Prima vizită în s. pneumologie cu Şef Clinică Pneumologie, prof. univ.

, Şciuca Svetlana, Şef secţie

Pneumologie, Dr. Păpădie Elena, medic Selevestru Rodica, medic student Obadă Elena

Pacient: Roman Alexandru, 14 ani, r. Ștefan Vodă, str.

Data, ora internării: 13.03.19, 10:30

t0C, FR, FCC, T/A, SaO2 ???(la internare? )

1. Starea generală : satisfăcătoare. Poziția activă. Conștiința clară

2. Acuzele: tuse seacă pe tot parcursul zilei (dimineața mai puțin),rinoree mucoasă, subfebrilitate
37,4, lipsa poftei de mîncare, amețeli, slăbiciune generală
3. Manifestările generale (cum a dormit, cooperant, cum se alimentează, regimul hidric, este activ)
: Pacientul este cooperant, doarme rău (din cauza febrei), lipsa poftei de mîncare, regim hidric 1,5 l
apă pe zi
4. Istoricul actualei boli : Se consideră bolnav de aproximativ 3 săptămîni, cînd pentru prima dată
a apărut tusea seacă, însoțită de subfebrilitate 37,2-37,4. Aceste simptome se mențineau pe tot
parcursul zilei. Pacientul a fost consultat de către medicul de familie, I s-au indicat următoarele
preparate medicamentoase: Viferon, Thermopsis, Ibuprofen, care ameliorau starea pacientului doar
pentru cîteva ore.Timp de 3 săptămîni, pacientul a avut tuse uscată, pe tot parcursul zilei, care
dimineața se ameliora, subfebrilitate, lipsa poftei de mîncare, amețeli și slăbiciune generală. S-a
tratat doar la domiciliu, însă fără efect pozitiv. Pacientul a fost direcționat către CMC pentru
investigații și tratament ulterior.

5. Istoricul vietii:

 Anamneza obstetricală: I sarcină, I naștere. Sarcina a decurs fără patologii sau complicații
 Naşterea : naturală, la termen. Greutatea la naștere: 3600 gr. Talia= 52 cm. Perimetrul
cranian= 34cm. Perimetrul cutiei toracice=34 cm. Scorul Apgar după 1 min= 7, după 5 min= 8
- Complicații în naștere din partea copilului: Rh negative. Cordonul ombilical circular în jurul
gîtului 1 dată strîns. Anemia gr. I. Piodermie
 Dezvoltarea fizică și dentiția conform vîrstei: G=45 kg, T= 152cm
 Dezvoltarea neuropsihică: conform vîrstei
 Alimentația natural pînă la vîrsta de 6 luni, după care a fost trecut la diversificare cu terciuri
și supă din legume
 Vaccinarea: conform calendarului de vaccinări, avînd însă doar prima vaccinare DTP, după
care doar DT, din cauza subfebrilității apărute după prima vaccinare.
 Antecedente personale:

 18.06.04- Anemie ferodeficitară gr.I .Hiperplazia timusului

 09.06.09- Otită acută catarală pe stînga. Rinită acută

 03.02.10- Disfuncție cerebrală minimală. Sindrom neurotic. Enureză nocturnă

 18.05.10- Stare după plaga penetrantă corneosclerală. Hemoblastom parțial.Decolare de retină

 19.05.10- Operație: vitrectomie subtotală, tamponada cu ulei silicon și endolasercoagulare, plastia

irisului

 22.11.10- Otită acută catarală bilaterală. Rinită acută

 29.11.10- Rinofaringită acută. Otită acută bilaterală (cu ameliorare)

 13.12.10- Stare după IRVA. Vegetații adenoide gr.II-III.Otită medie acută catarală pe stînga

 23.12.10- Operație: adenotomie

 25.01.11- Ataxie.Colobom irian. Stare după vitrectomie cu tamponada cu ulei de silicon

 26.01.11- Implantarea irisului artficial +PF, înlăturarea uleiului de silicon

 27.03.11- Uveită postoperatorie. Decolare de coroidă

 24.05.11- Disfuncție hiperreflectorie a vezicii urinare. Balanopostită

 24.05.11- Boala toxică a ficatului. Pancreatită reactivă.

 02.08.11- Bronhopneumonie comunitară pe stînga

 19.08.11- IRVA. Bronșită acută

 28.09.11- Consecințele plăgii penetrante corneo-sclerale și prolaps a globului ocular. Decolare de

retină

 18.10.11- Leucopenie. Reaacție leucopenică de tip mielocitar. Stare după otită

 01.11.11- Reacție leucemică de tip mielocitar. IRVA. Stare după adenotomie. Limfadenită
reactivă.Anomalie minoră de cord (cordaj fals în VS fără schimbări hemodinamice).

 01.11.11- Gastropatie secundară.Dischinezia căilor biliare tip mixt

 24.02.12- Disfuncție neurovegetativă

 05.06.12- Laringotraheită acută

 08.06.12- Pneumonie comunitară pe stînga

 05.12.12- Faringită catarală

 18.06.13- Distrofie corneană. Iris artificial. Artifachie

 01.07.13- Dermatită de contact alergică

 18.09.13- Deformație a cutiei toracice. Enureză nocturnă

 07.10.13- Faringită acută

 21.01.14- Coxa valga bilateral. Scolioză toraco-lombară gr.I-II

 20.05.14- OS liniștit. Distrofie corneană. Prezența peliculei retrocorneene.Iris artificial+ PF

 11.08.14- Otită acută catarală bilaterală. Rinită acută

 15.08.14- Otită acută supurată bilaterală

 20.08.14- Otită acută supurată. Perforație de timpan

 17.09.14- Bronșită acută cu component obstructiv. Bronhopneumonie perihilară pe dreapta

 11.12.14- Faringită acută

 12.12.14- Dermatită alergică locală

  15.12.14- Otită acută bilaterală. Rinofaringită

 27.01.15- Traheobronșită acută

 06.12.15- Traheită acută pe fon de IRVA

 05.07.17- Teleangiectazie obraz drept

 18.09.18- Bronșită acută

 13.03.19- Faringită acută. Amigdalită cronică compensată

 Anamneza alergologică: alergie după injectarea: Analgină și dimedrol

 Anamneza eredocolaterală: mama și tata sănătoși
 Anamneza epidemiologică: neagă. ??
 Statusul socioeconomic : condiții de trai favorabile
 Deprinderi nocive : nu prezintă
6. Examenul obiectiv actual
 Starea generală: gravitate medie .Reacția la mediul înconjurător este normal. Poziția activă.
Conștiința clară.
- Tegumente calde, uscsate, curate, cu elasticitate și turgor păstrat
 Dezvoltarea fizică actuală: G= 45 kg (percentila25-75): medie , T=152 cm (percentila25):
medie
 Aprecierea tulburărilor de nutriţie: țesutul subcutanat dezvoltat satisfăcător. IP= 0,94 (copil
eutrofic). IN= 0,958 (copil eutrofic)
 Dezvoltarea neuropsihică actuală: dezvoltat satisfăcător, conform vîrstei (are succese la
școală)
 Sist. Ganglionar: Gg. Periferici nu sunt măriți sau aderenți, sunt indolori
 Sist. Muscular: dezvoltat satisfăcător, nu sunt prezente atrofii musculare.Tonus muscular
păstrat
 Sist. Osteoarticular: articulațiile nedureroase, nu sunt hiperemiate sau deformate. Mișcările în
toate articulațiile sunt depline.
 Sist. Respirator: Acuze: tuse seacă pe tot parcursul zilei, rinoree mucoasă
- Inspecție: cutia toracică fără deformări, cilindrică, participă simetric în actul respirator
- Palpator: freamăt vocal simetric
- Percutor: sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară cu excepția lobului inferior pe dreapta,
unde sunetul este diminuat
- Auscultativ: murmur vezicular abolit în regiunea cimpului pulmonary inferior și mediu pe
dreapta
 Sist. Cardiovascular: acuze nu prezintă
- Inspecție: nu se observă turgescența venelor jugulare sau pulsația patologică a arterelor
carotide
- Palpare: Puls= 100 b/min
- Percutor: limitele matității relative și absolute a cordului nu deviază de la normă
- Auscultativ: bătăi cardiac ritmice,sonore. TA=????
 Sist. Digestiv: acuze: lipsa poftei de mîncare. Scaun 1 dată/zi de consistență medie
-Inspecție: Mucoasa cavitatății orale curate, fără ulcerații sau depuneri patologice. abdomenul
suplu, participă în actul respirator
-PAlpare: abdomen moale, suplu, indolor la palpare
- Auscultativ:Peristaltism intestinal present
Ficatul sub rebordul costal drept, margine rotundă, indolor la palpare. Splina și pancreasul nu se
palpează
 Sist.uro-genital: Acuze nu prezintă. Micții de 5-6 ori/zi, libere, indolore
- Inspecție: Edeme nu se atestă
 - Semnul Giordani negativ bilateral
 Sist. Endocrin: Acuze nu prezintă.
- Inspecție: dezvoltare conform vîrstei, normotrof. Semne de afectare endocrină sunt absente
Sist. Nervos: Acuze: tulburări de somn, oboseală general, amețeli

7. Diagnosticul diferenţial : IRVA? Tbc?BronȘita acută? Faringită acută?

8. Diagnosticul Prezumptiv: Bronhopneumonie, fără precizare?
9. Algoritmul diagnostic :
-Analiza generală a sîngelui
-Analiza generală a urinei
- Analiza biochimică a sîngelui
- Frotiu din rinofaringe
- Radiografia pulmonară
10. Recomandările terapeutice: tratament antibacterian: amoxacilină, 25-50 mg amoxicilină/kg şi zi,
repartizată în 3 prize egale, la intervale de 8 ore. Terapie de hidratare cu sol. Nacl
11. Recomandări: Regim de salon, în încăperi bine aerisite, cu temperatura de 22-34 gr C.
Regim hidric adecvat.Repaos la pat, cu schimbarea frecventă a poziției corpului.
Semnătura:medic/student__Obadă Elena
Medic: Selevestru Rodica
Şef Clinică Pneumologie,
prof. univ., Şciuca Svetlana

Şef secţie Pneumologie,

Dr. Păpădie Elena
 Zilnic

Data, ora Starea generala: instabila (s-a ridicat febra, starea generală s-a
19.03.19______ înrăutățit)
t0C : 37,9 Acuze: subfebrilitate 37,9, tuse uscată alternantă cu tuse umedă,
FR : 26 r/min greață, vome repetate (de circa 5-6 ori de la ora 1:00 pînă la ora 9:00),
FCC : 122 b/min slăbiciune generală
T/A ?? Manifestari generale: Pacientul este pasiv,contact cu cei din jur
SaO2??? prezent, dispoziția suprimată, somul este derglat, lipsa poftei de
mîncvare

Examenul obiectiv:
 Tegumentele: palide, curate, calde, uscate
 Mucoasele: culoare roz, fără depuneri patologice
 Ţesutul adipos subcutanat: repartizat uniform. edeme absente, turgor păstrat
 Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare. Tonus păstrat
 Sistemul osteo-articular: deformări în articulații nu se atestă. Mișcări depline
 Sistemul ganglionar limfatic: gg.periferici nu se palpează, indolori, neaderenți
 Sistelul respirator:
 Sistemul cardiovascular
 Tractul digestiv: acuze: vome repetate 5-6 vome pe parcursul a 8 ore, cu conținut
stomacal apoi biliar, culoare galbenă, seros. Greață, lipsa poftei de mîncare, dureri
periombilicale.
- La palpare: dureri în regiunea epi-mezogastrică
 Sistemul reno-urinar
Recomandări consultaţiilor specialiştilor: ORL, pneumolog, gastrolog
Semnătura: medic/student______________
Medic: