Sampul

PEDOMAN
TATA NASKAH
2019
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

SITI KHODIJAH GURAH
Alamat : Jl.Dr Soetomo 322 Sukorejo Gurah Kediri
Telp. (0354) 545481 fax(0354) 548838 mn,
Email :rsm.sitikhodijah.kediri@gmail.com Website:
rsmskg.rsmuhammadiyahjatim.com
Panduan Tata Naskah Tahun 2019 i

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................... 1
A. Pendahuluan......................................................................................................... 1
B. Maksud dan tujuan ............................................................................................... 1
C. Sasaran ................................................................................................................ 1
D. Asas...................................................................................................................... 1
E. Ruang Lingkup...................................................................................................... 2
F. Pengertian Umum ................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................................ 5

A. Jenis ....................................................................................................................... 5
a. Regulasi ......................................................................................................... 5
b. Surat ............................................................................................................... 6
B. Bentuk .................................................................................................................... 7
1. Regulasi ......................................................................................................... 7
a. Keputusan Direktur ................................................................................... 7
b. Interuksi .................................................................................................... 10
c. Surat Edaran direktur ................................................................................ 13
d. Pedoman ................................................................................................... 15
e. Pedoman Pelayanan ................................................................................. 15
f. Program Kerja ........................................................................................... 16
g. Panduan .................................................................................................... 16
h. Standar Prosedur Operasional (SPO) ....................................................... 16
i. Perjanjian .................................................................................................. 18
2. Surat ............................................................................................................... 21
a. Surat Dinas................................................................................................ 21
b. Surat Keterangan ...................................................................................... 23
c. Surat Perintah ........................................................................................... 25
d. Surat Cuti .................................................................................................. 27
e. Surat Kuasa............................................................................................... 29
f. Surat Undangan ........................................................................................ 31
g. Surat Internal ............................................................................................. 33
h. Surat Panggilan ......................................................................................... 35
i. Memorandum ............................................................................................ 37
j. Pengumuman ............................................................................................ 39
k. Laporan ..................................................................................................... 41
l. Surat Pengantar ........................................................................................ 44
m. Lembar Disposisi ....................................................................................... 46
n. Berita acara ............................................................................................... 48
o. Telaah Staf ................................................................................................ 49
p. Rekomendasi ............................................................................................ 51
q. Daftar hadir................................................................................................ 53
r. Sertifikat Pelatihan .................................................................................... 53
s. Notulen ...................................................................................................... 54
Panduan Tata Naskah Tahun 2019 i

BAB III TATA LAKSANA .................................................................................................................. 54
A. PENYUSUNAN NASKAH DINAS ................................................................... 54
1. Penerapan Tata ................................................................................... 54
2. Bentuk Stempel RS .............................................................................. 55
3. Amplop RSM Siti Khodijah Gurah ....................................................... 56
4. Bentuk dan ukuran kertas Surat atau Naskah RS ................................ 56
B. PENGENDALIAN NASKAH RSM SITI KHODIJAH GURAH .......................... 58

1. Tanggung Jawab .................................................................................. 58
2. Pengesahan Dokumen ......................................................................... 58
3. Identifikasi Dokumen ............................................................................ 59
4. Penggandaan dan Pendistribusian....................................................... 60
5. Pemeliharaan Dokumen ....................................................................... 60
6. Perubahan Dokumen ........................................................................... 60
7. Pemusnahan Dokumen ........................................................................ 61
8. Monitoring dan Evaluasi Dokumen Perjanjian ...................................... 61
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................................................................. 62

1. Dokumentasi Contoh Regulasi ....................................................................... 62
a. Format Sampul Regulasi ........................................................................... 62
b. Format Penulisan Lampiran SK ................................................................ 63
c. Format Tanda Tangan Pengesahan Regulasi........................................... 63
d. Format Footer / Halaman Bawah .............................................................. 64
e. Format SPO .............................................................................................. 64
f. Format Susunan Urgas ............................................................................ 65
2. Dokumentasi Contoh Surat ............................................................................ 66

a. Format Kop Surat RSM Siti Khodijah ........................................................ 66
b. Format Tanda Tangan ............................................................................... 66
c. Contoh Surat Tugas .................................................................................. 67
d. Contoh Surat Keterangan .......................................................................... 68
e. Contoh Surat Kuasa .................................................................................. 69
Panduan Tata Naskah Tahun 2019 ii

Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
Nomor : 261 /KEP/IV.6.AU/H/2019
Tanggal : 09 Rojab 1440 H/ 16 Maret 2019 M
Tentang : Pedoman Tata Naskah
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah
Siti Khodijah Gurah adalah sebagai pedoman atau acuan di lingkungan Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal maupun eksternal yang
berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah yang efisien dan efektif;
Panduan Tata Naskah Tahun 2019 1

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, penentuan spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah harus aman secara fisik dan substansi / isi, mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang dalam rangka penyelenggaraan tugas umum dilingkungan
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
3. Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronis
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah,
secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
7. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap / stempel dinas

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan
pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem tata kearsipan
dinamis dilingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditanda tangani oleh pihak dan para saksi
12. Cap/stempel dinas adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku; dibutuhkan pada ruang tanda
tangan.
13. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat (naskah tulis)
dan/gambar melalui telepon atau komunikasi radio dengan sistem reproduksi fotografik.
14. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan didalm surat.
15. Nota Dinas adalah bentuk surat dinas intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan petunjuk, pemberitahuan, laporan, pernyataan atau
permintaan kepada pejabat lain.
16. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan instansi
pemerintah yang dijabarkan kedalam petunjuk operasional/dan penerapanya disesuaikan
dengan karakteristik dari instansi/organisasi yang bersangkutan.
17. Pemberitahuan adalah surat yang berisi masalah khusus yang ditunjukkan kepada alamat
tertentu dalam maksud agar si penerima memberikan perhatian khusus terhadap masalah
tertentu.
18. Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pegawai dalam instansi atau perorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
19. Ruang tanda tangan adalah tempat tulisan pada bagian kaki naskah dinas yang memuat
nama jabatan.
20. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat, terutama untuk
surat keluar instansi.
21. Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat/pegawai dalm menyampaikan
informasi kedinasan, dan dapat berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan atau
penyampaian naskah dinas atau barang kepada pihak lain diluar instansi/ organisasi.
22. Surat Edaran adalah surat yang diedarkan yang berisi pemberitahuan atau petunjuk lebih
lanjut tentang cara pelaksanaan kebijakan atau peraturan.
23. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
24. Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
25. Surat Pengantar adalah bentuk surat yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang/ naskah
26. Surat Rahasia (R) adalah surat dinas yang isinya berhubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak benar akan
merugikan negara.
27. Surat Sangat Rahasia (SSR) adalah surat dinas dengan tingkat keamanan tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara yang apabila disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan orang yang tidak berhak akan membahayakan keamanan dan
keselamatan negara.

28. Surat Tugas adalah surat pernyataan pimpinan/ pejabat atasan berwenang yang isinya
memberikan tugas kepada pejabat/ pegawai untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu
yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
29. Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/ pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, misalnya rapat, upacara
kedinasan, atau pertemuan.
30. Tembusan/tindasan/penggandaan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
31. Verbal Konsep Surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf atau
pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh
pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut

BAB II
RUANG LINGKUP
A. JENIS
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah membedakan naskah dinas menjadi dua jenis
yaitu :
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum (regulasi)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum (surat)
1. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk- produk hukum (regulasi)
Naskah Dinas yang berbentuk produk hukum adalah semua informasi tertulis yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenenang dilingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
c. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
d. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan umum yang dijabarkan kedalam
petunjuk operasional/ teknis dan dibuat dalam rangka menindak lanjuti kebijakan yangg
lebih tinggi
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah dinas yang memuat serangkaian
petunjuk pimpinan tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama
2. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum (surat)
a. Surat Dinas
Surat Dinas adalah segala komunikasi tertulis yang menyangkut kepentingan tugas dan
kegiatan dinas, yang berisi pemberitahuan, penjelasan, permintaan, pernyataan pendapat
dari instansi kepada instansi lain dan / atau kepada individu.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya
g. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah surat dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat Instansi
Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/ persoalan
h. Memorandum/Nota Dinas
Memorandum/ nota dinas adalah bentuk naskah dinas intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
j. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai Suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah dinas berbentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat/ staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai persoalan, dengan memberikan
pertimbangan jalan keluar / pemecahan yang disarankan.

o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah dinas yang berisikan keterangan /penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang Sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen/ Risalah
Notulen / Risalah adalah laporan mengenai jalannya suatu rapat yang disusun secara
sistematis dan dipertanggung jawabkan oleh si pembuat dan/ atau yang menghadiri rapat
tersebut, sehingga mengikat sebagai dokumen resmi dari peristiwa yang disebut didalamnya
.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo dan alamat Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001 / KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode eselon pimpinan
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital. Singkatan untuk jenis surat Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan
surat Singkatan Direktur Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Logo RSM Siti Khodijah Gurah
Ukuran Diameter 2cm
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH
Nomor : nomor/KEP/IV.6.AU/H/2016
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH
Bismillaahirrahmaanirrahiim
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, setelah :
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. dst.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
Memperhatikan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di KEDIRI.
Pada tanggal 23 Jumadil Akhir 1438 H
22 Maret 2017 M
RSM Siti Khodijah Gurah

Direktur,
NAMA JELAS
NIK:...................
Tembusan :
1.
2.

b. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001 / KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Tahun penerbitan
surat Bulan penerbitan surat Singkatan Direktur Nomor urut.penerbitan surat,
berdasarkan jenis, Singkatan untuk jenis surat.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada. Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Ukuran Diameter 2cm
INSTRUKSI
Nomor : nomor/KEP/IV.6.AU/H/2016
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH
Bismillaahirrahmaanirrahiim
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, setelah :
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. dst.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
Memperhatikan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di KEDIRI.
Pada tanggal 23 Jumadil Akhir 1438 H
22 Maret 2017 M
Direktur,
NAMA JELAS
NIK :...............................
Tembusan :
1.
2.

c. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit

Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
SURAT EDARAN
Nomor .......................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS
NIK....................................

d. Pedoman
Pedoman terdiri dari 2 macam yaitu :
1) Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pengorganisasian meliputi Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit dan Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja
Sistematika :
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum RS/Unit Kerja
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS/Unit Kerja
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan
Pedoman pelayanan wajib disusun oleh unit-unit pelayanan di lingkungan Rumah Sakit
Sistematika :
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum
Bab II Standart Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga
Bab III Standart Fasilitas
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Pengendalian Mutu
Bab IX Penutup

e. Program Kerja
Sistematika Program Kerja adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Khusus
IV. Kegiatan Pokok
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi, Analisa dan Tindak Lanjut
Contoh Format Schedule Untuk bab vii :

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kegiatan 1 X X X X X X X X X X X X
2 Kegiatan 2 X X
f. Panduan
Sistematika panduan adalah sebagai berikut
Bab I Definisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi
g. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah serta alamat Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halamandicantumkan secara simetris dibawah
judul.
Penomoran dokumen
01 / APK / IV / 2017
Tahun Pembuatan SPO
Bulan Pembuatan SPO
Unit/Pokja yang membuat SPO
Nomor Urut Pembuatan SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur,
dan Unit terkait.
Format Naskah
Standar Prosedur Operasional
Ukuran Diameter 2.5 cm
JUDUL SPO
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NO/UNIT/II/2017 0 1/1
Ditetapkan oleh,
RSM SITI KHODIJAH Direktur
GURAH
TANGGAL TERBIT
01 Februari 2017 ______________________
NIK : ______________
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Dst
UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

h.Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah
Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

Kodefisasi Unit Pada Nomor Surat Naskah
KODEFIKASI BERDASARAN UNIT KERJA
KET UNIT PELAYANAN
Komdis Komite Medis

KK Komite Keperawatan
KERS Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
PFT Panitia Farmasi dan Terapi
PRM Panitia Rekam Medis
K3 Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
SPI Satuan Pemeriksaan Internal
CM Case Manager
UGD Unit Gawat Darurat
URJ Unit Rawat Jalan
UBS Unit Bedah Sentral
IRNA Unit Rawat Inap
PONEK Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi
IRMIK Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Lab Unit Laboratorium
Rad Unit Radiologi
Far Unit Farmasi
Giz Unit Gizi
IPSRS Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
ISL Unit Sanitasi Lingkungan
Log Logistik Rumah Sakit
RT Sub Bagian Rumah Tangga Rumah Sakit
Keu Bagian Keuangan
Sekret Sub Bagian Kesekretariatan
SDM Sub Bagian SDM dan Diklitbang
HI Sub Bagian Humas dan Informasi
EDP Sub Bagian Elektronik Developmen Program
PKRS Unit PKRS
TB Tim Tubercolosis
PKPO Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat (PKPO)
MKE Manajemen Komunikasi Dan Edukasi (MKE)
PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
MIRM Manajemen Informasi Dan Rekam Medis (MIRM)

TKRS Tata Kelola Rumah Sakit (TKE)
PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
HPK Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
SKP Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
PPI Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)
KKS Kompetensi Dan Kewenangan Staf (KKS)
ARK Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
AP Asesmen Pasien ( AP )
PAP Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
PRONAS / PN Program Nasional (PRONAS)
IPKP Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Dinas
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001 / KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
a) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

SITI KHODIJAH
Ijin Operasional Bupati Kediri No. 188.45/918/418.32/2013
Alamat : Jln Dr Soetomo 322 Sukorejo – Gurah – Kediri 64181
Telp (0354) 545481 Fax (0354) 548838 e-mail :rsm.sitikhodijah.kediri@gmail.com
Kediri , 23 Jumadil Akhir 1438 H

22 Maret 2017 M
Nomor : nomor/IV.6.AU/kode/2015
Lampiran :-
Perihal : Survey Akreditasi
Kepada
Yth.________________
Di
_________________
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Teriring do’a semoga Alloh SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya pada kita dalam
menjalankan tugas dan kewajiban kita sehari-hari
Amin.
ISI SURAT
PENUTUP SURAT
Nasrum Minallah
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan
1..................
2..................

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan

001 / KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format
Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah
Surat Perintah
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
No. Nama NIK Jabatan
Keperluan :
Hari,Tanggal :
Tempat :
Demikianmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .........................................................................................................
NIK :..........................................................................................................
Pangkat/golongan : .........................................................................................................
Satuan Kerja Unit : .........................................................................................................
Lama Cuti :..........................................................................................................
Terhitung Mulai : .........................................................................................................
Sampai Tanggal : .........................................................................................................
Selama Cuti Alamat Saya Di : ....................................................................................................
Nomor Telpon : .........................................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Menyetujuhi, Kediri,.....................
Atasan Langsung Hormat Saya,
Nama Jelas Nama Jelas
CATATAN BAGIAN SDI & DIKLAT CATATAN PERTIMBANGGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang Kepala Unit Kerja
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Hamil Melahirkan Direktur
3. Cuti Menikah
4. Cuti Istri Melahirkan
5. Dll

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletakdisebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah
Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
METERAI
Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

SITI KHODIJAH
Kediri , 23 Jumadil Akhir 1438 H

22 Maret 2017 M
Nomor : nomor/IV.6.AU/kode/2015
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada
Yth.________________
Di
_________________
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa menyertai kita dengan rahmat aufik
serta hidayah-Nya. Amin. Selanjutnya bersama ini kami mohon kehadirannya besuk pada :
.
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
Nasrum Minallah
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1.
2.

g. Surat Internal
Bentuk dan susunan surat Internal adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat Internal dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan

001 / IN - KEP / IV . 6 . AU / H / 2017
Tahun takwim
Surat
Kode Masalah Surat
Kode AUM
Kode MPKU
Kode huruf khusus
Nomor urut keluar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama pembuat Surat Internal serta maksud dan tujuan Surat Internal
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat Surat Internal, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

UNIT XXX
SITI KHODIJAH
Nomor : 00 /IN-AUM/IIV.6.AU/H/2016 Bagian : xxx

Tanggal : Unit Kerja : xxx
Kepada Yth. :
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
Tembusan :
Perihal :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Teriring do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya pada kita dalam
menjalankan tugas dan kewajiban kita sehari-hari. Amin.
Isi Surat Internal
Demikian Surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Nasrun minallah
Mengetahui
Kepala Bidang/Bagian Pengirim

h. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Naskah
Surat Panggilan
Kediri, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah
Memorandum
MEMORANDUM
Kediri, 23 Jumadil Akhir 1438 H

22 Maret 2017 M
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
NAMA JELAS

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah
Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Pendahuluan
Memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan dasar laporan
3) Isi laporan
a) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
Untuk laporan kinerja wajib di susun dengan susunan sebagai berikut : Perspektif pelanggan,
perspektif bisnis internal, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan, perspektif keuangan
c) Analisa, Kesimpulan dan Rekomendasi
4. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Lembar penutup wajib ditandataangani oleh pejabat penyusun program

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.Hal yang perlu diperhatikan
adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk pengirim.

Format Naskah
Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
Jenis yang
No Banyaknya Keterangan
dikirim
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
LEMBAR DISPOSISI
No. Surat 05/IN-JANG/IV.6.AU/H/2017 Tgl. Surat 20 Feb 2017

Kanit Gizi
Asal Surat
Perihal Pengajuan Workshop Pelayanan Gizi
Tgl.Diterima 20 Feb 2017
Isi Disposisi
Diteruskan kepada :
1. Kabag. Administrasi & Umum 1................................................
2. Kabid. Yanmed 2.................................................
3. Kabid. Keperawatan 3.................................................
4. Kabag. Keuangan 4.................................................
5. Kabid. Jangmed 5..................................................
6. SPI 6.................................................
7. Komite Medis 7.................................................
8. Komite Keperawatan 8.................................................
9. 9................................................
10. 10..............................................

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Naskah
Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah
Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Pokok Persoalan :
2. Pra Anggapan :
3. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
4. Pembahasan/Analisis :
5. Kesimpulan :
6. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah
Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format
Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Unit Jabatan Tanda Tangan
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.
4) Lembar Belakang Sertifikat Berisi Materi pelatihan

r. Notulen
Notulen / Risalah adalah laporan mengenai jalannya suatu rapat yang disusun secara sistematis
dan dipertanggung jawabkan oleh si pembuat dan/ atau yang menghadiri rapat tersebut,
sehingga mengikat sebagai dokumen resmi dari peristiwa yang disebut didalamnya.
Bentuk dan susunan risalah adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
Di bawahnya di tulis kata Notulen Rapat (Jenis Rapat)
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi
1) Hari, tanggal, bulan, dan tahun
2) Pukul
3) Hadir
4) Tidak Hadir
2) Isi Notulen
Berisi uraian tentang Pokok Bahasan, keputusan rapat, Tindak Lanjut dan Person in Charge
3) Kaki Notulen
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
b) Tanda tangan pembuat notulen dan Pemimpin Rapat

NOTULEN RAPAT ..............
Hari, Tanggal :
Pukul :
Hadir :
Tidak Hadir :
ISI RAPAT
NO POKOK BAHASAN KEPUTUSAN/TINDAK LANJUT/PIC
Tempat : Tanggal, Bulan, Tahun

Pimpinan Rapat Notulen,
Nama Pemimpin Rapat Nama Pembuat Notulen

BAB III
TATA LAKSANA
A. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Penerapan Tata Persuratan dan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
e. Pemberian nomor surat Resmi Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah Kediri
dilakukan mengacu kepada ketentuan tentang penulisan nomor seperti tertuang dalam
Pedoman Umum Tata Naskah ini.
f. Kebijakan/Pedoman/Panduan/ Program/SPO dan sebagainya yang telah diberlakukan
tetapi belum ditetapkan maka penulisan tanggal di surat resmi disesuaikan dengan tanggal
faktual diberlakukan. Sedangkan penomoran surat dapat disisipkan pada nomor surat
yang keluar hari itu dengan menambahkan huruf a,b,c,d dst sesuai urutan alphabet.
g. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku
di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
h. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan
i. alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
j. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
k. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah. Jika

disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
l. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
m. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
n. Penggunaan Kertas.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 (21.5 x 33 cm) - 70 gram dan berlogo
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah atau disesuaikan dengan kebutuhan,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
o. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas (Margin) yang dipakai adalah Kiri = 3, Kanan = 2, Atas=2, Bawah= 2 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi
rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
d. Penomeran / Numbering sebagai berikut
1) Untuk penulisan Numbering Utama mengunakan (Alfabet Capital) A,B,C dst, Sub
Numbering Berikutnya (Nomor) 1,2,3 dst, Kemudian (Alfabet Kecil) a,b,c dst.
2) Setiap penulisan Sub bagian Numbering diketik masuk Kedalam
Contoh :
A. Xxxxxx
1. Yyyyyy
2. Yyyyyy
a. Zzzzzzz
b. Zzzzzzz
B. Xxxxxx
e. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
2. Bentuk Stempel Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah terdiri dari
3 bentuk, yaitu :
a. Stempel Resmi Rumah Sakit
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

b. Stempel Unit Kerja
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
3. Amplop Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah

Sampul naskah Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah bertuliskan logo Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah.
4. Bentuk dan ukuran kertas Surat atau Naskah Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah
Surat atau Naskah Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah dibuat dalam bentuk kertas
F4 (folio) dengan ukuran kertas : widht 21.5 cm dan height 33.00 cm
5. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

a. Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
6. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kiri nama yang
berwenang menandatangani naskah.
7. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
Contoh Penggunaan a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
Oleh Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah :
DIREKTUR,
NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
8. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

B. PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH
1. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal,
b. Para wakil direktur bertanggung jawab atas persetujuan dokumen internal
c. Para Kepala Unit/Kepala Unit bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
d. Para Kepala Unit/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
e. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
f. Ketua Panitia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah bertanggung jawab atas pemeriksaan dan
penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
2. PENGESAHAN DOKUMEN
a. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika
telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
b. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel
berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan dan Disetujui oleh Ditetapkan

diperiksa Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretaris Direktur Kabag Yanmed/Kabag Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat Umum & Keuangan
Edaran Direktur. Authorized Person’s
2 Kebijakan, Panduan, Ketua Komite/Ketua Kabag Yanmed/Kabag Direktur RS
Pedoman, SPO dan Panitia/Kepala Umum & Keuangan
Formulir Unit/Kepala Unit Authorized Person’s
3 Perjanjian/MOU Kepala Bagian Umum Kabag Yanmed/Kabag Direktur/ Pemilik
dan SDM Umum & Keuangan RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.

3. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FFFF Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode Unit Pelayanan
Komite Medik Komdik
Komite Keperawatan Komkep
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien KMKP
Komite Pencegahan dan Pengendalian
PPI
Infeksi
Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit KERS
Panitia Farmasi dan Terapi PFT
Panitia Rekam Medis PRM
Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja
K3
(K3)
Satuan Pemeriksaan Internal SPI
Case Manager CM
Unit Gawat Darurat IGD
Unit Rawat Jalan IRJ
Unit Bedah Sentral IBS
Unit Rawat Inap IRNA
Pelayanan Obstetri dan Neonatal
PONEK
Emergensi
Unit Rekam Medis dan Informasi
URMIK
Kesehatan
Unit Laboratorium Lab
Unit Radiologi Rad
Unit Farmasi Far
Unit Gizi Gizi
Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit IPSRS
Unit Sanitasi Lingkungan ISL
Logistik Rumah Sakit Log
Sub Bagian Rumah Tangga Rumah Sakit RT
Bagian Keuangan Keu
Sub Bagian Kesekretariatan Sekret
Sub Bagian SDM dan Diklitbang SDM
Sub Bagian Humas dan Informasi HI
Sub Bagian IT (EDP) IT / EDP
Unit PKRS PKRS
CCC Kode jenis dokumen
Keputusan Direktur SK.Dir
Instruksi Direktur Ins.Dir
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
DDD Identitas RS : RSM RSM. Siti Khodijah Gurah
EE Bulan dikeluarkan (angka Romawi)
FFFF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/XX/SK.Dir/RSM/I/2015
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Organisasi

Muhammadiyah).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

a. Penggandaan dokumen yang sudah disahkan oleh direktur dilakukan dengan
membubuhkan stempel Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b. Dokumen final di buat dalam bentuk hard copy dan soft copy. Dokumen soft copy
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen
yang sudah disahkan.
c. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
d. Kabag Yanmed dan Keperawatan/ Kabag Umum dan Keuangan bertanggung jawab
untuk menyetujui dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan,
nomor, revisi dan jumlah halamannya.
e. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
f. Semua dokumen asli dicatat di dalam Daftar Induk Dokumen Internal.
5. PEMELIHARAAN DOKUMEN
a. Kabag Yanmed / Kabag Umum dan Keuangan secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
b. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
dokumen tersebut wajib di tarik dan diganti dengan dokumen yang mutakhir.
c. Kabag Yanmed / Kabag Umum dan Keuangan menyerahkan dokumen yang sudah
tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan
kategorinya.
6. PERUBAHAN DOKUMEN
a. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
b. Usulan diajukan kepada atasan langsung.
c. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
d. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
e. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan buku
ekspedisi.
f. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.

g. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi.
h. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada Sekretariat rumah sakit.
i. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen di tarik dari arsip dan
dikumpulkan menjadi satu dengan dokumen lain yang sudah tidak berlaku.
7. PEMUSNAHAN DOKUMEN
a. Kepala Unit/kepala Unit/ Ketua Komite/Ketua Panitia mengidentifikasi dan
mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada
atasan masing-masing.
b. Usulan pemusnahan yang sudah disetujui oleh Kabag Yanmed / Kabag Umum dan
Keuangan dimintakan pengesahan ke Direktur.
c. Jangka waktu pemusnahan dokumen diatur menurut ketentuan yang berlaku di tiap-tiap
unit
d. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mencatat di buku dokumen pemusnahan.
e. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
8. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian.
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala, minimal 1 tahun sekali oleh pejabat
terkait dan melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi di dokumentasikan
oleh Sekretariat.

BAB IV
DOKUMENTASI
A. Contoh Tata Naskah Regulasi
1. Format Sampul
Sampul Kebijakan Warna Hijau, Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan,
Program Kerja, Kumpulan SPO dan Laporan Warna Biru

2. Contoh Penulisan Lampiran SK
3. Contoh Penulisan Tanda Tangan Regulasi

4. Format Footer/ Halaman Bawah
5. Contoh SPO

6. Contoh Susunan Uraian Tugas

B. Dokumentasi Contoh Tata Naskah Surat
1. Contoh Kop Surat RSM Siti Khodijah
2. Contoh Format Tanda Tangan Surat RSM Siti Khodijah

3. Contoh Surat Tugas

4. Contoh Surat Keterangan

5. Contoh Surat Kuasa
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 09 Rojab 1440 H
16 Maret 2019 M

Direktur,
dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI

NIK. 14.160278.138

Sampul

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sampul

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 i

DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... i

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................................ 5

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 i

B. PENGENDALIAN NASKAH RSM SITI KHODIJAH GURAH .......................... 58

BAB IV DOKUMENTASI .................................................................................................................. 62

2. Dokumentasi Contoh Surat ............................................................................ 66

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 ii

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 1

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 2

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 3

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 4

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 5

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 6

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 8

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSM Siti Khodijah Gurah

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 9

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 10

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 11

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 12

4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 13

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 14

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 15

Contoh Format Schedule Untuk bab vii :

g. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 16

UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 17

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 18

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 19

Komdis Komite Medis

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 20

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 21

Kediri , 23 Jumadil Akhir 1438 H

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 22

Penomoran surat keterangan

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 23

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 24

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 25

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 26

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 27

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Jelas Nama Jelas

CATATAN BAGIAN SDI & DIKLAT CATATAN PERTIMBANGGAN ATASAN LANGSUNG

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 28

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 29

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Jelas Nama Jelas

Panduan Tata Naskah Tahun 2019 30