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Firma del solicitante

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

*Anota claramente tu nombre completo, tal y como aparece en tu acta de nacimiento, pues así aparecerá en tu documentación oficial.
Considera acentos.
CURP

Matrícula Nivel Programa educativo (carrera)

Licenciatura TSU

Calle, Número exterior /interior, Colonia Ciudad Estado

Domicilio
completo Código Postal Delegación/Municipio País

Teléfono casa (incluye la clave lada) Teléfono trabajo u otro (incluye la clave lada) Celular

Correo institucional Correo alterno

Puebla #143, Piso E3, Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, Cd. de México.
Teléfonos 01 800 27 737 y (01 55) 3601 8200 extensiones 69244, 69235 y 69254. www.unadmexico.mx