BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Tn. T
Tanggal Lahir : 16 Juni 1959
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin :L
Alamat : Tanjung barat
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Betawi
Cekat Tangan : Kanan
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2019

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kelemahan otot wajah kiri bawah, ekstremitas atas dan bawah kiri serta bicara pelo
sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh lemah otot wajah kiri bawah, ekstremitas atas dan bawah kiri serta
bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Kelemahan ekstremitas atas dan bawah timbul secara bersamaan.
Kelemahan ekstremitas atas dan bawah serta bicara pelo muncul ketika pasien sedang
beraktivitas. Bibir kanan pasien lebih aktif daripada bibir kiri pasien. Pasien tidak mengeluhkan
adanya penurunan kesadaran, tidak ada lidah condong ke satu sisi, tidak ada baal, tidak ada sakit
kepala, tidak ada mual, tidak ada muntah, dan tidak ada rasa kaku pada leher. Keluhan
pandangan ganda disangkal oleh pasien dan pasien dapat melihat dengan jelas seperti biasanya.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan dan terjadi pada pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan kelemahan otot sebelumnya. Riwayat trauma,
kejang dan diabetes melitus disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan sedang dalam
terapi Amlodipin 10 mg yang dikonsumsi sehari sekali.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak pernah merokok. Pasien rutin jalan kaki pada pagi hari selama sekitar 10
menit.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri : 155 / 100 mmHg (MABP : 252 )

Kanan : 160 / 110 mmHg (MABP : 273 )

Nadi : 79x/mnt

Napas : 22x/mnt

Suhu : 37,0 oC
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-), RCL (+), RCTL (+)

THT : Telinga : MT intak, cairan (-), nyeri tekan (-), hiperemis (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
Tenggorok : Deviasi trakea (-)

KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Paru : Inspeksi : Pernafasan kanan-kiri simetris, perbandingan

anteroposterior : transversal = 1:2
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Krepitasi (-), fremitus taktil simetris
Auskultasi : Bronkovesikuler (+)/(+), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis di ICS 5 linea axilla sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba, pulsasi kuat
Auskultasi : BJ I-II normal, BJ tambahan (-)

Abdomen : Supel, bising usus (+) dengan kesan normal, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Kulit : Sikatrik (-), ikterik (-), hiperemis (-), persebaran pigmen merata

Bruit : dbn

Status Neurologis

GCS : E4 M5 V6 = 15

Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski II - -
Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I normosmia normosmia
N. II
Visus normal normal
Lapang Pandang luas/ normal luas /normal
Warna normal normal
Funduskopi tidak dilakukan pemeriksaan
N. III
M. Rektus Medius normal normal
M. Rektus Inferior normal normal
M. Rektus Superior normal normal
M. Obliqus Inferior normal normal
M. Levator Palpebra normal normal
N. IV normal normal

N. VI normal normal
N. V
Sensorik
V1
normal normal
V2
V3
Motorik Normal
N. VII
Sensorik Normal normal
Motorik Mengangkat alis: simetris kanan kiri
Memejamkan mata: kuat
Menyeringai: bibir kanan lebih aktif
daripada bibir kiri
N. VIII
Vestibularis Tidak dapat dinilai karena pasien sulit
berdiri tegak
Cochlearis
Rinne +/+
Rinne
Weber lateralisasi –
Weber
Schwabach sama dengan pemeriksa
Schwabach
N. IX & N. X
Arkus Faring
Gag Refleks normal
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal normal
M. Trapezius Lemah normal
N. XII normal
Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5/5/5/5 1/1/1/1
Ekstremitas bawah 5/5/5/5 0/0/0/0
Tonus
Ekstremitas atas Normotonus Hipotonia
Ekstremitas bawah Normotonus Hipotonia
Trofi
Ekstremitas atas Normotrofi Normotrofi
Ekstremitas bawah Normotrofi Normotrofi
Refleks
Fisiologis
++ ++
Biseps
++ ++
Triseps
++ ++
Patella
++ ++
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann-Tromner
- -
Babinski
- -
Babinski Group

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan pemeriksaan
Getar
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi Normal
Uri Normal
Hidrosis Normal Normal
Gait dan koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dapat dinilai, hemiparesis sinistra
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai, hemiparesis sinistra
Tes jari-hidung Tidak dapat dinilai,
normal
hemiparesis sinistra
Tes tumit-lutut Tidak dapat dinilai,
normal
hemiparesis sinistra
Rebound Phenomen Tidak dapat dinilai,
normal
hemiparesis sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Stroke iskemik, hemiparesis sinistra, parese N.VII sentral

Diagnosis topis : Korteks frontal sinistra
Diagnosis etiologis : Trombosis pembuluh darah
Diagnosis patologis : Infark parenkim serebri

DIAGNOSIS BANDING
Stroke hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan kepala
TATALAKSANA

Non Medikamentosa

Tirah baring / bed rest

Medikamentosa
Thrombo aspilet 80mg 1x1 2tab
Clopidogrel 75mg 1x1
Citicholin 2x250mg IV
NaCl 0,9% IV

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam