Declaro que apresentei esta Declaração ao empregador no dia __/__/_____,
emitido pelo médico Dr.(a) _____________________________, que me atendeu no Hospital/Clínica _________________________, localizado no endereço__________________________________________________, sendo que me foram prescritos ____ (____________) Horas de afastamento das atividades de trabalho, com CID ___________. Por ser verdade, firmo o presente.
Maringá______________________, __/__/___
Campo de Assinaturas
Pela Empresa – Nome do Colaborador que estará recebendo a 1 Via do Atestado
Médico.
Trabalhador que estará entregando a 1 Via do Atestado Médico.