:

A que edad Alteraciones

Silabeo Tartamudez Si No
Palabras Mala pronunciación Si No
Frases
Lenguaje

IX. Comportamiento e intereses del menor según la edad

Observaciones
Introvertido Si No
Extrovertido Si No
Inquieto Si No
Hiperkinético Si No
Llantos Si No
Vagancia Si No
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Brusco Si No
Mitómano Si No
Pasivo Si No
Condiciones de líder Si No
Dependiente Si No
Observaciones generales:
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X. Diagnóstico Preliminar:

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