Acuerdo de Información1

HOGAR #:_________ MUNICIPIO: ____________________DEPARTAMENTO: _________________________

Yo, ____________________________________ con identificación tipo _____ No. ________________ en representación propia y de mi
Hogar, autorizo a Prosperidad Social para que recolecte y utilice la información de nuestro Hogar, así como realizar preguntas
correspondientes a los niños y niñas menores de 14 años, para cumplir los fines del Sector de la Inclusión Social y la Reconciliación.

Para ello nos comprometemos a suministrar a la Estrategia Red UNIDOS información veraz y confiable sobre nuestras condiciones
de vida en las encuestas de caracterización del Hogar, cuyo resultado determinará la situación de pobreza extrema de nuestro
hogar y el ingreso o continuidad del Acompañamiento Familiar2.

Así mismo, declaro que se me ha explicado que la información suministrada por mi hogar podrá ser cruzada, validada o verificada
con otras bases de datos administradas por entidades públicas, tales como SISBEN, CENSO, Familias en Acción, entre otras3.

Autorizamos a Prosperidad Social para que realice el envío de mensajes de texto e información digital a los celulares y correos
electrónicos abajo relacionados, con información del Sector de la Inclusión Social y la Reconciliación de interés para nuestro Hogar:

Celular 1: ___________________________________________ Celular 2: ___________________________________________

Correo electrónico 1 ________________________________________@_______________________
Correo electrónico 2 ________________________________________@_______________________

Y, yo _________________________ Cogestor(a) Social del municipio de _____________, departamento de ______________ en

representación de la Estrategia Red UNIDOS, me comprometo a realizar la encuesta de Caracterización e informar al hogar de los
resultados que arroje para ingresar o continuar con el Acompañamiento Familiar. Velaré por la honra, la dignidad y el derecho a
la intimidad del hogar, garantizando la confidencialidad de la información que ésta proporcione durante el trabajo conjunto.

Fecha acordada para la realización de la encuesta de Caracterización del Hogar: DD_____ MM___ AA_____ en la jornada de la
mañana (__) Tarde (__).

día de__________
El presente acuerdo se firma en el municipio de ________________________ el ____ mes de 20___ en dos (2) ejemplares.

Firma del Cogestor Social Firma Representante del Hogar

1 De acuerdo con el Artículo 2 de la Resolución 716 de diciembre 24 de 2015 y los demás actos administrativos que la complementen, actualicen o modifiquen, este documento podrá
ser suscrito por el Jefe de Hogar o por el Informador Calificado del Hogar.
2 De acuerdo a la Resolución 716 del 24 de diciembre de 2015 y los demás actos administrativos que la complementen, actualicen o modifiquen, la caracterización del hogar que se
aplica a los hogares potenciales determina si podrán ser acompañados o no.
3 Con la firma de este Acuerdo el declarante autoriza a la Estrategia Red UNIDOS verificar la información proporcionada con otras fuentes de datos oficiales. La información aportada
será utilizada en el diseño de políticas públicas para la población beneficiaria y por las entidades de la Red UNIDOS con fines estadísticos, para la construcción o adecuación de programas
sociales orientados a alcanzar los logros de los hogares en situación de pobreza. La información no podrá ser utilizada con fines comerciales, de tributación fiscal, de investigación judicial
o cualquier otro uso diferente de los mencionados anteriormente o determinados por la Ley.

CÓDIGO: F-GA-5 / VERSIÓN: 01