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Código PRIMASS:

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Commented [JP1]: No te olvides de colocar si es informe


DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: preliminar o final.
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL
AV. PRIMAVERA N° 120
DPTO. 224 URB. ARQUITECTURA, DISEÑO Y
BOWER SAC 20562795716 18
CHACARILLA, SANTIAGO DE CONSTRUCCIÓN
SURCO/LIMA/LIMA
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
18 0 RIMAC
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia ECONÓMICA CENTRO LABORAL
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COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
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NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO: SERAFIN PUENTE ROJAS


Cargo/experiencia Sobre
DNI Edad Gerencia Empresa Guardia Turno D/N Día trabajo
en el puesto trabajo tiempo
Oficial de BOWER
41779311 37 I&P Única D 12 NO
Construcción SAC
TIPO DE X Daño a la Propiedad
INCIDENTE: Casi-accidente Lesión Personal Medio Ambiente
CLASIFICACIÓN MÉDICA:

Primeros Auxilios (PA) Atención Médica (AM) Accidente con Tiempo Perdido (ATP) Accidente Fatal (AF)
DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha/Hora de comunicación del evento: 04/06/18 11:45am Fecha del reporte de investigación: 04/06/18 Commented [JP2]: Por lo general debería ser unos minutos
Costado de Comedor/carretera trocha/ Fecha del evento: Hora del evento: mas tardes.
Lugar exacto: 04/06/18 11:45am
nuevo campamento/ Frente al Modulo P (dd/mm/aaaa) (24 hrs HH:MM)
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
El Trabajador estaba realizando la excavación manual con la herramienta manual (Lampa y Pico) al Costado de Comedor / carretera trocha
/ nuevo campamento/ Frente al Modulo P, para la nueva instalación de tubería pvc para afluentes de cocina, cuando se procedía a limpiar el
material desquinchado de talud, evidenciamos que existe una tubería HDPE Listada, se verifica que tiene un parche con geo membrana y
alambre, el cual suponemos fue tocado por la lampa, además se verifico otras fugas en la tubería.
Dicha tubería es del sistema de agua contra incendio.

En circunstancias que el trabajador se encontraba realizando labores de limpieza y excavación manual


con una lampa y un pico, el trabajador se percata la filtración de agua de una tubería HDPE, en
instantes comunica de inmediato a su jefe inmediato de lo ocurrido. Commented [JP3]: Me parece que podría ser de esta
manera la descripción del evento.
CATEGORÍA (Matriz de clasificación del riesgo): X Bajo Moderado Severo
TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado

TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión

ACCIONES INMEDIATAS
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Comunicar, colocar barreras, inmovilizar, etc.)
1. Se indicó al trabajador que limpie la tubería.
2. Se comunicó a la supervisión al supervisor de construcción de Antamina.
3. Se comunicó a la supervisión de seguridad de Antamina.
4. Antamina se comunicó con el área de Rescate para verificar las instalaciones.

EQUIPO/VEHÍCULO/DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE


EQUIPO INVOLUCRADO: Compañía X Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): < 1,000 1,000 – 10,000 10,000 – 100,000 100,000 – 1M > 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS

TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL

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Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros (Fuga de aceite)
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINADO O PELIGROSO
Tipo material Vol. derrame Vol. recuperado ¿El material ha llegado a un curso de agua? SI NO

Nombre y Firma del Supervisor (Reportante): Enrique Alvites Castillo

Nombres de testigos Cargo/Experiencia Departamento Compañía Guardia


Piero Mezarina Cordova Sup. SSOMA SSOMA Bower Día

ANÁLISIS DEL POR QUÉ


Ítem Descripción
El trabajador rosa con una Lampa la tubería HDPE, la cual tenía un parche el cual se
movió con el contacto.
¿Qué sucedió?
El trabajador se percató de la filtración de agua de una tubería HDPE enterrada.

¿Por qué? Porque se encontraba realizando labores de limpieza dentro de la excavación.

Porque había material dentro de la excavación.


¿Por qué?
Porque teniaPorque la tubería está en el área de trabajo y no debería de estar parchada.

Porque había caído material de las paredes de la excavación.


¿Por qué?
Porque la empresa que instalo la tubería no cumplió con los estándares de calidad.

Porque el material de las paredes no se encuentra bien consolidadas.


¿Por qué?

CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS (Verifique la tabla de combinación de causas Inmediatas y básicas actualizado, el Estándar
Relacionado y coordine antes, las Acciones Correctivas con la persona a quien se las va a asignar).

Causas Causas Acción Fecha Fecha %


Desc. Causas Estándar Responsable
Inmediatas Básicas Correctiva Requerida Ejecutada Avance

Aprendizaje Clave (Que concluimos de este evento y de qué manera podemos compartirlo con la organización para que se tome en cuenta y
no se vuelva a repetir)

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INFORMACIÓN GRÁFICA DEL EVENTO

Indicar el tipo de información adicional y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes/Procedi Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol
Planos de trabajo mientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos y Drogas
X

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar sólo si todas las medidas de control han sido implementadas.
Nombre impreso y firma del investigador:
Comentarios del Supervisor del Trabajo:

Nombre: Firma: Fecha:


Comentarios del Representante de los Trabajadores:

Nombre: Firma: Fecha:


Comentarios de la Gerencia/Residente:

Nombre: Firma: Fecha:


Comentarios del Supervisor de Seguridad Industrial:

Nombre: Firma: Fecha:

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TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado
 Herida Contusa  Rodilla  Muñeca
 Estiramiento  Pantorrilla  Mano
 Bursitis  Tobillo  Pulgar
 Esguince  Pie  Dedo2
 Luxación  Vías Respiratorias  Dedo 3
 Abrasión  Oído  Dedo 4
 Herida Lacerante  Cráneo  Dedo 5
 Herida Penetrante  Frente  Pecho
 Cuerpo extraño  Rostro  Pulmón
 Quemadura Térmica  Ojo  Costillas
 Quemadura Química  Nariz  Abdomen
 Fractura  Boca  Espalda Superior
 Amputación  Lengua  Espalda Media
 Inhalación Sustancia Toxica  Dientes  Espalda Inferior
 Poli contusión  Barbilla/mentón  Nalgas
 Escoriación  Cuello  Pelvis
 Atricción  Clavícula  Ingle
 TEC  Hombro  Pierna
 Queratitis Actínica  Brazo  Cadera
 Ulcera Corneal  Codo  Muslo
 Trauma Acústico  Antebrazo  En Evaluación
 Traumatismos Multi.
 Asfixia
 Mordeduras/Picaduras
 Infecciones
 Lumbago
 Cervicalgia
 Hernia
 Intoxicación
 Electrocución
 En Evaluación
TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión
 Golpeado Por  Maquinaria de Planta
 Golpeado contra  Equipos de fuerza
 Atrapado Dentro  Herramientas eléctricas
 Atrapado Sobre  Condición de equipos / fallas
 Atrapado Entre  Herramientas manuales
 Resbalón  Camiones
 Caída a un mismo nivel  Químicos
 Caída a distinto nivel  Equipos para manejo de cargas
 Sobre esfuerzo  Otros equipos móviles
 Contacto Con  Equipo de movimiento de tierra
 Contacto con electricidad  Gases y Vapores de Proceso
 Contacto con temp. ext. altas  Desprendimiento de Roca
 Contacto con temp. ext. bajas  Material de Trabajo
 Contacto con cáusticos  Vehículo de Transporte de Personal
 Contacto con ácidos  Vehículo Liviano
 Contacto con Filo Cortante  Estructura permanente (T. Tipo)
 Ruido  Estructura Temporal (T. Tipo)
 Sustancias toxicas  Piso o Suelo
 Sustancias no toxicas  Partículas Volantes Ambiente
 Objetos extraños  Objetos Varios
 En Evaluación  En Evaluación

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CODIGO- Causas Inmediatas CODIGO- Causas Básicas
001 A-Manejo/Oper. de equipo sin autorización 1. FP-Capacidad Física/Fisiolog Inadecuada
002 A-No advertir el peligro. 2. FP-Cap. Mental / Psicológica inadecuada
003 A-No Asegurar 3. FP-Tensión física o fisiológica
004 A-Manejo a velocidad inadecuada 3.1. FP-Lesión o enfermedad
005 A-Hacer inoperativos elementos seguridad 3.2. FP-Fatiga por carga o duración de tarea
006 A-Mal uso de equipos. 3.3. FP-Fatiga por falta de descanso
007 A-Uso inapropiado del EPP 4. FP-Tensión mental o sicológica
008 A-Carga inadecuada 4.1. FP-Sobrecarga emocional
009 A-Almacenamiento inadecuado 4.2. FP-Fatiga por carga/velocidad tarea mental
010 A-Posic. Tarea/Levantamiento inadecuado 4.3. FP-Demandas extremas de opinión / decisión
011 A-Mantenimiento de equipo en operación 4.4. FP-Rutina, monotonía trabajos no importantes
012 A-Bromas 4.5. FP-Demandas extrem. concentración/percepción
013 A-No seguir estándar/procedimientos 5. FP-Falta de Conocimiento
014 C-Protecciones Inadecuadas 5.1. FP-Falta de experiencia
015 C-Herramienta, equipo, mat. defectuoso 5.2. FP-Orientación deficiente
016 C-Congestión o acción restringida 6. FP-Falta de Habilidad
017 C-Sistema de advertencia inadecuado 7. FP-Motivación inadecuada
018 C-Peligro de explosión o incendio 7.1. FP-Premio/tolerar desempeño inadecuado
019 C-Orden y Aseo 7.2. FP-Castigo del desempeño adecuado
020 C-Exposición a agentes nocivos 7.3. FP-Falta de incentivos
021 C-Iluminación inadecuada 7.4. FP-Frustración excesiva
022 C-Cond. Ambientales / estructur. peligrosas 7.5. FP-Agresión inapropiada
CODIGO -Estándar 8. 8 FT-Liderazgo y/o Supervisión inadecuada
100 DC001 CONTROL DOCUMENTOS 8.1. FT-Relac. jerárquicas poco claras/conflictivas
101 DC002 CAPACITACIÓN 8.2. FT-Asignación respons. Poco clara/conflictivas
102 DC003 COMUNICACIÓN 8.3. FT-Delegación insuficiente o inadecuada
103 DC004 AUDITORIAS INTERNAS 8.4. FT-Polit,Proced,Practica,pautas/inadecuadas
104 DC005 INV. INCIDENT,NC,ACyP
8.5. FT-Objetivos, metas,norm/contraindicatorias
105 DC100 LIDERAZGO, Politic, Comit,
106 DC101 IPERC 8.6. FT-Programación/planificación inadecuada d trabajo
110 DC110 TRABAJO ALTO RIESGO 9. 9 FT-Ingenieria Inadecuada
111 DC111 MAQ. y EQUIPOS DE IZAJE 9.1. FT-Evaluación inadecuada de exposiciones a perdida
112 DC112 TRANSPORTES, VIAL 9.2. FT-Consideración deficiente de fact. ergon./humano
113 DC113 MATERIAL PELIGROSO 9.3. FT-Estand. especif, criterios de diseño deficientes
114 DC114 GUARDAS DE SEGURIDAD 9.4. FT-Control inadecuado de la construcción
115 DC115 BLOQUEO, SEÑALIZACION 9.5. Evaluación inadec. de condiciones operacionales
116 DC116 CONTROL GEOTECNICO 10. 10 FT-Adquisiciones Inadecuadas
117 DC117 RIESGOS DE CAIDAS
10.1. FT-Especificaciones deficientes-ordenes y pedidos
118 DC118 EXPLOSIVOS, VOLADURA
120 DC120 PREP. DE COMUNIDADES PARA EMERGENC. 10.2. FT-Investigación inadecuada del material/equipo
122 DC122 GESTION S&SI DE SOCIOS ESTRATEGICO 10.3. FT-Especificaciones inadecuadas a vendedores
130 DC130 OBSERVACION PREVENTIVA 10.4. FT-Modalidad o ruta de reembarque inadecuado
140 DC140 PROCED. DE TRABAJO Y OBS. DE TAREAS 10.5. FT-Inspeccion de recepcion deficiente
142 DC 142 INSPECCION 10.6. FT-Comunic.Inadec. de información de salud y segurid.
143 DC143 G.COMPRIM,R,PRESION 11. FT-Mantenimiento Inadecuado
144 DC144 SEÑALIZACION 12. FT-Herramienta y Equipos Inadecuados
145 DC145 HERRAMIENTAS, EQUIPOS 12.1. FT-Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
146 DC146 EQP.PROT.PERSONAL
12.2. FT-Consideración inadec.factores humanos/ergonom.
200 DC200 GEST.SALUD OCUPACIONAL
211 DC211 Control de Riesgos Ocupacionales 12.3. FT-Estándares o especificaciones inadecuados
212 DC212 RUIDO 12.4. Debilidad inadecuada
213 DC213 Cal.Aire y Ventil. en lugar trabajo 13. FT-Estándares de Trabajo Inadecuados
214 DC214 ILUMINACION 14. FT-Uso y desgaste excesivo
215 DC215 RADIACION 14.1. FT-Planificación inadecuado del uso
216 DC216 TEMP. EXTREMAS 14.2. FT-Extensión inadecuada de la vida util
220 DC220 Control de Fatiga y Somnolencia 14.3. FT-Inspección y/o control deficiente
230 DC230 VIG.MEDICA OCUPACIONAL 14.4. FT-Carga o proporción de uso deficiente
250 DC250 ERGONOMIA
14.5. FT-Mantenimiento deficiente
260 DC260 Psicología Ocupacional
280 DC280 Atención Básica de Salud 14.6. FT-Uso por personas no clasificadas/entrenadas
300 DC300 Estaciones de emergencia
301 DC301 Duchas lavaojos de emergencia
302 DC302 Simulacros
303 DC303 Prep. Plan Emergencia
304 DC304 Sist. Prot. Incendio
305 DC305 Brigadas y Ejerc. Emergencia
306 DC306 Puesta Fuera de Servicio

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