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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES - INCIDENTES

Emp. mandante : Equipo :

Unidad : Fecha :

ANTECEDENTES TRABAJADOR ANTECEDENTES ACCIDENTE

Empresa : Accid. Emsefor CTP Nº :
Nombre : Fecha :
Ocupación : Hora :
Edad : Actividad :
Rut : Lugar específico :
Estado Civil : Fundo o Predio :
Peso : LESIÓN
Experiencia : Parte lesionada :
Antigüedad : Tipo de Accidente : Golpeado por
Fecha Ingreso : Tipo de lesión : Contusión leve y herida cortante
Capacitación : Observaciones :
Mutual : ACHS

OTROS ANTECEDENTES ANTECEDENTES MÉDICOS

Supervisor : Diagnóstico preliminar : Contusión leve y herida cortante
Jefe Faena : Gravedad : Mediana
Nombre 3° Involucrado : Potencialidad : Alta
Ocupación :
Experiencia : Observaciones :
Antigüedad :

PRIMEROS AUXILIOS
(lugar) Tipo Atención
Faena (especificar) :
Mutual :
Hospital :

TRASLADO EN
Vehículo faena (especificar) :
Ambulancia (especificar) :
Serv. aéreo (especificar) :

TESTIGOS :
Nombre completo Actividad

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE :

Qué ocurrió:

Cómo ocurrió:
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

1.- ACTITUDES / CONDUCTAS (Del Accidentado)

No Sabe ( Desconocimiento, Inexperiencia,
Destreza Insuficiente, Improvisación).
No Puede ( Capacidad Física, Visual, Auditiva,
Mental, Reacciones Psicomotoras).
No Quiere (Desmotivación, Mala apreciación del Riesgo,
Experiencias anteriores,Vocacion,habitos,agresion,
tension,irresponsabilidad,conducta infantil).

2.-
No Aplica Procedimiento de Trabajo
Comunicación (Radial, Visual, Etc.)
Mantención Inadecuada.
Uso Inadecuado de Equipo y Herramientas
Uso y Desgaste( Máquinas,equipos,EPP)
Abuso y Mal Uso.(Vehiculos,maquinas,equipos,EPP)

3.-
Desconoce el procedimiento de trabajo
Operar sin Autorización
No usar el Equipo de Protección Personal
No Cumplir el Procedimiento de Trabajo.
No tiene procedimiento de Trabajo.
Consumo de drogas o Alcohol

4.- Señalización Inadecuada o Insuficiente

Maquinas, Equipos o Implementos en mal estado
Desechos, Quila, Sotobosque
Lluvia, Heladas, Viento
Elementos de Protección Personal en Mal estado
Canchas, Pendientes, Quebradas.
Otros

RECOMENDACIONES Y/O ACCIONES PREVENTIVAS RESPONSABLES / PLAZOS Y FECHAS DE EJECUCIÓN

1.-

2.-

Gerente Experto en prevención

Supervisor