CARRERA DE ODONTOLOGIA

ENDODONCIA II

INTEGRANTES:

TEMA:

Apexogénesis Y Apexificación

DOCENTE:

Dra. Ayda María Mendoza Rodas.

SEMESTRE:

PERIODO ACADÉMICO:

Septiembre – Febrero 2019

 INTRODUCCIÓN

La mayoría de los incidentes traumáticos ocurren antes que la formación radicular esté

completa y puede ocasionar desde inflamación pulpar hasta necrosis. Después de estos

incidentes la formación radicular puede continuar incluso en presencia de inflamación y

necrosis, por medio de la eliminación de la infección y la estimulación del sangrado en el

tejido periapical.1 En dientes con desarrollo radicular incompleto causado por trauma,

caries, y otras patologías pulpares, la ausencia de la constricción natural al final del

conducto radicular presenta un cambio y hace difícil el control de los materiales dentales.2

Cuando la vaina epitelial de Hertwig es destruida completamente, se detiene el desarrollo

radicular normal, no habrá diferenciación de odontoblastos, pero puede presentarse

producción de tejido duro por acción de los cementoblastos que están normalmente en la

región apical y por fibroblastos del folículo dental y del ligamento periodontal que se

diferencian después de la lesión para convertirse en células productoras de tejido duro.1 Si

se produce necrosis pulpar antes de que se alcance la génesis total del ápice radicular, se

presentará un diente con ápice abierto, y por ende con ausencia de constricción apical.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
 Analizar las definiciones de Apexogenesis y apexificación

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Especificar los objetivos de la apexogénesis

 Diferenciar la apexificacion de la apexogénesis.

 DESARROLLO
GRADOS DE REABSORCION RADICULAR

Método de Levander y Malgrem. Esta clasificación es la utilizada en esta investigación, se

trata de una escala cualitativa, que utiliza un dibujo esquemático para clasificar la resorción

radicular en grados de la siguiente forma:

APEXOGÉNESIS o APICOGENESIS

(Goldberg, 2003) Refiere que:

La apexogénesis se puede definir como un procedimiento que es realizado en pulpas

vitales con el fin de promover el desarrollo fisiológico de las raíces de los dientes y el cierre

de porción apical en dientes con desarrollo radicular incompleto y que, debido a caries
profunda, traumatismo o fractura, presentan una exposición pulpar y no es posible realizar

un procedimiento endodóntico convencional debido a que los ápices están abiertos.

Un diente al momento de erupcionar tiene desarrollado del 60 al 80% de su raíz, y

generalmente es más susceptible a las exposiciones pulpares por caries, ya que los tejidos

duros no se encuentran suficientemente mineralizados, permitiendo más rápido la difusión

de los ácidos ; por tanto, se hace necesario en algunos casos llevar a cabo una terapia pulpar

en estos dientes.

OBJETIVOS:

Los objetivos de la apexogénesis -según Webberson los siguientes :

a. Mantener la vaina radicular epitelial de Hertwig, permitiendo el desarrollo continuo de la

raíz a una relación corona-raíz más favorable.

b. Mantener la vitalidad pulpar, permitiendo que los odontoblastos restantes generen

apósitos de dentina, formandose una raíz más gruesa y disminuyendo la probabilidad de

una fractura.

c. Promover el cierre apical, creando así una constricción apical natural para la obturación

del conducto radicular.

d. Generar un puente dentinario, no es esencial para el éxito del procedimiento; pero, se

sugiere que así la pulpa mantendrá su vitalidad. (Goldberg, 2003)

Las indicaciones para la apexogénesis son las siguientes :

a. Dientes inmaduros con formación radicular incompleta.

b. Dientes con lesión en la pulpa coronaria, pero con una pulpa radicular sana.

c. Dientes que presenten la corona casi intacta y con posibilidad de restauración.

Contraindicaciones:

- Dientes avulsionados, reimplantados o muy luxados.

- Fractura coronal.

- Raíz grave.

- Diente con fractura corono-radicular horizontal desfavorable.

- Diente muy cariado que no se puede restaurar. (Portela, 2013)

Existen 3 clases de terapéuticas que pueden englobarse en el término de apexificacion :

protección pulpar directa, biopulpectomia parcial superficial y biopulpectomia parcial

cervical o coronal.

Protección pulpar directa

Consiste en recubrir una exposición en la superficie de la pulpa con un material que

favorezca la formación de un tejido calcificado, llamado puente dentinario, que la aislé del

exterior. La protección pulpar directa está indicada en los dientes con el ápice inmaduro, en

los que se ha producido una exposición pulpar de pequeño tamaño por un traumatismo, y

cuando los pacientes acuden en un periodo de tiempo de escasas horas; o bien en

exposiciones mínimas de la pulpa ocasionadas al eliminar el tejido afectado por una caries,

siempre que la pulpitis sea reversible. (Shali & Brau , 2014)

Biopulpectomía parcial superficial

Consiste en la extirpación de una capa superficial mínima en una pulpa expuesta a

consecuencia de un traumatismo en un diente con el ápice abierto. Esta técnica fue

propuesta por Cvek13 para mantener, de modo definitivo, la vitalidad de la pulpa expuesta

en un traumatismo, teniendo en cuenta que una pulpa sana en comunicación con la cavidad

bucal por un traumatismo tarda bastantes horas en infectarse hacia las zonas más interiores.

La finalidad es que se produzca un puente dentinario y que continúe el desarrollo radicular,

manteniendo la vitalidad de la pulpa de modo permanente. La biopulpectomia parcial

superficial está indicada en los dientes con el ápice inmaduro, en los que existe una

exposición pulpar de tamaño mediano, o cuando ya han transcurrido bastantes horas, entre

15 y 18 horas, desde que se produjo el traumatismo, lo que hace pensar que la salud de la

pulpa superficial pueda estar afectada. El objetivo es eliminar unos 2 mm por debajo de la

pulpa expuesta y mantener la vitalidad del resto de la pulpa coronal y radicular. La pulpa

expuesta debe ser consistente, rojiza y no mostrar signos de necrosis superficial. (Shali &

Brau , 2014)
Biopulpectomía parcial cervical, coronal o pulpotomía

Consiste en la extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular, con la

finalidad de mantener la pulpa vital hasta que finalice el desarrollo radicular en un diente

con el ápice sin formar. Está indicada en exposiciones pulpares traumáticas de gran tamaño

y en las mas pequeñas, cuando el tiempo transcurrido es elevado (superior a las 18-24

horas, aproximadamente). También, en exposiciones pulpares acaecidas al eliminar el

tejido afectado en una caries, cuando se sospeche una pulpitis irreversible limitada o

cuando el tamaño de la comunicación sea grande. La finalidad de este tratamiento es

permitir un cierto grado de salud al tejido pulpar, el suficiente para que pueda culminar el

desarrollo de la raíz. La observación radiográfica de un puente o zona calcificada bajo la

zona extirpada no es la finalidad del tratamiento, solo una consecuencia. Un factor

importante para decidir una pulpotomia o una pulpectomia total es la capacidad para

controlar la hemorragia tras la extirpación de la pulpa coronal. Es importante no ejercer

presión sobre la pulpa radicular. Este tratamiento se considera temporal. Una vez se termina

la formación apical, se debe efectuar una biopulpectomia total, que ofrece el mejor

pronóstico. El hecho de que el ápice se termine de formar no indica que la pulpa este sana.

Torneck y cols demostraron que, en casos de pulpas inflamadas y con zonas de infección, el

desarrollo de la raíz se podía producir, lo que no significa que la pulpa pueda dejarse

indefinidamente en estas condiciones. Trope19, casi 40 años después sigue opinando lo

mismo. Efectuar una biopulpectomia total ofrece un mejor pronóstico y evita posibles

complicaciones en la pulpa radicular. (Shali & Brau , 2014)

REPARACION HISTICA
Durante muchos años, el material de elección ha sido el hidróxido cálcico, ya que tiene una

función antibacteriana, ocasiona necrosis por coagulación en la superficie del tejido vital y

favorece la formación de una barrera calcificada; sin embargo, tiene tendencia a disolverse

con el tiempo y la zona calcificada no es hermética. Por ello, desde hace unos 20 años se

tiende a sustituir el hidróxido cálcico por el MTA, que es biocompatible, tiene propiedades

antibacterianas, proporciona un mejor sellado y fragua en ambiente húmedo. También

produce una inflamación menor, menos hiperemia y da lugar a una barrera calcificada de

mayor grosor y más homogénea.

Asimismo, se han utilizado otros materiales, como factores de crecimiento, moléculas

biológicas, proteínas morfogeneticas óseas y el derivado de la matriz del esmalte. Min y

cols observaron como la combinación de este último preparado con MTA daba lugar a una

diferenciación mas rápida de los odontoblastos y a una formación precoz de dentina

reparativa.

El mecanismo reparador del MTA y del hidróxido cálcico es similar. Aunque el primero

solo contiene oxido cálcico, al entrar en contacto con los fluidos tisulares se forma

hidróxido cálcico, con lo que se va formando un tejido similar a la hidroxiapatita en la

superficie del tejido pulpar. (Shali & Brau , 2014)

APEXIFICACION O APICOFORMACION

(COHEN, 2011) Manifiesta que:

Es el proceso por el que un diente permanente inmaduro y no vital, que ha perdido la

capacidad de desarrollo radicular, es inducido para formar una barrera calcificada en el

extremo radicular .Esta barrera forma una matriz contra la que puede compactarse el

material restaurador o de obturación del conducto radicular con el control de su longitud.

El manejo de piezas dentales con ápice inmaduro y pulpa necrótica se considera uno de los

retos más complejos para el odontólogo. En estos casos, el desarrollo radicular se ve

interrumpido antes de completar la formación de la raíz dental, lo que ocasiona una

arquitectura apical con paredes radiculares divergentes, frágiles y sumamente susceptibles a

la fractura. Está bien establecido que las células encargadas de la formación radicular son

los odontoblastos primarios. Sin embargo no es posible lograr su regeneración cuando estas

células sucumben ante la necrosis pulpar.

La apicoformación como mucho producirá el cierre del extremo radicular y no puede

esperarse que cause más desarrollo de la raíz en cuanto a longitud o grosor de la pared. Por

tanto, se considera que la apicoformación es un tratamiento de último recurso en dientes

inmaduros que han perdido la vitalidad pulpar.

Breillat y Laurichesse distinguen 2 situaciones clínicas en las que aplicar un tratamiento de

apicoformacion:

1. Dientes en los que el estadio de evolución está en concordancia con la edad del paciente,

en los que es posible obtener un desarrollo radicular, formándose un ápice anatómico

semejante al normal.

2. Dientes en los que el estadio de su evolucion es anterior al de la edad del paciente. En

ellos se formará una barrera calcificada en el ápice y la longitud radicular quedara en el

mismo nivel en que se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin disminuir la luz del

conducto. (Shali & Brau , 2014)

Reparación hística

La reparación apical tras un tratamiento de apicoformacion se produce en un periodo de

tiempo variable, entre 9 y 18 meses por lo general, sin que influya demasiado el estadio de

desarrollo radicular inicial, ni la existencia de infección previa Morfológicamente, se

pueden distinguir 2 tipos de reparación tras una apicoformacion con hidróxido cálcico. Con

el uso del MTA se obtendrá el segundo tipo de reparación.

Ápice anatómico

Se observa la formación de un ápice con las mismas características que el diente

contralateral, con alargamiento de la longitud radicular inicial. Es factible conseguir este

resultado cuando existe una concordancia entre el desarrollo radicular y la edad del

paciente, siempre que no se haya producido una infección del periapice que haya destruido

los restos de pulpa y la vaina de Hertwig. Para que se forme un ápice como el citado, se

requiere que las células pulpares presentes en la zona final del conducto (odontoblastos,

neoodontoblastos), mediante interaccion con la vaina de Hertwig, formen dentina, sobre la

que se ira depositando cemento. La mayoría de los casos presentados por Heithersay

mostraban un desarrollo radicular con este patrón.

Barrera apical
Se aprecia en las radiografías la formación de un tejido calcificado de mayor o menor

grosor, que oblitera la zona apical del conducto radicular, manteniéndose la longitud

radicular inicial.

La barrera calcificada se produce al desaparecer la infección del interior del conducto. Por

debajo de la zona de necrosis histica producida por el hidróxido cálcico, se produce la

proliferación de los fibroblastos, que segregan colágeno. A su mineralización contribuyen

los cristales de carbonato cálcico, que precipitan en la zona lesionada al liberarse los iones

de calcio.

Posteriormente, los iones de calcio y fosfato plasmaticos son la fuente para la calcificación

de la matriz colágena segregada. Con el tiempo, en la periferia del orificio apical proliferan

los cementoblastos y los osteoblastos que segregan la matriz cementoide y osteoide que

luego se calcificara. La barrera apical que cierra el ápice está formada por una masa de

tejido calcificado a la que se acostumbra denominar osteocemento, por presentar

características histológicas poco definidas.

Barrera apical con Hidróxido de Calcio.

La técnica de apexificación que tradicionalmente más se empleaba son los recambios de

pasta de hidróxido de calcio (Ca(OH)2) por un periodo de tiempo de entre 6 a 24 meses,

con el objetivo de inducir en la región apical la diferenciación de células especializadas que

subsecuentemente depositan un tejido mineralizado con características semejantes a las del

cemento radicular y el hueso, el cual sirve de contención para la futura adaptación del

material de obturación.

No obstante, esta técnica presenta diversas desventajas:

1) La impredecible formación del nuevo tejido duro apical.

2)Posible recontaminación bacteriana por filtración de saliva.

3) Dificultad en lograr el seguimiento de los casos

4) Nulo incremento en el grosor de las paredes del conducto como de la longitud radicular

5) Debilitamiento de la estructura radicular por el uso prolongado de pasta de Ca(OH)2

intraconducto.

6) Extenso periodo de tiempo necesario para concluir el tratamiento. Ante estas situaciones

adversas, hubo necesidad de buscar otra alternativa de tratamiento para este tipo de casos.

(Contreras & Solis, 2014)

Barrera Apical con MTA o biodentine

Tapón de MTA junto con la colocación interna de composite parece haber eliminado

prácticamente las fracturas radiculares verticales. Muchos de los estudios son de laboratorio

y utilizan dientes simulados en vez de dientes inmaduros reales, pero se ha observado que

las técnicas de adhesión dentinaria actuales refuerzan los dientes tratados endodónticamente

hasta niveles cercanos a los de los dientes intactos. (COHEN, 2011)

La creación de una barrera apical con MTA está indicada en dientes con pulpas necróticas y

ápices abiertos. Varios materiales (hidróxido de calcio, fosfato tricálcico, colágeno, fosfato

de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha
pueda condensarse, y así prevenir una posible extrusión de material durante el tratamiento

de dientes con el ápice abierto.

 Después de una primera cita en la que realizamos la limpieza y conformación del

conducto, colocamos hidróxido de calcio durante 7 a 14 días para ayudar a la

desinfección y limpieza.

 En la segunda cita, eliminamos el hidróxido de calcio, y secamos el conducto con

puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para

evitar una sobreobturación del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales

biocompatibles como son: colágeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro,

NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidróxido de calcio, etc.

 El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se condensa

suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se comprueba

radiograficamente. Si no conseguimos el resultado esperado, conviene lavar con

agua estéril para retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si nos parece

apropiada la barrera apical de MTA, colocamos una bolita de algodón húmeda en el

conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una obturación provisional.

 En una tercera cita se quita el provisional (como mínimo tres o cuatro horas

después), se obtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca el

material de obturación permanente.

El MTA puede, por tanto, utilizarse como barrera apical en dientes con ápices

inmaduros y pulpa necrótica . Este material estimula la formación de tejido duro sin

producir inflamación en el área adyacente al ápice de las raíces inmaduras. (Gómez,

2002)
 CONCLUSIONES

 La apexogénesis es un tratamiento muy útil para mantener dientes permanentes

jóvenes con pulpa vital expuesta pero infectada, que aún no han terminado su

desarrollo radicular, con el fin de promover de forma natural el cierre apical.

 Apexificación se puede definir como un “método para inducir una barrera

calcificada en una raíz con un ápice abierto o un continuo desarrollo apical de

dientes con raíces incompletas que presentan una pulpa necrótica.

ANEXOS
 BIBLIOGRAFÍA
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