You are on page 1of 27

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERIA
SECCION DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

“PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA DEL PACIENTE PEDIATRICO
HIDROCEFALIA

AUTOR:
LIC. ENF. LARA PARIASCA DANY MIGUEL

ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA

1
CAPITULO I MARCO TEORICO

1.1. HIDROCEFALIA

El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y
"céfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la
principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque la
hidrocefalia se conocía antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en
realidad líquido cerebroespinal (LCR) un líquido claro que rodea el cerebro y la médula
espinal. La acumulación excesiva de líquido cerebroespinal resulta en la dilatación
anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona
una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.

El sistema ventricular está constituido por cuatro ventrículos conectados por vías
estrechas. Normalmente, el líquido cerebroespinal fluye a través de los ventrículos, sale
a cisternas (espacios cerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro, baña
la superficie del cerebro y la médula espinal y, luego, es absorbido en la corriente
sanguínea.

El líquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales importantes:

1. Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchón o amortiguador.


2. Servir de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los
desechos.
3. Fluir entre el cráneo y la espina dorsal para compensar por los cambios en el
volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro).

El equilibrio entre la producción y la absorción de líquido cerebroespinal es de vital


importancia. En condiciones ideales, el líquido es casi totalmente absorbido en la
corriente sanguínea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuando
se hallan presentes, impedirán o perturbarán la producción de líquido cerebroespinal o
que inhibirán su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la hidrocefalia,
produciéndose un desequilibrio entre la cantidad de LCR producida y la velocidad con
el que es absorbido por el cuerpo. Como consecuencia, los ventrículos del cerebro se
alargan, aumentando la presión dentro de la cabeza.

2
TIPOS DE HIDROCEFALIA

La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida.

1. LA HIDROCEFALIA CONGÉNITA se halla presente al nacer y puede ser


ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por
predisposición genética.
2. LA HIDROCEFALIA ADQUIRIDA se desarrolla en el momento del nacimiento o
en un punto después. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a las personas de
todas las edades y puede ser ocasionado por una lesión o una enfermedad.

La hidrocefalia también puede ser comunicante o no comunicante.

1. LA HIDROCEFALIA COMUNICANTE ocurre cuando el flujo del líquido


cerebroespinal se ve bloqueado después de salir de los ventrículos. Esta forma
se denomina comunicante porque el líquido cerebroespinal aún puede fluir entre
los ventrículos, que permanecen abiertos.
2. LA HIDROCEFALIA NO COMUNICANTE - llamada también hidrocefalia
"obstructiva" - ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se ve bloqueado
a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos. Una
de las causas más comunes de hidrocefalia es la "estenosis acuaductal". En este
caso, la hidrocefalia resulta de una estrechez del acueducto de Silvio, un
pequeño conducto entre el tercero y cuarto ventrículo en la mitad del cerebro.

Hay dos formas más de hidrocefalia que no encajan claramente en las categorías
descritas más arriba y que afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo
y la hidrocefalia de presión normal.

La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay daño en el cerebro ocasionado por un


ataque cerebral (stroke) o una lesión traumática. En estos casos, puede haber una
verdadera contracción (atrofia o emaciación) del tejido cerebral. La hidrocefalia de
presión normal ocurre comúnmente en las personas ancianas y está caracterizada por
muchos de los mismos síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a
menudo en los ancianos, tales como pérdida de memoria, demencia, trastorno
patológico al andar, incontinencia urinaria y una reducción general de la actividad normal
del diario vivir.

BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

A. PRODUCCIÓN.

El Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Ocupa el 20% del volumen de la cavidad craneana.


Es producido principalmente por los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales,
especialmente los laterales, aunque se ha demostrado producción a expensas del
epéndimo y parénquima cerebral, a un débito estable cercano a los 20 ml /h tanto en el
niño como en adultos; No existen datos del volumen de producción en el periodo
neonatal. Esta producción no está influenciada por las variaciones fisiológicas de la
Presión Intracraneal (PIC) y solo disminuye con niveles muy elevados de esta o gracias
a los mecanismos de compensación que busca el cerebro. Esta secreción es un
fenómeno activo que requiere energía pudiendo ser alterado por depresores
del metabolismo.
3
B. LA CIRCULACIÓN DEL LCR

Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo único y mediano, por el
agujero de Monro. El tercer ventrículo se comunica por un estrecho corredor (el
acueducto de Silvio) con el cuarto ventrículo, situado entre la protuberancia y el bulbo
hacia adelante, y el cerebelo hacia atrás. El cuarto ventrículo se abre por un orificio
inferior (agujero de Magendie) y dos orificios laterales (agujeros de Luschka), en los
espacios que rodean el encéfalo (espacio subaracnoideo y cisternas de la base). El LCR
fluye hacia el espacio subaracnoideo del cerebro y el raquis por mecanismos complejos
hasta los sitios de absorción. Se trata de un flujo pulsátil dependiendo del flujo vascular
en forma de oleadas con movimientos anterógrados y retrógrados (5,6). El volumen
promedio de LCR en recién nacidos es de 50 ml y en niños mayores de 90 ml.

C. REABSORCION

El LCR es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas y granulaciones de Pachionni


las cuales son apéndices de aracnoides localizados en las convexidades cerebrales
que se proyectan en los senos durales, desde donde retorna el líquido hacia la
circulación venosa por un fenómeno pasivo que depende de los gradientes de presión
entre el espacio subaracnoideo y el seno. La absorción es lineal por encima de una
presión inicial, igual a la presión venosa sinusal (5 cm. de agua con el paciente en
decúbito). Otras vías, como la reabsorción ependimaria hacia el espacio extracelular y
los manguitos radiculares de los nervios espinales, solo funcionan en condiciones
patológicas.
Al nacimiento las vellosidades aracnoideas no están aun aptas; y su maduración se
sigue en conjunto con la capacidad de absorción durante los primeros meses de vida.
La PIC definida como presión hidrostática del LCR, es resultante de la secreción activa
del LCR y de las resistencias opuestas a la circulación y la absorción.

CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS

Los síntomas de la hidrocefalia varían con la edad, la progresión de la enfermedad y las


diferencias individuales en la tolerancia del líquido cerebroespinal. Por ejemplo, la
capacidad de un niño de tolerar la presión del líquido cerebroespinal difiere de la de un
adulto. El cráneo del niño puede expandirse para alojar el aumento del líquido
cerebroespinal debido a que las suturas (las juntas fibrosas que conectan los huesos
del cráneo) no se han cerrado todavía.

En la infancia, la indicación más evidente de la hidrocefalia es típicamente el rápido


aumento de la circunferencia de la cabeza o un tamaño de la cabeza
extraordinariamente grande. Otros síntomas pueden incluir vómitos, sueño, irritabilidad,
desvío de los ojos hacia abajo (llamado también "puesta de sol") y convulsiones.

Niños mayores y adultos pueden experimentar síntomas diferentes debido a que su


cráneo no puede expandirse para alojar el aumento del líquido cerebroespinal. En niños
mayores o en adultos, los síntomas pueden incluir dolores de cabeza seguidos de
vómito, náusea, papiledema (hinchazón del disco óptico que es parte del nervio óptico),
visión borrosa, diplopia (visión doble), desvío hacia abajo de los ojos, problemas de
equilibrio, coordinación deficiente, trastorno en el estilo de caminar, incontinencia
urinaria, reducción o pérdida de desarrollo, letargo, somnolencia, irritabilidad, u otros
cambios en la personalidad o el conocimiento, incluida la pérdida de la memoria.
4
Los síntomas descritos en esta sección están relacionados con las formas más típicas
en las que se manifiesta la hidrocefalia progresiva; sin embargo, es importante recordar
que los síntomas varían notablemente de una persona a otra.

CÓMO SE DIAGNOSTICA LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia se diagnostica mediante una evaluación neurológica clínica y mediante


el uso de técnicas de imágenes craneales tales como la ultrasonografía, la tomografía
computarizada, las imágenes de resonancia magnética o técnicas de vigilancia de la
presión. Un médico selecciona la herramienta diagnóstica apropiada tomando como
base la edad, la presentación clínica del paciente, y la presencia de otras anormalidades
conocidas o sospechadas del cerebro o la médula espinal.

DIAGNOSTICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El diagnóstico de la hidrocefalia se basa sobre todo en la neuroimagen. La ecografía


transfontanelar puede ser una técnica inocua de diagnóstico, aunque tiene sus
limitaciones cuando se trata de valorar estructuras laterales separadas de la línea
media. Como técnica inicial se prefiere la TAC de cerebro, que da una visión de conjunto
del sistema ventricular, cisternas de la base y espacios subaracnoideos. En caso
necesario puede estar indicada la realización de una RM de cerebro, que permitirá
visualizar mucho mejor algunas estructuras como el acueducto de Silvio y el IV
ventrículo, así como toda la patología tumoral y malformativa causante de hidrocefalia.
Para el diagnostico prenatal de la hidrocefalia congénita puede utilizarse tanto la
Ecografía como la RM con buenos resultados. En ocasiones puede ser necesario
recurrir a otro tipo de exámenes complementarios, como estudios neurofisiológicos
(EEG y potenciales evocados), genéticos y metabólicos (aciduria glutárica tipo I).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hidrocefalia es básicamente el de la causa que la provoca,


procediendo siempre que sea posible a la extirpación de masas ocupantes de espacio
(tumores, quistes, malformaciones vasculares). No obstante una gran mayoría de
hidrocefalias secundarias a procesos hemorrágicos, inflamatorios o malformativos,
tratamientos derivativos del LCR con sistemas de derivación extracraneal.

La hidrocefalia se trata con más frecuencia mediante la colocación quirúrgica de un


sistema de derivación. Este sistema desvía el flujo del líquido cerebroespinal de un lugar
dentro del sistema nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido
como parte del proceso circulatorio.

Una derivación es un tubo silástico flexible pero robusto. Un sistema de derivación


consiste en el tubo, un catéter y una válvula. Un extremo del catéter se coloca en el
sistema nervioso central - las más de las veces dentro del ventrículo en el interior del
cerebro, pero, también, puede ser colocado dentro de un quiste o de un lugar cercano
a la médula espinal. El otro extremo del catéter se coloca normalmente dentro de la
cavidad peritoneal (abdominal), pero también puede colocarse en otros lugares dentro
del cuerpo, tales como en una cámara del corazón o en una cavidad en el pulmón donde
el líquido cerebroespinal puede drenar y ser absorbido. Una válvula situada a lo largo
del catéter mantiene el flujo en una dirección y regula la cantidad de flujo del líquido
cerebroespinal.
5
Un número limitado de pacientes pueden ser tratados con un procedimiento distinto
llamado tercera ventriculostomía. Con este procedimiento, un neuroendoscopio -
cámara pequeña diseñada para visualizar áreas quirúrgicas reducidas y de difícil acceso
este permite a un médico ver la superficie ventricular utilizando la tecnología de fibra
óptica. El neuroendoscopio se guía en posición de forma que pueda efectuarse un
pequeño orificio en la base del tercer ventrículo, permitiendo al líquido cerebroespinal
pasar la obstrucción y fluir hacia el lugar de reabsorción alrededor de la superficie del
cerebro.

CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE UN SISTEMA DE


DERIVACIÓN

Los sistemas de derivación no son mecanismos perfectos. Entre las complicaciones


pueden figurar falla mecánica, infecciones, obstrucciones y la necesidad de prolongar o
reemplazar el catéter. Por lo general, los sistemas de derivación requieren vigilancia y
seguimiento médico regular. Cuando ocurren complicaciones, el sistema de derivación
normalmente requiere algún tipo de ajuste o revisión. Algunas complicaciones pueden
conducir a otros problemas tales como drenaje excesivo o drenaje insuficiente. El
drenaje excesivo ocurre cuando la derivación permite al líquido cerebroespinal drenar
de los ventrículos con más rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje
excesivo puede hacer que los ventrículos se colapsen, rompiendo vasos sanguíneos y
ocasionando dolor de cabeza, hemorragia (hematoma sutural) o ventrículos escindidos
(el síndrome de ventrículos escindidos). Ocurre drenaje insuficiente cuando el líquido
cerebroespinal no sale con suficiente rapidez y los síntomas de la hidrocefalia vuelven
a aparece. Además de los síntomas comunes de la hidrocefalia, las infecciones de una
derivación pueden producir también síntomas tales como fiebre de bajo grado, dolor en
los músculos del cuello o los hombros y enrojecimiento o sensibilidad a lo largo del
conducto de derivación. Cuando hay razón para sospechar que un sistema de derivación
no está funcionando de forma apropiada (por ejemplo, si vuelven a aparecer los
síntomas de la hidrocefalia), deberá buscarse atención médica inmediatamente.

6
CAPITULO II VALORACION DE ENFERMERIA

2.1 DATOS DE FILIACION

NOMBRE : MCD
SEXO : FEMENINO
ETAPA DE LA VIDA : ESCOLAR
EDAD CRONOLOGICA : 2 MES
LUGAR DE NACIMIENTO : CHICAYO
FECHA NACIMIENTO : 22/09/2015
RELIGION : CATOLICO
PESO : 2.500

2.2 ANTECEDENTE
Parto distócico de 40 semanas con Dx mielomeningocele estando hospitalizado en el
hospital de Chiclayo hasta 30/09/15, no siendo operado

MOTIVO DE INGRESO : neonato de 20 días de sexo masculino con DX


Mielomeningocele ingresa por consultorio a emergencia INSB 01/10/15.
Mielomeningocele roto aproximadamente 3 x 3 cm. en zona lumbosacra cubierto con
gasa con apósito limpio, pie pott, presenta convulsiones tónicas clónicas, se diagnostica
hidrocefalia por tac cerebral. Siendo hospitalizado en el eje de neurocirugía en
hospitalizada el mismo dia 01/10/15 y operada el dia 02/10/15 plastia de MMC
lumbosacra mas colocación SDVE. El 17/10/15 PO recambio SDVE, posteriormente
es PO de recambio SDVE 30/10/15 y el 15/10/15 es operado de neuroendoscopia mas
fenestracion del cuarto ventrículo. Continua hospitalizado para completar cobertura de
antibióticos 54 dias por indicación con del infectologo con meropenen y vancomicina el
26/11/15 se suspende antibioticos. Lactante presenta signos de hipertencion
intracraneana aumento progresivo de perimeto cefálico, fontanelas tensas reportado por
el personal de enfermería, es reevaluado por neurocirugía se toma ecografía
transfontanelar y resonancia magnetica y se confirma dilatación de ventrículos
compatibles con hidrocefalia. Reingresando a sala de operaciones 28/11/15 PO
Colocacion SDVP. Es dado de alta el 2/11/15.

7
2.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Mielomeningocele roto mas hidrocefalia

2.4 DIAGNOSTICO MEDICO : Mielomeningocele roto mas hidrocefalia

2.5 TRATAMIENTO MEDICO

MEROPENEN 120 mg C/ 8 horas (54 días)


VANCOMICINA 45 mg C 6 horas (54 días)
METAMIZOL 1 g PRN dolo o fiebre mayor de 38 °C
Fenitoina , acido valproico

I/C NEUROCIRIGIA
I/C INFECTOLOGIA iniciar cobertura de antibiótico con meropenen y
vancomicina
I/C TRAUMATOLOGIA reevaluación por consultorio
I/C TERAPIA FISICA terapia de pie pott ferulita
I/C GENETICA: Sugiere cariotipo en sangre

EXAMENES AUXILIARES
Eco transfontanelar 23/10/15: signos de hipoplasia de cuerpo calloso, no signo
de hidrocefalia.
RMN DE CEREBRO SIN CONTRASTE: Malformacion de chiari con hidrocefalia
01/10/15
Eco, trasnfontanelar 01/10/15 Hallasgos compatibles de hipoplasia del cuerpo
calloso, compatible con hidrocefalia.
RMN DE CEREBRO SIN CONTRASTE: compatible hidrocefalia 26/11/15
Eco, trasnfontanelar 26/11/15 Hallasgos compatibles de hipoplasia del cuerpo
calloso, compatible con hidrocefalia.Hidrocefalia del ventrículo lateral izquierdo a
predominio occipital

CITOQUIMICO 02/10/15
• Recuento celular : 950
• Hematíes : 95
• Glucosa : 198
• Proteínas totales : 89

8
CULTIVO 02/10/15 ( - )

PCR: 30
TRANSAMINASA PIRUVICA : 14
TRANSAMINASA OXALACETICA : 22
HEMOGLOBINA : 11.1
HEMATOCRITO 32
CITOQUIMICO 17/10/15
• Aspecto : rojizo
• Recuento celular : 1119
• Hematíes : 812
• Glucosa : 14
• Proteínas totales : 88

CULTIVO 17/10/15 ( - )

CITOQUIMICO 22/10/15
• Aspecto : rojizo
• Recuento celular : 40
• Hematíes : 20
• Glucosa : 50
• Proteínas totales : 50

CULTIVO 17/10/15 ( - )

2.6 RECOLECCION DE DATOS


2.6.1. DATOS SUBJETIVOS (VALORACION POR DOMINIOS)

9
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD:
Lleva al control CRED( )medico( x ) nutricional( ) psicologico( )

si no Especifique
El niño tuvo hospitalizaciones x Hospitalizado
Alergias x
Vacunas x
Complemento Vitamínico x
Consume medicamentos x Tratamiento
antibiótico

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Peso actual… 3.075 Kg…….Talla …145 cm…..PC : 36.5
Apetito: normal (X ) Disminuido( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No( X)
Nauseas ( ) Pirosis ( )Vómitos ( )
Tipo de alimentación: LME ( ) FM( x ) LM( x ) Ablactancia ( )
Alimentación completa( ) Alimentación artificial : NPT( ) NE ( )
Modo de alimentación:
V Oral (X ) SNG( ) SOG( )GTM( ) VCentral ( ) Abdomen: Normal ( x )
Distendido( )Doloroso( ) Perímetro abdominal:
Ruidos Hidroaéreos: Presente( x) Aumentado( ) Disminuido: ( )
Clase 5: Hidratación

Condición General Bien, alerta Irritable Letárgico o


(X) inconsciente
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y
(X) secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
(X)
Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas
(X)
Sed Bebe lacta Bebe avidamente Bebe mal o nolacta
normal (X) está sediento

Pliegue cutáneo Vuelve a su Se retrae Se retrae muy


estado lentamente lentamente
normal
rápidamente
(X)

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Sistema Urinario:
Control de esfínter: si (x) no ( ) Pañal( )
Habito vesical : frecuencia....8 veces al dia... Hematuria( ) colurica( ) Disuria
( )Retención ( ) Incontinencia ( ) Poliuria ( ) Nicturia( )
Globo vesical ( ) Sonda ( ) Talla vesical ( ) Colector ( ) Fecha de
colocación...................
10
Sistema Gastrointestinal:
Número de deposición por día.......4 a 5 veces.. Estreñimiento ( )Diarrea ( )
Frecuencia ( ) Características………….
Colostomia ( ) Iliostomias ( ) características ………
Presencia de moco ( ) sangre( ) pus ( )melena( )

Clase3: Sistema integumentario


Diaforesis ( ) Rash ( ) Incisión ( ) eritema de pañal ( ) hematomas
( ) otros……………
Acceso vascular……SI…(CVC)………lesión venopunción ( )
Sistema Pulmonar : FR : 40X Sat: 99%
Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos seca( ) productiva (
) coqueluchoide( )
Secreciones: No( x )Si( ) Características .................
Ruidos respiratorios: Roncantes ( ) Sibilantes( )Crepitos()Estertores ( )
Apoyo ventilatorio: si ( ) no ( x ) FiO2 ………
Tubo endotraqueal ( ) TQT ( ) CPAP( )
Oxigenoterapia: si( ) no(X) tipo……..
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Sueño conservado (X ) Insomnio ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna
Actividad y ejercicio. Activo (X)postrado( )
Aparatos da ayuda: Muletas ( ) Silla de Ruedas ( )
Movilidad de miembros: contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )
GRADO DE DEPENDENCIA O 1 2 3 4 5
X

Equilibrio de la Energía Fiebre: Si(X) No ( )


Letargico: ( ) Fatiga( ) Cansancio ( )
Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Rítmico (X ) Débil ( ) Filiforme ( ) Taquicardia( ) Bradicardia ( ) Arritmia
( )soplos( ) Edemas: Si ( ) No (X ) Localización:…………………
Cianosis: perioral ( ) distal ( ) Ruido cardiaco. Disminuido ( ) Aumentado ( )
Lineas invasivas :Catéter periférico ( ) CVC (X) Catéter Epicutaneo:
ubicación………………………..
Piel: fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( )
Test de Valoración Respiratoria
SIGNOS 2 1 0
Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con el Ausente (X)
fonendo
Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente (X)
Retracción costal Marcada Débil Ausente (X)
Retracción Hundimiento del Hundimiento de la Ausente (X)
esternal cuerpo punta
Concordancia Discordancia Hundimiento de Expansión de
toracoabdominal tórax y el abdomen ambos en la
inspiración (X)

11
Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (X ) Tartamudeo: SI ( )
No (X ) Medicamentos ( )
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICION Glasgow:…15 puntos. Orientado
tiempo, espacio y persona(X)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Colera: Si ( ) No ( ); Temor: SI
(X ) No ( ) Ansiedad padres Si(X )No( ) Falta de iniciativa: SI( )No
(X ) Perdida de una parte corporal: Si ( ) No ( X )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (X )
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES Con quien vive: con su familia ( ) solo
mamá (X) solo papá ( ) otros……………………..
Composición familiar: primera hija
Conflictos familiares: No () Si (X)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES
Violencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Fobias______
Intento de suicidio: SI ( ) No (X) comentarios:……………………………..
Conducta del lactante: normal (X ) inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión: ______catolica_________________
Practica Si (X ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Integridad cutánea Si () No (X) Lesiones: Si ( ) No (x ) región lumbro sacra
mielomeningocele roto. Zonas de presión Si ( ) No (X) Muget( ) hematomas(
) Caries( ) secreciones( ) Catéteres Periféricos Si (X ) No ( )
Procedimientos invasivos:Si (X) No ( ) Especificar: CVC
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si (X ) No ( )

12
DOMINIO 12: CONFORT.

0 2 4 6 8

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Crecimiento: Normal Desarrollo Normal

2.6.2. DATOS OBJETIVOS

FUENTE PRIMARIA EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL)

 CABEZA : Normocefalico con SDVE


 CABELLO : Escaso
 CARA : Simetrica, con sangrado

 OJOS : Pupilas isocoricas, simétricas y reactivas


 OREJA : Simétricas

 BOCA : simetrica
 NARIZ : simetrica

 CUELLO : normal

 TORAX : normal

 PULMONES : Saturación 99 %, FR 40x´, a la auscultación pulmonar


No signos de alarma
 CARDIOVASCULAR : ritmo cardiaco normal FC 140x presencia de catéter venoso en subclavia izquierda

13
 ABDOMEN : Blando y depresible,
 RIÑONES :Normal

 AREA PERINEAL: Normal

 ANO : Permeable

 MIEMBROS SUPERIORES: simétricos


 MIEMBROS INFERIORES: pie pott
 PIEL:deteriori de la integridad cutánea MMC roto

EXAMEN NEUROLOGICO: Glasgow 15 puntos


FC 140, FR, 40, Sat 99 % , Tº 36, 6ºC

ORGANIZACION DE DATOS

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO


 Dificultad para el baño. Post operado de MMC roto y portador de SDVE
 Valoración estado neurológico y cuidado de los movimientos.
 catéter venoso en subclavia izquierda

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO O TOLERANCIA AL STRESS


 Madre intranquila y ansiosa por la enfermedad de su niña

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

14
 Catéter venoso en subclavia izquierda.
 Deterioro de la integridad cutanea relacionada a MMC ROTO

DOMINIO 12 CONFORT
 Miedo a la movilización.
 Dolor.

15
CAPITULO IV PLANIFICACION, EJECUCION, EVALUACION

4.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. Disminución de la Capacidad adaptativa intracraneal r/c aumento desproporcional de la PIC


2. Riesgo de infecciónrelacionado con exposición del saco epiteliar (MMC) a agentes patógenos.
3. riesgo deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo motor secundario a protrusión de la
médula espinal en región sacra.
4. Riesgo de lesión r/c actividad convulsiva
5. Riesgo de aspiración r/c incremento de secreciones, salivación, nauseas, vomito y depresión del nivel de conciencia durante
una convulsion.
6. Ansiedad relacionado con amenaza para el estado de salud del niño secundario a problema

16
4.2. PLANIFICACION: INTERRELACION EN EL PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC.

17
DIAGNOSTICO OBJETIVOS (NOC 1) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

(00049) El paciente mantendrá signos neurológicos Asegúrese la permeabilidad de la vía aérea.


Disminución de la Capacidad adaptativa estables. Coloque en plano indicado con cabecera 30° -
intracraneal r/c aumento desproporcional de la El paciente mantendrá una buena perfusión 45°, ubique la cabeza y el cuello en posición de
PIC tisular. No presentando signos de sobre drenaje. línea media sin flexión o extensión para favorecer
el retorno venoso y yugular, con cabeza en lateral
con seguridad.
2620 Monitorización Neurológica:
valore la permeabilidad de SDVE y la ubicación
correcta en el punto 0
Valore el estado neurológico con la escala de
coma de Glasgow.
Examine pupilas, tamaño, simetría y reacción a la
luz.
Valore las adopciones postural del niño, sobre
todo aquellas anormales.
Monitoreo de las funciones vitales.
Evite cualquier maniobra de valsaba: toser,
estornudar, pujar y otros que disminuyan el
retorno venoso central.
Administre agentes osmóticos según indicación
medica.

18
Medir PC todos los días valorando la fonanes y
valorara los reflejos y pares craneales.

DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCION DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCION DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCION


O S (NOC 1) ES DE O S (NOC 1) ES DE O S (NOC 1) ES DE

19
ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA
(NIC) (NIC) (NIC)

(00049) El paciente Asegúrese la (00049) El paciente Asegúrese la (00049) El paciente Asegúrese la


Disminución mantendrá permeabilidad de la Disminución de mantendrá permeabilidad de la Disminución de mantendrá permeabilidad de la
de la signos vía aérea. la Capacidad signos vía aérea. la Capacidad signos vía aérea.
Capacidad neurológico Coloque en plano adaptativa neurológicos Coloque en plano adaptativa neurológicos Coloque en plano
adaptativa s estables. indicado con intracraneal r/c estables. indicado con intracraneal r/c estables. indicado con
intracraneal El paciente cabecera 30° - 45°, aumento El paciente cabecera 30° - 45°, aumento El paciente cabecera 30° - 45°,
r/c aumento mantendrá ubique la cabeza y desproporciona mantendrá ubique la cabeza y desproporciona mantendrá ubique la cabeza y
desproporcion una buena el cuello en posición l de la PIC una buena el cuello en posición l de la PIC una buena el cuello en posición
al de la PIC perfusión de línea media sin perfusión de línea media sin perfusión de línea media sin
tisular. No flexión o extensión tisular. No flexión o extensión tisular. No flexión o extensión
presentand para favorecer el presentando para favorecer el presentando para favorecer el
o signos de retorno venoso y signos de retorno venoso y signos de retorno venoso y
sobre yugular, con cabeza sobre yugular, con cabeza sobre yugular, con cabeza
drenaje. en lateral con drenaje. en lateral con drenaje. en lateral con
seguridad. seguridad. seguridad.
2620 2620 2620
Monitorización Monitorización Monitorización
Neurológica: Neurológica: Neurológica:
valore la valore la valore la
permeabilidad de permeabilidad de permeabilidad de
SDVE y la ubicación SDVE y la ubicación SDVE y la ubicación

20
correcta en el punto correcta en el punto correcta en el punto
0 0 0
Valore el estado Valore el estado Valore el estado
neurológico con la neurológico con la neurológico con la
escala de coma de escala de coma de escala de coma de
Glasgow. Glasgow. Glasgow.
Examine pupilas, Examine pupilas, Examine pupilas,
tamaño, simetría y tamaño, simetría y tamaño, simetría y
reacción a la luz. reacción a la luz. reacción a la luz.
Valore las Valore las Valore las
adopciones postural adopciones postural adopciones postural
del niño, sobre todo del niño, sobre todo del niño, sobre todo
aquellas anormales. aquellas anormales. aquellas anormales.
Monitoreo de las Monitoreo de las Monitoreo de las
funciones vitales. funciones vitales. funciones vitales.
Evite cualquier Evite cualquier Evite cualquier
maniobra de maniobra de maniobra de
valsaba: toser, valsaba: toser, valsaba: toser,
estornudar, pujar y estornudar, pujar y estornudar, pujar y
otros que otros que otros que
disminuyan el disminuyan el disminuyan el
retorno venoso retorno venoso retorno venoso
central. central. central.

21
Administre agentes Administre agentes Administre agentes
osmóticos según osmóticos según osmóticos según
indicación medica. indicación medica. indicación medica.
Medir PC todos los Medir PC todos los Medir PC todos los
días valorando la días valorando la días valorando la
fonanes y valorara fonanes y valorara fonanes y valorara
los reflejos y pares los reflejos y pares los reflejos y pares
craneales. craneales. craneales.

22
DIAGNOSTICO OBJETIVOS (NOC 1) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

00016: riesgo deterioro de la 050303: valorara la Cantidad de orina, flujo urinario


eliminación urinaria relacionado
con deterioro sensitivo motor
secundario a protrusión de la 050332: valorar si presenta retención urinaria. Globo vesical.
médula espinal en región sacra.

(0035)
Riesgo de lesión r/c actividad 1913 Estado de seguridad 6610 Identificación de riesgos
convulsiva Proteger al paciente frente a objetos potencialmente lesivos.
Paciente permanece en cama con barandas.
Se fomenta la compañía de familiares.
Educar a la madre y familiares lo signos y síntomas de una convulsión

3200 Precauciones para evitar la aspiración en el niño.


(0039) Mantendrá vía aérea permeable.
Riesgo de aspiración r/c Permanecerá en decúbito lateral izquierdo.
incremento de secreciones, 1918 Control de la aspiración, Valorar el estado de conciencia.
salivación, nauseas, vomito y Paciente mantendrá la via aérea 3160 Aspiracion de secresiones.
depresión del nivel de conciencia permeable. 1080 Sondaje a necesidad gastrointestinal y según indicación medica
durante una convulsion. 3350 Monitorizacion de frecuencia respiratoria.
Valoración de la mucosa y piel.
Brindar comodiadad y confort.

23
AUMENTAR EL
AFRONTAMIENTO (5230)
00146: Ansiedad relacionado Valorar la adaptación del familiar a los cambios de imagen corporal del
con amenaza para el estado de niño.
salud del niño secundario a
Madre disminuirá ansiedad.
problema de salud Valorar la comprensión del familiar respecto al proceso de salud-
incapacitante. enfermedad de su niño.

Proporcionar información objetiva respecto del proceso de salud-


enfermedad de su niño.

Ayudar al familiar a identificar sistemas de apoyo disponible. Apoyo


psicológico

24
EVALUACION

1. Lactante recupera perfusión cerebral al 100 %


2. Paciente no presenta signos de infeccion
3. Lactante no presenta deterioro sensitivo motor secundario a protrusión
de la médula espinal
4. Lactante no presenta lesión por actividad convulsiva.
5. Lactante no presenta signos de
6. Madre controla ansiedad y acepta el estado de salud de su hijo.

25
RECOMENDACIONES

1. Los planes de cuidados estandarizados y las guias de atencion suponen

una herramienta muy útil para la enfermería porque, favoreciendo la

interacción enfermero paciente, permitiendo unificar criterios en bien del

paciente.

2. Educar a los familiares sobre la detecion temprana de signos y síntomas


de alarma de la hidrocefalia prevenir secuelas neurológicas.

3. Es importante conocer y educar a los padre sobre los problemas de salud

asociado a mielomeningocele y a la hidrocefalia.

26
BIBLIOGRAFIA

1. Hidrocefalia. Información general, Federación Española de Asociaciones


http://www.febhi.org/index.php?option=com_content&view=article&id=61&Itemid
=196

2. HIDROCEFALIA: PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Dr. Nicolás Nazar A. Dr.


Delmer NazarH. http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1985/pdf/Vol53-3-1985-5.pdf

3. Aplicacion del Proceso de Efermeria en Pacientes Pediatricos con Hidrocefalia


http://www.slideshare.net/SelenaZapata/aplicacin-del-proceso-de-atencion-
deenfermeria.
4. Potter P., Perry A. Fundamentos de Enfermería Teoría y Práctica 3ª Edición:

Editorial Doyma, (2000).

5. S.C. Smeltzer. Tratado de Enfermería Medico-quirúrgica. 9ª ed. 2002. Mc

Graw-Hill/Interamericana.

27

You might also like