FORMULIR SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

No RM :…………………….

Ruangan :………………………………………………………………………………………………
Tgl Masuk : :………………………………………………………………………………………………
S Nama
Tgl Lahir
:………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………
Situation
Status :………………………………………………………………………………………………
DPJP :………………………………………………………………………………………………
Diagnosis :………………………………………………………………………………………………
Keluhan Saat Ini :………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu :………………………………………………………………………………………………

B Alergi
Terapi dari DPJP
:………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………
Background

Kesadaran :………………………………………………………………………………………………
TD :………………………………………………………………………………………………
A Nadi
Nafas
:………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………
Assesment
Suhu :………………………………………………………………………………………………
Labor :………………………………………………………………………………………………

Tindakan (Askep) yang

sudah dilakukan :………………………………………………………………………………………………
R Intruksi Dokter
………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………
Recommend
………………………………………………………………………………………………
ation
………………………………………………………………………………………………

Tgl/Jam : Yang Melapor Yang Menerima Saksi

Laporan

Ttd/nama jelas Ttd/nama jelas Ttd/nama jelas

 FORMAT SBAR
Situation (S)
 Selamat pagi Dokter, saya perawat A dari ruangan ………..
 Melaporkan pasien nama Tn. X mengalami penurunan pengeluaran
u r i n e 4 0 c c / j a m , mengalami sesak napas

Background (B)
 Diagnosa medis gagal ginjal kronik, tanggal masuk 8 Desember 2015,
program HD hari Senin-kamis
 Tindakan y a n g s u d a h d i l a k u k a n p o s i s i s e m i f o w l e r , s u d a h t e r p a s a n g
d o w e r k a t e t e r , pemberian oksigen 3 lpm pakai nasal canul
 Obat injeksi lasix 1x1 amp
 TD 150/90 mmHg, HR 100 x/menit, RR 30 x/menit, ekstremitas bawah edema, asites
 Kesadaran CM, bunyi napas ronki
 Hasil labor ureum 237 mg/dl

Assessment (A)
 S a ya pikir masalahn ya gan gguan pola napas dan gangguan
k e s e i m b a n g a n c a i r a n d a n elektrolit lebih
 Pasien tampak tidak stabil

Recommendation (R)
 Haruskah saya mulai dengan pemberian oksigen NRM
 Apakah dokter ada terapi tambahan?