Esquizofrenia

La esquizofrenia (del griego clásico σχίζειν schizein ‘dividir,

escindir, hendir, romper’ y φρήν phrēn, ‘entendimiento, razón,
Esquizofrenia
mente’) es un diagnóstico psiquiátrico que abarca un amplio grupo
de trastornos mentales crónicos y graves, caracterizado a menudo
por conductas que resultan anómalas para la comunidad y una
percepción alterada de la realidad.1 La esquizofrenia causa además
un cambio mantenido en varios aspectos del funcionamiento
psíquico del individuo, principalmente de la consciencia de
realidad, y una desorganización neuropsicológica más o menos
compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una
dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y
una significativa disfunción social. Entre los síntomas frecuentes,
están las creencias delirantes, pensamiento confuso, alucinaciones
auditivas, reducción de las actividades sociales y/o aislamiento.

El concepto de esquizofrenia tuvo un inicio histórico en el término Autorretrato de una persona recibiendo tratamiento por
«demencia precoz» de Bénédict Morel a mediados del siglo XIX. esquizofrenia.
En 1898 Emil Kraepelin deslindó dentro de la «demencia precoz» Clasificación y recursos externos
varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente,
Especialidad Psiquiatría y psicología
debido a la posibilidad de múltiples combinaciones de síntomas, se
CIE-10 F20
ha sugerido que la esquizofrenia serían varios trastornos y no uno
CIE-9 295
solo; por este motivo, Eugen Bleuler, cuando acuñó el nombre en
1908, prefirió usar el plural schizophrenias para referirse a esta CIAP-2 P72
patología. A pesar de su etimología semejante, la esquizofrenia no OMIM 181500
es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (antes: DiseasesDB 11890
«trastorno de personalidad múltiple», o de «doble personalidad»), MedlinePlus 000928
con el que se la confunde frecuentemente.2 Existe una amplia
eMedicine med/2072
variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de
MeSH F03.700.750
abordar y explorar los síntomas de la esquizofrenia y su
Aviso médico
diagnóstico.3 4

Los síntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jóvenes y aproximadamente 0,4-0,6 % de la población se ve
afectada.5 6 Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios,
alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inadecuada.7 El diagnóstico se basa en las experiencias que relata el propio paciente y
la conducta vista por el examinador. Se suele considerar que todo tipo de exploración o prueba psicométrica o de psicopatología
precisa una información detallada de su alcance y objetivos, y la obtención previa de un consentimiento por parte del paciente. No
existen actualmente pruebas de laboratorio diagnósticas de la esquizofrenia y ninguno de los síntomas es patognomónico o exclusivo
de esta enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico cierto.

En los pacientes esquizofrénicos, se ha detectado disfunción de los sistemas de neurotransmisores y anomalías anatómicascerebrales,
así como anormalidades del sistema inmunitario. No obstante, no se conocen con certeza las causas de la esquizofrenia. Los estudios
sugieren que los principales factores de riesgo son la predisposición genética y factores perinatales. Además, algunas circunstancias
socio-ambientales, el aumento de la edad de los padres,8 ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas9 parecen provocar o
empeorar los síntomas. En un subgrupo de pacientes esquizofrénicos, laenfermedad celíaca o una anomalía en la absorción intestinal,
10 11
podrían ser causantes del desarrollo de la esquizofrenia.
Aparece en el 1 % de la población mundial; están afectados un 30-40 %
de las personas sin hogar.12 La prevalencia en los países considerados
.8
menos desarrollados es significativamente menor

El tratamiento farmacológico de primera línea son los medicamentos

antipsicóticos, que fundamentalmente actúan suprimiendo la actividad de
la dopamina. Las dosis de los antipsicóticos empleados son generalmente
más bajas que en las primeras décadas de su uso. La psicoterapia y la
rehabilitación profesional y social también son importantes. En casos más
graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su
alrededor, puede ser indicada la hospitalización involuntaria, aunque la
estancia hospitalaria es menos frecuente y por períodos más cortos que en Una paciente esquizofrénica bordó por sí
tiempos pasados.13 Por lo general, los trastornos de la cognición misma esta tela, lo que nos da cierta idea
sobre su desarreglo mental. Pieza que
contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes
actualmente se expone en el Glore Psychiatric
esquizofrénicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo Museum.
drogodependencia, depresión y trastorno de ansiedad,14 así como
problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida. La
esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es inferior en 10 a 12
años a los individuos sin la enfermedad, debido a otros problemas de
salud y a una mayor frecuencia desuicidio.15 16

Índice
Clasificación
Historia
Antes de 1800
Demencia precoz
Esquizofrenia St. Elizabeths Hospital. Reproducciones
Síntomas positivos y negativos realizadas por un paciente, un caso
Presente perturbado de Dementia praecox, en donde
usó alfileres o uñas para rascar la pintura de la
Epidemiología
Prevalencia mundial pared, capa superior de pintura de color
chamariz, superpuesta sobre una capa de
Antecedentes familiares
color rojo ladrillo de pintura. Las imágenes
Morbilidad y mortalidad
simbolizan eventos en la vida pasada del
Factores demográficos
paciente, y representan un estado leve de
Género
regresión mental. Sin fecha, pero
Edad
probablemente principios del siglo XX.
Socioculturales
Alimentación

Etiología
Hipótesis multifactoriales
Aspectos genéticos
Factores prenatales
Factores sociales
Drogodependencia
Conexión intestino-cerebro
Otras hipótesis
Patogenia
Anormalidades de la neurotransmisión
Dopamina
Serotonina
 Glutamato
Hallazgos neuropatológicos
Hallazgos de neuroimagen
Hallazgos histopatológicos

Cuadro clínico
Abordaje clínico
Semiología de la esquizofrenia
Síntomas negativos
Síntomas positivos
Síndrome de desorganización
Evolución natural
Fase premórbida y prodrómica
Fase de progresión
Fase de recidivas estables
Trastornos asociados
Diagnóstico
Síntomas característicos
Disfunción social/ocupacional
Duración
Otros criterios
Controversias sobre el diagnóstico
Tratamiento
Farmacología
Antipsicóticos
Antipsicóticos típicos
Antipsicóticos atípicos
Benzodiazepinas
Rehabilitación
Psicoterapia individual
Terapia electroconvulsiva
Educación familiar
Terapia de grupo
Grupos de autoayuda
Derechos del paciente psiquiátrico
Pronóstico
Desempeño social
Prognosis de remisiones y recidivas
Comorbilidad y esperanza de vida
Véase también
Referencias
Bibliografía
Enlaces externos

Clasificación
Históricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatónica, hebefrénica o paranoide. El Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe
siete. El DSM-V (2013), ha eliminado la distinción de subtipos dentro de la esquizofrenia. Eran:

1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecución, delirio de grandeza, éste más
característico de la enfermedad bipolar, y alucinaciones auditivas —el DSM exige que no haya desorganización en
el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana—.17
 2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrénica: predomina el discurso y comportamiento desorganizados sin
18
ningún objetivo visible, así como una afectividad inadecuada o plana.
3. (F20.2/295.2) Tipo catatónico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad/rigidez cérea
(como muñeco de cera); puede llegar hasta el estupor catatónico, lo que produce una incapacidad para cuidar de
sus necesidades personales.19
4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay síntomas psicóticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide,
desorganizado o catatónico.
5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los síntomas positivos están presentes tan solo a baja intensidad.
Las cifras entre paréntesis indican los códigos CIE/DSM respectivamente.

La Organización Mundial de la Saludreconoce además los tipos:

1. (F20.4) Depresión post-esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un
trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el
cuadro clínico. Raramente tienen tanta importancia como para realizar un diagnóstico de depresión grave (Requiere
un mínimo de dos semanas de afectación funcional y anímica notorias).
2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos
psicótica y muestra fundamentalmente síntomas negativos.

El psiquiatra español Ramón Sarró Burbano, discípulo directo, aunque disidente, de S Freud, 'prefiere que le
consideren respecto a Freud más como un parricida', estudió y clasificó la temática de los delirios endógenos en 20
20
'mitologemas', o: 'Unidades de contenido mítico-religioso presentes de forma reiterada en los delirios endógenos'.

Historia
Véase también: Historia de la depresión
El concepto de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden tener relación con síntomas psicóticos
datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, una reciente revisión de la
literatura de la Antigua Grecia y Roma comprobó que, mientras la población general probablemente tenía conocimiento de los
trastornos psicóticos, no había en aquellas comunidades ningún cuadro definido que fuese equiparable a los criterios modernos de
diagnóstico de esquizofrenia.21

Antes de 1800
Son muy escasos los registros en la historia de antes del 1800 de testimonios de cuadros parecidos a la esquizofrenia, aunque sí eran
frecuentes los relatos sobre conductas irracionales, incomprensibles, o descontroladas.23 Se ha producido una breve interpretación
citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden significar esquizofrenia,24 pero otros estudios no han podido
certificar dicha conexión.25 Una revisión de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se describió la psicosis, no
son relatos que describan algo de forma que cumpla los criterios diagnósticos de la esquizofrenia.26 En la literatura médica árabe y
en la psicológica de laEdad Media se anotaron creencias y comportamientos raros, psicóticos, parecidos a algunos de los síntomas de
la esquizofrenia. Por ejemplo, en el Canon de la Medicina, Avicena describe una cuadro parecido a los síntomas de la esquizofrenia,
al que llamó ŷunūn mufriṭ (locura grave), y que diferenció de otras formas de locura (ŷunūn), como la manía, la rabia y la psicosis
maníaco-depresiva.27 Sin embargo, nunca se llegó a describir algo que se parezca a la esquizofrenia en la Cirugía Imperial por
Şerafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto médico islámico del siglo XV.28 Dadas las escasas evidencias históricas, la
esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenómeno moderno, o, como otra posibilidad,
puede haber estado oculta en los textos históricos dentro de conceptos afines, como la
melancolía o la manía.

Se suelen considerar como los primeros casos de esquizofrenia de la literatura médica y psiquiátrica del pasado.23 un informe
detallado de 1797, del caso de James Tilly Matthews, y también las descripciones publicadas por el francés Philippe Pinel (1755-
1826) en 1809.

Demencia precoz
En realidad, la historia de la esquizofrenia como entidad nosológica es
muy reciente. En 1853, el psiquiatra francés Bénédict Morel acuñó el
término: demence précoce, en francés «demencia precoz», para describir
un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jóvenes y que
con el tiempo evolucionaba a un deterioro del funcionamiento mental, y a
la incapacidad del sujeto (Ese deterioro es a lo que se refiere la palabra
'Demencia').,29 en contraposición con la demencia clásica, asociada a la
senilidad. Posteriormente, en 1886, con el alienista alemán Heinrich
Schule, y más tarde, por Arnold Pick en 1891, se utilizó el término:
dementia praecox en un informe sobre un caso de trastorno psicótico. En
1871 Ewald Hecker definió al mismo síndrome de demencia juvenil como
hebefrenia, destacando su rápida evolución hacia la «estupidez,
embrutecimiento y desorganización de las funciones psíquicas».30 Tres
años más tarde Karl Kahlbaum observó otra forma de alienación mental
caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que
denominó catatonia.31 Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe
esta precisa descripción de los pacientes
El enfoque contemporáneo del concepto de esquizofrenia se inició en bipolares: « ... nada más inexplicable y sin
1887 con Emil Kraepelin, que estableció una amplia separación en la embargo nada más comprobado que las dos
clasificación de los trastornos mentales entre la dementia praecox y los formas opuestas que pueden tomar las
trastornos de estado de ánimo (llamados maniaco-depresivos, que incluían melancolías. Es a veces un orgullo excesivo y
tanto la depresión unipolar como la bipolar), originada en un proceso la idea de poseer riquezas inmensas o un
poder sin límites, en otras el abatimiento más
sistémico quiescente, y llegó también a la conclusión en 1898 de que la
pusilánime, una consternación profunda hasta
hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.32 33 34
la desesperación».22
Después de abundantes observaciones de sus pacientes, consiguió
sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatológicas que
estaban confusas hasta entonces y distinguió una forma de «demencia» que aparecía en los jóvenes, separándola de otras formas de
enfermedad mental, como la psicosis maníaco depresiva, incluyendo tanto la depresión unipolar como la bipolar. Describió el curso a
lo defectual y el temprano inicio de esta forma de dementia praecox. Le dio mayor importancia a los síntomas «negativos» como
35
«debilitamiento de la voluntad» y la falta de un «desarrollo personal».

Kraepelin creía que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,36 un tipo específico de demencia, que
se distingue de otras formas de demencia, como la enfermedad de Alzheimer, que suelen incidir en edades más avanzadas.37 La
clasificación de Kraepelin fue ganando aceptación poco a poco. Hubo objeciones a la utilización del término «demencia», pese a los
38
casos de recuperación, y apologética a favor de algunos de los diagnósticos que sustituyó, tales como la locura del adolescente.

Esquizofrenia
Años más tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como «demencia precoz» no conduce necesariamente a un deterioro
mental, ni solo afecta a personas jóvenes,30 y en 1908 el psicólogo suizo Eugen Bleuler sugirió que el nombre era inadecuado,
porque el trastorno no era una «demencia», es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la
demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes sí mejoraban y además, ocasionalmente se iniciaba en personas
maduras.39 Bleuler sugirió la palabra «esquizofrenia» para referirse a una escisión de los procesos psíquicos consistente en la
pérdida de correspondencia entre el proceso de formación de ideas y la expresión de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad
maníaco-depresiva, en donde la expresión de las emociones de los pacientes refleja con precisión sus pensamientos mórbidos.32
Hizo hincapié en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualizó como una división o «escisión» en la
.31 40
capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy

Sugirió también dos divisiones con respecto a la sintomatología de la esquizofrenia: la primera constituida por síntomas
fundamentales, básicos, específicos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolución del
trastorno, denominados: 'principales', y la segunda agrupaba los síntomas accesorios.30 Los síntomas fundamentales de Bleuler
 constituyen «las cuatro aes»:(Afecto embotado, Autismo, Disgregación en
las Asociaciones de ideas, y Ambivalencia)41 42

A Disgregación en las Asociaciones de Ideas

Afectividad aplanada
Ambivalencia y
Autismo

Dementia Praecox, de Bleuler.

Los síntomas accesorios incluían las ideas delirantes o delirios,

alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los síntomas
catatónicos, entre otros.30 Destaca que aquellos síntomas que llaman más
la atención -como los delirios y las alucinaciones- Bleuler los considera
«accesorios». Esa distinción es adecuada, porque la gravedad del trastorno Asistentes a auditorio escuchando una
disertación académica en Bogotá-Colombia,
tiene relación precisamente con las características de laxitud en las
año 2011. En primera fila se observa a una
asociaciones, embotamiento afectivo y autismo, los síntomas
mujer junto a su inseparable y querida
fundamentales para Bleuler.31 muñeca, en actitud un tanto extraña, y
desentonando con el resto de los
Bleuler también agrupó a los síntomas de la esquizofrenia en primarios —
espectadores.43
producidos directamente por la esquizofrenia— y secundarios —que se
deberían al intento del organismo para adaptarse a los síntomas primarios
—.42

Síntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la división clásica entre síntomas negativos y positivos la formuló primero John Russell Reynolds o John
Hughlings Jackson.44 42 En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, publicó un artículo en la que distinguía entre síntomas positivos
que consideraba como «meras acciones vitales modificadas», y negativos, que consideraba «como la negación de propiedades
vitales».42 45 46 Por entonces, en 1875, y para Jackson, en el mundo de la neurología, los síntomas negativos eran producidos por
una lesión, mientras que los síntomas positivos eran ocasionados por tejido no dañado que trataba de compensar las pérdidas,
ocasionando en último término un desequilibrio.42 46

De Clérambault introdujo por primera vez en el ámbito psiquiátrico la clasificación que distinguía entre síntomas negativos y
positivos en 1942. Clérambault solía considerar los síntomas positivos como fenómenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los
síntomas negativos como fenómenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atención).44 42 46 Durante la primera mitad del
siglo XX esta clasificación se mantuvo discretamente, y solo en la década de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, se volvió a
46 47
dar difusión a los conceptos que distinguen entre síntomas negativos y positivos.

Presente
El término «esquizofrenia» se suele interpretar mal, dándole el sentido de que las personas afectadas tienen una «doble
personalidad». Aunque algunas personas con diagnóstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como
personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades múltiples. La
confusión surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente «escisión» o «ruptura
de la mente». El primer uso indebido del término, dándole la interpretación de «doble personalidad», fue en un artículo del poeta
T. S.
Eliot en 1933.48
Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consideró un cuadro hereditario, y en muchos países los pacientes fueron
sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueronesterilizados, con o sin consentimiento —la mayoría en la Alemania nazi, los Estados
Unidos y los países nórdicos—.49 50 Muchos con diagnóstico de esquizofrenia fueron asesinados en el régimen nazi junto a otras
Aktion T4.51
personas etiquetadas como «mentalmente ineptas» como parte del programa

Desde la semiología, Klaus Conrad hizo un gran aporte, al publicar en 1954: La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y aún hoy
se mantiene en uso, ciertas fases del curso de la patología bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. En algunos trabajos sobre
drogas, se han apuntado cosas como que: 'Quienes tienen predisposición a la esquizofrenia no deben consumir Cannabis' -U otros
alucinógenos-, pero nunca ha existido una definición operativa de las personas: 'Predispuestas o en riesgo de padecer esquizofrenia', y
la etiqueta diagnóstica: 'Pre-esquizofrenia', ha desaparecido de la gnosología psiquiátrica vinculada a los manuales DSM. Sin
embargo, en los años 1950 y 1960, la literatura psiquiátrica estaba llena de artículos que sugerían que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-superyó-ego, la debilidad del yo, la regresión, y perturbadas relaciones
madre-hijo.52

A principios de los años 1970, los criterios diagnósticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que
eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en día. Se hizo evidente después del estudio diagnóstico UK-USA de
1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.53 Esto se debió en parte a
los criterios de diagnóstico más flexibles en los EE. UU., donde se utilizó el manual DSM-II (1968) y siguientes, o los RDC
(Research Diagnostic Criteria) de finales de los 70, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en
1972, publicado en la revista Science con el título Sobre estar cuerdo en centros para locos, llegó a la conclusión de que el
diagnóstico de esquizofrenia en los EE. UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.54 Estos son algunos de los factores conducentes a
la revisión no solo del diagnóstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllevó a la publicación del DSM-III en
1980.55 Desde la década de 1970 se han propuesto y evaluado más de 40 criterios de diagnóstico para la esquizofrenia.
4

También en la Unión Soviética utilizaron el diagnóstico de esquizofrenia con fines políticos. El notorio psiquiatra soviético Andrei
Snezhnevsky creó y promovió una nueva sub-clasificación de la esquizofrenia, la de progresión lenta. Este diagnóstico se utilizó para
desacreditar y encarcelar rápidamente a los disidentes políticos, con el fin de prescindir de un proceso judicial potencialmente
incómodo.56 Una serie de disidentes soviéticos denunciaron esta práctica ante los occidentales en 1977, la Asociación Mundial de
Psiquiatría condenó la práctica Soviética en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatría.57 En lugar de defender su teoría de que una
probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al régimen, Snezhnevsky rompió todo contacto
con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honoríficos en el extranjero.58 El profesor J. L. Ayuso, de la UAM, afirmó que
efectivamente, había que estar loco para ejercer la oposición política en la URSS.

Epidemiología
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognición, pero
también suele contribuir a la aparición de problemas crónicos de
comportamiento y emoción. Las personas con esquizofrenia pueden tener
trastornos adicionales, incluyendo depresión y trastornos de ansiedad.14
Aproximadamente entre el 5% y el 40 % de los pacientes esquizofrénicos
han consumido drogas al menos en una ocasión durante sus
vidas.59 60 61 62 En estos enfermos son corrientes ciertos problemas
Años de vida potencialmente perdidospor la
sociales, como el desempleo de larga duración, la pobreza y la falta de esquizofrenia por cada 100 000 habitantes en
hogar. 2002.
sin datos 218–229 262–273
≤ 185 229–240 273–284
Prevalencia mundial 185–197 240–251 284–295
197–207 251–262 ≥ 295
La prevalencia de la esquizofrenia —la proporción de personas en una 207–218
población en las que se diagnostica una enfermedad— se ha establecido
que es de alrededor del 1 % de la población,63 con escasas variaciones
entre los países.64 Sin embargo, una revisión sistemática de numerosos estudios encontró en 2002 una prevalencia de vida de
0,55 %.6 Desde entonces, también se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en países en vías de desarrollo.5 Los
inmigrantes a los países desarrollados muestran un aumento de las tasas de esquizofrenia, riesgo que se extiende a la segunda
generación.8 El análisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 países, calculó la mediana de las
estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de
menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de período, definida como la prevalencia durante un período de 1 a 12 meses; 4,0 para la
prevalencia de vida o la proporción de individuos en la población que alguna vez manifestará la enfermedad y que están vivos en un
día determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo mórbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una
cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras
sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimación. El análisis
sistemático de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es más preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada
1000 personas se verán afectadas.65 Más aún, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia varía dentro de
los países66 y a nivel local y de suburbios.67

Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, índice aún
más alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.68 La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la
consanguinidad es más estrecha; cuando la similitud genética es del 50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la
similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.68 69 Hay evidencia de que la heredabilidad de la
esquizofrenia está por aproximadamente el 80 %.70 68 71 72 Se ha propuesto que en la descendencia de dos esquizofrénicos, un tercio
73 74 75
serían esquizofrénicos, otro tercio 'excéntricos' y solo un tercio 'normales' (UCM).

Morbilidad y mortalidad
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 países, la psicosis activa
ocupa el tercer lugar después de laparálisis cerebral y la demencia, y por delante de laparaplejía y la ceguera.76

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad también aumenta a causa de enfermedades
médicas, debido a una combinación de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicación, y una baja calidad
de atención sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 años inferior a la de la población
sana (véase epígrafe sobre pronóstico).15

Factores demográficos
No hay pruebas claras de la influencia del género o de la etnia en la incidencia de la enfermedad,63 mientras que el clima, la cultura
o la clase social pueden influenciar la aparición de esquizofrenia en sujetos genéticamente susceptibles, y en algunas características
de su cuadro clínico.77 La mayor tolerancia de la comunidad frente a la enfermedad mental en el medio rural, ya de por sí menos
estresante y con unos requisitos más sencillos para la vida cotidiana, influyen en la prevalencia y sintomatología de estos procesos.

Género
La esquizofrenia tiene más prevalencia en hombres que en mujeres (relación 1,4:1).78 A su vez, existen evidencias de que el
pronóstico es mejor en mujeres, relacionándose este dato con una tendencia a un inicio más tardío en ese sexo, probablemente por el
efecto antidopaminérgico del estrógeno.63 Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparición son las edades 20-28
7 Las mujeres también suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.
años para los hombres y 26-32 años para las mujeres.

Edad
Los niños mayores de cinco años pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la
adolescencia,79 como lo es también su inicio en latercera edad.80 Algunos niños que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades
de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los síntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los
delirios, son extremamente raros antes de lapubertad.63

Socioculturales
Un hallazgo estable y reproducible demostró una asociación entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnóstico de
esquizofrenia, incluso después de controlar factores de sesgo estadístico tales como el uso de drogas, el grupo étnico y el tamaño del
grupo social.81

En los países desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconómicos bajos.42 Igualmente suele
pronosticarse la mala adaptación social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se está desintegrando, sea
cierto o no.82 Ronald D. Laing, que en el título de su obra: El yo dividido. Estudio de la cordura y la locura, de 1960, ISBN 84-375-
0022-2, repitió el concepto más arcaico sobre este trastorno, y Morton Schatzman, resumieron estos factores comunitarios en un
librillo que en español se llamó:Esquizofrenia y presión social (Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528-9).

Alimentación
Durante la Segunda Guerra Mundial, decayó el consumo de trigo y otros cereales como como consecuencia de la escasez de
suministros. El análisis de las admisiones en hospitales psiquiátricos de cinco países demostró un descenso en los ingresos por
esquizofrenia, que se correlacionó con el porcentaje de disminución en el consumo de trigo. Por el contrario, en los Estados Unidos,
donde hubo un incremento en el consumo de trigo, las admisiones por esquizofrenia aumentaron, por lo que se formuló la hipótesis
11 83
de que la esquizofrenia es poco frecuente si el consumo de cereales es raro.

Esta hipótesis fue corroborada posteriormente por un estudio antropológico en las Islas del Pacífico Sur, que demostró que la
prevalencia de esquizofrenia era baja en países con bajo consumo de trigo y aumentó con la introducción del trigo, la cebada, la
cerveza y el arroz en las dietas.11 83

Actualmente, se ha demostrado la relación de la esquizofrenia en una parte de pacientes con el consumo de gluten,
, tanto en celíacos como en no celíacos.84 85
independientemente de la predisposición genética, es decir

Etiología
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea única. Lo más probable es que varios factores
intervengan en su aparición, tal como el estrés ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque múltiples investigaciones
apuntan a un origen orgánico del trastorno, todavía se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatología
clínica, por lo cual se clasifica dentro de los «trastornos funcionales» y no puramente «orgánicos», como la enfermedad de
Alzheimer.86 En vista de que los síntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce
implícitamente una base no solo funcional, sino también neurológica del trastorno. Además, se sabe con certeza que en la
esquizofrenia aparece un exceso dedopamina, un neurotransmisor cerebral.87

Hipótesis multifactoriales
Algunos autores consideran a la esquizofrenia como «psicosis endógena», y a veces se la agrupa junto a la psicosis maníaco
depresiva, también considerada «endógena».88 El término endógeno89 derivó de la idea de «degeneración» como «desviación
malsana de un individuo», surgida en el siglo XIX, asociándola fuertemente a la idea de predisposición hereditaria degenerada.
Posteriormente lo «endógeno» fue modificándose hacia la idea de disposición, más que «degeneración», y luego designó
simplemente un origen desconocido,90 91 una psicosis sin base somática conocida, aunque se deja entrever que probablemente la
tenga. Aunque es un desafío delimitar bien el trastorno —dado que muchas otras enfermedades pueden presentar síntomas similares a
la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresión, y otros síndromes delirantes—,88 hay evidencia suficiente que
sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad genética sobre la que actúan estresores ambientales para, finalmente,
desencadenar la condición.92 La idea de una vulnerabilidad intrínseca, denominada diátesis, presente en algunas personas, puede
conllevar a un deterioro psicótico por intermedio de estresores biológicos, psicológicos o medio-ambientales, una teoría integradora
conocida como el «modelo de diátesis-estrés».93 94 La evidencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un importante
componente hereditario, el inicio del cuadro está significativamente influenciado por factores ambientales o de estrés.95 La idea de
96
que los factores biológicos, psicológicos y sociales son todos importantes, se conoce como el «modelo biopsicosocial».

Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores está lejos de ser precisado y es objeto de continuos debates. La
esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.97 Varios genes que se han propuesto como candidatos
probablemente interactúen entre sí, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estén en la base de algunos de sus
elementos que en conjunto permiten el diagnóstico.98 Aunque no se hayan encontrado mutaciones responsables del desarrollo de la
enfermedad, tras múltiples ensayos de análisis de ligamiento, se han detectado dos posibles genes candidatos involucrados en dicho
carácter hereditario: DTNBP1 (disbindina), que codifica una proteína cerebral sináptica de función desconocida; y NRG1
(neuregulina 1), una proteína que induce mielinización favoreciendo la plasticidad sináptica.

Aspectos genéticos
Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,71 que ha
llegado a estimarse por sobre un 80 % y hasta un 87 %.100 Aun así, la
investigación actual estima que el ambiente juega un considerable rol en
la expresión de los genes involucrados en el trastorno.97 Esto es, poseer
una carga genética importante no significa que la condición vaya a Organización del gen SYN2, uno de los genes
desarrollarse necesariamente.97 La mejor prueba de ello son las tasas de donde se sospecha ocurre unpolimorfismo de
nucleótido simple asociado a la
concordancia genética, es decir, la proporción de parejas de gemelos en
esquizofrenia.99
que ambos tienen la condición, que se han estimado en alrededor de un
48 % para gemelos monocigóticos y un 4 % para gemelos dicigóticos.101
Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigóticos los dos coinciden en el diagnóstico. Esto indica la alta heredabilidad de
la esquizofrenia, pero también muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas solo tienen a un
miembro con la condición, a pesar de que los gemelos monocigóticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios aún están
sujetos a interpretación.102

Un campo abierto a la investigación actual y de rápido y continuo desarrollo es la

genética molecular, que ha tratado de identificar los
genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia.52 Sus resultados aún son frágiles, y es claro que pueden variar en
los próximos años. La búsqueda de genes y loci cromosómicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen múltiples
genes de susceptibilidad,77 cada uno con un efecto pequeño, que actúa ligado a procesos epigenéticos y factores ambientales.52 La
investigación también ha sido dificultosa por problemas prácticos, como la ausencia de formas monogénicas o mendelianas de
herencia,103 y la ausencia de un diagnóstico neuropatológico u otros marcadores biológicos del o los síndromes.

Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que
codifican proteínas de señalización mediados por calcio en la excitación de neuronas.104 Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan
implicados en la formación del tubo neural, presentan variantes específicas en pacientes con esquizofrenia.104 Existe evidencia
sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estaría
implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.105

Estudios de ligamiento y de asociación del genoma han relacionado múltiples genes con una mayor susceptibilidad de padecer
esquizofrenia, como es el caso de Neurorregulina 1, cuya región 5’ parece ser la más consistentemente asociada con la enfermedad.
Se trata de una proteína transmembrana que puede dar lugar a cortes proteolíticos, liberando fragmentos extracelulares, intracelulares,
receptores transmembrana o proteínas señalizadoras unidas a membrana. Señaliza vía ErbB y regula receptores NMDA a través de
PSD-95, estando implicada en la diferenciación neuronal y la migración, por lo que parece jugar un importante papel en el desarrollo
del sistema nervioso. No obstante, su papel funcional en la esquizofrenia aún no está claro, aunque se postula que podría actuar
bloqueando los receptores NMDA, de acuerdo con la hipótesis glutamatér
gica.
La Disbindina (proteína de unión a distrobrevina I) también ha sido identificada como un gen asociado a la esquizofrenia. Se trata de
una proteína muy abundante y ampliamente distribuida en el cerebro, principalmente en el hipocampo. Se ha observado que en
cerebros post-mortem de pacientes esquizofrénicos se encuentran bajos niveles de disbindina, posiblemente por la presencia de
polimorfismos que alteren su expresión.

También se ha relacionado con esquizofrenia la presencia de alteraciones en el Activador D-Aminoácido Oxidasa (DAOA), el cual
está implicado en la oxidación de la D-Serina que puede actuar como coagonista de los receptores de NMDA, pudiendo ser
consistente con la hipótesis glutamatérgica.

Se ha hallado una fuerte asociación genética entre el cromosoma 22 y la esquizofrenia, concretamente se han encontrado delecciones
de 1.5 a 3 Mb en el gen VCFS. Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con esquizofrenia presentan esta alteración. No
obstante, el gen del cromosoma 22 que más atención ha recibido es el que codifica para la Catecol-O-metiltransferasa(COMT), en el
que se han hallado mutaciones puntuales y delecciones.

Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontrado traslocaciones de este gen principalmente relacionadas con trastonos
afectivos y trastornos esquizofrénicos. También se ha relacionado la presencia de un polimorfismo de este gen (S704C) que se ha
relacionado con una función hipocampal alterada y trastornos cognitivos y de la memoria. Se trata de una proteína que interacciona
con múltiples dianas implicadas en distintas funciones celulares, como la migración neuronal, la función sináptica, la extensión de las
neuritas y la interacción con microtúbulos y proteínas del citoesqueleto, y factores de transcripción de factores de iniciación de la
106
traducción del DNA, de modo que, de manera indirecta, DISC1 podría controlar todas estas funciones celulares.

En un estudio de asociación del genoma completo (GWAS) se han identificado 13 nuevos loci que podrían suponer un factor de
riesgo para padecer esquizofrenia. En estos loci se encontró una elevada presencia de SNPs (Single Nucleotide Polymorfism) en los
genes que codifican las subunidades de los canales de calcio tipo L CACNA1C (Cavα1c ), CACNB2 (Cavβ2)y en los genes
ACTR1A (α-centractina), CNNM2 (transportador de cationes divalentes), TNNC1 (troponina C), CALHM1, CALHM2 y CALHM3
(Genes moduladores de la homeostasis del calcio). También se encontraron gran cantidad de SNPs asociados a la región del MHC,
concretamente en DRB9 y en la región intergénica DRA-DRB5, así como en regiones del genoma que codifican lincRNAs (Long
intergenic non-coding RNAs) los cuales se sospecha que actúan como reguladores de la epigenética y del desarrollo.

Resulta destacable el hallazgo de SNPs en regiones hipersensibles a la acción de la DNAsa I, los cuales tienen un papel como
marcadores para la apertura de la cromatina, regulando por tanto la expresión génica de determinadas regiones del genoma. No
obstante, en este estudio, la región rica en SNPs más asociada con la esquizofrenia fue la encontrada a 39 kb upstream del gen
miR137. Dicho SNPs podría controlar la transcripción del gen, alterando su actividad.

También se ha encontrado alta presencia de SNPs en el cromosoma 2 concretamente en C2orf69, C2orf47 y TYW5 y en otras 5
regiones como el locus del MHC (cromosoma 6) AS3MT-CNNM2-NT5C2 (cromosoma10), MAD1L1 (cromosoma 7), RP11-
586K2.1 y TCF4 (cromosoma 18) y NLGN4X y MECP2 (cromosoma X).

Se trata, por tanto, de una patología altamente poligénica, es decir, precisa

la concurrencia de gran número de SNPs en distintos genes para presentar
el fenotipo. Esto explicaría la baja utilidad de diagnosticar la patología
mediante un análisis genético, ya que los casos, o individuos enfermos no
podrían diferenciarse claramente de los individuos sanos o controles.
Asimismo, se trata de una patología menos influenciable por factores
externos respecto a otras enfermedades poligénicas como pueden ser el
107
infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la enfermedad celiaca.

Un hecho destacable es la aparente asociación entre los genes que Genes con alta presencia de SNPs
predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,108 109 relacionados con una mayor predisposición
incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen para desarrollar esquizofrenia.
G72/G30.110 Además de las evidencias genéticas, para Nil Kaymaz y Jim
van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad
adulta joven, con un inicio más temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios
de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clínicos apoyan la interrelación de estas dos
enfermedades, poniendo en crítica la clásica división entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicóticos afectivos y no
afectivos en los manuales de diagnósticoDSM y el CIE.111

Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogéneas, hecho planteado originalmente
desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genéticos.112 Por ejemplo, la posibilidad de padecer
de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la
posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.113 Es probable que los trastornos
esquizoafectivos, que poseen una sintomatología tanto esquizofrénica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos
casos una base genética. Sin embargo, los estudios de ligamientode estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido
a la implicación de muchos genes con efectos pequeños.114 Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de
estudiar enfermedades tan complejas.

Factores prenatales
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la
esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genéticos. En los
casos que no exista un trastorno esquizofrénico en la historia familiar de
una persona esquizofrénica, es muy probable encontrar una historia de
complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como
infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo,
desnutrición materna,52 o asfixia perinatal,115 teniendo como resultado
mayor probabilidad de presentar los síntomas de esa enfermedad.

Se cree que algunos factores causales se reúnen a principios del desarrollo

neurológico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar
esquizofrenia después del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las Nieve en Milán: Las personas esquizofrénicas
que nacieron en la ciudad tienen una
personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen más probabilidades de
probabilidad más alta de haber nacido durante
haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.116
el invierno.31
Existen ahora pruebas de que la exposición prenatal a ciertas infecciones
aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia más tarde en la vida,31
proporcionando más evidencia de un vínculo entre ciertas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la
enfermedad.117

Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migración neuronal anormal durante el neurodesarrollo resultante en un defecto
estructural que ocurre temprano en la vida118 y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por ejemplo, el estrés,
llevan a síntomas esquizofrénicos en laadolescencia y la edad adulta.119

Factores sociales
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparición. Se ha encontrado que el
vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.120 81 Otro factor de
riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza121 y la migración relacionada con la adversidad social, la discriminación racial, la
exclusión social, la disfunción familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda.122 Ciertas experiencias vividas
durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, también han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnóstico de
esquizofrenia más tarde en la vida.123 124 Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron
que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos físicos o sexuales durante la infancia.125 La
línea del progenitor masculino o femenino no puede considerarse causal de la esquizofrenia de un vástago, pero las relaciones
disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.126 127 Se han señalado las diferencias de
128
incidencia según la edad de los progenitores en la concepción.
El psicoanálisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una «ruptura en la cadena significante»,129 para identificar un modelo
estético propio, es decir, una falla en la instauración de la «Ley Principal» o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que
regula el desarrollo psicológico del niño y que produce un punto en el paciente esquizofrénico donde se da al inconsciente la
estructura psíquica del trastorno.130 Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre
ellos, Viktor Tausk,131 Melanie Klein Paul C. Racamier, José Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch132 y otros.

Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente según las escuelas.32 Sigmund Freud consideró la
esquizofrenia como una manifestación del «ego debilitado» e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los
conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.133 Adolf Meyer creía que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones
traumáticas de la vida un «deterioro de hábitos».134 Theodore Lidz menciona que durante los años formativos de sujetos
esquizofrénicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.134 Sigmud Freud
calificó a las psicosis de 'Neurosis narcisistas'; privado el 'id' de proyectarse, de tener un afecto en un objeto externo, la libido se
vuelve sobre sí misma, y se generarían unas satisfacciones delirantes y alucinatorias frente al bloqueo básico. Para S Freud, las
psicosis, especialmente la esquizofrenia, son inaccesibles al psicoanálisis. Existió también el diagnóstico: 'Psicosis inducida durante
un psicoanálisis'. La época inicial, en que los psiquiatras intentaban hacer inteligibles los discursos de los psicóticos, e interpretarlos
al modo que se interpretan los símbolos que en las ensoñaciones: 'realizan deseos', casi desapareció con la introducción de los
medicamentos anti-psicóticos eficaces.

Ramón Sarró Burbano, único discípulo directo de Sigmund Freud en España, divulgó el concepto que Henri Ey tomó de Moreau (de
Tours), en su obra de 1845: 'Du haschisch et de l'alienation mentale', para el cual: "el sueño es en relación a la dormición lo que el
delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques
Lacan, que introdujo el uso de la lingüística en la psiquiatría, todo discurso coherente sería un discurso psicótico, en tanto
evidenciaría un conflicto con la realidad.[cita requerida] ('El seminario', Libro XI, 'Los cuatro conceptos fundamentales del
psicoanálisis').

Drogodependencia
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia
abusan de drogas, ha sido difícil de demostrar una clara relación de
causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos
explicaciones más apeladas para esta causalidad son que el uso de
sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una
consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean
correctas.136 Un meta-análisis del 2007 calcula que el consumo de
cannabis está estadísticamente asociado con un aumento dosis-
dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicóticos, incluyendo
la esquizofrenia.137 Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas
Las correlaciones biológicas entre toxicomanía
como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicóticos eligen y esquizofrenia tienen una base más clara en
fármacos específicos para su automedicación; existe cierto apoyo a la el caso de las drogas alucinógenas y
teoría de que se usan las drogas para hacer frente a los estados anfetamínicas que en las opiáceas—como la
desagradables como la depresión, la ansiedad, el aburrimiento y la heroína en el caso de la imagen—.135
soledad.138

La adicción alcohólica comórbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento
psicofarmacológico y con tasas más altas de hospitalización, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso
extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adicción alcohólica lleva a una reducción de las funciones sociales y
cognitivas.139

Conexión intestino-cerebro
Existe la hipótesis de que la enfermedad celíaca o una anomalía en la absorción intestinal, podrían ser causantes de una parte de los
casos de esquizofrenia. Numerosos trabajos apuntan a la susceptibilidad de padecer ambas enfermedades en el mismo paciente,
incluso en varios miembros de la misma familia. Sin embargo, otros autores no han podido demostrar dicha asociación.10 83 Los
10
primeros informes sobre la asociación entre la esquizofrenia y la enfermedad celíaca datan de la década de 1960.

En diversos estudios, se ha observado una reducción drástica e incluso la remisión completa de los síntomas de la esquizofrenia
después de la retirada del gluten de la dieta11 83 y la agudización o reaparición de los síntomas tras su ingesta.83 Sin embargo, esto
11
solo se produce en una parte de los pacientes esquizofrénicos.

El mecanismo exacto que subyace a la mejoría de los síntomas de la esquizofrenia observada con la dieta sin gluten aún no ha sido
aclarado. Se han propuesto mecanismos inmunológicos, incluyendo la afirmación de que un subgrupo de pacientes esquizofrénicos
10
sufre de intolerancia alimentariay se beneficia de la adopción de una dieta sin gluten.

Se ha demostrado la elevación de péptidos urinarios en pacientes esquizofrénicos y autistas. La elevación de péptidos sanguíneos,
entre los que se incluyen ciertos opioides, podría ser ocasionada por una excesiva absorción de exorfinas a nivel intestinal,10 ·83
como consecuencia de un aumento de la permeabilidad intestinal.10 Este incremento de opioides, que pueden atravesar la barrera
hematoencefálica, podría inhibir la normal maduración del sistema nervioso central a nivel sináptico desde edades tempranas,
ocasionando disfunciones posteriores. Los mismos opioides podrían ser responsables del aislamiento social, característico tanto de la
esquizofrenia como del autismo.83

El hallazgo de anticuerpos del tipo IgG contra antígenos alimentarios se considera una evidencia indirecta del aumento de la
permeabilidad intestinal. Varios estudios confirman la alta prevalencia de anticuerpos antigliadina entre las personas con
esquizofrenia, que se consideran un indicador de la presencia de unasensibilidad al gluten no celíaca(SGNC).10

En el caso de que la sensibilidad al gluten no celíaca fuera la causa de la aparición de los síntomas de la esquizofrenia en un subgrupo
de pacientes, no solo el tratamiento para estas personas sería más fácil y más eficiente que los neurolépticos, sino que también
mejoraría su calidad de vida.10

Otras hipótesis
Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrículos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de
los lóbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso
neurodegenerativo,140 por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresión.141 El
142
deterioro estructural podría ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa predisponente.

La hipótesis que postula una asociación entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero solo ahora con los avances
de la biología molecular comienza a ser evaluada.143 El primer estudio epidemiológico a gran escala en la Psiquiatría de Dinamarca,
demuestra claramente que infecciones graves y trastornos autoinmunes padecidos a lo largo de la vida pueden ser factores de riesgo
para el desarrollo de la esquizofrenia.144 Algunos investigadores en el área de la inmunogenética se han abocado a demostrar la
influencia del complejo Antígeno Leucocitario Humano (HLA) en algunas enfermedades psiquiátricas, incluyendo la
esquizofrenia.145 Varios estudios han implicado de forma sistemática al cromosoma 6p22.1,144 donde se encuentra localizado el
HLA.

Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaña de alteraciones metabólicas previas a la administración de
medicamentos.146 Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientes esquizofrénicos y los
32
sujetos normales, pero aún no se ha demostrado que alguna de estas variables sea significativa.

Se ha sugerido que la esquizofrenia está asociada a una reducción de la actividad metabólica de la corteza prefrontal y a un aumento
en el lóbulo temporal.142 En los estudios de neuroimagen, se ha demostrado una pérdida de volumen del sistema nervioso central y
144
una activación microglial, lo que apoya la hipótesis de un proceso neuroinflamatorio de bajo nivel.
La esquizofrenia está relacionada con la infección de la toxoplasmosis147 148 149 o la borreliosis de la enfermedad de Lyme.150
Existen casos en que los únicos síntomas de un accidente cerebrovascularson las alteraciones sensoperceptivas, visuales o auditivas,
los trastornos conductuales, y el deterioro cognitivo, conformando un cuadro que puede fácilmente confundirse y diagnosticarse
como esquizofrenia. Algo similar ocurre en el caso de la infección neurológica post-ictal, que muchas veces no se diagnostica por
imagen, y con los síntomas psicóticos originados por infecciones y otras lesiones del SNC, cuyas manifestaciones pueden englobarse
en lo que se conoce como: 'Delirium', pero suelen ser reversibles, al menos parcialmente, una vez resuelto el proceso que indujo su
manifestación. La incompetencia médica es un factor muy importante a tener en cuenta para las familias de los pacientes afectados.
Un tratamiento con antipsicóticos puede empeorar los síntomas de demencia, y los antipsicóticos aumentan el riesgo de sufrir un
primer o nuevo ictus; en España, para recetar dentro de la seguridad social anti-psicóticos a pacientes de más de 70-75 años, exigen
un visado específico de los inspectores. Se recomienda consultar a un neurólogo, y hay quien propone tratar el problema con
supuestos vasodilatadores cerebrales, neuroprotectores, u otros productos sin una indicación aprobada en estos procesos, hoy se
tiende a considerar que los médicos suelen infravalorar el peso de los síntomas, por lo que se va dando más peso a que el mismo
paciente pueda determinar si hay o no mejoría. Los traumatismos craneales cerrados, como los que tienen lugar en la práctica de
151
bastantes deportes, serían posibles factores causales de diversos trastornos mentales.

Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicológicos están implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.141
Los últimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles,
especialmente frente a estímulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los síntomas o al
trastorno.152 153 154 Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicóticas pueden reflejar
causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la
sintomatología.155 156 157 158 El uso de «conductas de seguridad» para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la
cronicidad de los delirios.159 Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicológicos proviene de los efectos de las terapias
sobre los síntomas de la esquizofrenia.160

Anormalidades de la neurotransmisión

Dopamina
La hipótesis dopaminérgica considera que los síntomas positivos de las psicosis, como la esquizofrenia, están causados por una
hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas. Se considera también que la deficiencia de la dopamina o el bloqueo de
los receptores dopaminérgicos tipo D2 en la vía dopaminérgica mesocortical es la responsable de los síntomas negativos. Su primera
formulación se debió a Salomón Snyder en 1975.161 Se ha prestado atención especial al papel de la dopamina en las neuronas de la
vía mesolímbica del cerebro.162 La dopamina se ha implicado desde hace más tiempo que cualquier otra sustancia química en los
estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.163 Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que
un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas
psicóticos del esquizofrénico. También se apoya con el hecho de que las drogas psicotrópicas, como la cocaína y las anfetaminas,
provocan la liberación de la dopamina y suelen exacerbar los síntomas psicóticos en la esquizofrenia.164 Una teoría influyente,
conocida como la hipótesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activación de los receptores D2 es la causa de los
síntomas positivos de la esquizofrenia.165 Aunque se postuló la teoría durante unos 20 años, basada en el bloqueo D2 (que es el
efecto común de todos los antipsicóticos), no fue sino hasta mediados de los años 1990 que estudios de imágenes provenientes del
TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminérgicos en esquizofrénicos.165 166
Esta hipótesis se encuentra relacionada con la hipótesis glutamatérgica, ya que una hipofunción en la actividad de receptores NMDA
podría ser responsable de una situación hiperdopaminérgica debido a que el flujo de dopamina aumenta tras el tratamiento con
agentes antagonistas de NMDA y, por otra parte, agentes antipsicóticos atípicos revierten los efectos psicomiméticos producidos por
PCP y ketamina.167

Serotonina
Actualmente se piensa que la hipótesis de la dopamina es excesivamente simplista
debido a la aparición de fármacos más nuevos llamados antipsicóticos atípicos,
como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicóticos típicos,
que son más antiguos.82 Los antipsicóticos atípicos tienen la cualidad de afectar la
función de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la
dopamina.168 Esto ha llevado a plantear la hipótesis serotoninérgica de la
esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor también juega un
papel importante en su afección.32 Las hipótesis propuestas para explicar el papel
de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función de
la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,169 la activación de
la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que está alterado,42 82 o bien
a una interacción aberrada entre la dopamina y la serotonina.

Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una La tomografía por emisión de
vinculación entre una variabilidad genética del receptor de la serotonina y la positrones (TEP) en el momento de
una tarea de memoria, indica que
esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder
cuanto menos se aceleran los lóbulos
causarla.170 frontales (en rojo), más observamos
un aumento anormal de actividad de
la dopamina en el striatum (en verde),
Glutamato
que estaría relacionada a los déficit
También se ha notado gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción cognitivos de un paciente con
de la función de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha esquizofrenia.
sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en
cerebros post mortem de personas previamente diagnosticadas con
esquizofrenia171 Esta hipótesis deriva de la observación del efecto de
diversos antagonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA como
la ketamina, la fenciclidina o el MK-801, los cuales mimetizan numerosos
síntomas, tanto positivos como negativos y cognitivos, de la esquizofrenia
en individuos adultos sanos y agravan los síntomas en individuos
esquizofrénicos. Esta hipótesis se ha visto reforzada por el descubrimiento
de varios genes de susceptibilidad relacionados con las vías
glutamatérgicas (G72, NRG1, GRIA4, GRM3, GRM8, GRIN2D, o
GRIN2A).

La hipótesis glutamatérgica y la dopaminérgica no son mutuamente Dibujo de corte sagital de cerebro humano,
que representa las principales vías de
excluyentes ya que la liberación de glutamato está regulada por receptores
neurotransmisión afectadas en la
presinápticos de dopamina D2 en las vías corticolímbicas y esquizofrenia.
corticoestriatales. De ello se deriva que la elevación de los niveles de
glutamato o de su coagonista glicina pueda ser beneficiosa en el
tratamiento de la enfermedad.

La hipótesis glutamatérgica, además se ha visto refrendada por estudios en animales genéticamente modificados en el sitio de unión
de glicina en NMDAR1. Estos animales muestran alteraciones en procesos de potenciación a largo plazo (LTP) y de aprendizaje. De
modo que los resultados obtenidos de estos estudios, junto con otros datos derivados de la clínica, apoyan el papel de los receptores
NMDA en esquizofrenia, y el convencimiento de que agentes capaces de potenciar la actividad de receptores NMDA pueden mejorar
172
los síntomas positivos, negativos y cognitivos de la enfermedad

El hecho de que la reducción en la actividad del glutamato esté vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la
función del lóbulo frontal y el hipocampo, y que la acción del glutamato puede afectar la función de la dopamina (todos los cuales
han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediación importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en
la patogenia de la esquizofrenia.173 Sin embargo, los síntomas positivos no ceden conmedicamentos glutamatérgicos.174
Hallazgos neuropatológicos

Hallazgos de neuroimagen
Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicológicas y de neuroimagen,
tales como las tecnologías de imagen por resonancia magnética funcional
(IRMf) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) para examinar las
diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las
diferencias parecen ocurrir más comúnmente en los lóbulos frontales,
hipocampo y lóbulos temporales,175 vinculados al déficit neurocognitivo que
a menudo se asocia con la esquizofrenia.176 Los trastornos del lenguaje, de la
atención, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificación de Imagen por resonancia magnética
funcional de un cerebro, una de las
acciones futuras, todos característicos en la esquizofrenia, están íntimamente
técnicas usadas para el estudio de la
ligados a las funciones del lóbulo frontal. patogenia de la esquizofrenia.

También ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamaño y la

estructura de determinadas áreas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanálisis en 2006 de resonancia magnética nuclear de todo el
cerebro reveló que el volumen delhipocampo y la amígdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes
con un primer episodio psicótico en comparación con controles sanos.177 63 El promedio de los cambios volumétricos en estos
estudios son, sin embargo, cercanos al límite de detección de la metodología de la resonancia magnética, por lo que queda por
determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparición de los
síntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un
volumen anormal a una edad temprana.178 En el primer episodio de psicosis, los antipsicóticos típicos como el haloperidol se
asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicóticos atípicos como la olanzapina
no mostraban tal asociación.179 Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia gris como
180
blanca, para los antipsicóticos típicos y los atípicos.

También se ha reportado cambios en la estructura microscópica del lóbulo temporal de esquizofrénicos.181 Un metaanálisis del 2009
de estudios de imágenes de resonancia por difusión, identificó dos lugares coherentes de reducción de la anisotropía fraccional en la
esquizofrenia. Una región, en el lóbulo frontal izquierdo, es atravesada por vías provenientes de la materia blanca con interconexión
hacia el lóbulo frontal,tálamo y giro cingulado; la segunda región en el lóbulo temporal es atravesada por vías de interconexión de la
materia blanca hacia el lóbulo frontal, ínsula, hipocampo, amígdala, lóbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes
de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable «desconexión» de las
regiones de materia gris que enlazan.182 Mediante estudios de imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) se ha demostrado
que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrénicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral
cuando el sujeto no está enfocado en el mundo exterior, así como de la red de atención dorsal encargada de los sistemas de
orientación sensorial, y puede reflejar la excesiva orientación hacia la atención introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La
lucha contra la mayor correlación entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.183 Por su parte, los
síntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del pensamiento están asociados con una disfunción del lóbulo temporal o
de las estructuras que conforman el sistema límbico como la amígdala y el hipocampo.

Hallazgos histopatológicos
En estudios histológicos de cerebros de pacientes esquizofrénicos se han demostrado cambios significativos en la distribución de
algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribución de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lóbulo
frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras.184 El desplazamiento
selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lóbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrénicos puede indicar un patrón
alterado durante la migración de las neuronaso en el patrón de muerte celular programada.118 Ambos casos podrían llevar a circuitos
86
corticales defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrénicos, especialmente, las funciones que dependen del lóbulo frontal.
Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrénicos, incluyendo atrofia del área de Broca y
disminución del área de la sustancia gris y blanca del área de Wernicke,185 así como un aumento de los axones liberadores de
glutamato en la corteza de la circunvolución del cíngulo.186

Cuadro clínico
No existe un signo o síntoma que seapatognomónico de la esquizofrenia.187 Es una enfermedad que se presenta con una variedad de
síntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clínico esencial de cada categoría.3 188
La definición actual de las psicosis obliga a que los síntomas de la esquizofrenia estén presentes durante al menos un mes en un
período de al menos seis meses.189 Una psicosis de tipo esquizofrénica de menor duración se suele denominar trastorno
esquizofreniforme.190 La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es más precoz en
los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso más deteriorante. Muchas veces es una condición que persiste toda la vida
de una persona, pero también hay quienes se recuperan de ella.191 Los prejuicios cognitivos identificados en personas
esquizofrénicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando están bajo estrés o en situaciones confusas), incluyen:
demasiada atención a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de
situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con
los principios de procesamiento visual y de mantener la concentración.192 193 194 195 Algunas características cognitivas reflejan un
déficit neurocognitivo global en la memoria, la atención, la capacidad para resolver problemas o la cognición social, mientras que
196 126
otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.

Muchos modelos que caracterizan los síntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrómicos constantes, los síntomas
positivos y los síntomas negativos.197 Otros modelos añaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los déficits de
integración social.163

Abordaje clínico
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnóstico
clínico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las
distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando
para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor.3 El primer
esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en
distinguir entre psicosis maníaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y
el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia
paranoide como subtipos de una entidad mayor en1898.32
Los síntomas de la esquizofrenia pueden
Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar
desarrollarse a lo largo de semanas o meses,
todas las variantes en una entidad única a expensas de ir agregándole dos donde se compromete progresivamente la
o más dimensiones que agrupan una serie de signos y síntomas funcionalidad social, según sea la intensidad,
característicos (síndromes).3 El primer esfuerzo en este sentido es la premura y persistencia de las experiencias
representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a psicóticas.
dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una
entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la
limitó a una entidad única de tres dimensiones sindrómicas en1987.3

Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clínicos que sean de difícil
clasificación normalmente son asignados a una categoría atípica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos
3
dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosológicas distantes escasamente similares o de dudosa filiación.

Semiología de la esquizofrenia
Durante la década de los 80 Tim Crow retomó, bajo la óptica del ámbito psiquiátrico, la distinción entre síntomas negativos y
positivos dadas durante el siglo XIX y por De Clérambault.3 46 42 47 Para Crow, cada cuadro sindrómico equivalía a una entidad
diferente, los cuales denominó esquizofrenia tipo I y tipo II.3 Con el devenir del tiempo esta rígida clasificación, en donde no se
46
podían ver gradualidades intermedias entre los cuadros clínicos de una u otra entidad, cedió paso a otros modelos.

Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrómicos opuestos, donde las distintas graduaciones
entre uno y otro se expresaban en síntomas que se excluían entre sí, es decir, a mayor expresividad clínica de síntomas positivos
3 198 199 200
menos sería la expresividad de los síntomas negativos y viceversa.

En 1987 Peter F. Liddle agrupó tanto a la sintomatología negativa como a la positiva una serie de síntomas no excluyentes entre sí y
tomó otra serie de síntomas anteriormente incluidos en esas dos categorías para conformar una nueva categoría.3 201 202 203 204 Así
pues, Liddle conformó un modelo tridimensional caracterizado por síntomas positivos, síntomas negativos y síndrome de
desorganización.32

El modelo de Liddle ha gozado de la aceptación de otros investigadores y en

1996 Lenzenweger y Dworkin, considerando los déficits
en el ajuste social en la etapa premórbida, agregaron una dimensión más para terminar de conformar un modelo
tetradimensional.3 205 Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de habilidades sociales premórbidas pueden
205
moderar el grado de expresividad y distorsión de la realidad en la aparición posterior de síntomas positivos.

Mientras tanto, las evidencias genéticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, así como una serie de
coincidencias entre datos epidemiológicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre otras cosas, han llevado en 2009 a
investigadores como Nil Kaymaz y Jim van Os a plantear un nuevo modelo clínico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y
que consiste en síntomas negativos, deterioro cognitivo,psicosis o síntomas positivos,manía y depresión.206

Síntomas negativos
Los síntomas negativos, o «síndrome de actividad psicomotriz disminuida», consisten en la deficiencia de movimientos espontáneos,
el habla y falta de interés.32 Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una pérdida o disminución de funciones
psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apatía, alogia (limitación en la fluidez y productividad del habla), abulia y
anhedonia.9 163

Síntomas positivos
32 También estos síntomas en
Los síntomas positivos, o «síndrome de distorsión de la realidad», consisten en alucinaciones y delirios.
general reciben el nombre de «psicosis».3

Kurt Schneider distinguió diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como la depresión,
manía, psicosis reactivas y otros. Schneider identificó y dividió en dos grupos once síntomas, siete caracterizados por una extraña
207
sensación de invasión proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y difusión del pensamiento:

Sensación de invasión del exterior Alucinaciones auditivas

1. Percepción delirante.
2. Experiencias de pasividad
somática 1. Audición del pensamiento
Síntomas 3. Pensamientos de salida del cuerpo 2. Voces que comentan las acciones
schneiderianos propias
4. Inserción de los pensamientos
3. Voces que discuten
5. Imposición de los sentimientos
4. Difusión del pensamiento
6. Imposición de los impulsos
7. Imposición de los actos voluntarios
Aunque en muchos lugares esta clasificación todavía tiene aplicabilidad y para Schneider esos síntomas eran patognomónicos, se ha
discutido la confiabilidad de los síntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.208 Por otro lado, Vázquez-Barquero
subdividió en 1996 la sintomatología positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron
cinco componentes de los síntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes
209 210
schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atípica.

Síndrome de desorganización
Los trastornos afectivos y cognitivos, o «síndrome de desorganización», consisten en la fragmentación de las ideas, pérdida
asociativa de ideas y expresiónemocional inadecuada.32

Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atención, de la memoria, del procesamiento de la información, de la
asociación lógica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las
funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atención en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno.
Los déficits cognitivos de la esquizofrenia son un factor que determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida,
211
quizás, que los síntomas positivos y negativos propios de la enfermedad.

Entre los trastornos afectivos característicos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta
extraña.9 En menor medida también suelen coexistir otros trastornos afectivos como la manía y la depresión,206 siendo muy
característica la presencia de la depresión post-psicótica que puede desencadenar intentos suicidas.212 Sin embargo, se debe
distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al síndrome de desorganización, mientras que el
segundo es propio de los síntomas negativos.9

Los esquizofrénicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones
.9
sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor

Evolución natural
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios críticos agudos con tiempos de evolución variables —desde algunas
semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento— y diferentes modos de resolución y síntomas residuales, que constituyen
la esquizofrenia crónica.189

Fase premórbida y prodrómica

Lieberman considera una evolución más o menos típica, que se inicia con una fase premórbida entre el nacimiento y los 10 años.213
Luego existe un período prodrómico, entre los 10 y los 20 años que puede durar unos 30 meses.214 En este período y antes de la
aparición de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal
del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo,215 descuido en el vestir e higiene personal.216 Los
pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los síntomas
psicóticos.181

Fase de progresión
Después de la primera fase prodrómica comienza el período de 1 a 6 meses, caracterizado por progresión del trastorno,217 donde
aparecen los primeros episodios agudos con los síntomas más llamativos, mayormente síntomas positivos como delirios y
alucinaciones,189 aunque no son éstos los más importantes para realizar el diagnóstico. Los síntomas aparecen en brotes con
exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompañados de un deterioro progresivo.212 Con frecuencia, al salir de los
212
síntomas psicóticos, aparece la depresión, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas.

Un episodio que se inicia con gran intensidad de síntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitación
psicomotora, lo que se conoce como un «episodio florido» y en forma más o menos brusca), tiene mejor pronóstico que una
ganización más que el delirio.152 218
presentación insidiosa y con síntomas negativos como la desor
Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy
raramente van a solicitar ayuda.219 Con frecuencia serán las personas con
las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la
observación de una serie de conductas extrañas o que perciben como
amenazadoras.31 A pesar de que las intervenciones familiares han
demostrado su eficacia en la disminución de recaídas psicóticas, mejorar
el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una
implantación suficiente en la atención habitual del paciente
esquizofrénico.220 La realidad es que solo una minoría de las familias
que tienen contacto con pacientes esquizofrénicos han recibido apoyo e
información sobre la enfermedad.220
Casa decorada con escritos extraños. Se
Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, presume que su habitante padece de
esquizofrenia.
por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicóticas actuales, como
contestarle a voces que está escuchando.187 También pueden gritarle a las
personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en público, que podría estar en realidad respondiendo a un delirio de
persecución o daño. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar más relacionado con el compromiso de funciones
cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos, como
las alucinaciones y delirios.31

Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o
sin recuperación completa cada vez.221 A los 5 años en tratamiento continuo, solo el 20 % de los pacientes no presentan recidiva.
42

Fase de recidivas estables

Por último viene el período de estabilización, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 años de edad, en el que
predomina la sintomatología negativa y los déficits cognitivos (aunque estos ya están presentes desde el inicio del trastorno),222 es
decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer más o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como
esquizofrenia crónica. Sobre ésta pueden aparecer nuevos episodios de reagudización, con síntomas característicos de los episodios
213
agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperación previos a las recidivas.

Trastornos asociados
Las comorbilidades psiquiátricas son comunes entre los pacientes con esquizofrenia. Predominan el abuso de sustancias (alcohol o
drogas ilegales), la depresión y los trastornos de ansiedad, entre los que figuran el trastorno de pánico, el trastorno por estrés
postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo(TOC). Un número limitado de estudios apoya la posibilidad de que los trastornos
T 223
de ansiedad formen parte de la esquizofrenia, con la mayor evidencia sobre el OC.

Se ha demostrado la asociación de la esquizofrenia con trastornos gastrointestinales y con enfermedades autoinmunes, entre las que
se incluye la enfermedad celíaca.224

Con frecuencia, se asocian alteraciones endocrinológicas y cardiometabólicas, como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la
hipertensión y la dislipidemia. La causa de la presencia de estos trastornos cardiometabólicos en la esquizofrenia es multifactorial e
incluye el estrés oxidativo, factores de riesgo convencionales (genética y estilo de vida) y los efectos secundarios de los
medicamentos.225

Un tema aún poco explorado es la asociación de la esquizofrenia con ciertos trastornos de la conducta alimentaria (TCA). En 2014,
un estudio de revisión de la literatura publicada encontró que el trastorno por atracón y el síndrome de alimentación nocturna afectan
aproximadamente al 5-20 % de los pacientes esquizofrénicos y la anorexia nerviosa al 1-5 %. El origen del desarrollo de los TCA en
estos pacientes aún no está claro y es necesario estudiar los mecanismos psicopatológicos y neurobiológicos relacionados. En
ocasiones, los trastornos de la conducta alimentaria representan un síntoma que puede ser la primera manifestación de un trastorno
psicótico, como la esquizofrenia. Por otro lado, los ansiolíticos, los antidepresivos y otros estabilizadores del estado de ánimo, que
estos pacientes consumen con frecuencia en asocación con los antipsicóticos, tienen como efectos secundarios el aumento del apetito
y de peso. Asimismo, el estilo de vida puede resultar un factor de riesgo (bajo nivel socioeconómico con acceso limitado a la atención
225
médica y a la comida sana; ejercicio físico insuficiente).

Diagnóstico
El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observación de signos y síntomas, en la exploración metódica de las
vivencias de una persona, y en la acumulación de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No
existen pruebas de laboratorio ni exámenes de imágenes que ayuden a establecer el diagnóstico, como no sea para descartar otras
enfermedades.87

Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia.
Actualmente existen dos manuales de criterios diagnósticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir
un registro estadístico más o menos confiable, como mejorar la comunicación entre profesionales. Sin embargo en la práctica clínica,
las personas esquizofrénicas tienen una riqueza sintomática que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran
variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categorías nosológicas contenidas en ellos. Estos manuales son el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación
internacional de las enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las versiones más recientes son CIE-10 y
DSM-IV-TR.

Para diagnosticar una esquizofrenia, según el DSM-IV 226

-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios:

Síntomas característicos
Dos o más de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes, o menos, si ha sido tratado
con éxito. Solo se requiere uno de estos síntomas si los delirios son extraños, o si los delirios consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

Delirios.
Alucinaciones auditivas.
Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia.
Cambios constantes de humor
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
Síntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminución de respuesta emocional, alogia
(falta o disminución del habla), o abulia (falta o disminución de la motivación).
Comportamientos violentos.
Alucinaciones de la vista, entre otros.

Disfunción social/ocupacional
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración una o varias áreas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.
Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral.

Duración
Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de
síntomas característicos, o menos si se ha tratado con éxito, y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. Durante estos
períodos los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista de síntomas
característicos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales.
Otros criterios
Los demás criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de ánimo, de trastornos por uso de
sustancias psicoactivas o condiciones médicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

Controversias sobre el diagnóstico

Diversos autores han sostenido que el diagnóstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categorías dicotómicas,227 que
involucran la discriminación precisa entre enfermedad mental —aquello que satisface los criterios diagnósticos— y sanidad mental.
Van Os y otros autores han argumentado que esta división precisa tiene poco sentido,228 229 en la medida que existen muchas
personas normales que tienen experiencias psicóticas o ideas cuasi-delirantes,230 sin que esto les signifique algún tipo de problema,
alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciación de un síntoma la
realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos
imprecisas. También se ha discutido que los síntomas psicóticos no constituyen una buena base para realizar un diagnóstico de
esquizofrenia, dado que «la psicosis es la ‘fiebre’ de la enfermedad mental —un indicador grave pero impreciso—».231 Algunos
estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnóstico de esquizofrenia llega al 65 % en
el mejor de los casos.232 Estos elementos han llevado a algunos críticos a sugerir que el diagnóstico de esquizofrenia debería
revaluarse.233 234 En 2004 Japón abolió el diagnóstico de esquizofrenia y lo reemplazó por «trastorno de la integración».
235

Otros autores han propuesto un modo de aproximación diagnóstica basado en las deficiencias neurocognitivas específicas —y no en
los síntomas psicóticos— como son la atención, funciones ejecutivas y resolución de problemas. Estas deficiencias causan la mayor
parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los síntomas psicóticos, que se pueden controlar de modo más o menos
efectivo con la medicación. Sin embargo, este argumento todavía es novedoso y es difícil que el método de diagnóstico varíe en el
corto plazo.

El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religión, la industrialización, y especialmente los cambios de cultura
en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatría,236 que argumentan que son las presiones de la
sociedad las que conllevan al sujeto a la «locura».42 El modelo médico, basado en la psiquiatría tradicional, permite entonces el
control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, condenándolos a la reclusión y al abandono.134 Aunque la
visión sociogenética de la antipsiquiatría ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentación científica, ha colaborado, sin
embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participación de la comunidad y la reintegración de
esquizofrénicos a la vida comunitaria.237

Tratamiento
La esquizofrenia es un proceso crónico, pero con buena respuesta al
tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera
ser multifacético. Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de
fármacos antipsicóticos, y de terapias psicológicas como el modelo
cognitivo-conductual y psicoanalítica,242 243 y otros, y un enfoque
psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que
evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la
esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronóstico en los
últimos 20 años.
Se calcula que la respuesta a los fármacos puede estar condicionada
hasta en un 85 % por factores genéticos, por lo que ya existen en el
mercado tests que recogen la información farmacogenética del paciente
para que el médico pueda valorar qué tratamiento va a funcionar mejor
en el paciente con esquizofrenia, en función de sus características
genéticas.244
Recomendaciones clínicas
Se debe iniciar la terapia antipsicótica al
momento del diagnóstico de la esquizofrenia,
demora en el tratamiento puede empeorar los
resultados a largo plazo.
Nivel B: Recomendación basada en evidencias inconsistentes o de
limitada calidad orientada al paciente.238 239
Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman
antipsicóticos de primera o de segunda generación.
C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual,
opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.
Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en
pacientes que toman antipsicóticos de segunda
generación.
La duración prolongada de la psicosis no tratada puede representar una Nivel C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual,
forma diferente y más grave de la esquizofrenia que, por sí misma, se opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de
asocia a una peor evolución.245 El equipo del Instituto Salk de casos.240 241
Estudios Biológicos ha logrado, gracias a la reprogramación celular,
estar un paso más cerca de comprender la biología que se esconde tras
esta enfermedad para probar la eficacia de los fármacos. Tras administrar diversos antipsicóticos descubrieron que solo loxapina
aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas y también afectaba a la actividad de varios
genes.246

"Los fármacos para la esquizofrenia tienen más beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos
permite estudiar cómo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicación con los síntomas", explican los
autores. "Esta investigación da un paso más hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio
paciente y ver qué fármaco es el que le viene mejor
. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor
de Biología que también ha colaborado en el trabajo.

"La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigación que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y
la biología del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevención. Por eso este
247
trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patología", concluye Fred H. Gage.

Farmacología

Antipsicóticos
Los antipsicóticos son los fármacos de primera línea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades
relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolépticos, en oposición a los «tranquilizantes
menores», conocidos ahora como ansiolíticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurológicos.187 En
los últimos años el término «antipsicótico», que hace referencia a su acción terapéutica, se utiliza de forma casi universal.

Desde el descubrimiento del primer fármaco con efecto antipsicótico en 1952,187 los avances en la psicofarmacoterapia de los
delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayoría de las personas afectadas por esta enfermedad
puedan vivir fuera de losasilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a
la psicosis.115

Los antipsicóticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la acción sobre
receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y laserotonina.63

Antipsicóticos típicos
Algunos antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenazina.248 El mecanismo de acción de este
grupo de medicamentos no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas
psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma
forma.248

Los antipsicóticos clásicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distonía, síntomas
parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.187 La discinesia tardía es un trastorno crónico del sistema nervioso
caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandíbula y a menudo se considera un
efecto secundario extrapiramidal de los antipsicóticos típicos. Sin embar
go, es en realidad un fenómeno único y diferente.

Antipsicóticos atípicos
Los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,63 esta última se presenta también
en formulación depot para facilitar la adecuada cumplimentación terapéutica. El efecto benéfico de los antipsicóticos atípicos sobre
los síntomas negativos sigue siendo controvertido.249

Debido al perfil más favorable de los antipsicóticos de segunda generación se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del
primer episodio de psicosis.245 Este régimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no solo porque
parecen más eficaces, sino también porque es menos probable que produzcan efectos adversos clínicamente importantes, como los
síntomas extrapiramidales.250 Otros efectos secundarios a los que los antipsicóticos atípicos se han asociado es al aumento de peso,
dislipidemias, agranulocitosis o aparición de convulsiones. Además, estos son pacientes que suelen requerir únicamente dosis
248
iniciales bajas para el control y remisión de los síntomas.

Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinación con antipsicóticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad
de minimizar la agitación, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.251 Las benzodiazepinas facilitan la
neurotransmisión del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisión de la dopamina. La respuesta individual es muy variable
y suele ser más efectiva como coadyuvante de los antipsicóticos.

Rehabilitación
La rehabilitación psicosocial incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitación
social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades
en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.252 Una de las razones principales de complementar el tratamiento
farmacológico con tratamientos psicoterapéuticos es que los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los síntomas positivos pero
poco ante los negativos no logrando una mejoría en la integración social del paciente.253 Los programas pueden incluir
asesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administración del
dinero, uso del transporte público y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.19 Estos métodos son
muy útiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida
en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,254 lo que conlleva a disminuir las recaídas, adquirir
255
habilidades, disminuir los síntomas negativos e incrementar el ajuste social.

Psicoterapia individual
La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su
psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o
reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir
experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva.ambién
T puede aprender a distinguir entre lo
real y lo distorsionado. Los métodos cognoscitivos y de comportamiento enseñan técnicas de adaptación, solución de problemas y
dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.256 A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los
medicamentos antipsicóticos, y resulta más útil una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los síntomas psicóticos.

Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparición en 1934, sin embargo,
debido en parte a sus efectos deletéreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsión producida
por la corriente eléctrica, su utilización ha menguado a nivel mundial.257 La Asociación Americana de Psiquiatría establece en sus
directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea para la esquizofrenia, pero se
considera su indicación especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicóticos.258 Puede también ser
considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.259 Las directrices del Instituto
británico de Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la
esquizofrenia, basado en evidencias meta-analíticas que demuestran escasos beneficios en comparación con el uso de una sustancia
clozapina.260
placebo, ni siquiera en combinación con medicamentos antipsicóticos, incluyendo la

Educación familiar
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razón es importante que los
familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafíos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboración con la
familia en la rehabilitación tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recaídas y fomentar comportamientos que lleven a una
252
rehabilitación satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.

Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el período posterior a la hospitalización. El
educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama «psico-educación familiar». La psico-educación
familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y técnicas de solución de problemas.

En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extrañas o son decididamente falsas por parte del paciente, los
miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las
cosas de la misma manera o que no están de acuerdo con sus conclusiones.261 De igual forma, es útil llevar un registro de los
síntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos
tratamientos. Al saber qué síntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea más clara de lo que
puede suceder en el futuro.261

Además de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden
proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrénico recupere sus capacidades.262 Es importante plantearse metas
alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendrá estrés, lo que puede causar un
empeoramiento o una recaída. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cuándo están haciendo bien las
cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser útil y quizás más eficaz que la crítica.261

Terapia de grupo
La terapia de grupo en la esquizofrenia, así como la aplicación de técnicas de discusión en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado
similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos más aún, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas,
disminuyendo recaídas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento,relaciones sociales y funcionamiento global.256

La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psicótico:
ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan múltiples y multifocales interacciones que
favorecen la realimentación y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no solo del
terapeuta.256

Grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez más comunes. Aunque no son
liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El
compartir experiencias con personas que están en una situación parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda
también pueden desempeñar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigación y exigir que
existan tratamientos adecuados en los hospitales y clínicas de su comunidad. Los grupos también tienen un papel importante para
hacer que el público tome conciencia de los casos de abuso y discriminación.

Derechos del paciente psiquiátrico

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas terapéuticos residenciales, los administradores de programas
de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compañeros de vivienda, los profesionales que
manejan el caso clínico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, así como de su familia.261 A menudo el paciente se resiste
a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquiátrico y que los delirios o alucinaciones que
experimenta son reales.263 A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea
evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser
tomados en consideración. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquiátrico establecido por la Declaración de la
Asociación Mundial de Psiquiatría deHawái en 1977264 y la de la Asociación Médica Mundial de Lisboa en1981.265

Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.263 Estas leyes varían de país a país, pero
fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por
escrito,266 ejerciendo su «derecho a vivir su enfermedad» o su «derecho a la enfermedad». Debido a las restricciones impuestas por
la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.261 Generalmente la policía solo puede
intervenir para que se realice una evaluación psiquiátrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa
un peligro para sí mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal
de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

Pronóstico
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores más frecuentemente asociados con un
mejor pronóstico general incluyen el ser mujer, la aparición rápida, en oposición a la instalación insidiosa de los síntomas, la edad
avanzada para el momento del primer episodio, síntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen
funcionamiento previo a la enfermedad.267 268 La determinación o capacidad de recuperación psicológica también se han asociado
con un mejor pronóstico.269

Desempeño social
La esquizofrenia sin síntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.9 Los pacientes con
esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades
más tempranas, tienen hospitalizaciones más frecuentes y tienen más disfunción en sus relaciones interpersonales y familiares.270 La
fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro
asistencial e inversamente proporcional a suresiliencia.269

Algunos pacientes se vuelven tan psicóticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, tales como
resolución de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor
apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que
aquellos con menos síntomas psicóticos.271 Se ha dicho que los esquizofrénicos con mayor riesgo de actividad homicida serían
aquellos/as cuyo tema delirante es de naturaleza religiosa. Los pacientes con esquizofrenia también tienen una tasa disminuida de
matrimonio y aumentada de divorcios.272

A menudo, aunque en una proporción menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran
en situación de carestía economómica, y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curándose, como es el
caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento médico alternativo a los fármacos con lo que consiguen alcanzar una mejor
calidad de vida y superar obstáculos y limitaciones.

Prognosis de remisiones y recidivas

Una vez que se establece el diagnóstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayoría de los pacientes cuatro posibilidades
fundamentales en el curso de su enfermedad:221

1. La resolución completa de los síntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-
20 % de los pacientes.
 2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperación total cada vez, lo
que ocurre en 30-35 % de los casos.
3. Se presentan recidivas repetidas con recuperación parcial e incompleta sin que los síntomas se vuelvan más
pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rápido e inevitable desde la aparición de los síntomas, el
caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.
Sin tratamiento, 75 % de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren recaídas al cabo de un año. Bajo tratamiento
42
controlado con neurolépticos, solo el 15 % recaen al final de un año y al cabo de cinco años, un 20 %.

Comorbilidad y esperanza de vida

La esperanza de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 años menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido
al aumento de problemas de salud física y una mayor tasa desuicidios.15

La causa más frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia es la enfermedad cardíaca precoz, el riesgo de morir por
enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor que en la población general.273 Este riesgo se acelera debido a que su tasa
de consumo de cigarrillos es de 30-35 % superior a la de la población en general.274 Las personas con esquizofrenia también fuman
más que los pacientes con otros trastornos mentales.275 Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia
276
fuman más que la población general, aún no se ha producido una explicación definitiva de esta diferencia.

El riesgo de suicidio se asocia fuertemente con la depresión postpsicótica,212 los intentos previos de suicidio, abuso de drogas,
agitación o agitación motora, el miedo a la desintegración mental, la baja adherencia al tratamiento y enlutamientos recientes.277 278
No son frecuentes las sobredosis con los medicamentos del tratamiento como método de suicidio, porque los antipsicóticos tienen un
alto índice terapéutico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen un efecto terapéutico. Algunos
antipsicóticos atípicos tienen un efecto sobre la conducción de los impulsos intra-cardiacos, prolongación del intervalo QT, que
pueden llegar a manifestarse como arritmias o incluso parada cardiaca.

Véase también
Esquizotipia
Doble vínculo o Doble Constreñimiento
Trastornos neurológicos relacionados con elgluten
Trastornos del lenguaje durante el sueño
El modelo del trauma de los trastornos mentales
Controversia de la biopsiquiatría
Terapia de choque con insulina
Capitalismo y esquizofrenia(libro por Félix Guattari y Gilles Deleuze)
Interpretación de la esquizofrenia(libro por Silvano Arieti)
La isla interior, película española deFélix Sabroso y Dunia Ayaso
Anexo:Personas con esquizofrenia

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podría tratarse de una artista
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El hecho de que la esquizofrenia y
el trastorno bipolar, además de
persentar factores de riesgo
comunes, son enfermedades
heterogéneas, justifica la
frecuente obtención de resultados
contradictorios en los estudios.
Así, para algunos autores la
posibilidad de padecer de
esquizofrenia no aumenta si un
familiar en primer grado es
diagnosticado de enfermedad
bipolar, como tampoco aumenta la
posibilidad de tener una
enfermedad bipolar si un familiar
padece de esquizofrenia (95). Sin
embargo otros obtienen un
incremento de esquizofrenia entre
los familiares de primer grado de
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Enlaces externos
Wikiquote alberga frases célebres de o sobreEsquizofrenia.
Artículo del periódico "El Español": Enfermo de esquizofrenia, Amarú Maraval cuenta en un libro cómo asumió la
enfermedad.
Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de Personas con Esquizofrenia AMAFE .
Preguntas frecuentes sobre esquizofrenia(en español). NeuroPsi.com bajo licencia deCreative Commons.
 Documentación de la Asociación Catalana de Familiares y Enfermos de Esquizofrenia
PolygenicPathways Una base de datos de genes y factores ambientales de riesgo (bacterias, virus, etc) implicados
en la esquizofrenia (con traductor Google)
Esquizofrenia Asociación Mundial para la Esquizofrenia y T rastornos Relacionados (WFSAD)
nature.com: Esquizofrenia(en inglés)
MedlinePlus: Esquizofrenia
EVestG: una medida de diagnóstico para la esquizofrenia (en inglés)
Francesco Blasi: "Scissioni parallele. L'estinzione della schizofrenia". Istituto Italiano per gli Studi Filosofici, Napoli
2011 - ISBN 978-88-7723-104-8. Download http://www.iisf.it/pubblicazioni/Blasi_S_P.pdf.
Diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia

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