Cólera

Agente etiológico
Provocada por los serotipos O1 y O139 de la bacteria Vibrio cholerae
Vía de transmisión
Transmisión
El cólera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiológico ingresa al
organismo a través de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces
y/o vómito de sujetos infectados con V. cholerae O1 o V. cholera O139. V.
cholerae requiere una dosis de inoculo del orden de 106 microorganismos para
infectar exitosamente al ser humano. Sin embargo se sabe que un sujeto enfermo
de cólera puede eliminar 107 microorganismos por mililitro de evacuación y que
puede evacuar hasta 20 litros en un solo día. Esto significa que un solo enfermo
de cólera puede excretar 1 011 vibriones por día, lo que representa una enorme
contaminación potencial tanto para las fuentes de agua como para los alimentos.
Agua
 Debe tomarse en cuenta que la contaminación del agua, como
consecuencia del arrastre de materias fecales hacia los mantos freáticos y
aguas superficiales, no es el único mecanismo por el que V. cholerae O1
llegue a dichos cuerpos; también el mal manejo doméstico del agua para
beber juega también un papel importante en la transmisión del
padecimiento.
 La contaminación ambiental de los cuerpos de agua puede prevenirse
mediante la disposición adecuada de las excretas humanas y animales, la
protección de las fuentes de agua y la adecuada desinfección.
 Al nivel doméstico es importante educar a la población para la correcta
desinfección del agua, sea por medios físicos o químicos; su adecuado
almacenamiento y manejo. En términos generales los casos y brotes
asociados a la ingesta de agua aparecen en forma explosiva y están
relacionados a una fuente común.
Alimentos
La posibilidad de que los alimentos integren un importante modo de transmisión
está cimentada en estos tres elementos:

 La facilidad de contaminación de diversos alimentos con V. cholerae O1.

 El potencial de V. cholerae O1 para sobrevivir y multiplicarse en los
mismos, ocasionando que la dosis de inoculo sea muy grande.
 El efecto amortiguador de los alimentos sobre la acidez gástrica que
permite que el microorganismo logre rebasar la barrera gástrica.
Desde los años 70 se han identificado a diversos mariscos, en especial los
moluscos bivalvos, como alimentos de riesgo para la adquisición del padecimiento
si son consumidos crudos o inadecuadamente cocidos. Algunas especies de
peces pueden contener al V. cholerae O1 en sus branquias o en el contenido
intestinal pero la forma más frecuente de contaminación de estos productos es a
través del manejo inadecuado de los mismos. Desde 1970 se ha reconocido el
potencial que tienen los vegetales irrigados con aguas negras y que son
consumidos crudos para transmitir el padecimiento. Se han implicado a otros
alimentos en la ocurrencia del padecimiento tales como arroz, agua de coco,
puerco crudo, etc. Sin embargo quizá sea oportuno recordar que el riesgo de que
un alimento sea vehículo del V. cholerae O1 está dado en función de la acidez del
alimento pero sobre todo por las condiciones que favorecen el crecimiento del
microorganismo.
Las condiciones de preparación de los alimentos, su almacenamiento a
temperaturas ambientales y su incompleta cocción o recalentamiento son factores
que favorecen la contaminación microbiana, incluyendo al V. cholerae O1, y la
ulterior aparición de casos.
Transmisión de persona a persona
Este modo de transmisión implica la ingesta directa del agente etiológico mediante
los dedos contaminados con materia fecal de individuos afectados. En Bangladesh
se ha demostrado que las madres jóvenes pueden infectarse de este modo, una
vez que han cambiado los pañales de sus hijos infectados y no se han lavado las
manos.
Algunos autores refieren la ocurrencia de brotes nosocomiales de la enfermedad
aunque es más frecuente la aparición de brotes de cólera entre los asistentes a
banquetes funerarios realizados después de una defunción por cólera.
Vale la pena recordar que John Snow escribió hace más de 150 años “las labores
realizadas en el cadáver, tales como vestirlo para el entierro, cuando son hechas
por las obreras que hacen de tal acontecimiento una oportunidad para comer y
beber, son seguidas a menudo por un ataque de cólera. Las personas que asisten
al funeral y que no han tenido relación con el muerto, frecuentemente contraen la
enfermedad, aparentemente como consecuencia de haber compartido los
alimentos o por haber dado la mano a aquéllos que manejaron el cadáver o la
mortaja del mismo”.
Fómites y moscas
Las ropas de sujetos afectados por cólera contienen enormes cantidades de
vibriones coléricos y pueden contaminar el ambiente si no son desinfectadas
previamente a su lavado final. A diferencia de otros microorganismos (Salmonella,
Shigella) que han sido identificados en las patas y secreciones de las moscas, no
se ha podido demostrar que estos insectos transporten eficazmente al vibrión
colérico. Sin embargo es necesario evitar que estos dípteros entren en contacto
con las deyecciones de pacientes sospechosos de cólera.
Período de incubación
Desde unas horas hasta cinco días; por lo común, de dos a tres días.
Periodo de transmisibilidad
Dura mientras las heces sean positivas, por lo general tan solo unos días después
del restablecimiento.
Ocasionalmente, el estado de portador puede durar meses. Los antibióticos de
reconocida eficacia contra las cepas infectantes (como tetraciclina o doxiciclina)
acortan el periodo de transmisibilidad, pero no se recomiendan para el tratamiento.
En muy raras ocasiones, se ha observado en adultos una infección biliar crónica
que dura años, acompañada de excreción intermitente de vibriones en las heces.
Reservorio
El principal reservorio es el ser humano; observaciones en Australia, Bangladesh y
Estados Unidos han demostrado la existencia de reservorios en el ambiente, al
parecer con la participación de copépodos u otras clases de zooplancton de aguas
salobres o estuarios.

Distribución y frecuencia epidemiológicas

El cólera es endémico en más de 50 países y ha producido varias epidemias de
alcance mundial. Desde 1817, siete pandemias de cólera se han extendido desde
Asia al resto del mundo. La última de ellas ocurrió el año 1961 y afectó entre 3 y 5
millones de personas por año, muriendo alrededor de 120.000 personas.
En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte
de América del Sur que se difundió rápidamente. El Brote de cólera en Haití de
2010 siguió alterremoto producido en enero de 2010.
El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante los últimos
100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras partes del mundo,
incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asiático, Latinoamérica y el África
Subsahariana.
Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son: Asia, África,
el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. Un tipo
de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas.
También son factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así
como beber agua contaminada o no tratada.
En Bolivia, Según los informes del Ministerio de Salud y Deportes, las tasas de
incidencia y letalidad se presentaron en siete brotes de cólera desde el año 1992 y
1998.
Entre estos años, la gestión en la que se presentó la mayor cantidad de casos fue
en 1992, cuando se registraron 23.844 a nivel nacional. El último año en que tuvo
presencia este mal se registró 467 casos confirmados.
Desde entonces son 15 años que en Bolivia no se tiene un caso de cólera, pero es
necesaria una campaña sostenida de socialización para mantener la incidencia de
cero caso

Las manifestaciones clínicas

 Dolor abdominal por irritación de la mucosa.

 Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24

h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.

 Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les

llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos
de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a
los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la
del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta
diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

 La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de

agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrógeno fosfato,
bicarbonato), ocasionando una rápida deshidratación.

 No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por

la enterotoxina y no por el germen.
Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podría presentar uno o
varios de los siguientes:

 Apatía, decaimiento.
 Disfunción sexual.
 Pérdida de memoria.
 Diarreas, defectos en la flora intestinal.
 Frialdad y cianosis.
 Calambres musculares.
 Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego
está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.
 Manos arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
 Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos
predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus,
infartos, claudicación intermitente, isquemia, entre otras.
 Deshidratación tormentosa.
Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de conciencia
indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos
como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de
la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de
deshidratación, hipotensión yoliguria.
Caso sospechoso
Caso probable en localidades donde no se ha demostrado (o se desconoce) la
circulación de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS se
considerará caso probable a todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de
edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo
cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución (“regla de los cincos”).
Caso confirmado
 Se aisló el Vibrio cholerae de los serogrupos 01 y 0-139 en el laboratorio.
 Se evidenció nexo epidemiológico por contacto con una persona enferma
de cólera o porque se ha demostrado circulación activa de la bacteria en el
área de residencia o de trabajo.
Diagnostico
Diagnóstico Clínico

El cual se caracteriza por diarrea líquida profusa, de inicio brusco, de curso rápido
asociado a vómitos y calambres abdominales. La instalación es subida y grave, las
deposiciones son de color blanquecino como «agua de arroz» y no tienen moco
o sangre. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora en
promedio, lo cual conlleva a deshidratación la cual se instala rápidamente.
El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.

Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de cólera sólo se puede confirmar mediante el aislamiento del
organismo a partir de las heces diarréicas del individuo afectado. Para tal se toma
una muestra con hisopo rectal y se siembra en medio TCBS (tiosulfato, citrato,
sales biliares), este tiene pH fuertemente alcalino y sacarosa. La presencia
de colonias amarillas de 2 a3 mm de diámetro y borde traslúcido, sugiere la
presencia de V. cholerae, para confirmar se realiza la prueba de oxidasa que se
realiza con colonias aisladas recientemente en agar de infusión de corazón
(HlA) o en cualquier otro medio que no contenga carbohidratos.
La identificación del serotipo se basa en la aglutinación con antisueros dirigidos
contra los antígenos tipo específicos 0 (Inaba y Ogawa) siguiendo la misma
metodología descrita.

Diagnóstico Diferencial
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con las diferentes entidades
productoras de diarrea secretora
 Disentería amebiana
 Strongyloides
 La giardiasis
 Comida envenenada
 Shigella
 Salmonella
 Estafilococo aureus
 Clostridium botulinum
 Clostridium perfringens

Tratamiento y análisis epidemiológico

La rehidratación agresiva es la medida más importante, con lo cual la mortalidad
baja de más de un 50 % a menos de un 0,2 %.

Sueros
Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, las vías de
administración son:
Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en
pacientes con deshidratación moderada o grave o en estado de choque
hipovolémico, o si es imposible la hidratación del paciente por vía oral.
Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de
lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como
fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no
tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas
isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6 g NaCl, 1,5 g KCl,
2,9 g citrato trisódico y 13,5 g glucosa),

Antibióticos
El uso de antibióticos reduce la duración del cuadro diarreico en un 50 % y se
recomienda para pacientes con diarrea moderada o severa. Están indicados para
erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente está basado en la
reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es la que puede llevar a
la muerte del paciente. Reducen la duración de la diarrea, los requerimientos de
líquidos y el periodo de excreción del vibrio. Se recomienda el uso de las
Tetraciclinas (como la Oxitetraciclina) (500 mg/6h 3 Días), las Quinolonas (como el
Ciprofloxacino) y el [Trimetoprim y Sulfametoxazol] [cotrimoxazol] (320 mg/12h 3
Días). Otra alternativa sería los Nitrofuranos como la Furazolidona (por ser como
los anteriores antibióticos bactericidas y bacteriostaticos).

Medidas de control y prevención de vigilancia epidemiológica

A. Medidas preventivas: la prevención se basa en el acceso al agua potable y al

saneamiento adecuado, así como en el apego a las prácticas higiénicas para la
manipulación de alimentos.
1) Educar a la población respecto a la importancia de lavarse las manos. Dotar de
instalaciones adecuadas para el lavado de manos, en particular a quienes
manipulan alimentos y a quienes atienden a pacientes y niños.
2) Eliminar las heces humanas de manera sanitaria y mantener letrinas a prueba
de moscas. Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el empleo de suficiente
papel higiénico para reducir al mínimo la contaminación de los dedos.
En el campo, eliminar las heces enterrándolas en sitios distantes y corriente abajo
de las fuentes de agua potable.
3) Proteger, purificar y clorar los abastecimientos públicos de agua; proporcionar
servicio domiciliario de agua y evitar las posibles conexiones de reflujo entre los
sistemas de agua potable y de alcantarillado. Para la protección individual y de
grupos pequeños, en los viajes o en el campo, tratar el agua con desinfectantes
químicos o por ebullición.
4) Combatir las moscas mediante el empleo de mallas de mosquitero y el uso de
cebos y trampas insecticidas o, donde sea apropiado, rociar con insecticidas.
Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y la
eliminación adecuada de la basura, y con medidas de control de dichos insectos
en la construcción y el mantenimiento de letrinas.
5) Mantener una limpieza escrupulosa al preparar y manipular los alimentos, y
refrigerarlos de manera apropiada.
Prestar especial atención al almacenamiento adecuado de ensaladas y otros
alimentos que se sirven fríos. Estas disposiciones se aplican tanto para el hogar
como para los sitios públicos donde se sirven comidas. En caso de duda sobre las
prácticas higiénicas, preferir los alimentos que se sirvan cocidos y calientes, y las
frutas mondadas por el propio consumidor.
6) Pasteurizar o hervir toda la leche y los productos lácteos. Supervisar los
aspectos higiénicos de la producción, el almacenamiento y la distribución
comercial de la leche.
7) Poner en práctica procedimientos adecuados de control de calidad en las
industrias que preparan alimentos y bebidas para consumo humano; emplear agua
clorada para el enfriamiento al procesar alimentos enlatados.
8) Limitar la pesca y venta de mariscos a los que proceden de sitios autorizados.
Estos alimentos deben hervirse o cocinarse al vapor (por lo menos 10 minutos)
antes de servirlos.
9) Instruir a la comunidad, los pacientes, los convalecientes y los portadores sobre
higiene personal. Insistir en el lavado meticuloso de las manos como práctica
sistemática después de defecar y antes de preparar y servir alimentos.
10) Fomentar la lactancia materna durante el primer año de vida. Hervir toda la
leche y el agua destinadas a la alimentación de los lactantes.
11) Las vacunas inyectables convencionales contra el cólera, preparadas con
microorganismos enteros muertos, brindan tan solo una protección parcial
(eficacia de 50%) y de corta duración (de tres a seis meses). No previenen la
infección asintomática y se acompañan de efectos adversos. La OMS nunca ha
recomendado su empleo.
En el mercado internacional ya se cuenta con dos vacunas orales contra el cólera
(VOC), que son inocuas y ofrecen un alto grado de protección durante varios
meses contra el cólera causado por cepas O1. Estas vacunas se usan
principalmente en viajeros de países industrializados. Una de ellas es la vacuna de
vibriones vivos de dosis única (cepa
CVD 103-HgR); la otra es una vacuna preparada con vibriones inactivados a los
que se agrega la subunidad B de la toxina del cólera y se aplica en dos dosis.
Hasta 2003 no se había aprobado el uso de dichas vacunas en Estados Unidos.
En la actualidad, se analiza la conveniencia de emplear estas vacunas como un
instrumento adicional de salud pública en las actividades de control del cólera, en
particular en emergencias complejas y entre los refugiados. El primer estudio en
gran escala se llevó a cabo en Mozambique entre 2003 y 2004.
12) Epidemiológicamente, no se justifican las medidas que inhiben o limitan en
cualquier otro sentido el desplazamiento de personas, alimentos u otros artículos,
y nunca se ha demostrado que sean eficaces para controlar el cólera.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1) Notificación a la autoridad local de salud: la notificación de los casos es
obligatoria en todo el mundo.
2) Aislamiento: conviene hospitalizar a los pacientes muy graves, con las
precauciones para enfermedades intestinales; no es necesario el aislamiento
estricto. Los casos menos graves pueden tratarse fuera del hospital con
rehidratación oral y un antimicrobiano apropiado para evitar la diseminación.
Las salas para enfermos de cólera pueden funcionar sin riesgos para el personal y
los visitantes, aun cuando estén saturadas, siempre que se observen los
procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y limpieza, así
como las normas para la circulación del personal y los visitantes. Deben adoptarse
medidas para controlar las moscas.
3) Desinfección concurrente: de las heces y los vómitos, así como de los artículos
y la ropa de cama usados por los pacientes, por medio de calor, ácido carbólico u
otro desinfectante.
En las comunidades que cuentan con un sistema de eliminación de aguas negras
moderno y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al alcantarillado
sin desinfección preliminar. Limpieza terminal.
4) Cuarentena: no corresponde.
5) Tratamiento de los contactos: vigilancia de las personas que compartieron
alimentos y bebidas con un enfermo de cólera durante cinco días desde la última
exposición. Si hay indicios o altas probabilidades de transmisión secundaria dentro
del grupo familiar, puede administrarse quimioprofilaxis a los miembros que lo
integran: en los adultos, tetraciclina
(500 mg cuatro veces al día durante tres días) o una sola dosis de 300 mg de
doxiciclina, salvo que se sepa o se sospeche que las cepas locales son resistentes
a la tetraciclina.
También puede administrarse tetraciclina a los niños (50 mg por kg de peso al día
durante tres días, fraccionados en cuatro tomas al día, o una sola dosis de
doxiciclina de 6 mg por kg de peso). Con estos tratamientos cortos con
tetraciclinas no hay riesgo de manchas en los dientes. Otros fármacos profilácticos
que pueden ser útiles en los sitios donde las cepas de V. cholerae O1 son
resistentes a la tetraciclina son furazolidona (100 mg cuatro veces al día para los
adultos y 1,25 mg por kg de peso cuatro veces al día para los niños) y eritromicina
(dosis pediátrica, 40 mg por kg de peso al día en cuatro dosis fraccionadas; dosis
para adultos, 250 mg cuatro veces al día).